Reemplazo de válvula mitral, Diapositivas de Cardiología

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REEMPLAZO DE VÁLVULA

MITRAL

HISTORIA

● Starr y Edwards de la Universidad de Oregón quienes, en 1961, informaron

por primera vez sobre el exitoso reemplazo de la válvula mitral utilizando una

prótesis mecánica.

● Aunque la válvula Starr-Edwards se convirtió en el "estándar de oro" en

válvulas protésicas durante la mayor parte de la siguiente década, pronto

quedó claro que era necesaria una anticoagulación agresiva para controlar

la marcada tendencia tromboembólica.

● La atención del diseño de la válvula se redirigió posteriormente hacia

válvulas de perfil más bajo con diseños de obturador novedosos. La

prótesis de Bjork-Shiley , diseñada por el cirujano cardíaco Viking Bjork de

Suecia y Earl Shiley en California, fue la primera válvula de disco inclinado

exitosa. Surgió como la principal prótesis en la década de 1970.

Kouchoukos, N. T., Blackstone, E. H., Doty, D. B., Hanley, F. L., & Karp, R. B. (2003). Kirklin and Barratt-Boyes cardiac surgery: Morphology, diagnostic criteria, natural history, techniques, results, and indications (3a ed.). Churchill Livingstone.

HISTORIA

● Las válvulas protésicas biológicas habían estado en desarrollo desde la

década de 1950 , y en la década de 1960 se introdujo la fijación formalina

para esterilizar y fijar el tejido heteroinjertado.

● Cuando los investigadores se dieron cuenta de la tendencia de la fijación

formalina a inducir la descomposición del colágeno en los velos valvulares,

con la consiguiente fibrosis, calcificación y degeneración, la fijación de tejido

de las válvulas porcinas con glutaraldehído rápidamente se convirtió en el

estándar.

● Las primeras válvulas bioprotésicas comercialmente disponibles fueron

desarrolladas por Hancock en los Estados Unidos (1970) y Carpentier en

París.

Kouchoukos, N. T., Blackstone, E. H., Doty, D. B., Hanley, F. L., & Karp, R. B. (2003). Kirklin and Barratt-Boyes cardiac surgery: Morphology, diagnostic criteria, natural history, techniques, results, and indications (3a ed.). Churchill Livingstone.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Reemplazo de la válvula mitral: procedimiento clásico.

El abordaje se realiza a través de una esternotomía mediana que abre la aurícula izquierda desde el lado derecho, anterior a las venas pulmonares derechas. Se ilustran dos cánulas venosas, pero puede utilizarse una sola. Se utiliza un retracto atrial izquierdo de Cooley. Como se describe en el texto, la incisión en el folleto de la válvula mitral se inicia con un bisturí en la parte anterior y aproximadamente a 2 mm del anillo, donde el folleto suele ser maleable y relativamente libre de enfermedades. A medida que la incisión se lleva hacia la izquierda con el bisturí o las tijeras hacia la comisura anterolateral, se visualizan el músculo papilar subyacente y las cuerdas fusionadas y se inciden. A medida que la incisión se lleva a cabo a través de las áreas comisurales anterolateral (ilustradas aquí) y posteromedial, se tiene cuidado de mantenerse cerca del anillo para que la válvula se mantenga en una sola pieza. Esto facilita en gran medida completar la extirpación de la válvula.

EXÉRESIS DE VELO POSTERIOR

● Clásicamente, la extirpación continúa hasta el velo posterior desde ambos

lados.

● Por lo general, el velo posterior y sus cuerdas se dejan en su lugar

cuando son delgados y maleables. Por lo tanto, solo se extirpa

completamente el folleto anterior

● Si esto no es posible debido a una enfermedad extensa, se cortan las

cuerdas secundarias que atan el velo posterior al miocardio ventricular

subyacente.

● Cuando está presente la calcificación subanular y se puede extirpar sin

alterar el anillo o el miocardio, se elimina. De lo contrario, se deja la

calcificación in situ porque los esfuerzos excesivos pueden dañar la arteria

coronaria circunfleja o precipitar la ruptura ventricular postreparación.

Kouchoukos, N. T., Blackstone, E. H., Doty, D. B., Hanley, F. L., & Karp, R. B. (2003). Kirklin and Barratt-Boyes cardiac surgery: Morphology, diagnostic criteria, natural history, techniques, results, and indications (3a ed.). Churchill Livingstone.

A, Cuando es apropiado preservar el aparato tensor anterior (y posterior), se elimina la porción media del folleto anterior en forma de trapezoide o rectángulo. Los aspectos lateral y medial del folleto anterior permanecen y retienen sus conexiones cordales. B, Las porciones residuales del folleto se pliegan hacia atrás para ser suturadas al anillo. Dejar el folleto anterior totalmente intacto puede aumentar el riesgo de OTSVI o, en el caso de un reemplazo por estenosis mitral, obstrucción residual del flujo de entrada del ventrículo izquierdo

La prótesis se sutura en su lugar utilizando la técnica de sutura interrumpida (C y D) o continua (E y F) previamente descrita. En ambos casos, las suturas rodean los folletos retenidos, agregando fuerza y sujeción a la reparación.

COLOCACIÓN DE LA PRÓTESIS

● La prótesis mecánica o bioprotésica se puede coser en su lugar con suturas simples interrumpidas , pero preferiblemente con suturas de colchón horizontal utilizando pledgets en el lado atrial , o con una sutura continua de polipropileno de tamaño 0. Todos los métodos están asociados con una prevalencia extremadamente baja de fuga periprotésica. ● Una técnica que emplea suturas de colchón pledgeted interrumpidas con los pledgets en el lado ventricular puede ser elegida cuando queda una calcificación pesada en algunas áreas del anillo o, raramente, cuando la exposición es particularmente difícil. ● Con esta técnica, todas las suturas se colocan primero en el corazón y luego se pasan a través del anillo de costura de la válvula. ● La prótesis puede entonces bajarse a su posición y las suturas atadas. Los extremos de sutura que sobresalen pueden dañar los folletos de las bioprótesis. ● Después de completar la inserción de la válvula, se pasa un catéter a través de la válvula hacia el VI para actuar como un frustrador. ● Los pasos para salir del lado izquierdo del corazón y desairear son como se describen para la estenosis mitral.

Kouchoukos, N. T., Blackstone, E. H., Doty, D. B., Hanley, F. L., & Karp, R. B. (2003). Kirklin and Barratt-Boyes cardiac surgery: Morphology, diagnostic criteria, natural history, techniques, results, and indications (3a ed.). Churchill Livingstone.

Reemplazo de la válvula mitral: técnica de sutura continua.

A, Un extremo de una sutura de polipropileno de tamaño 0 de doble brazo, reforzada con un parche de fieltro, se pasa a través del anillo mitral justo posterior a la comisura anterolateral. Luego, la sutura se pasa a través del anillo de costura protésico y la válvula sin soporte se baja a su lugar. Utilizando aproximadamente cuatro pasadas, la línea de sutura se lleva hacia la izquierda, pasando las puntadas desde el anillo hasta el anillo de costura y tomando mordeduras profundas, pero evitando la cúspide no coronaria de la válvula aórtica. La sutura se sostiene a mitad de camino a través de la distancia hasta la comisura posteromedial.

Reemplazo de la válvula mitral: técnica de sutura interrumpida.

A, Las suturas de poliéster de tamaño 0 de doble brazo generalmente se colocan con parchetes en el aspecto atrial del anillo. Es conveniente colocar un brazo de una sutura de colchón justo detrás de la comisura posteromedial , reservando el otro extremo para su colocación posterior y sosteniendo la sutura para la exposición.

Reemplazo de la válvula mitral: técnica de sutura interrumpida.

B, La línea de sutura posterior procede en sentido contrario a las agujas del reloj comenzando en la comisura anterolateral. Las suturas se colocan desde el lado atrial hasta el lado ventricular del anillo y pueden ser sostenidas o colocadas en el anillo de costura protésico.

REEMPLAZO CON ALOINJERTO

● Acar y colegas revitalizaron el interés en el reemplazo de la válvula mitral con un

aloinjerto mitral utilizando nuevas técnicas para la fijación de los músculos papilares

(sutura de monofilamento fino lado a lado) y empleando un anillo anuloplástico en

todos los casos.

● El uso de un aloinjerto en la posición mitral tiene una ventaja potencial en el

contexto de la endocarditis debido a su conocida resistencia a la infección

recurrente

● El entusiasmo inicial por esta técnica también estuvo, en el pasado, relacionado

con la posibilidad de una mejor durabilidad en pacientes más jóvenes que las

válvulas bioprotésicas.

● Importante riesgo de reoperación temprana por disfunción valvular relacionada con

la restricción del movimiento del velo secundaria a la implantación profunda de los

músculos papilares o un aloinjerto de tamaño insuficiente.

Kouchoukos, N. T., Blackstone, E. H., Doty, D. B., Hanley, F. L., & Karp, R. B. (2003). Kirklin and Barratt-Boyes cardiac surgery: Morphology, diagnostic criteria, natural history, techniques, results, and indications (3a ed.). Churchill Livingstone.

REEMPLAZO CON ALOINJERTO

● La selección del tamaño del aloinjerto se basaba en la coincidencia con la altura del velo anterior. Sin embargo, las recomendaciones actuales incluyen la selección del tamaño del aloinjerto para que coincida con el diámetro del anillo mitral del paciente. ● Entre los pacientes con un aloinjerto completo, la libertad de muerte cardíaca o reoperación fue del 63% a los 7 años. ● Causa principal de reoperación tardía fue la degeneración del aloinjerto, como en los aloinjertos aórticos y las válvulas bioprotésicas mitrales. ● La libertad de muerte cardíaca o reoperación fue considerablemente peor entre los pacientes menores de 40 años ● Datos disponibles no muestran una ventaja de durabilidad de los aloinjertos de válvula mitral sobre las válvulas bioprotésicas comercialmente disponibles actuales, excepto potencialmente (no probado) en el contexto de la endocarditis. ● El reemplazo de la válvula mitral con un autotrasplante pulmonar ha sido informado en un pequeño número de pacientes, con buena función valvular en un seguimiento medio de 6 años.

Kouchoukos, N. T., Blackstone, E. H., Doty, D. B., Hanley, F. L., & Karp, R. B. (2003). Kirklin and Barratt-Boyes cardiac surgery: Morphology, diagnostic criteria, natural history, techniques, results, and indications (3a ed.). Churchill Livingstone.