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Asma
Es una enfermedad de la vía aérea, inflamatoria y crónica donde intervienen muchas células y elementos celulares. Está asociada con la hiperreactividad de la vía aérea, el paciente trae genéticamente esta hiperreactividad frente a ciertos alérgenos, nocivos o tóxicos, reacciona con actividad inflamatoria.
Tiene una limitación al flujo reversible.
Puede comenzar en cualquier momento de la vida.
Es la enfermedad crónica más común del mundo y su prevalencia continua aumentando en varios países, especialmente en niños.
En adultos jóvenes, la enfermedad afecta más a las mujeres. Esta predominancia desaparece en los ancianos, en los que el asma se presenta en ambos seños con la misma frecuencia.
Tiene gastos de salud muy altos, 1- 2 % del gasto de salud total.
El asma mal controlado es más caro, porque la calidad de vida de los asmáticos es mala y faltan a la actividad escolar o laboral
Fisiopatología
En la fisiopatología del asma bronquial se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: inflamación bronquial, alergia y atopia e hiperrespuesta bronquial.
Inflamación bronquial
En la inflamación intervienen células y mediadores químicos.
Células: la acumulación de eosinofilos y sus productos. El infiltrado eosinófilo es el resultado de varios fenómenos: a) aumento de la formación de eosinófilos en la médula ósea; b) atracción hacia la mucosa bronquial desde los vasos por citocinas, adhesinas y factores quimiotácticos, y c) activación in situ para que liberen sus productos. El trasiego de eosinófilos está regulado por linfocitos T del tipo CD4 activados por alérgenos, pero también lo está por la activación de la inmunidad innata que ocasiona la producción excesiva de citocinas (IL-3, IL-5, GM-CSF y eotaxina), que atraen y activan la supervivencia de los eosinófilos. También se observa un aumento del número de mastocitos activados localizados en la proximidad de la musculatura lisa bronquial.
Los mastocitos poseen receptores que se unen a las IgE específicas de los diversos alérgenos y provocan la liberación de los gránulos (desgranulación) que almacenan estos metabolitos responsables finales de las manifestaciones alérgicas (estornudos, rinorrea, tos y broncoespasmo).
Mediadores químicos
Los eosinófilos y los mastocitos pueden liberar sustancias químicas capaces de ocasionar edema y broncoconstricción de la mucosa respiratoria; entre ellas destacan
- Histamina
- Los eicosanoides
- El factor activador de plaquetas (PAF)
Alergia y atopia
La atopia es una condición hereditaria caracterizada por una respuesta inmunológica excesiva, debida a la producción elevada de IgE frente a sustancias del medio ambiente. El asma es una enfermedad con una predisposición genética compleja en la que están implicados diversos genes
Alérgenos: Los antígenos o alérgenos capaces de desencadenar reacciones de hipersensibilidad inmediata y tardía son sustancias procedentes del medio ambiente: pólenes, ácaros del polvo de las casas, hongos, sustancias dérmicas de origen animal y sustancias químicas de origen industrial. Los pólenes son causa frecuente de rinitis y asma bronquial. Otros antígenos responsables de crisis asmáticas son los procedentes de los animales domésticos (perros, gatos, hámster), de granja (conejos) o de laboratorio (cobaya, ratón, rata). La lista de alérgenos se amplía con numerosos productos (antibióticos, enzimas, polvos vegetales) que, presentes en el medio laboral, pueden ocasionar asma por mecanismos alérgicos (Asma de tipo ocupacional).
Hiperrespuesta bronquial
La hiperrespuesta bronquial se define como la tendencia del árbol bronquial a la respuesta broncoconstrictora excesiva frente a estímulos de diversa índole (físicos o químicos). La mayoría de los asmáticos son hiperreactivos, aunque también hay individuos sanos que pueden presentar hiperrespuesta bronquial y, sin embargo, no tienen síntomas asmáticos. La reactividad bronquial se evalúa mediante estímulos químicos (metacolina, histamina, monofosfato de adenosina), físicos (ejercicio, hiperventilación) y modificadores de la osmolaridad (manitol) del líquido periepitelial bronquial. Las infecciones víricas, el ozono y la exposición a los alérgenos pueden incrementar la hiperrespuesta bronquial.
Es un broncodilatador y aumenta en las secreciones bronquiales tras una reacción alérgica.
Anatomía patológica
Las lesiones anatomopatológicas del asma son fragilidad del epitelio, infiltración de este y de la submucosa por células inflamatorias, engrosamiento de la membrana basal, hipertrofia e hiperplasia de la musculatura lisa bronquial y de las glándulas de secreción mucosa. En los pacientes con asma moderada o grave es habitual la presencia de numerosos tapones de moco que ocluyen parcial o totalmente la luz de los bronquios y los bronquíolos. La fragilidad del epitelio se traduce por su tendencia a la descamación. El infiltrado inflamatorio destaca por estar constituido por eosinófilos activados, hecho que se demuestra por la presencia de productos citotóxicos segregados por ellos. Junto con la infiltración eosinofílica destaca la presencia de linfocitos colaboradores (CD4) activados y de fenotipo Th2 predominante. El número de mastocitos activados en la mucosa bronquial también está aumentado y se encuentran localizados predominantemente entre las fibras del músculo liso. Se ha demostrado que el engrosamiento de la membrana basal se debe a un aumento en el depósito de colágeno en la lámina reticularis de la membrana basal.
Clasificación
- Intermitente (puede confundirse porque pueden estar hasta un año asintomáticos pero igual hay que medicarlos para evitar la hiperreactividad, disminuir la inflamación y de esa forma cuando haga una crisis, la hace muy leve)
- Persistente a. Leve b. Moderado c. Grave
Toman 4 cosas como base:
- FEV
- Actividad vida diaria
- Despertares nocturnos
- Síntomas durante el día
INTERMITENTE Es un asma remitente que se caracteriza por: Síntomas diurnos que ocurren dos o menos días a la semana
Dos o menos meses de despertares nocturnos por mes
Uso de agonistas beta de acción corta para aliviar los síntomas menos de dos veces por semana
No interfiere con las actividades normales entre exacerbaciones
VEF1 con mediciones que son consistentes dentro de la normalidad (+80% del valor previsto)
VEF1/CVF entre exacerbaciones con valor normal
Una o sin exacerbaciones que requieren glucocorticoides orales al año
LEVE PERSISTENTE Se caracteriza por. Síntomas de más de 2 veces por semanas
3 a 4 despertares nocturnos al mes por el asma
Uso de agonistas beta de acción corta para aliviar síntomas más de 2 veces a la semana
Pequeña interferencia en actividades normales
VEF1 menor a 80% pero aceptable
VEF1/CVF normal
Dos o más exacerbaciones que requieren glucocorticoides orales al año
MODERADA PERSISTENTE La presencia de cualquiera de estos síntomas se considera un indicador de la gravedad de la enfermedad Síntomas diarios de asma
Despertares nocturnos más de una vez por semana
Diaria necesidad de agonistas beta de acción corta para aliviar síntomas
Algunas limitaciones en la actividad normal VEF1 entre 60 y 80 % debajo del valor teórico VEF1/CVF reducidas por debajo de lo normal Dos o más exacerbaciones que requieren glucocorticoides orales al año
GRAVE PERSISTENTE
Los pacientes con asma persistente severa experiencia uno o más de los siguientes: Los síntomas duran todo el día Se despiertan todas las noches Usan beta agonistas varias veces al día La actividad diaria está limitada extremadamente VEF1 por debajo de 60% VEF1/CVF reducida por debajo de lo normal Dos o más exacerbaciones que requieren glucocorticoides orales al año
Exploraciones complementarios
Análisis del esputo
La eosinofilia en la sangre y en el esputo es frecuente. En el esputo pueden encontrarse espirales de Curschmann (material mucinoso compuesto de glucoproteínas y células) y cristales de Charcot-Leyden, que son estructuras de forma espicular originadas en productos procedentes de los eosinófilos, como la proteína catiónica eosinofílica. También pueden observarse agregados de células epiteliales, denominados cuerpos de Créola. La presencia de eosinófilos predice una buena respuesta a los glucocorticoides, mientras que el predominio neutrofílico predice lo contrario. En algunos pacientes, el análisis del esputo no muestra un grado elevado de celularidad inflamatoria (asma paucigranulocítica), hecho que cuestiona el origen inflamatorio comúnmente aceptado del asma.
Estudio de la concentración de óxido nítrico en el aire exhalado
La medición de la concentración de óxido nítrico (ON) en el aire exhalado por medios no invasivos se utiliza como marcador de la actividad inflamatoria eosinofílica en las vías aéreas de los asmáticos. Valores elevados señalan un mal control de la inflamación. El tratamiento antiinflamatorio disminuye la concentración de ON. La medición del ON se puede utilizar para evaluar el grado de control de la enfermedad, realizar cambios en el tratamiento y evaluar la adhesión del paciente al mismo.
Radiografía de tórax
Suele ser normal en la mayoría de los asmáticos. En los pacientes con asma persistente de inicio en la infancia se pueden observar signos de hiperinsuflación y atrapamiento aéreo. En todo enfermo asmático es conveniente contar con una radiografía de tórax. Su repetición está indicada en las crisis de asma resistentes a la terapéutica, cuando la crisis se presenta con dolor torácico y si el paciente tiene fiebre o afección del estado general
Métodos inmunológicos
Pruebas alérgicas cutáneas Es el método más sencillo, sensible y específico para corroborar una historia de alergia como factor desencadenante del asma. Se realizan mediante vertido en la piel (generalmente del antebrazo) de unas gotas de soluciones que contienen los alérgenos que se desea estudiar. Mediante una lanceta se realiza una punción superficial de la epidermis (método de la picadura). Si existe alergia, se producirá una reacción en forma de eritema y edema (pápula). Para llevar a cabo la prueba deben cumplirse una serie de requisitos, entre los que se incluye suprimir con suficiente antelación el tratamiento con antihistamínicos, utilizar alérgenos de calidad y emplear una solución control para descartar reacciones inespecíficas.
Determinación de la IgE Valores de IgE sérica superiores a 100 UI/mL (240 mg/L) suelen considerarse altos. Este dato tiene escaso valor práctico; por una parte, los valores de la IgE varían con la edad y, por otro, diversos factores no inmunológicos pueden aumentar el valor de esta inmunoglobulina, como es el caso del hábito tabáquico. Además, individuos alérgicos pueden presentar valores normales de IgE.
Determinación de la IgE específica Los métodos más utilizados son el radioinmunoanálisis y el enzimoinmunoanálisis. Su empleo está indicado en los casos en los que la prueba cutánea no se pueda realizar o produzca reacciones inespecíficas
Asma casi fatal
- Paro respiratorio o cardiorrespiratorio y/o necesidad de asistencia respiratoria
- Crisis de asma con hipercapnia ≥ 45 mm Hg con trastornos del sensorio
- Episodios bruscos de broncoconstricción con trastornos del sensorio, pérdida de conocimiento y/o relajación de esfínteres, aunque tengan resolución espontanea. espontánea
