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POLITRAUMATISMO
Aproximación inicial/Box estabilización
IDENTIFICAR Manejar como inestable MANEJO
Minuto 0
Minuto 5-
Minuto 15 y sucesivos
- Control cervical/inmovilización manual
- Oxigenoterapia mascarilla reservorio
- Monitorización: TA, FC, FR, SatO 2 , ETCO (^2)
- Canalización 2 vías periféricas (analítica/pruebas cruzadas) Identificar 1. Obstrucción
- Vía aérea difícil/trauma vía aérea Identificar 1. Ausencia de respiración/imposibilidad de oxigenación-ventilación
- Neumotórax a tensión
- Neumotórax abierto
- Hemotórax masivo
- Volet costal Identificar 1. Ausencia de pulso
- Hemorragia externa
- Signos de shock
- Taponamiento cardiaco
- Fractura de pelvis
- Examen secundario: • Exploración detallada de cabeza a pies
- Reevaluación tras intervención
- Constantes cada 5 minutos
Identificar 1. ECG/respuesta pupilar
- Hipertensión intracraneal
- Reevaluación tras intervención (ABCDE) y constantes cada 5 minutos
- Ampliar pruebas complementarias
- Valorar destino
Identificar hipotermia
- Apertura vía aérea ± Aspiración secreciones ± Cánula orofaríngea
- Vía aérea quirúrgica
- Ventilación bolsa mascarilla ± IOT
- Toracocentesis
- Apósito lubricado fijado por 3 lados
- Tubo de drenaje pleural
- Ventilación bolsa mascarilla
- RCP
- Control/compresión/torniquete
- Fluidoterapia
- Pericardiocentesis
- Inmovilizar pelvis
Petición de pruebas complementarias: radiografías básicas, Rx lat columna cervical, tórax y pelvis Colocar SNG-SOG/fijación TET/drenaje pleural o pericárdico definitivo/sondaje uretral/tabla espinal Tratamiento deformidades, dolor y convulsiones
- IOT si ECG < 9 o descenso rápido ECG o signos herniación
- Elevar cabecero/hiperventilación moderada/agentes osmóticos/neurocirugía
- Si es preciso actuar ante lo detectado
- Si precisa Eco Fast, TAC craneal/otras localizaciones, Rx, etc.
- Si precisa administrar ácido tranexámico
- Ingreso en UCIP/planta/alta
- Retirar ropa/calentamiento
A
D
E
B
C
1 2
3 4 5 6 7 8
10
12
9
11
(^1) El paciente politraumatizado es aquel que presenta lesiones a consecuencia de un traumatismo que afectan a 2 o más órganos o bien aquel que presenta al menos una lesión que pone en peligro su vida. Las causas más habituales son: accidentes de tráfico, ahogamiento, lesiones intencionadas, incendios y caídas (Tabla 23-1). Estos mecanismos y las características del paciente pediátrico hacen suponer que, ante cualquier traumatismo de elevada energía, todos los órganos pueden lesionarse hasta que no se demuestre lo contrario1,2.
Por ello inicialmente manejaremos a estos pacientes como pacientes con TEP inestable. Por ello habrá que pasar a evaluar el ABCDE, pudiéndose dar desde el inicio las órdenes generales ante un paciente inestable: oxigenoterapia, monitorización, canalización de vía periférica y solicitar ayuda^1.
(^2) MANEJO: Los objetivos del tratamiento inicial del niño politraumatizado son; evaluar rápidamente las lesiones, determinar las prioridades de manejo y proporcionar intervenciones críticas. Alcanzar estos objetivos requiere un enfoque sistemático y lógico:
- Reconocimiento primario y resucitación inicial. Exploración rápida y ordenada a realizar en 5-10 minutos con el objetivo de identificar y tratar problemas vitales (lesiones de riesgo inminente de muerte [RIM]) antes de continuar la evaluación y prevenir lesiones secundarias. Incluye la valoración del triángulo de evaluación pediátrica y la evaluación del ABCDE.
- Posteriormente se realizará un reconocimiento secundario. La atención al paciente politraumatizado pediátrico debe ser continuada, coordinada, sistemática y con reevaluación constante. Se basa en dos principios:
- Evaluación y tratamiento simultáneos. Cualquier lesión RIM identificada du- rante la evaluación primaria debe tratarse antes de continuar la evaluación.
- Reevaluación periódica. Ante deterioro clínico del paciente, volver a la eva- luación primaria con el fin de identificar la causa y tratarla 1,2.
(^3) En los pacientes politraumatizados la primera maniobra a realizar es ase- gurar la seguridad del paciente, con el control y la inmovilización cervical 1,2:
- Recolocar vía aérea: mantener la cabeza en posición de olfateo con una correcta alineación con un ayudante, manteniendo la inmovilización cervical hasta que se pueda colocar el collarín cervical.
TABLA 23-1. Mecanismos comunes de lesión y patrones asociados^1 Mecanismo de lesión Lesiones más comunes Peatón atropellado
- Baja velocidad: fracturas de las extremidades inferiores
- Alta velocidad: trauma múltiple, lesiones de cabeza y cuello, fracturas de extremidades inferiores Ocupante de automóvil
- Sin sistema de sujeción: traumatismo múltiple, lesiones de cabeza y cuello, cuero cabelludo y laceraciones faciales
- Con sistema de sujeción: lesiones en el pecho y el abdomen, fracturas de la parte inferior de la columna vertebral Caída desde altura
- Baja: fracturas de extremidades superiores
- Media: lesiones de cabeza y cuello, fracturas de extremidades superiores e inferiores
- Alta: múltiples traumatismos, lesiones de cabeza y cuello, fracturas de extremidades superiores e inferiores Caída de bicicleta
- Sin casco: lesiones de cabeza y cuello, laceraciones del cuero cabelludo y faciales, fracturas de extremidades superiores
- Con casco: fracturas de extremidades superiores
- Golpe contra manillar: lesiones abdominales internas
Evaluación ABCDE A. Vía aérea e inmovilización cervical
- Abrir vía aérea: debe hacerse evitándose cualquier movimiento de la columna cervical, mediante tracción mandibular o la triple maniobra modificada.
- Examinar cavidad orofaríngea: retirar cuerpos extraños y aspirar secre- ciones.
- Asegurar permeabilidad de la vía aérea:
- Cánula orofaríngea.
- Intubación: (vía orotraqueal). Indicada de forma inmediata si:
- Parada respiratoria o cardiorespiratoria.
- Vía aérea no sostenible espontáneamente.
- Vía aérea obstruida o con signos inminentes de obstrucción.
- Insuficiencia respiratoria grave (excluyendo previamente neumotórax a tensión o hemotórax masivo).
- Shock grave que no responde a volumen.
- Escala de coma de Glasgow (ECG) ≤ 8.
- Actividad convulsiva persistente. Si el paciente está en situación de apnea, coma o parada cardiorespiratoria se realizará sin premedicación. En el resto de casos, se aconseja esperar a obtener un acceso venoso y realizar una secuencia rápida de intubación (ver capítulo correspondiente). Si porta collarín cervical se retirará la parte anterior del mismo mientras otra persona inmoviliza el cuello. Si no es posible la intubación y la ventilación con bolsa-mascarilla no es eficaz, se puede optar como alternativas por la colocación de mascarilla laríngea. Si edema de glotis importante o trauma facial grave se valorará la necesidad de punción cricotiroidea.
(^6) Las lesiones RIM son aquellas que, si no se detectan y se tratan con prontitud, pueden ocasionar la muerte. Cualquier lesión RIM identificada durante la evalua- ción primaria debe tratarse antes de continuar la evaluación. En la evaluación de la B , es necesario realizar una valoración y optimización de ventilación y oxigenación. Administraremos oxígeno (FiO 2 ): SIEMPRE hasta confirmar que no lo necesita, realizaremos una evaluación respiratoria (inspección del tórax, per- cusión, palpación y auscultación), iniciaremos ventilación con bolsa-mascarilla si datos de respiración ineficaz, descartaremos y trataremos las lesiones RIM 1,2,5:
- Neumotórax a tensión: diagnóstico clínico. Sospechar en caso de distrés, des- viación de tráquea, ingurgitación yugular, hiperdistensión, hipertimpanismo, ausencia de ruidos respiratorios del hemitórax afecto y desplazamiento de tonos cardiacos. Tratamiento: toracocentesis inmediata en 2º espacio inter- costal en línea media clavicular.
- Neumotórax abierto o aspirativo: por herida penetrante en tórax (> 2/3 del diámetro traqueal) que llega a cavidad pleural. Diagnóstico clínico al visuali- zar herida penetrante y traumatopnea (ruido soplante por el paso del aire a través de la herida en cada respiración). Tratamiento: ocluir herida con apósito impermeable lubricado con vaselina. Fijarlo por 3 de sus 4 bordes para que actúe a modo de válvula. Posteriormente tratar el neumotórax simple residual.
- Hemotórax masivo: Presencia de sangre (el 25% de la volemia) en cavidad pleural por lesión de grandes vasos, rotura cardiaca o estallido pulmonar. Clínica similar al neumotórax pero con matidez a la percusión y shock hi- povolémico asociado. Tratamiento: colocar un drenaje pleural en 5º espacio intercostal línea medio axilar y tratar el shock asociado.
- Contusión pulmonar bilateral: dificultad respiratoria progresiva, hemoptisis, dolor pleurítico, hipofonesis con crepitantes y matidez a la percusión. Trata- miento: puede requerir ventilación mecánica.
- Tórax inestable o volet costal: sospechar ante fracturas costales múltiples (más de tres costillas vecinas), dos o más fracturas de la misma costilla, desinserción costocondral y fractura esternal. Produce movimiento paradójico del área pulmonar subyacente, colapsándose en la inspiración. Tratamiento: analgesia y puede requerir ventilación mecánica.
(^7) En la valoración de la C realizaremos una valoración hemodinámica (pul- sos centrales y periféricos, FC, Tª, color, temperatura y relleno capilar, nivel de conciencia (si TCE asociado pierde especificidad) y diuresis (no muy útil en la valoración primaria). Los signos precoces de shock (shock compensado) serían la taquicardia y el relleno capilar enlentecido mientras que la hipotensión, disfunción del SNC y la oliguria serían signos tardíos (shock descompensado) (Tabla 23-2)^1. En este punto descartaremos y trataremos las lesiones RIM:
- Ausencia de pulso. La parada secundaria al trauma es más frecuente en forma de asistolia o actividad eléctrica sin pulso y tiene muy mal pronósti- co. La reanimación cardiopulmonar debe iniciarse de inmediato, evaluando las causas reversibles mediante los signos clínicos y la ecografía ya que su presencia y tratamiento mejora el pronóstico.
- Hemorragias externas 6 :
- Elevación y presión manual en la herida con gasas estériles de poco espesor.
- Comprimir en zonas por donde discurre el vaso supuestamente causante de la herida en la región corporal proximal a esta.
- Torniquetes: utilizar en caso de amputación grave o hemorragia incontrolable.
- Pinzas hemostáticas o vasculares: deben evitarse, indicadas únicamente en el cuero cabelludo.
- Inmovilización de fracturas abiertas de huesos largos intentando resta- blecer las relaciones anatómicas normales.
TABLA 23-2. Clasificación del shock hemorrágico pediátrico Grado I-II Grado III Grado IV Pérdida de volemia < 25% 25-40% > 40% FC Aumento ligero Aumento significativo Taquicardia/bradicardia TAS normal o aumentada Normal o disminuida Disminuida Intensidad pulsos Normal/reducida Reducción moderada Reducción importante Relleno capilar Normal/alargado Alargamiento moderado Muy prolongado Temperatura periférica Tibia, pálida Fría, moteada Fría, pálida
- Rx tórax anteroposterior.
- Rx pelvis anteroposterior: solo en pacientes que tras traumatismos de alta energía están hemodinámicamente inestables y/o dolor de cadera y/o ines- tabilidad de la pelvis y/o signos de fractura o sangrado en la zona. Otros estudios que realizar según la sospecha clínica:
- TAC abdominal con contraste: de primera elección en paciente hemodinámi- camente estable para detectar lesiones a nivel abdominal. Indicada si: defensa abdominal, lesión en cinturón, mecanismo sugestivo de lesión interna, GOT (AST) > 200, GPT (ALT) > 125, > 50 hematíes por campo en sedimento, he- matocrito < 30%, altos requerimientos transfusionales, ante imposibilidad de correcta valoración abdominal y mecanismo sugestivo.
- Eco FAST: su objetivo es detectar, en el paciente inestable, hemopericardio o líquido libre abdominal. Método de detección inicial útil, pero con limitaciones al no detectar lesiones como rotura diafragmática, perforación intestinal y lesiones de órgano sólido que no se acompañe de líquido. Su papel en el paciente pediátrico no está bien establecido y no debe ser utilizado para valorar la realización o no de una TAC abdominal 9.
- TAC cervical, indicada en:
- Proyecciones inadecuadas o hallazgos de fractura/luxación o sospechosos en Rx cervicales
- Alta sospecha de lesión cervical con Rx normal.
- Otras: TAC craneal, Rx simple extremidades u otras exploraciones según clínica y mecanismo.
(^10) Durante el examen secundario (Tabla 23-3)1,2,5:
- Fijar tubo endotraqueal e inmovilización cervical (collarín Philadelphia + Dama de Elche) si aún no se ha realizado.
TABLA 23-3. Examen secundario1,2, Zona Inspección, palpación, percusión, auscultación Cabeza y cara
Hematomas, heridas, crepitaciones, fracturas Examen de orificios y cavidades (faringe, otoscopia, rinoscopia), examen ocular, mandíbulas Signos de fractura de base de cráneo MEN: pupilas, GSW, función motora de los miembros Cuello Vasos cervicales, tráquea, laringe, columna cervical, enfisema, pulsos Tórax Inspección (movimientos respiratorios), palpación-percusión y auscultación. Búsqueda de signos de RIM, fracturas, deformidades… Abdomen Inspección (hematomas, heridas), percusión-palpación (defensa abdominal, masas, dolor) y auscultación Pelvis Ver (hematomas, deformidades), palpar (crepitación), comprobar estabilidad de la pelvis y pulsos femorales Periné/ recto
Hematomas, sangre en meato urinario, tacto rectal, (tono esfínter, rectorragia, desplazamiento próstata), examen testicular, examen vaginal (hemorragias, lesiones) Espalda Deformidad ósea, heridas penetrantes, hematomas, palpar apófisis espinosas, puño-percusión renal Miembros Heridas, dolor, deformidad, crepitación, hematomas Valorar pulsos periféricos y sensibilidad, signos de isquemia, síndrome compartimental Sistema nervioso central
Examen neurológico: GSW, pupilas, pares craneales, sensibilidad, movilidad espontánea, reflejos, signos de lesión medular
MEN: Mini Examen Neurológico. RIM: riesgo inminente de muerte.
- Colocar sonda nasogástrica (orogástrica si sospecha de fractura de base de cráneo).
- Colocar drenaje pleural o pericárdico definitivo si precisa.
- Si no hay sospecha de lesión uretral realizar sondaje vesical. Si sondaje con- traindicado, valorar punción suprapúbica.
- Giro/movilización en bloque y colocación de tabla espinal de inmovilización (solo para el traslado del paciente con sospecha de lesión inestable espinal, retirarla lo antes posible).
- Musculoesquelético: lavar y cubrir heridas, alineación, leve tracción e inmo- vilización de miembros fracturados. Si compromiso neurovascular, consulta urgente con traumatología.
- SNC: tratar convulsiones y dolor [fentanilo 1-5 μg/kg IV (máx. 50 μg)].
- Valorar cobertura antibiótica (cefazolina o clindamicina) y valorar profilaxis antitetánica.
(^11) Administrar ácido tranexámico tan pronto como sea posible, dentro de las primeras 3 horas tras la lesión:
- En el paciente que presenta una hemorragia potencialmente mortal o precisa trasfusión de hemoderivados tras un traumatismo severo
- Considerarlo en niños con un trauma craneal moderado aislado (GCS 9-13) sin anomalías pupilares. Usar una dosis de carga de 15-20 mg/kg (máx. 1 g), seguido de una perfusión de 2 mg/kg/h durante al menos 8 h o hasta que cese el sangrado (máx. 1 g)^3.
(^12) En general, en la Unidad de Cuidados Intensivos debe ingresar cualquier pa- ciente pediátrico que presente riesgo dedeterioro agudo grave, o descompensación neurológica, oinestabilidad hemodinámica, o fallo o disfunción grave opotencial-
mente letal de al menos un órgano o sistema vital, o fallo o disfunción multiorgánica o multisistémica, o que por la gravedad o potencial gravedad desu situación clínica requieran monitorización invasiva y/ocontinua así como diagnóstico y soporte de las funcionesvitales alteradas y tratamiento de las enfermedades subyacentespor personal específicamente acreditado en Medicina Intensiva Pediátrica^10.
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