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MARCO TEORICO
MEDIASTINO
El mediastino es la zona central amplia que separa las dos cavidades pleurales situadas lateralmente Se extiende: ■ Desde el esternón hasta los cuerpos vertebrales. ■ Desde la abertura torácica superior hasta el diafragma CONTENIDO La glándula del timo El saco pericárdico El corazón La tráquea Las arterias y venas principales. Además, el mediastino sirve como vía de paso a estructuras tales como el esófago, el conducto torácico y a diversos componentes del sistema nervioso cuando atraviesan el tórax en su camino hacia el abdomen. DIVISION Con fines descriptivos, el mediastino se subdivide en diversas regiones más pequeñas. Un plano transversal que se extiende entre el ángulo del esternón (unión entre el manubrio y el cuerpo del esternón) hasta el disco intervertebral entre las vértebras TIV a TV separa el mediastino en: ■ Mediastino superior. ■ Mediastino inferior Que a su vez se subdivide en mediastino anterior, medio y posterior por el saco pericárdico. El área anterior al saco pericárdico y posterior al cuerpo del esternón es el mediastino anterior. La región posterior al saco pericárdico y al diafragma y anterior a los cuerpos vertebrales es el mediastino posterior. El área central que incluye el saco pericárdico y su contenido es el mediastino medio.
EL MEDIASTINO SUPERIOR
se encuentra posterior al manubrio esternal y anterior a los cuerpos de las primeras cuatro vértebras torácicas. LIMITES ■ superior es un plano oblicuo que pasa desde la escotadura yugular hacia arriba y posterior al borde superior de la vértebra TI. ■ Inferiormente, un plano transversal que pasa desde el ángulo esternal hasta el disco intervertebral entre las vértebras TIV/V lo separa del mediastino inferior. ■ Lateralmente, está limitado por la porción mediastínica de la pleura parietal a cada lado. El mediastino superior se continúa con el cuello superiormente e inferiormente con el mediastino inferior. CONTENIDO El timo. Las venas braquiocefálicas derecha e izquierda. La vena intercostal superior izquierda. La vena cava superior. El cayado de la aorta con sus tres ramas principales. La tráquea. El esófago. Los nervios frénicos. Los nervios vagos. El ramo laríngeo recurrente izquierdo del nervio vago izquierdo. El conducto torácico. Otros pequeños nervios y vasos sanguíneos y linfáticos.
■ Superior es un plano transversal que pasa desde el ángulo del esternón hasta el disco intervertebral entre las vértebras TIV y TV. ■ Inferior es el diafragma. ■ Lateralmente, está limitado por la parte mediastínica de la pleura parietal a cada lado. ■ Superiormente, se continúa con el mediastino superior. CONTENIDO El esófago y su plexo nervioso asociado. La aorta torácica y sus ramas. El sistema de las venas ácigos. El conducto torácico y los nódulos linfáticos asociados. Los troncos simpáticos. Los nervios esplácnicos torácicos. RECONOCE LOS MUSCULOS Y FASCIAS QUE CONFORMAN LA PARED ABDOMINAL VENTROLATERAL Y POSTERIOR MÚSCULOS DE LA PARED ANTEROLATERAL
1. RECTO ANTERIOR Nombre Origen Inserción Inervación Función Musculo recto del abdomen Superficie ventral de los cartílagos costales de la 5 a 7 costilla Apófisis xifoides Pubis y sínfisis del pubis Nervios intercostales del 7 al 12 Flexión del tronco descenso del tórax y elevación de la pelvis Comprime el abdomen
2. PIRAMIDAL
Nombre Origen Inserción Inervación Función Musculo Piramidal Superficie ventral del pubis Line alba entre el ombligo y la sínfisis del pubis Nervio subcostal Tensa la línea alba
3. OBLICUO MAYOR O EXTERNO Nombre Origen Inserción Inervación Función Musculo Piramidal Superficie externa de la 5 a 12 costilla Vaina del musculo recto y Line alba Labio externo de la línea alba Nervios intercostales del 5 al 12 Descenso del tórax rotación del tronco y flexión lateral y ventral Comprime el abdomen
4. OBLICUO MENOR O INTERNO
Nombre Origen Inserción Inervación Función Musculo Oblicuo menor o interno Fascia toracolumbar cresta iliaca y ligamento inguinal Vaina del musculo recto del abdomen y de 10 a la 12 costilla Nervios intercostales del 8 al 12, iliohipogástrico e ilioinguinal Descenso de las costillas y flexión ventral y lateral del tronco Comprime el abdomen
5. TRANSVERSO Nombre Origen Inserción Inervación Función Musculo Transverso del abdomen Cara interna de la 7 a 12 costilla fascia toracolumbar cresta iliaca y ligamento inguinal Línea alba por encima de la línea arqueada forma la hoja posterior de la vaina de los rectos por debajo forma la cara anterior de la vaina Nervios intercostales del 7 al 12, Nervios iliohipogástrico e ilioinguinal y genitofemoral Contrae y tensa la pared abdominal Comprime el abdomen
MÚSCULOS DE LA PARED POSTERIOR
1. MÚSCULO CUADRADO LUMBAR
Nombre Origen Inserción Inervación Función Musculo cuadrado lumbar Cresta iliaca apófisis transversa de las vertebras lumbares 12 costilla y apófisis transversas de las vertebras lumbares Nervios intercostales del 7 al 12, Nervios iliohipogástrico e ilioinguinal y genitofemoral Descenso de las costillas y la flexión lateral
2. MÚSCULO ILIOPSOAS. Nombre Origen Inserción Inervación Función Musculo iliopsoas Fosa iliaca/cuerpo y apófisis transversas de las vértebras lumbares Trocánter menor Nervio femoral /plexo lumbar Flexión rotación interna y externa del muslo
3. FASCIA TRANSVERSALIS
La fascia transversal (fascia transversalis) es sencillamente la fascia interna del músculo transverso y fue denominada así por Sir Astley P. Cooper. Es la capa más profunda situada sobre el peritoneo parietal. Es una lámina fina, pero resistente, de tejido conjuntivo, y forma parte de la fascia intraabdominal (fascia endoabdominalis). Está cubierta por la superfi cie interna del músculo transverso, al que se adhiere firmemente.
4. LIGAMENTO DE COOPER El ligamento pectíneo de Cooper (lig. pectineum) es una estructura fi ja y sólido resultado de la fusión del engrosamiento del periostio púbico, la fascia del músculo pectíneo, el tracto ileopúbico (ligamento inguinal) y la inserción del músculo transverso Es uno de los lugares más importantes de fijación de mallas en las hernias incisionales. Puede encontrarse fácilmente siguiendo la disección del espacio retropúbico hacia el lateral, cerca de los vasos ilíacos. 5. FASCIAS SUPERFICIALES Entre la piel y los planos músculo-aponeuróticos, existe una capa única de tejido conjuntivo fi no por encima del ombligo. Debajo de la cicatriz umbilical, la fascia se divide en una fascia grasa superficial (fascia de Camper) y una capa más profunda y membranosa (fascia de Scarpa). Esta fascia puede emplearse para el correcto cierre del tejido celular subcutáneo después de la reparación de hernias incisionales. VASCULARIZACIÓN El conocimiento del entramado vascular de la pared abdominal es muy importante a la hora de planificar las incisiones y las cirugías de la pared abdominal compleja. Existe una vascularización superficial inferior constituida por un sistema superficial formado por la arteria epigástrica superficial, la circunfleja superficial y la arteria pudenda superficial, ramas todas de la arteria femoral. El resto de la vascularización de la pared abdominal está proporcionada por unos ejes vasculares profundos:
- Un eje vertical de los vasos epigástricos a lo largo de la pared posterior del músculo recto.
- Un eje horizontal formado por las seis últimas ramas intercostales y lumbares.
- Un eje vertical lateral formado por las ramas ascendentes de la arteria circunfleja profunda. 1. ARTERIA EPIGÁSTRICA INFERIOR La arteria epigástrica inferior irriga el músculo recto, el tejido celular subcutáneo y la piel por medio de las columnas de perforantes músculo-cutáneas lateral y medial. La arteria epigástrica inferior nace del lado medial de la arteria ilíaca
externa, detrás del ligamento inguinal, y atraviesa la fascia transversalis rodeada de un tejido graso perivascular para dirigirse, craneal y medialmente, hasta introducirse entre la vaina posterior del recto y el músculo recto a nivel de la línea arcuata.
2. ARTERIA EPIGÁSTRICA SUPERIOR Se origina en la división de la mamaria interna en la arteria músculo-frénica y la arteria epigástrica superior. Perfora la fascia posterior del recto para descender posterior al músculo recto, dando dos o más ramas que se anastomosan con la epigástrica inferior. 3. ARTERIA EPIGÁSTRICA SUPERFICIAL Se origina en la arteria ilíaca externa, distal al ligamento inguinal, y asciende unos 2 cm lateral a la línea semilunar sobre la musculatura en el plano subcutáneo, entre la fascia de Camper y la fascia de Scarpa. 4. ARTERIA EPIGÁSTRICA SUPERIOR Se origina en la división de la mamaria interna en la arteria músculo-frénica y la arteria epigástrica superior. Perfora la fascia posterior del recto para descender posterior al músculo recto, dando dos o más ramas que se anastomosan con la epigástrica inferior. Arteria epigástrica superficial Se origina en la arteria ilíaca externa, distal al ligamento inguinal, y asciende unos 2 cm lateral a la línea semilunar sobre la musculatura en el plano subcutáneo, entre la fascia de Camper y la fascia de Scarpa. 5. ARTERIAS INTERCOSTALES Y LUMBARES Estos vasos acompañan a sus nervios homónimos en el espacio situado entre el músculo oblicuo menor y el transverso. También ofrecen varias ramas posteriores mediales y laterales. Algunas ramas diafragmáticas de la arteria torácica interna se anastomosan con ramas de los vasos intercostales superiores. A su vez, las arterias lumbares también se anastomosan con ramas de la arteria circunfleja profunda. VENAS El retorno venoso se realiza de forma paralela al arterial, acompañando a los perforantes, y luego hacia las venas principales, por medio de venas toraco frénicas, frénicas, intercostales inferiores, lumbares y epigástricas. Finalmente, acaban drenando sobre la vena ácigos, la vena subclavia o la vena ilíaca. INERVACIÓN Los nervios intercostales inferiores y los nervios del plexo lumbar son los encargados de proporcionar inervación a la pared abdominal anterolateral. Los seis últimos nervios intercostales (T7-T12) y los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal discurren paralelos a sus homónimos vasculares en la capa entre el músculo oblicuo menor y el transverso. Proporcionan tanto inervación motora como sensitiva. Los nervios T7-T12 se dividen en dos ramas. Una de las ramas
CLASIFICACIÓN DE LOS ÓRGANOS ABDOMINALES
Los órganos del abdomen pueden clasificarse dependiendo de su situación y si están tapizados o no por al peritoneo visceral en dos grupos: intraperitoneales, y extraperitoneales. PARTES DEL PERITONEO Se conocen en el peritoneo, como en todas las membranas serosas: PERITONEO PARIETAL Hoja más externa del peritoneo. Está aplicada sobre las paredes de las cavidades abdominal y pélvica. Está tapizada en toda su extensión por una capa de tejido celuloadiposo, denominada fascia extraperitoneal. PERITONEO VISCERAL Hoja interna del peritoneo. Constituida por el revestimiento seroso de los órganos abdominopélvicos REPLIEGUES Tejido membranoso que une el peritoneo parietal al peritoneo visceral. Estos contienen los pedículos vasculonerviosos que se dirigen desde la pared hasta los órganos envueltos por la serosa. Cada uno de ellos, está compuesto por dos hojas separadas entre sí por una delgada capa de tejido celuloadiposo, donde se encuentran los vasos y los nervios. Presentan diferentes formas y según los casos se denominan: meso, omento o epiplón, y ligamento.
LIGAMENTOS
Son repliegues del peritoneo que unen un órgano a la pared abdominal, pero no llevan vasos sanguíneos importantes, y no forman parte del tubo digestivo. Por ejemplo, el ligamento falciforme del hígado. FUNCIONES DEL PERITONEO El peritoneo desempeña varias funciones de gran importancia: Sirve como soporte de varios de los órganos existentes en la cavidad abdominal y hace posible su movilidad. El peritoneo permite que los vasos sanguíneos alcancen los órganos del abdomen. Esta función es de especial relevancia en el mesenterio a través del cual transitan las ramas de la arteria mesentérica superior que riegan el intestino delgado. Sirve como protección y barrera defensiva frente a los microorganismos, contando con importantes funciones inmunológicas para la defensa contra bacterias y virus. Actúa como aislante térmico manteniendo una temperatura constante de los órganos del abdomen. El peritoneo cuenta con una superficie total de alrededor de 1.7 m². Funciona como una membrana semipermeable que permite el paso de moléculas de pequeño tamaño. Gracias a esta propiedad es posible la técnica de diálisis peritoneal para tratar a los enfermos afectos de insuficiencia renal.
