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trastornos neurológicos agudos
Introducción
El nervio óptico o segundo par craneal es el encar- gado de la trasmisión del estímulo visual que, gene- rado en la retina, llega a la corteza cerebral occipital para su procesamiento sensorial. Su alteración fun- cional se caracteriza por un déficit en la visión (dis- minución o pérdida de la agudeza visual, alteración en la visión cromática y defectos campimétricos), un defecto pupilar aferente y en algunos casos ede- ma del nervio o atrofia y palidez en el fondo de ojo. Deben considerarse en el diagnóstico diferencial otras patologías que también se inician con pérdida de la agudeza visual como la coriorretinopatía sero- sa central y otras maculopatías que pueden simular una neuropatía óptica y mostrar edema macular y pérdida de la visión central. Por lo tanto, la historia clínica es fundamental para orientar el diagnóstico, por ejemplo, el patrón de pérdida de la agudeza visual (aguda, subaguda, crónica o progresiva) así como la presencia de do- lor, proptosis o alteraciones en la motilidad ocular. Dentro de las pruebas complementarias que valora- rán la funcionalidad y el estado del nervio óptico se
encuentran la campimetría, aquellas que evalúan la visión cromática, las neuroimágenes, las electrofi- siológicas y las que determinan el espesor de la capa de fibras nerviosas retinianas y la papila. Se puede clasificar las patologías que afectan al nervio óptico de manera aguda como inflamatorias/ infecciosas, vasculares, tóxicas/nutricionales, here- ditarias, compresivas e infiltrativas. Algunas, como la neuropatía óptica isquémica, son de presentación infrecuente en la edad pediátrica. El objetivo del ar- tículo es describir el espectro de neuropatías ópti- cas de presentación aguda, su clínica, diagnóstico y tratamiento con mayor interés en aquéllas de pre- sentación en la edad pediátrica.
Neuritis óptica
La neuritis óptica en la infancia suele comenzar con una caída abrupta de la agudeza visual, dolor con los movimientos oculares y capacidad reducida para la percepción de los colores [1]. Puede ocurrir como un evento monofásico agudo, ser multifásica o re- currente (neuritis óptica recurrente); como compo-
Neuropatía óptica aguda: diagnósticos diferenciales
María Celeste Buompadre
Introducción. La alteración funcional del nervio óptico se caracteriza por un déficit en la agudeza visual, en la visión cro- mática y en el campo visual, defecto pupilar aferente y, en algunos casos, edema del nervio o atrofia y palidez.
Objetivo. Describir el espectro de neuropatías ópticas agudas, su clínica, diagnóstico y tratamiento, con mayor interés en aquellas de presentación en la edad pediátrica.
Desarrollo. La neuritis óptica puede ser monofásica, recurrente o el componente de un cuadro desmielinizante polisin- tomático. El objetivo del tratamiento es reducir el número y la gravedad de los ataques y prevenir discapacidad. La in- fecciosa es secundaria a diferentes microorganismos (bacterias, virus, hongos y protozoos). El tratamiento depende de la etiología. La isquémica anterior no arterítica o idiopática es la forma más frecuente y es secundaria a enfermedad de pequeños vasos (ciliares posteriores). La neuropatía óptica hereditaria o de Leber representa una causa importante de afectación visual crónica y se caracteriza por la afectación selectiva de las células ganglionares de la retina. Hasta el momento, la terapia sólo es de apoyo. En el papiledema asociado a hipertensión endocraneal, la agudeza visual gene- ralmente se conserva pero existe aumento de la mancha ciega. El tratamiento se basa en disminuir la hipertensión y el factor etiológico si existe.
Conclusiones. Las neuropatías ópticas agudas constituyen un amplio grupo de entidades, de etiología diversa y con un pronóstico visual variable. La presencia de signos del examen neurológico, fondo de ojo y neuroimágenes pueden orien- tar hacia el diagnóstico y tratamiento oportuno.
Palabras clave. Neuritis óptica. Neuropatía de Leber. Neuropatía óptica isquémica. Neurorretinitis. Papiledema. Papilitis.
Servicio de Neurología. Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan. Buenos Aires, Argentina. correspondencia: Dra. María Celeste Buompadre. Servicio de Neurología. Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan. Combate de los Pozos,
- Buenos Aires, Argentina. e-mail: [email protected] agradecimientos: A la Dra. M. Loos y al Dr. L. Díaz González por contribuir con la figura citada en el artículo. declaración de intereses: La autora manifiesta la inexistencia de conflictos de interés en relación con este artículo. aceptado tras revisión externa: 04.06.13. cómo citar este artículo: Buompadre MC. Neuropatía óptica aguda: diagnósticos diferenciales. Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S139-47. © 2013 revista de neurología
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nente de un cuadro desmielinizante polisintomáti- co, en el contexto de encefalomielitis diseminada agu- da; como parte de la neuromielitis óptica, o puede ser la primera manifestación de una esclerosis múl- tiple [2]. La incidencia de la neuritis óptica en la pobla- ción pediátrica se desconoce, aunque parece ser considerablemente menor que en la población adul- ta [3]. Es infrecuente documentar el antecedente familiar de neuritis óptica, sin embargo en torno al 20% de los niños tendrá un familiar de primer o se- gundo grado con esclerosis múltiple [4]. Asimismo, el 39-60% de los pacientes presenta el antecedente de una infección viral, se ha relacionado con el vi- rus de Epstein-Barr, Borrelia burgdorferi (neurobo- rreliosis), sarampión, varicela y rubéola. También se han documentado casos de neuritis óptica pos- vacunal [5]. Se ha sugerido que existe una contribución ge- nética para el desarrollo de la neuritis óptica. En un estudio, se documentó la presencia del haplotipo HLA-DR15, DQ6, DW2 en el 47% de pacientes adultos, relacionado también con un riesgo mayor para el diagnóstico de la esclerosis múltiple [6]. Además, se ha demostrado en pacientes con neuri- tis óptica un mayor índice de mutaciones en genes ligados con enfermedades mitocondriales como la neuropatía óptica de Leber [7,8].
Características clínicas
Se manifiesta típicamente por reducción aguda de la agudeza visual, alteración en la percepción del color (con preferencia del rojo) y del campo visual [1]. En un 40% de los niños es unilateral. La forma de afectación bilateral se define como la caída de la agudeza visual en ambos ojos simultáneamente o dentro de las dos semanas de la afectación del pri- mero [2]. La reducción varía desde visión borrosa hasta la pérdida completa de la percepción de la luz. Com- parar la agudeza visual lejana y cercana puede dife- renciar la presencia de miopía, ya que esta última es normal en pacientes sin corrección. Típicamente, la pérdida de la agudeza visual es grave y en más del 80% de los niños se registra una agudeza visual de 20/200 o menos en el ojo afectado [5]. Existe ade- más un defecto de la respuesta pupilar a la luz (pu- pila aferente) y defectos en el campo visual (escoto- ma central amplio) [9]. El fondo de ojo puede ser normal si la neuritis óptica es retrobulbar o mostrar un disco óptico edematoso en caso de papilitis. Si no es posible di- ferenciar la papilitis del papiledema sólo por el fon-
do de ojo, la presencia de una agudeza visual con- servada propiciará más al diagnóstico de este últi- mo. La uveítis y la periflebitis son raras en niños. Las hemorragias están presentes en los pacientes con marcado edema de papila. La angiografía por fluoresceína puede practicar- se en pacientes mayores para investigar la presencia de edema del disco en asociación con la caída de la agudeza visual. En la papilitis inflamatoria, la extra- vasación de contraste ocurre en la cabeza del ner- vio óptico. Sin embargo, no se considera un estudio de rutina.
Laboratorios
Es imperativo excluir una infección activa. Deben abordarse estudios serológicos para descartar neu- roborreliosis, sífilis, infección por virus de inmuno- deficiencia humana y por virus de Epstein-Barr. En aproximadamente el 50% de los niños con neuritis óptica existe leucocitosis y pleocitosis leve en el lí- quido cefalorraquídeo. La presencia de bandas oli- goclonales se asocia con fuerza con el diagnóstico de esclerosis múltiple en adultos [6] y está presente en el 92% de los niños con esclerosis múltiple [10].
Neurofisiología
Los potenciales evocados visuales no sólo revelan el grado de afectación de la trasmisión del nervio óp- tico sino que constituyen una forma no invasiva de controlar la recuperación. El registro muestra una conducción enlentecida e incluso puede ser anor- mal en aquellos pacientes con afectación visual sub- clínica [11].
Neuroimágenes
En todo niño que se presenta con caída aguda de la visión deben solicitarse neuroimágenes para excluir infiltración o compresión del nervio óptico. La to- mografía axial computarizada de cerebro y órbita (con y sin contraste) es útil para descartar la presen- cia de tumores, obstrucción venosa, anomalías vas- culares y otras lesiones que pueden afectar al nervio óptico. La resonancia magnética (RM) de cerebro con cortes de órbita (con y sin contraste) es de ma- yor utilidad y sensibilidad. Las secuencias T 1 con contraste pueden mostrar captación a lo largo del nervio óptico. La presencia de una lesión aislada en la sustancia blanca cerebral en niños con neuritis óptica ha demostrado asociarese a un riesgo del 68% para el diagnóstico de esclerosis múltiple dentro de los dos años subsiguientes al primer evento [2,4,12].
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Evolución
Más del 80% de los niños recuperará una agudeza visual mayor a 20/40 por las cartas de Snellen [2,5]. Dentro del grupo de pacientes con pobre recupera- ción visual, menos del 5% no logrará visión funcio- nal del ojo afectado. Una afectación visual más grave al comienzo no necesariamente predice peor evolución [5]. Sin em- bargo, la agudeza visual es sólo una de las medidas de la evolución visual. Aún en pacientes con apa- rente recuperación visual, el 46% presentaba sensi- bilidad al contraste reducida, el 26% visión de colo- res alterada y el 20% un campo visual patológico [14]. En la mayoría de los niños, es una enfermedad monofásica. En aproximadamente un 5-10% de los pacientes se presenta otra neuritis óptica en ausencia de le- siones desmielinizantes cerebrales o medulares [15]. La recurrencia debe ocurrir al menos 90 días des- pués del primer evento o 30 días tras completar la terapia corticoidea para considerarse como un se- gundo evento [16]. La afectación del ojo contralateral dentro de los 14-28 días se define como una neuritis óptica bila- teral secuencial. El diagnóstico posterior de esclerosis múltiple en niños con antecedente de neuritis óptica se rea- liza en el 20-40%. De los pacientes con esclerosis múltiple, el 68% tenía al menos una lesión extrínse- ca a los nervios ópticos en las neuroimágenes [2]. La neuritis óptica asociada a mielitis transversa es el sello para el diagnóstico de la neuromielitis óp-
tica (NMO). Los criterios para su diagnóstico re- quieren, además de la afectación del nervio óptico y de la mielitis aguda, que las lesiones medulares en la RM involucren más de tres segmentos o que se documente la presencia de anticuerpos anti-NMO (aquaporina-4 igG positivos) [16,17].
Neuritis óptica infecciosa
Entre los microorganismos capaces de producir una neuritis óptica infecciosa se describen bacterias como la Bartonella henselae (enfermedad por ara- ñazo de gato), Treponema pallidum (sífilis) Myco- bacterium tuberculosis y Borrelia, entre otras; virus como el herpes zóster, citomegalovirus y virus de Epstein-Barr; hongos en el contexto de una mucor- micosis orbitaria, la meningitis criptocócica (en ge- neral, pacientes inmunoafectados), y protozoos como Toxoplasma gondii (toxoplasmosis) y Toxocara cani (toxocariasis) [18]. En general, se presentan con disminución de la agudeza visual de instalación rápida, alteración de los reflejos fotomotores, del campo visual y en el fondo de ojo edema de papila. Lo característico es que el edema de papila se acompaña de abundantes exudados céreos y hemorragias peripapilares. Pue- de haber vitreítis sobre la papila, más evidente en la toxoplasmosis o más sutil en la enfermedad por arañazo de gato. Cuando los exudados se disponen en forma de estrella sobre la mácula se denomina neurorretinitis (Figura). También se pueden encon- trar, en especial en la enfermedad por arañazo de gato, granulomas retinocoroideos. El diagnóstico de las neuritis infecciosas depen- de de un alto índice de sospecha y un examen clíni- co meticuloso. El fondo de ojo debe repetirse de manera diaria debido a que muchas veces la estrella macular sólo aparece de una a dos semanas después del edema de papila. Los estudios complementarios incluirán serologías para descartar el agente infec- cioso y las neuroimágenes para demostrar captación anormal del contraste o lesiones cerebrales asocia- das. La angiografía retinal con fluoresceína puede ser de utilidad. El tratamiento de la neuritis o neurorretinitis óp- tica infecciosa es específico y depende de la enferme- dad de base [19]. El pronóstico en general es bueno.
Neuropatías ópticas isquémicas
La isquemia es la causa más frecuente de la neuro- patía óptica en adultos mayores de 50 años, con una
Figura. Fondo de ojo de neurorretinitis secundaria a Bartonella henselae.
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Trastornos neurológicos agudos
incidencia estimada de 2,3-10,2 por cada 100. habitantes (forma no arterítica) [20]. Por el contra- rio, es una entidad de presentación infrecuente en la edad pediátrica, con casos aislados [21-24]. Cuando la isquemia afecta a la parte más ante- rior del nervio óptico se denomina neuropatía ópti- ca isquémica anterior (NOIA) y si la afectada es sólo la porción intraorbitaria se define como neuro- patía óptica isquémica posterior [25]. La NOIA es la forma más común y puede subdi- vidirse en arterítica y no arterítica. Las formas pos- teriores se producen tras disminuciones agudas de la tensión arterial o en casos de anemia. Es impor- tante definir si la neuropatía es arterítica o no debi- do a las implicancias sobre el pronóstico visual y sistémico del paciente, por lo que debe solicitarse siempre una eritrosedimentación.
Neuropatía óptica isquémica anterior
Tiene un comienzo abrupto y produce alteración del campo visual variable, es típicamente altitudinal (la más frecuente afecta al hemicampo inferior) e indolora. Si bien el defecto funcional suele perma- necer estable, en ocasiones se pueden observar le- ves fluctuaciones en los primeros tres meses. La agudeza visual está muy afectada y existe un defec- to pupilar aferente en el ojo afectado. En el fondo de ojo se documenta edema de papila, generalizado o segmentario, con hemorragias [20].
Neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica o idiopática
Representa el 90% de las formas anteriores y se pos- tula que es secundaria a una enfermedad de peque- ños vasos de las arterias ciliares posteriores, que da como resultado una hipoperfusión del nervio ópti- co seguido de infarto. Existen factores de riesgo asociados como dia- betes mellitus, hipertensión, hiperlipidemia, situa- ciones asociadas a hipovolemia y algunos fármacos como el sildenafilo, el sumatriptán o la amiodarona. Además, se describen dos factores inherentes al nervio óptico, como son la papila con mínima o sin excavación fisiológica y la sensibilidad del tejido nervioso a la disregulación hemodinámica [20]. El paciente describe una pérdida indolora y agu- da del campo visual, que se suele percibir por la mañana al despertarse (secundaria a la hipotensión arterial marcada que podría producirse durante la noche). El diagnóstico inicial es presuntivo y no se con- firma hasta trascurridos dos meses, cuando se ha
resuelto el edema del nervio óptico y ha aparecido una palidez difusa o sectorial del disco con estre- chamiento arteriolar. El pronóstico visual es malo. El riesgo de bilateralidad es de aproximadamente un 15%. El manejo de la NOIA no arterítica consiste en el control de los factores de riesgo cardiovasculares. Se han propuesto el uso de corticoides [26] y de as- pirina (100 mg/día).
Neuropatía óptica anterior arterítica
Representa el 5% de las NOIA y suele asociarse con otras manifestaciones clínicas relacionadas con la arteritis de células gigantes (arteritis de la arteria temporal) tales como la cefalea, claudicación man- dibular, hipersensibilidad del cuero cabelludo o del área temporal, artralgias, pérdida de peso, fiebre, anorexia o mialgias [27]. Un 20% de las formas arte- ríticas no presenta alteraciones sistémicas. Otras manifestaciones oculares de la arteritis temporal son amaurosis fugaz, signos de isquemia retinal (manchas algodonosas, oclusión de la arte- ria central o ramas arteriales), parálisis de los ner- vios craneales e isquemia del segmento anterior del ojo. La eritrosedimentación y la proteína C reactiva se encuentran elevadas. El diagnóstico se lleva a cabo con la biopsia de la arteria temporal, que muestra una vasculitis granu- lomatosa [28,29]. Se trata de una urgencia oftalmo- lógica, por lo que es esencial iniciar el tratamiento de manera precoz, que se basa en altas dosis de cor- ticoides (endovenoso y oral) durante un largo pe- ríodo, monitorizando al paciente con eritrosedimen- tación [30].
Neuropatías ópticas hereditarias
Las neuropatías ópticas hereditarias afectan al me- nos a 1 de cada 10.000 habitantes y, como grupo, representan una causa importante de afectación vi- sual crónica [31]. Los dos síndromes clásicos son la neuropatía hereditaria óptica de Leber y la atrofia óptica autosómica dominante; ambas se caracteri- zan por la afectación selectiva de las células gan- glionares de la retina [32].
Neuropatía óptica hereditaria de Leber
En la mayoría de los pacientes (90-95%), se docu- menta una de las tres mutaciones del ADN mito- condrial, la m.3460G>A [33], la m.11778G>A [34] o la m.14484T>C [35].
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Trastornos neurológicos agudos
Papiledema
Se utiliza este término sólo para el edema del ner- vio óptico secundario a un aumento de la presión intracraneal, pero se debe descartar siempre la pre- sencia de patología intracraneal (tumoral, infeccio- sa o pseudotumor cerebral). El papiledema incipiente se caracteriza por un borramiento de los límites del disco óptico secun- dario al edema de la capa de fibras nerviosas peri- papilares sobre todo en los polos nasal, superior o inferior. Los vasos mayores pueden verse ocultos en la salida del nervio por una tumefacción del tejido de la papila. Además, desaparece el pulso venoso. En etapas posteriores, se describe engrosamien- to venoso, hemorragias en la capa de fibras nervio- sas (hemorragias en llama), elevación del disco con márgenes borrosos, infartos isquémicos retinianos (exudados algodonosos), hemorragias maculares y exudados, pliegues retinianos circulares alrededor del disco (líneas de Paton) y pliegues coroideos. En etapas crónicas, el disco adquiere un color gris lechoso, pierde su excavación y aparecen exu- dados duros en la superficie (pseudodrusas). La an- giografía por fluoresceína puede ser de ayuda en etapas tempranas del papiledema (dilatación capi- lar y fuga del contraste) [50].
Hipertensión endocraneal idiopática o pseudotumor cerebral
Este síndrome se presenta con síntomas y signos de aumento de la presión intracraneal. Son frecuentes las cefaleas, las náuseas y los vómitos; otros sínto- mas posibles son oscurecimientos visuales transito- rios, diplopía (por parálisis del cuarto par), pérdida del campo visual, acúfenos pulsátiles y vértigo. La agudeza visual casi siempre es normal y los campos visuales pueden mostrar aumento de la mancha ciega. Existen criterios para el diagnóstico de la hi- pertensión intracraneal idiopática [51]. En niños, si existe el antecedente de sinusitis u otitis reciente, una presentación hiperaguda o una respuesta inadecuada al tratamiento, se recomien- da una RM de cerebro con angio-RM con tiempo venoso para descartar la presencia de trombosis de senos venoso cerebrales. Si la presión inicial (con manómetro) antes de la extracción del líquido cefa- lorraquídeo es mayor de 15-20 cmH 2 O se confirma el diagnóstico. En pacientes adultos, se describe como más frecuente en mujeres jóvenes obesas. Las causa pediátricas son múltiples y debe des- cartase fármacos como la vitamina A, tetraciclinas, corticosteroides, ácido nalidíxico, indometacina, hor-
mona del crecimiento, entre otros; infecciones como la otitis-mastoiditis, enfermedad de Lyme y mono- nucleosis; alteraciones endocrinológicas como el hipertiroidismo o hipotiroidismo, hipoparatiroidis- mo e hiperadrenalismo o hipoadrenalismo; altera- ciones metabólicas como obesidad, ganancia rápida de peso, galactosemia, uremia, hipofosfatemia, en- fermedad por jarabe de arce, hipervitaminosis o hi- povitaminosis A, hipovitaminosis D; alteraciones hematológicas como anemia ferropénica, policite- mia vera, leucosis, síndrome de Wiskott-Aldrich; alteraciones toxicoalérgicas por insecticidas, herbi- cidas, alergias alimentarias; alteraciones sistémicas como lupus eritematoso sistémico, síndrome de Gui- llain-Barré, y el traumatismo craneoencefálico. El tratamiento de la hipertensión endocraneal incluye en primer lugar la eliminación del factor causal concomitante, cuando sea posible. Por otra parte, se han utilizado distintas modalidades tera- péuticas, tales como los inhibidores de la anhidrasa carbónica, corticosteroides y agentes osmóticos, punciones lumbares repetidas y cirugía. En general, el tratamiento médico inicial suele ser suficiente, y se reserva la cirugía para los casos rebeldes o con afectación visual importante.
Conclusiones
Las neuropatías ópticas agudas constituyen un am- plio grupo de entidades, de etiología diversa y con un pronóstico visual variable. En la mayoría de los casos, la presencia de signos del examen neurológi- co así como en el fondo de ojo y las neuroimágenes puede orientar hacia el diagnóstico y tratamiento oportuno. Ante la sospecha clínica de neuritis ópti- ca se recomienda comenzar un tratamiento con pulsoterapia y, según la recuperación de la agudeza visual, definir otras estrategias terapéuticas. Cuan- do el diagnóstico es de neurorretinitis, el tratamien- to dependerá del agente causal y, en los casos de papiledema e hipertensión endocraneal, se deter- minará si es primaria o secundaria, además de ini- ciar con inhibidores de la anhidrasa carbónica en un primer momento. En la neuropatía óptica de Le- ber, por el momento no existe un tratamiento cura- tivo [52].
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