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ASMA. TRATAMIENTO BASAL
Antes de instaurar tratamiento en un pacien- te con asma, primero hay que llegar a un diag- nóstico lo más cierto posible, demostrando que un cuadro clínico caracterizado por tos, sibilancias, opre- sión y disnea, en forma de síntoma aislado o en cualquier combinación posible de ellos, en el que domina la variabilidad, presenta desde el punto de vista funcional una obstrucción reversible, una varia- bilidad de flujo, o una hiperreactividad bronquial. Sin embargo, la mera sospecha clínica, autoriza a instaurar tratamiento 1, 2. El segundo paso consiste en utilizar datos clí- nicos y de función pulmonar para clasificar al pacien- te con arreglo a su nivel de gravedad, ya que el tra- tamiento debe ser ajustado al mismo (Fig. 1). Por último, instaurar el tratamiento, que actualmente refleja el cambio de concepción de la patogenia ya que la terapia antiinflamatoria es la que domina el panorama. En la primera parte del presente capítulo revi- saremos los grupos terapéuticos y su distinto papel dentro del tratamiento del asma estable, para al final abordar el tratamiento del asma de control difícil.
Arsenal terapéutico La medicación suele clasificarse según su papel en controladores, antiinflamatorios o de manteni- miento, es decir, la que tomada a diario reduce
la inflamación y medicación de rescate, bronco- dilatadora o de alivio, tomada sólo cuando se nece- site por síntomas derivados del broncoespasmo (Tabla I).
Asma. Tratamiento basal.
Asma de control difícil
L.M. Entrenas Costa
Medicación antiinflamatoria Glucocorticoides inhalados Beclometasona Budesonida Fluticasona Antagonistas de los receptores de los leucotrienos Zafirlukast Montelukast Agonistas β 2 de acción prolongada Salmeterol Formoterol Asociaciones Glucocorticoide inhalado + agonista β 2 retardado Fluticasona- Salmeterol Budesonida- Formoterol Glucocorticoides sistémicos Teofilinas Medicación broncodilatadora: Agonista β 2 de acción rápida Salbutamol Terbutalina
Tabla I. Clasificación de la medicación para el asma en fase estable.
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De todo el arsenal terapéutico disponible que se referencia en las guías internacionales como la Iniciativa Global para el Asma (GINA)^1 , sólo revisa- remos los que tienen utilidad en nuestro medio.
Medicación controladora
Glucocorticoides inhalados Constituyen el antiinflamatorio de elección en el asma persistente en cualquiera de sus niveles de gravedad. Actúan fijándose al receptor glucocorticoideo del citoplasma de las células diana 3 inhibiendo la trascripción genética de numerosos mediadores de la inflamación y, por tanto, inhiben la función de numerosas células inflamatorias. La tabla II indica los principios activos comer- cializados en nuestro país, así como en nivel de dosis (leve, moderada o alta) para cada uno de ellos. Efectos secundarios más significativos: escasos los sistémicos 3. Candidiasis oro-faríngea y disfonía como más frecuentes, que se reducen significati- vamente si se utiliza cámara espaciadora y lavado de boca, siendo menor la incidencia en el caso de utilizar dispositivos de polvo seco.
Agonistas β 2 inhalados de acción prolongada Las actuales guías de tratamiento 1,^2 los introducen cuando existen síntomas pese al uso
regular de glucocorticoides inhalados.
Actúan estimulando el receptor beta-2 rela- jando el músculo liso de la vía aérea, mejoran el aclaramiento muco-ciliar, disminuyen la permeabi- lidad vascular y modulan la liberación de media- dores por parte de los basófilos. Su efecto per- manece, al menos, durante 12 horas. Principios activos: salmeterol y formoterol. El salmeterol tiene un inicio de acción lento, detec- tándose efecto broncodilatador significativo a los 10-20 minutos de su administración, mientras que el formoterol lo inicia a los 3 minutos, adquiriendo el máximo entre 30 y 60 minutos después. Esta característica lo haría teóricamente útil como medi- cación de rescate, efecto demostrado por algunos ensayos clínicos 4 , aunque las guías actuales 1, 2^ no recojan esta indicación. Efectos secundarios: aumento de la frecuencia cardiaca, palpitaciones, temblor, nerviosismo, pro- longación del intervalo QT, arritmias, broncocons- tricción paradójica.
Asociaciones de β 2 prolongados + glucocorticoide inhalado La combinación a dosis fija en un único dis- positivo inhalatorio de un glucocorticoide y un agonista β 2 de acción prolongada es, al menos, tan efectiva como dar cada uno de los fármacos por separado. Además, podría incrementar el cum- plimiento. En el momento actual, se dispone de
Síntomas diurnos Síntomas nocturnos Función pulmonar Persistente grave Continuos Frecuentes FEV1 ó PEF < 60% Variabilidad >30% Crisis frecuentes Actividad habitual muy alterada Persistente Diarios > 1 / semana FEV1 ó PEF 60-80%Variabilidad >30% moderada Afectan actividad y sueño Persistente grave > 2 días / semana pero > 2 veces / mes FEV1 ó PEF 80% Variabilidad 20-30% no diario Intermitente 2 días / semana 2 veces / mes FEV1 ó PEF 80% Variabilidad <20%
Clasificación basada en la gravedad
Figura 1. Clasificación del asma en función de la gravedad. Basada en las referencias 1 y 2.
Anticolinérgicos Bloquean el efecto de la acetil-colina que libe- ran las terminaciones colinérgicas de la vía aérea induciendo broncodilatación al disminuir el tono vagal. Preparados: bromuro de ipratropio y bromuro de tiotropio, ambos exclusivamente por vía inhala- toria. No está establecido su papel como medica- ción de control en el manejo a largo plazo del asma estable, aunque sí mejoran levemente, pero con significación estadística, la función pulmonar cuan- do se dan nebulizados junto con agonistas beta- en las crisis, disminuyendo las hospitalizaciones 6. Efectos secundarios: en general, leves. Seque- dad bucal y mal sabor como más significativos.
Tratamiento escalonado Al emplear una clasificación basada en la gra- vedad (Fig. 1)., cada paciente es colocado en un escalón determinado al que corresponde un tra- tamiento. Además, permite valorar con facilidad la respuesta al mismo y, al ser dinámica, variarlo con arreglo a la respuesta obtenida. Cada paciente debe ser colocado en el escalón más grave del que cum- pla al menos un criterio. La figura 2 indica qué medicamento o combi- nación de los mismos es adecuada para cada nivel de gravedad. En cualquiera de los niveles siem- pre está indicado el uso de agonistas β 2 de acción rápida como medicación de rescate. En el asma intermitente no hay indicación de tratamiento antiinflamatorio de fondo, sólo agonis- tas β 2 de acción rápida usados siempre a deman- da y en ningún momento pautados, puesto que tomarlos a intervalo regular se asocia con un aumen- to del número de agudizaciones 7. Al ser clasificado como persistente, en cual- quiera de sus niveles de gravedad, está indicado comenzar de manera precoz con tratamiento antiin- flamatorio. Los glucocorticoides inhalados a dosis bajas (Tabla II) siguen siendo el medicamento antiin- flamatorio de elección para iniciar el tratamiento en el escalón de persistente leve. Una alternativa lo constituyen los bloqueadores de los receptores de los leucotrienos. Si bien su efecto es menor y que pueden ser inefectivos en una proporción de enfer- mos que a priori no puede identificarse 8 , pueden
ser útiles cuando aquéllos no puedan adminis- trarse por razones de incumplimiento, técnica de inhalación defectuosa o efectos secundarios en la vía aérea superior 2. En el escalón de asma persistente moderada nos encontramos ante un paciente sintomático pese al tratamiento antiinflamatorio, habitualmente con glucocorticoides inhalados. La primera opción sería cambiar el glucocorticoide o incrementar la dosis. Sin embargo, más allá de los 800-1000 mcg/día de budesonida (o equivalente) la curva dosis-efec- tos secundarios empieza a ser exponencial a la vez que la curva dosis-respuesta comienza a aplanar- se^3 , por lo que las recomendaciones actuales acon- sejan asociar un segundo fármaco. La segunda opción se basa en el trabajo de Greening y cols. 9 al demostrar que añadir un agonista beta-2 de acción prolongada a una dosis baja de glucocorti- coide inhalado era más efectivo que duplicar la dosis de éste. Esta es la opción terapéutica acon- sejada por las guías. Además, la introducción en un dispositivo único de un glucocorticoide inhalado y un agonista β 2 de acción prolongada (fluticasona- salmeterol o budesonida-formoterol) puede que mejore el cumplimiento, asegura que se toma siem- pre el β 2 acompañado de glucocorticoide y no hay evidencia de que enmascare las agudizaciones. Por último, en este escalón cabría la posibilidad de aña- dir al glucocorticoide inhalado un antagonista de los receptores de los leucotrienos. Esta opción se aparta del tradicional planteamiento de primar la vía inhalatoria sobre la oral, pero incide directamente sobre la patogenia del problema, es decir, poten- cia el control de la inflamación sobre el broncoes- pasmo. Aunque inicialmente se sugirió menos efi- cacia de esta asociación respecto a la opción del β 2 de acción prolongada, ensayos recientes que han evaluado el problema tras un año de tratamiento han demostrado su igualdad5,10. El tratamiento de elección como medicación de rescate siguen siendo los agonistas beta-2 de acción corta. Sin embargo, una publicación recien- te 11 indica que una combinación de budesonida formoterol podría utilizarse como rescate. Si aña- dimos a esto que esa misma combinación se utili- za como medicación de control, estaríamos ante el
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uso de un único dispositivo inhalador para el tra- tamiento completo del asma. Esta posibilidad abre nuevas perspectivas para el tratamiento. El uso de un solo dispositivo para mantenimiento y res- cate simplificaría tremendamente algo tan complejo como es el tratamiento del asma y, al menos en teoría, podría mejorar el cumplimiento, auténtico talón de Aquiles del asma. Sin embargo, ahora queda por trasladar estos hallazgos a la vida real para comprobar en qué nivel de gravedad y a qué pacientes concretos sería aplicable esta opción de tratamiento. Por último, si bien los pacientes con asma per- sistente grave son los que en términos porcen-
tuales representan el menor número, son los que concentran el mayor uso de recursos sanitarios. El tratamiento de mantenimiento en este escalón se basa en el uso de glucocorticoides inhalados a dosis altas junto con agonistas β 2 de acción prolonga- da. Hay evidencias de que podrían ser más efecti- vos los glucocorticoides inhalados si la dosis total diaria se fracciona en cuatro tomas diarias 2. A este tratamiento se le suman uno o varios de las siguien- tes alternativas en un intento de cumplir los obje- tivos de lograr el control, o al menos, los mejores resultados posibles: antagonistas de los receptores de los leucotrienos, teofilina retardada o corticoi- des orales, estos siempre como último recurso, a
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Figura 2. Clasificación del asma en función de la gravedad. Basada en las referencias 1 y 2.
Medicación diaría
- Corticoides inhalados - Antileucotrieno Dosis alta en 4 tomas - Teofilina retardada
- β 2 de acción retardada - Corticoide oral
- 1 ó más (si es necesario) Rescate: β 2 agonistas de acción rápida
Persistente grave
{
- Corticoides inhalados • + Antileucotrieno Dosis medias + (descender dosis agonistas β 2 de acción corticoide inhalado) retardada Rescate: β 2 agonistas de acción rápida
Persistente moderada
- Corticoides inhalados • Antileucotrienos Dosis bajas cada 12 ó 24 horas Rescate: β 2 agonistas de acción rápida
Persistente leve
Medicación diaria
- Ninguna Rescate: β 2 agonistas de acción rápida
Intermitente
sitis se asocia con aumento de los sín- tomas de asma. De hecho, hay trabajos que han detectado que en más del 80% de las agudizaciones que precisan con- sultar a urgencias existen anomalías radio- lógicas de los senos paranasales. Entre los pacientes con asma bronquial, la pre- valencia de reflujo gastro-esofágico osci- la, dependiendo de las series y del méto- do de diagnóstico entre 15 y el 72% 16 , condiciona un aumento de los síntomas y de la variabilidad de los flujos espira- torios así como un deterioro del control del asma. Algunos pacientes muestran una clara correlación entre la presencia de síntomas de reflujo y el empeora- miento de la enfermedad, pero no exis- te evidencia que el uso de inhibidores de la bomba de protones mejore el asma o su sintomatología 17 , pero algunos sub- grupos de pacientes, no identificables a priori, sí pueden mostrar beneficio al ser tratados del reflujo. En este apartado ade- más debe descartarse la existencia de bronquiectasias, ansiedad, hipertiroidis- mo, etc. 2.2 Existen factores que impiden el control: bien hay exposición continua a un alerge- no doméstico u ocupacional, bien mantie- ne tratamiento con fármacos desencade- nantes como beta-bloqueantes (incluso oculares) o ácido acetil-salicílico u otro antiinflamatorio no esteroideo. La preva- lencia del asma inducida por aspirina es variable según la serie consultada. Los valo- res más altos se dan cuando se utilizan pruebas de provocación oral para detec- tarla y puede estimarse entre el 14 y el 29% en adultos y entre el 0 y el 14% en niños. Son frecuentes los pólipos en la exploración de las fosas nasales. La intole- rancia se manifiesta por la aparición de una exacerbación del asma junto con frecuen- te rinorrea, enrojecimiento conjuntival y cutáneo en cara y cuello a los pocos minu- tos de ingerir aspirina^18. El broncoespasmo
así inducido suele ser grave, pudiendo acompañarse de shock, pérdida de con- ciencia e incluso parada respiratoria. La reac- ción depende no sólo de factores indivi- duales sino también del propio medica- mento (potencia anticiclo-oxigenasa) y de la dosis administrada. No existe prueba de laboratorio diagnóstica, excepto el test de provocación con aspirina oral o inhalada. El oral es peligroso, pero la provocación bronquial es menos sensible, aunque algo más segura. El desarrollo de intolerancia a la aspirina implica su permanencia de por vida, debiendo recomendarse su evitación, la de cualquier otro producto que la con- tenga, así como otros analgésicos que inhi- ban la ciclooxigenasa. Estos pacientes sue- len presentar sensibilidad cruzada con otros antiinflamatorios no esteroideos que tam- bién pueden desencadenar asma en una proporción variable de los intolerantes a la aspirina. El 98% no suele tolerar ibuprofe- no, el 100% naproxeno y el 93% diclofe- naco, mientras para el que el paracetamol sólo muestran intolerancia una baja pro- porción, en torno al 7%. 2.3 Incumple la medicación. Quizá deba ser por su frecuencia el primero en sospe- charse, pero también el más difícil de demostrar fehacientemente. Otro factor no despreciable dentro de este apartado es el mal manejo de dispositivos inhalatorios.
Actitud diagnóstica Para llevar a cabo el diagnóstico de asma de control difícil, debe seguirse un protocolo reglado, pero no existe consenso internacional. La GEMA 2 propone una aproximación diagnóstica y la Socie- dad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) ha publicado una normativa de manejo del asma de control difícil 12 basada en diferentes consensos y revisiones2, 13, 14. Los autores proponen un proceso diagnóstico estructurado a lo largo de un mínimo de 3 visitas, pero que a veces debe de extenderse en el tiempo hasta confirmar el diag- nóstico (Fig. 3).
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Primera visita
- Debe realizarse de nuevo toda la historia clíni- ca, empezando por síntomas, crisis, desenca- denantes, incluyendo historial exposicional (doméstico y laboral) y comorbilidad, espe- cialmente dirigida a patología rino-sinusal y reflu- jo gastro-esofágico.
- Exploraciones complementarias:
- de tórax en dos proyecciones.
- Curva flujo-volumen, con prueba de bron- codilatadores. Si es normal y los bronco- dilatadores son negativos, plantear provo- cación bronquial inespecífica o monitoriza- ción domiciliaria del pico de flujo. En este
punto, debe plantearse descartar la exis- tencia de alguna forma de pseudoasma, especialmente si hubiera alteraciones de la rama inspiratoria de la curva flujo-volumen.
- Descartar ansiedad-hiperventilación, incluso uti- lizando para ello estudio psicológico con cues- tionarios específicos.
- Iniciar el proceso educativo, especialmente adiestramiento en el uso de inhaladores y deter- minación domiciliaria del pico de flujo.
- Clasificar la gravedad del asma e instaurar el tra- tamiento (Fig. 2) y estimular el cumplimiento.
Segunda visita (7-30 días después) Valoración de la evolución, respuesta al trata- miento, cumplimiento, registro domiciliario de pico de flujo y realización de espirometría con bronco- dilatadores. En caso de persistir con la sospecha de un verdadero asma de control difícil y no se pudie- ra demostrar que fuera uno falso, o de enferme- dades con síntomas similares, realizar:
- Exploración funcional con determinación de volúmenes estáticos y difusión.
- Analítica que incluya inmunoglobulinas, IgE, p- ANCA y hormonas tiroideas.
- Estudio de alergenos mediante prick-test o RAST.
- Tomografía axial computarizada realizada con técnica de alta resolución.
- Estudio de reflujo, recurriendo incluso a pH- metría de 24 horas.
- Test del sudor.
- Fibrobroncoscopia.
- Estudio de senos paranasales con TAC y con- sulta a otorrinolaringología si fuera preciso.
- Estudio psiquiátrico. En este punto, el estudio debe comenzar por las pruebas menos agresivas, reservando las más invasivas para el caso de que, una vez recibidas las primeras, todavía permanezca sin establecerse el diagnóstico definitivo. Debe seguir manteniéndose el tratamiento ajustado al nivel de gravedad, así como la estrategia educativa.
Tercera visita (1-3 meses después) Valorar la respuesta, espirometría con bronco- dilatadores y evaluación del registro domiciliario de
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Figura 3. Algoritmo diagnóstico para el asma de control difí- cil. Modificado de la referencia 12.
¿Es asma?
Si No Considerar otrosdiagnósticos
¿Sólo es asma?
Si No (^) comorbilidadesValorar
¿Hay agravantes?
Si No Criterios tabla III
Tratamiento
¿Cumple el tratamiento?
Si No programa educativo
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