Plastia de válvula mitral, Diapositivas de Cardiología

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PLASTIA DE VÁLVULA

MITRAL

GENERALIDADES

● Durante los últimos 35 años, la reparación de la válvula mitral se ha convertido en el tratamiento preferido para la mayoría de las afecciones de la válvula mitral , especialmente para la válvula prolapsada con degeneración mixomatosa. ● 1er éxito en la reparación de la válvula mitral , realizado por Elliott Carr Cutler en el Hospital Peter Bent Brigham en 1923. Cutler realizó una reparación operativa de la válvula mitral en una niña de 12 años con estenosis mitral reumática severa , utilizando un cuchillo de tenotomía neuroquirúrgica a través de una esternotomía media para incisar cada comisura fibrosa en el VI del corazón en movimiento.

Kaiser, L. R., Kron, I. L., & Spray, T. L. (Eds.). (2007). Mastery of cardiothoracic surgery (2a ed.). Lippincott Williams and Wilkins.

GENERALIDADES

● En 1960, la mayoría de los cirujanos creían que era prudente cortar el músculo papilar y todas las conexiones de cuerdas a los velos de la válvula mitral durante el reemplazo de la válvula, con el fin de garantizar una válvula mitral anatómicamente segura. Casos tardíos de descompensación severa del VI y miocardiopatía en pacientes donde se habían extirpado las conexiones de cuerdas. ● Sin embargo, se reconoce ahora que el uso de técnicas que preservan las cuerdas para mantener el aparato subvalvular y la continuidad anular-papilar durante el reemplazo de la válvula mitral conserva la geometría del VI, lo que mejora la mecánica y la función del VI.

Kaiser, L. R., Kron, I. L., & Spray, T. L. (Eds.). (2007). Mastery of cardiothoracic surgery (2a ed.). Lippincott Williams and Wilkins.

GENERALIDADES

● La falta de apreciación por la integridad subvalvular al realizar cirugía mitral, lo que resultó en resultados subóptimos, además de la persistente pero errónea teoría del "escape" de la válvula de la época. Esta teoría sugiere que si un paciente había progresado a tener disfunción VI secundaria a la regurgitación mitral, la válvula regurgitante era ahora un mal necesario, ya que se convertía en una "válvula de escape" hacia la aurícula izquierda que aliviaba el estrés en el corazón fallido. Cualquier esfuerzo para corregir la válvula mitral en esta situación se presumía que aumentaría el estrés en el ventrículo ya fallido y causaría efectos perjudiciales. ● Estas dos concepciones erróneas, la remoción del aparato subvalvular y la falaz construcción del "escape" , obstaculizaron los avances en la cirugía para tratar la regurgitación mitral hasta bien entrada la década de 1980.

Kaiser, L. R., Kron, I. L., & Spray, T. L. (Eds.). (2007). Mastery of cardiothoracic surgery (2a ed.). Lippincott Williams and Wilkins.

GENERALIDADES

● Etiologías de la regurgitación mitral : Reumática, Endocárdica, Isquémica y Mixomatosa ● En comparación con otras condiciones etiológicas de regurgitación mitral , los resultados quirúrgicos con la reparación de la válvula mitral mixomatosa son incomparables. La supervivencia post-reparación perdura más tiempo, y la incidencia de regurgitación recurrente es la más baja. ● Abordaje: ○ Esternotomía media completa para una exposición máxima siempre es una opción apropiada. ○ Hemiesternotomía inferior ○ Minitoracotomía derecha ○ Técnicas toracoscópicas ○ Asistencia robótica

Kaiser, L. R., Kron, I. L., & Spray, T. L. (Eds.). (2007). Mastery of cardiothoracic surgery (2a ed.). Lippincott Williams and Wilkins.

PRINCIPIOS GENERALES DE LA REPARACION DE

VALVULA MITRAL

● Crear la aproximación de los velos anterior y posterior durante la sístole ● Aumentar la movilidad valvular ● Prevenir la estenosis valvular ● Reducir la dilatación anular ● Remodelar el anillo ● Prevenir el movimiento sistólico anterior (SAM) de la válvula mitral hacia el tracto de salida del VI, lo que podría causar obstrucción.

Kaiser, L. R., Kron, I. L., & Spray, T. L. (Eds.). (2007). Mastery of cardiothoracic surgery (2a ed.). Lippincott Williams and Wilkins.

CIRUGIA: PLASTIA DE VÁLVULA MITRAL

● El éxito de la reparación aumenta con el volumen quirúrgico y la experiencia, que es un principio que guía la derivación quirúrgica. ● El reemplazo de la válvula mitral es preferible a una mala reparación. ● Los resultados de un abordaje mínimamente invasivo pueden ser similares a los de una esternotomía mediana completa si la operación mínimamente invasiva es realizada por cirujanos altamente experimentados. ● Cuando la disfunción de las valvas es limitada de modo que solo son necesarias la anuloplastia y la reparación de la valva posterior, una tasa de mortalidad operatoria de <1 %, tasa de supervivencia a largo plazo equivalente a la de la población general de la misma edad, aproximadamente 95 % de libertad de la reoperación y >80% libre de IM moderada o grave recurrente entre 15 y 20 años después de la operación.

Otto, C. M., Nishimura, R. A., Bonow, R. O., Carabello, B. A., Erwin, J. P., 3rd, Gentile, F., Jneid, H., Krieger, E. V., Mack, M., McLeod, C., O’Gara, P. T., Rigolin, V. H., Sundt, T. M., 3rd, Thompson, A., & Toly, C. (2021).2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American college of cardiology/American heart association joint committee on clinical practice guidelines. Circulation, 143(5), e72–e227. https://doi.org/10.1161/CIR.

PLASTIA DE VÁLVULA MITRAL

● La enfermedad reumática de la válvula mitral es menos adecuada para la reparación mitral en comparación con la enfermedad degenerativa compleja. ● Durabilidad de la reparación: limitada por valvas engrosadas o calcificadas , enfermedad subvalvular extensa con f usión y acortamiento de las cuerdas y progresión de la enfermedad reumática. ● La ausencia de reoperación a los 20 años, incluso en manos experimentadas, está en el rango del 50-60%. ● En una gran serie de Corea, se logró la reparación en el 22% de los pacientes operados por enfermedad reumática. 1/3 de estos pacientes que se sometieron a reparación tenían estenosis o regurgitación significativa a los 10 años. ● La reparación de la enfermedad reumática de la válvula mitral debe limitarse a pacientes con enfermedad menos avanzada en los que se puede lograr una reparación duradera o a pacientes en los que no se puede usar una prótesis mecánica debido a problemas con el manejo de la anticoagulación.

Otto, C. M., Nishimura, R. A., Bonow, R. O., Carabello, B. A., Erwin, J. P., 3rd, Gentile, F., Jneid, H., Krieger, E. V., Mack, M., McLeod, C., O’Gara, P. T., Rigolin, V. H., Sundt, T. M., 3rd, Thompson, A., & Toly, C. (2021).2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American college of cardiology/American heart association joint committee on clinical practice guidelines. Circulation, 143(5), e72–e227. https://doi.org/10.1161/CIR.

PLASTIA DE VÁLVULA MITRAL

● La reparación en lugar de la sustitución es el procedimiento de elección para tratar la IM , y las tendencias actuales favorecen este enfoque. ● La proporción de pacientes sometidos a reparación por IM aislada aumentó del 51% en 2000 al 69% en 2007 (datos de STS) ● NO todos los casos se manejan con éxito de esta manera. Por lo tanto, en la operación se debe determinar si la reparación probablemente proporcionará un resultado aceptable. Esta determinación se ve considerablemente favorecida por la ETE prebypass. ● La magnitud y dirección del chorro regurgitante pueden evaluarse y predecirse con precisión el sitio de disfunción de las valvas. ● La fisiología anormal de la válvula a menudo se puede caracterizar como restrictiva , dilatada (normal) o prolapso (degenerativo) Estas determinaciones permiten tomar decisiones informadas sobre las técnicas de reparación apropiadas.

Kouchoukos, N. T., Blackstone, E. H., Doty, D. B., Hanley, F. L., & Karp, R. B. (2003). Kirklin and Barratt-Boyes cardiac surgery: Morphology,diagnostic criteria, natural history, techniques, results, and indications (3a ed.). Churchill Livingstone.

Kouchoukos, N. T., Blackstone, E. H., Doty, D. B., Hanley, F. L., & Karp, R. B. (2003). Kirklin and Barratt-Boyes cardiac surgery: Morphology,diagnostic criteria, natural history, techniques, results, and indications (3a ed.). Churchill Livingstone.

PLASTIA DE VÁLVULA MITRAL

● Cuando la regurgitación está asociada con prolapso de la válvula mitral , degeneración mixomatosa o ruptura de cuerdas → técnicas de Carpentier han demostrado ser reproducibles y duraderas. ● Con la válvula mitral expuesta como de costumbre y utilizando distensión salina, se identifican las áreas de prolapso y regurgitación. Con pinzas y ganchos roma (ganchos de ganchillo), se examina cada elemento del aparato valvular (anillo, valvas, cuerdas, músculo papilar) en busca de cambios patológicos. ● En particular, se distinguen las cuerdas primarias normales de las cuerdas anormales estiradas o rotas en la porción prolapsada.

Kouchoukos, N. T., Blackstone, E. H., Doty, D. B., Hanley, F. L., & Karp, R. B. (2003). Kirklin and Barratt-Boyes cardiac surgery: Morphology,diagnostic criteria, natural history, techniques, results, and indications (3a ed.). Churchill Livingstone.

PLASTIA DE VÁLVULA MITRAL: RESECCIÓN

RECTANGULAR

● Se realiza una excisión rectangular del sector prolapsado de la valva posterior. Esto puede implicar del 15-25% de la valva posterior. Se puede lograr una mayor movilización de la valva restante al resecar algunas cuerdas secundarias y terciarias adyacentes. ● El espacio resultante se cierra con una sutura compactadora (de compresión) en la base de la valva resecada, comenzando en el tejido atrial justo debajo del anillo. ● Alternativamente, con una plastia deslizant e, las porciones normales adyacentes de la valva posterior se inciden en sus bases y se mueven centralmente para obliterar el espacio ● Si se ha utilizado una plastia deslizante, la reconstrucción se realiza suturando la valva movilizada al anillo posterior y luego aproximando los bordes cortados de las valvas con suturas interrumpidas no absorbibles. ● Se han descrito otras técnicas para cerrar el espacio entre las valvas resecadas, incluida la técnica de plastia plegable.

Kouchoukos, N. T., Blackstone, E. H., Doty, D. B., Hanley, F. L., & Karp, R. B. (2003). Kirklin and Barratt-Boyes cardiac surgery: Morphology,diagnostic criteria, natural history, techniques, results, and indications (3a ed.). Churchill Livingstone.

B, Después de la resección cuadrangular, la reparación se lleva a cabo en dos fases. El anillo se estrecha en la base de la resección de la valva mediante una sutura de compresión con o sin refuerzos, ya sea en forma de ocho o de colchoneta horizontal, con mordeduras en las aspectos ventricular y atrial del anillo, para reaproximar los dos lados de la valva posterior.

C, Los segmentos restantes de la valva posterior se mueven hacia uno a otro (plastia deslizante) y se reaproximan a la base de la valva. La reparación de la valva se completa utilizando suturas finas interrumpidas, en forma de ocho o continuas.