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INTRODUCCIÓN
DECLARACIÓN DEL CAPÍTULO
- Triaje • Preparación en el centro de atención médica, incluida la evaluación de recursos
- Cuidado definitivo 4
- Evaluación primaria (xABCDE) con reanimación inmediata de pacientes con lesiones potencialmente mortales Tres conceptos importantes mejoran enormemente la capacidad de tratar a pacientes lesionados, independientemente del entorno donde se brinde la atención:
- Complementos para la evaluación primaria y la reanimación.
- Abordar primero la mayor amenaza a la vida.
- Reevaluación y seguimiento continuo posterior a la reanimación.
- La falta de un diagnóstico definitivo no debe retrasar la
- Estudio secundario (evaluación de pies a cabeza e historia del paciente) y complementos Las evaluaciones primarias y secundarias se repiten con frecuencia para identificar cualquier cambio en el estado del paciente que indique la necesidad de intervención adicional. La secuencia de evaluación presentada en este capítulo refleja una progresión lineal o longitudinal de eventos. Sin embargo, en una situación clínica real, muchas de estas actividades ocurren simultáneamente. La progresión longitudinal del proceso de evaluación permite a los profesionales clínicos revisar mentalmente el progreso de la reanimación traumatológica. Los principios ATLS guían la evaluación y reanimación de pacientes lesionados. Se requiere criterio para determinar qué procedimientos son necesarios para cada paciente, ya que no todos los procedimientos pueden estar indicados.
- Determinación de la necesidad de traslado Aplicación de tratamiento urgente.
La evaluación inicial ATLS® permite al profesional clínico identificar y
tratar lesiones traumáticas potencialmente mortales mediante un enfoque
sistemático con el algoritmo xABCDE (eXsanguinación, Vía Aérea,
Respiración, Circulación, Discapacidad y Exposición). En el caso de un
paciente con lesiones críticas, no es necesario un diagnóstico específico ni
una historia clínica completa antes de iniciar el tratamiento y la reanimación.
La correcta ejecución de la evaluación primaria también incorpora principios de funcionamiento y comunicación de equipo de alto nivel, atención humanística e informada sobre el trauma, evaluación de recursos, comunicación empática y culturalmente sensible entre el paciente y la familia, y atención a las oportunidades de prevención de lesiones.
- Una historia clínica inicial detallada no es esencial para comenzar la evaluación y el tratamiento de un paciente con lesiones agudas. Los objetivos principales de la evaluación inicial y el manejo de un paciente lesionado son identificar lesiones potencialmente mortales, establecer e implementar prioridades de tratamiento, reevaluar el estado del paciente con frecuencia para ajustar los planes de tratamiento y coordinar la atención definitiva. Esto se logra mediante los principios del trabajo en equipo eficaz y tratando al paciente con dignidad y respeto. Para ser aplicable en un entorno global y ayudar a los médicos sin experiencia, ATLS sigue un orden definido de evaluación, reconociendo que los médicos traumatólogos experimentados con frecuencia utilizarán los pasos como un recurso mnemotécnico en lugar de una secuencia inquebrantable.
- Evaluación y manejo prehospitalario Este capítulo examinará la encuesta primaria. La información sobre la encuesta secundaria se detalla en el Capítulo 14, Evaluación Inicial: Encuesta Secundaria.
Figura 11: Elementos de la evaluación inicial. La evaluación
inicial es un proceso continuo que comienza con las evaluaciones
primaria y secundaria y continúa hasta la atención definitiva. La
reevaluación frecuente durante todo el proceso es fundamental.
Al tratar a pacientes lesionados, los profesionales clínicos evalúan rápidamente las lesiones e instauran terapia para salvarles la vida. Dado que el momento oportuno es crucial, es esencial un enfoque sistemático que pueda aplicarse con rapidez y precisión. En general, las amenazas a la vida deben abordarse en cuanto se identifican. Este enfoque, denominado "evaluación inicial", incluye los siguientes elementos ( Figura 11): Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición
En entornos con infraestructura prehospitalaria, la atención a los pacientes lesionados mejora cuando el personal y las instituciones prehospitalarias colaboran con los centros de salud para desarrollar protocolos y expectativas. Incluso cuando no existe una red prehospitalaria formal, los centros de salud pueden colaborar con los sistemas de salud pública, las entidades cívicas o las fuerzas del orden para capacitar a los posibles socorristas sobre el terreno sobre la atención que se puede brindar en el lugar. Para obtener información más detallada sobre los conceptos de funcionamiento del equipo en el entorno de un trauma agudo, consulte el Capítulo 2, Función y comunicación del equipo de reanimación. comunicación: Los miembros del equipo, incluido el líder del equipo, deben tener roles claramente asignados, y todos los miembros del equipo deben poder relacionar información sin temor a ser juzgados. Ser testigo del sufrimiento de una víctima de trauma y enfrentarse a decisiones complejas sobre su atención son situaciones estresantes y abrumadoras. Sin embargo, el conocimiento, la capacitación y la práctica inculcan las habilidades y la confianza necesarias para gestionar las emociones y salvar vidas. 5
- Liderazgo y seguimiento La realización periódica de reevaluaciones y puntos de comunicación, como “reuniones” o “tiempos fuera”, pueden ayudar en este proceso. Los profesionales sanitarios también deben recordar que muchas personas tienen antecedentes de traumas previos, y que estos traumas pueden no ser físicos, sino emocionales, psicológicos, espirituales o sociales. Estas experiencias previas pueden afectar la forma en que los pacientes y sus familias interactúan con el sistema sanitario. Por ejemplo, una experiencia desagradable previa en un hospital puede causar ansiedad u otras emociones en un paciente, lo que podría malinterpretarse como incumplimiento u hostilidad.
- Atención y conciencia Algunos ejemplos importantes de esto incluyen: La preparación para la llegada de un paciente herido requiere organizar al equipo y evaluar los recursos del hospital. En caso de un incidente con múltiples víctimas, también será necesario revisar e implementar los procedimientos de triaje y gestión de desastres de la institución.
- Comunicación verbal
- Reunión previa a la llegada: en este tipo de comunicación, se analiza la información conocida sobre el paciente y se formulan planes sobre cómo abordar posibles lesiones, qué equipo y personal debería estar disponible y qué roles deberían asumir los miembros del equipo. Todos los miembros del equipo deben usar el Equipo de Protección Individual (EPP) adecuado para reducir el riesgo de enfermedades o lesiones por exposición a peligros biológicos, químicos y de otro tipo que puedan presentarse en el entorno sanitario. Como mínimo, esto debe incluir protección ocular y facial, guantes y batas; como se observó durante la reciente pandemia, puede haber circunstancias en las que se requiera equipo más especializado.
- Toma de decisiones
- Entrega sistemática en el momento de la llegada del paciente: en este escenario, la información a menudo se comunica a través de un proceso estandarizado, como la herramienta Mecanismo, Lesiones, Síntomas y Signos y Tratamiento (MIST) ( Figura 13).
- Reunión/reevaluación en un punto definido de la reanimación: en este escenario, se ha demostrado que un tiempo de espera guiado por el líder promueve modelos mentales unidos y conciencia situacional del equipo.
- Gestión y coordinación de tareas
Cuando se brindan cuidados críticos o se requerirán de inmediato
(por ejemplo, compresiones torácicas o tratamiento de insuficiencia
respiratoria inminente), el informe se entrega de manera abreviada
mientras se brinda la atención.
Los eventos adversos prevenibles en la atención de traumatismos pueden ocurrir durante la reanimación inicial y, a menudo, se deben a una percepción situacional deficiente y a fallos de comunicación. Esta realidad refuerza la necesidad crucial de un trabajo en equipo eficaz durante la evaluación inicial.
- Traslado de salida: En este escenario, cuando el paciente abandona el área de reanimación para recibir atención definitiva, se recomienda utilizar un método sistemático de comunicación, como el método S xABCDE BAR ( Figura
- , (consulte el Capítulo 15, Traslado a atención definitiva para obtener información adicional). escena. En situaciones en las que no se notifica la llegada del paciente, obviamente no habrá oportunidad de una reunión previa a la llegada y posiblemente ni siquiera de un traspaso. En tales situaciones, es responsabilidad del líder del equipo asignar rápidamente roles, verbalizar los planes iniciales y solicitar que todos los miembros del equipo informen claramente lo que observen al comenzar la reanimación. El líder del equipo también debe indicar en qué momento se realizará la primera reunión, tiempo de espera o reevaluación. Independientemente del tamaño y la composición del equipo de trauma, hay cinco conceptos clave que se pueden aplicar al funcionamiento del equipo y El Curso de Soporte Vital Prehospitalario en Trauma, desarrollado por la Asociación Nacional de Técnicos en Emergencias Médicas (NAMT) en colaboración con el Colegio Americano de Cirujanos (ACS), es un curso consolidado para técnicos en emergencias médicas (TEM), paramédicos, enfermeros, auxiliares médicos, médicos y otros profesionales de la atención prehospitalaria. El curso Stop the Bleed® de la ACS capacita a profesionales no médicos que podrían ser intervinientes inmediatos en situaciones de trauma para realizar técnicas básicas de control de hemorragias. Estas actividades educativas pueden ser útiles para mejorar las capacidades prehospitalarias en cualquier contexto. Tras completar una reanimación, el equipo debe hacer todo lo posible por realizar una sesión informativa para reconocer los avances e identificar oportunidades de mejora. Esta sesión también facilita el apoyo entre compañeros tras reanimaciones especialmente estresantes.
El Comité de Trauma de la ACS (COT), con el apoyo de la Administración
Nacional de Seguridad del Tráfico en las Carreteras (NHTSA), la Oficina de
Salud Maternoinfantil de la Administración de Recursos y Servicios de Salud
(RHSA) y el programa de Servicios Médicos de Emergencia para Niños
(EMS), lideró el desarrollo de las Directrices Nacionales de 2021 para el
Triaje de Campo de Pacientes Lesionados. Este documento utiliza el estado
fisiológico, el mecanismo de la lesión y el criterio del SEM para identificar a
los pacientes con lesiones graves que podrían beneficiarse de la atención
en un centro de traumatología ( Figura 12).
MANUAL DEL CURSO | Capítulo 1 | Evaluación inicial: Encuesta primaria
ORGANIZANDO EL EQUIPO EVALUACIÓN INICIAL EN EL CENTRO DE SALUD GESTIÓN EVALUACIÓN PREHOSPITALARIA Y INSTALACIÓN—PREPARACIÓN, EVALUACIÓN, Y GESTIÓN
Figura 14: Comunicación de transferencia mediante el método S xABCDE BAR. Una herramienta integral y sistemática de comunicación de
transferencia garantiza que toda la información relevante se transmita al personal encargado de la atención del paciente lesionado.
Figura 13: Herramienta de Traspaso Sistémico Mecanismo, Lesiones,
Síntomas y Signos y Tratamiento (MIST). La herramienta MIST permite
una gestión estandarizada y sistemática de los traspasos del personal
prehospitalario al equipo hospitalario. Adaptado de Iedema R, Ball C,
Daly B, et al. Diseño y prueba de un nuevo protocolo de traspaso de
ambulancia a urgencias: «IMIST AMBO». BMJ Quality & Safety.
Adaptado de Shahid S, Thomas S. Herramienta de comunicación Situación, Antecedentes, Evaluación y Recomendación (SBAR) para la transferencia
de pacientes en la atención médica: una revisión narrativa. Saf Health. 2018;4(7).
o las capacidades institucionales permiten un progreso eficiente hacia la
atención definitiva de los pacientes.
R
Situación x Vía Aérea Respiración Circulación
Discapacidad Exposición/Medio ambiente
Acrónimo
B
Intención
Fondo
Los profesionales clínicos deben esforzarse por conocer las
recomendaciones de buenas prácticas en relación con los elementos de la
atención inicial del trauma, reconociendo que los protocolos y procedimientos
de gestión deben utilizar los recursos existentes. Los problemas y las
deficiencias identificados constituyen oportunidades para la promoción, y los
resultados de la sesión informativa del equipo pueden ser útiles para
contactar con los responsables de la asignación de recursos.
S xABCDE
A
Información
Los tipos específicos de lesiones, la formación del personal clínico, los
recursos, el entorno de práctica, la ubicación geográfica y muchos
otros factores difieren en cada reanimación. ATLS reconoce que es
necesario modificar los protocolos para atender estas variables
específicas del paciente y del centro y obtener resultados óptimos.
ATLS presenta una forma segura de tratar a un paciente lesionado.
Evaluación
Recomendación
Los centros deben conocer sus capacidades antes de la llegada de
los pacientes, lo que incluye personal, equipo y experiencia. Esto es
especialmente importante al tomar decisiones sobre el destino de los
pacientes. Se deben acordar previamente con otros centros el traslado
de pacientes con lesiones que excedan las capacidades del profesional sanitario y/o
Los hospitales deben practicar regularmente la preparación para
situaciones con múltiples víctimas y en masa. Puede encontrar información
detallada sobre el proceso de triaje y la preparación para desastres en el
Capítulo 17, «Triaje y Gestión de Desastres».
TRIAJE Y PREPARACIÓN ANTE DESASTRES
ATENCIÓN ADECUADA A LOS RECURSOS
- Entorno/Exposición: evaluación, intervención
- Indicación de transferencia
- Amplia historia
- Probables lesiones
- Modo y capacidad de transporte
- Se administran líquidos o sangre
- Intervenciones en el transporte
- Medicamentos (fecha y hora) MANUAL DEL CURSO | Capítulo 1 | Evaluación inicial: Encuesta primaria
- Otras intervenciones necesarias
- Intervenciones de control de hemorragia de emergencia (por ejemplo, presión, taponamiento o torniquete)
- Imágenes
- Vía aérea: evaluación, intervención
- Reducción/férulas
- Respiración: evaluación, intervención
- Circulación: evaluación, intervención
- Fisiología
- Médico remitente y centro
- Discapacidad: evaluación, intervención
- Respuesta a las intervenciones
- Nombre, edad, género, mecanismo de la lesión
Lesiones/información
relacionada con la denuncia
Signos y síntomas,
incluida la puntuación GCS
y los signos vitales
queja médica
Mecanismo de lesión/
Tratamiento administrado y tendencias observadas
Herramienta de comunicación S xABCDE BAR
Estado actual:
x hemorragia externa exanguinante HEMORRAGIA B Respiración Exposición/ CONTROL DE LA EXPULSIÓN EXTERNA Una vía aérea RESUCITACIÓN ENCUESTA PRIMARIA CON SIMULTÁNEA D Discapacidad Ambiente C Circulación Causas y problemas clave
Tabla 11: Evaluación primaria y reanimación simultánea. El algoritmo xABCDE proporciona
a los profesionales clínicos un enfoque sistemático para identificar, priorizar y tratar afecciones
potencialmente mortales. Seguir la secuencia reduce la probabilidad de pasar por alto lesiones
y facilita una evaluación eficiente.
1. Presencia de shock hemorrágico, neurogénico,
cardiogénico u otro.
- Lesión de la médula espinal
La hemorragia externa suele asociarse con heridas y fracturas en las
extremidades. Sin embargo, las lesiones de tejidos blandos en cualquier parte
del cuerpo pueden provocar una pérdida significativa de sangre externa. Un
sitio de pérdida de sangre externa continua que a menudo se pasa por alto
es el cuero cabelludo. Los pilares del manejo de la hemorragia externa en el hospital.
No todas las hemorragias externas exanguinantes pueden tratarse con
un torniquete. Las pérdidas de sangre significativas por lesiones en el cuello,
la faringe y la boca deben tratarse inicialmente con presión directa.
1. Exposición para prevenir lesiones no detectadas,
manteniendo la dignidad del paciente.
Reflejan las que se utilizan en el campo: presión directa, taponamiento de la
herida y aplicación de un torniquete cuando corresponda. Los médicos deben
familiarizarse con cuándo la aplicación del torniquete es más útil. Las heridas
pequeñas de tejidos blandos con sangrado arterial superficial a menudo
pueden tratarse solo con presión directa. Por el contrario, las heridas en las
extremidades con sangrado rápido de vasos grandes o con múltiples sitios de
sangrado (p. ej., extremidades destrozadas) a menudo solo pueden controlarse
con la aplicación de un torniquete.
En caso de hemorragia en cualquier herida de una extremidad que no responda a la presión directa ni al taponamiento, se debe aplicar un torniquete. La colocación temprana de torniquetes en caso de hemorragia masiva en una herida de una extremidad se asocia con mejores resultados. fuentes
Sangrado masivo de extremidades abiertas y otras
heridas
2. Control de hemorragias
3. Restauración y mantenimiento de la
perfusión de los órganos terminales
La evaluación inicial, que comienza con la evaluación primaria, utiliza un
enfoque sistemático que identifica, prioriza y trata las afecciones potencialmente
mortales. La secuencia de atención, conocida como el algoritmo xABCDE, se
describe en la Tabla 11.
2. Maniobras para prevenir la hipotermia
Incapacidad para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias debido a una lesión directa, estado mental alterado, shock
Lesión del sistema nervioso central
Compromiso de la oxigenación y/o ventilación
debido a lesión directa, shock
- Lesión cerebral traumática Y Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición
DISCAPACIDAD
Consulte el Capítulo 6, Evaluación de la circulación y reanimación con volumen. La hemorragia sigue siendo la etiología más común del shock en el paciente lesionado y, por lo tanto, debe descartarse antes de considerar otras causas en la mayoría de los casos. Como se mencionó anteriormente en este capítulo, se debe prestar atención inmediata al control de la hemorragia externa exanguinante. Si un paciente persiste en shock una vez abordada la hemorragia externa, se deben considerar las fuentes de sangrado interno o cavitario. Estas incluyen las cavidades pleurales bilaterales, la cavidad peritoneal, el retroperitoneo y la pelvis, y el tejido muscular o subcutáneo. El sangrado en cualquiera de estas cavidades puede provocar una pérdida de sangre suficiente como para provocar un shock ( Figura 15). para obtener detalles adicionales sobre las estrategias de reanimación en caso de shock. Consulte el Capítulo 6, Evaluación de la circulación y reanimación de volumen, para obtener información sobre cómo diagnosticar y abordar la pérdida de sangre en estas áreas. El método MÁS eficaz para restablecer el gasto cardíaco, la perfusión de los órganos diana y la oxigenación tisular adecuados en caso de hemorragia es restablecer el retorno venoso a la normalidad localizando y deteniendo el origen de la hemorragia. La reposición de volumen solo permitirá la recuperación del shock cuando la hemorragia esté controlada. Cuando se sospecha una hemorragia de gran volumen, es útil contar con un protocolo de transfusión masiva (o hemorragia) (PTM o HPM) que pueda activarse con rapidez. Los criterios de valoración de la reanimación varían según el mecanismo y las lesiones sospechadas. En un paciente con un traumatismo penetrante aislado en el torso, los médicos podrían utilizar hipotensión permisiva durante la reanimación, buscando una presión arterial sistólica inferior a la normal que mantenga la perfusión tisular sin exacerbar la hemorragia. Por otro lado, la Fundación de Trauma Cerebral recomienda objetivos de presión arterial sistólica algo más altos según la edad para pacientes con sospecha de traumatismo craneoencefálico (TCE) con el fin de prevenir una lesión cerebral secundaria. Una evaluación neurológica rápida establece el nivel de conciencia del paciente, determina el tamaño y la reacción pupilar, identifica la presencia de signos de lateralización y determina si hay evidencia motora gruesa de una lesión de la médula espinal. ESTRATEGIAS DE RESUCITACIÓN EN CASO DE CHOQUE La literatura reciente sugiere que la sangre completa es preferible a los componentes sanguíneos fraccionados. Sin embargo, no todas las organizaciones prehospitalarias ni todos los centros hospitalarios tienen acceso inmediato a sangre completa o incluso a componentes sanguíneos. Incluso en centros bien abastecidos, un evento con múltiples víctimas puede desbordar la capacidad de administración de hemoderivados, por lo que se necesitarán estrategias de reanimación alternativas. En estas situaciones, los profesionales sanitarios deben analizar cómo utilizar sus recursos para optimizar los resultados. La Escala de Coma de Glasgow (ECG) es un método rápido, sencillo y objetivo para determinar el nivel de consciencia. La puntuación motora de la ECG se correlaciona con el pronóstico. Una disminución del nivel de consciencia puede indicar progresión de una lesión cerebral directa o disminución de la oxigenación y/ o perfusión cerebral debido a un estado de shock. Como se mencionó anteriormente, el control de la fuente del shock es el elemento más eficaz en su tratamiento. Sin embargo, mantener la perfusión mientras se logra sigue siendo un desafío para el médico.
DIAGNÓSTICO DE SHOCK
Aunque la hipoglucemia, el alcohol, los narcóticos y otras drogas pueden alterar el nivel de conciencia de un paciente, los médicos deben asumir que los cambios en el nivel de conciencia se deben a una lesión traumática hasta que se demuestre lo contrario. En caso de hemorragia, se prefiere la reposición de la pérdida sanguínea con hemoderivados o sangre completa al uso de cristaloides. Existen datos que documentan las desventajas del uso de cristaloides en este contexto, incluyendo alteraciones inmunológicas, problemas de coagulación y complicaciones pulmonares y cardíacas. La lesión cerebral primaria resulta del efecto estructural de una lesión cerebral. La prevención de la lesión cerebral secundaria, mediante el mantenimiento de una oxigenación y perfusión adecuadas, es el objetivo principal del manejo durante la evaluación primaria. Dado que la evidencia de lesión cerebral puede ser nula o mínima en el momento de la evaluación inicial, la reevaluación frecuente es crucial. Los pacientes con evidencia de lesión cerebral o lesión medular deben ser tratados en un centro que cuente con el personal y los recursos necesarios para anticipar y gestionar sus necesidades. Cuando no se disponga de recursos para la atención de estos pacientes, se deben iniciar los trámites para el traslado tan pronto como se detecte esta afección. Idealmente, se debe obtener una consulta neuroquirúrgica, de columna u otra especialidad pertinente una vez que se identifiquen las lesiones cerebrales o medulares. Los primeros signos de shock pueden incluir taquicardia, taquipnea, secuelas de vasoconstricción compensatoria (escalofríos, disminución del llenado capilar) y ansiedad. La mayoría de los estudios de laboratorio no son útiles para el diagnóstico de shock; las excepciones son los gases sanguíneos y los niveles de lactato, que pueden ser anormales antes de que se manifiesten otros hallazgos. Cuando los mecanismos compensatorios comienzan a fallar, aparecen signos de disfunción de órganos diana: el paciente puede presentar disminución/ Alteración del estado mental, disminución de la diuresis y anomalía hemodinámica, manifestada por una presión de pulso estrecha o hipotensión. Los médicos deben recordar que la presión arterial sistólica baja es un signo relativamente tardío de shock; los mecanismos compensatorios pueden prevenir una caída apreciable de la presión sistólica hasta que se pierda hasta el 30 % del volumen sanguíneo del paciente. 10 En un paciente hemodinámicamente anormal con hallazgos clínicos de lesión medular, el médico debe descartar un shock hemorrágico antes de asumir que la hipotensión se debe únicamente a la lesión medular. Los pacientes pueden presentar shock hemorrágico y neurogénico, según el mecanismo. El shock en pacientes con traumatismo puede clasificarse ampliamente como hemorrágico o no hemorrágico. Las causas no hemorrágicas de shock pueden clasificarse a su vez en causas obstructivas (p. ej., neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco), causas distributivas (p. ej., neurogénicas, sépticas) y causas cardiogénicas primarias (p. ej., traumatismo cardíaco cerrado). Las causas obstructivas de shock, como el neumotórax a tensión y el taponamiento cardíaco, se abordan antes (o simultáneamente) de la investigación de la hemorragia. La reanimación inicial del shock neurogénico y cardiogénico es similar a la del shock hemorrágico; por lo tanto, se deben descartar las fuentes de hemorragia antes de investigar estos problemas. El shock séptico y anafiláctico son poco frecuentes en el contexto de una lesión aguda, pero pueden considerarse si los hallazgos clínicos son sugestivos. Consulte el Capítulo 7, Discapacidad: evaluación y tratamiento neurológico, para obtener información adicional. Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición
Los accesorios empleados durante la evaluación primaria pueden
utilizarse para monitorizar, diagnosticar, tratar y prevenir daños. La
electrocardiografía (ECG) continua, la oximetría de pulso y la capnografía
permiten al médico monitorizar los cambios en tiempo real del estado del
paciente. Estudios diagnósticos como radiografías de tórax y pelvis,
evaluación focalizada con ecografía para traumatismos (FAST) y FAST
extendida (eFAST), y lavado peritoneal diagnóstico (LPD) proporcionan al
médico información sobre lesiones potencialmente mortales que deben
diagnosticarse durante la evaluación primaria. Los catéteres urinarios y
gástricos pueden proporcionar información diagnóstica (p. ej.,
Parámetros fisiológicos como la frecuencia cardíaca, la presión arterial,
la presión del pulso, la frecuencia respiratoria, la oximetría de pulso, la
capnografía y la temperatura corporal son evaluaciones mensurables que
pueden reflejar la idoneidad de la reanimación. Los valores de estos
parámetros deben obtenerse lo antes posible y evaluarse periódicamente.
De manera similar, entablillar una fractura de fémur o estabilizar la pelvis para mitigar la pérdida de sangre que puede estar causando un estado de shock también pueden considerarse procedimientos de evaluación primaria.
Por lo tanto, las mantas térmicas, los sistemas de calentamiento por
convección, la temperatura ambiente elevada y los líquidos de reanimación
calentados son de vital importancia. La información sobre el reconocimiento
y el tratamiento de la hipotermia sistémica se encuentra en el Capítulo 8,
Exposición y Amenazas Ambientales, de la Encuesta Primaria.
Algunos traumatólogos noveles pueden confundirse sobre cuándo
utilizar ciertos auxiliares y si forman parte de la evaluación primaria o
secundaria. Como regla general, si un dispositivo de monitorización, una
prueba diagnóstica o un procedimiento ayuda al profesional a gestionar
riesgos vitales inmediatos, puede incluirse en la evaluación primaria. Por
ejemplo, en un paciente hemodinámicamente anormal con sospecha de
traumatismo abdominal, es adecuado utilizar FAST o DPL como parte de la
evaluación primaria.
La hipotermia agravará el shock y la coagulopatía.
Todos los pacientes que presenten lesiones deben ser examinados
cuidadosamente para evitar que se les pase por alto. Esto requiere que se
quiten toda la ropa y las joyas. Mantener la dignidad y el pudor del paciente
es una prioridad durante este proceso. Las pertenencias del paciente se
recogen y se guardan según la política de la institución.
COMPLEMENTOS A LA ENCUESTA PRIMARIA CON RESUCITACIÓN CONTROL EXPOSICIÓN Y MEDIO AMBIENTE ESCUCHA
Figura 15: Posibles ubicaciones anatómicas de pérdida de sangre, "Uno en el suelo y
cuatro más" o "Cuatro y el suelo". A. Cavidad torácica. B. Cavidad peritoneal. C. Espacio
pélvico y retroperitoneal. D. Sitios de fractura de huesos largos, compartimentos
musculares y tejido subcutáneo. E. Hemorragia externa ("el suelo").
La información de monitoreo (presencia de sangre) y la producción de orina
por hora también pueden ser terapéuticas (descompresión de la vejiga y el
estómago). Intervenciones como la restricción del movimiento espinal, la
inmovilización de extremidades y la estabilización pélvica (en caso de
fractura pélvica sospechada o confirmada) pueden brindar beneficios
preventivos y terapéuticos al paciente con traumatismo. La exploración física
seriada puede alertar al personal clínico sobre cambios significativos en el
estado del paciente ( Figura 16).
MANUAL DEL CURSO | Capítulo 1 | Evaluación inicial: Encuesta primaria
ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO
EXÁMENES DE RAYOS X Y OTROS SONDAS URINARIAS Y GÁSTRICAS EXAMEN FÍSICO SERIEADO
MANUAL DEL CURSO | Capítulo 1 | Evaluación inicial: Encuesta primaria
En ocasiones, anomalías anatómicas (p. ej., estenosis uretral o hipertrofia prostática) impiden la colocación de sondas vesicales permanentes, incluso con la técnica adecuada. Los profesionales no especialistas deben evitar la manipulación excesiva de la uretra y el uso de instrumental especializado. Consulte a un urólogo de forma temprana en estas situaciones. RÁPIDO, eFAST Y DPL Aunque la ferulización de extremidades suele formar parte de la evaluación secundaria, existen situaciones en las que es apropiado realizarla durante la evaluación primaria. Las fracturas de fémur pueden causar una pérdida de sangre significativa que puede mitigarse con una ferulización adecuada.
ESTABILIZACIÓN PÉLVICA
En caso de sospecha de traumatismo abdominal, la FAST y la DPL son métodos complementarios que pueden utilizarse para detectar sangre peritoneal como parte de la evaluación primaria. Muchos centros emplean la FAST por ser no invasiva, pero la DPL se sigue utilizando en centros con alta incidencia de traumatismos penetrantes o con menor acceso a la tecnología de ultrasonido. Ambas pruebas pueden ser difíciles de realizar en pacientes obesos y embarazadas. 13 Si bien las indicaciones para su uso son las mismas, la técnica de DPL debe modificarse en pacientes embarazadas, obesas o con laparotomías previas. La obesidad y el gas intestinal intraluminal pueden interferir con las imágenes obtenidas con FAST. En un paciente hemodinámicamente anormal, la presencia de sangre intraperitoneal con FAST o DPL indica la necesidad de intervención quirúrgica. En pacientes con hemodinámica anormal y sospecha de fractura pélvica, se debe realizar la estabilización de la cintura pélvica con una sábana o un dispositivo comercial durante la evaluación primaria. Para más información, véanse los capítulos 6, Evaluación de la circulación y reanimación volumétrica; 10, Traumatismos musculoesqueléticos; y 21, Traumatismos torácicos, abdominopélvicos y genitourinarios. En pacientes hemodinámicamente normales, se debe consultar a un cirujano para que dirija la atención si se detecta sangre. Tenga en cuenta que ninguno de estos estudios permite evaluar eficazmente el retroperitoneo. El procedimiento eFAST puede utilizarse para detectar neumotórax y hemotórax. El éxito de cualquiera de estos procedimientos depende de la experiencia y la habilidad del profesional sanitario. La colocación de catéteres urinarios y gástricos puede ocurrir durante o después de la evaluación primaria. RADIOGRAFÍAS SIMPLES La presencia de sangre en el aspirado gástrico puede indicar sangre orofaríngea (es decir, ingestión), inserción traumática o lesión del tracto digestivo superior. Si se sospecha o se sabe que hay una fractura de la lámina cribiforme, inserte la sonda gástrica por vía oral para evitar el paso intracraneal. En esta situación, cualquier instrumentación nasofaríngea es potencialmente peligrosa, por lo que se recomienda la vía oral.
SONDAS URINARIAS
Utilice la radiografía con prudencia y no retrase la reanimación del paciente ni la transferencia a cuidados definitivos en pacientes que requieren un nivel de atención más alto. Las radiografías anteroposteriores (AP) de tórax y de pelvis a menudo proporcionan información para guiar los esfuerzos de reanimación de pacientes con traumatismo cerrado y también pueden ser útiles para localizar proyectiles retenidos en traumatismos penetrantes. Las radiografías de tórax pueden mostrar lesiones potencialmente mortales que requieren tratamiento o investigación adicional y pueden documentar la colocación de dispositivos como tubos endotraqueales y torácicos. Las radiografías de pelvis pueden mostrar fracturas de la pelvis que pueden indicar la necesidad de una transfusión sanguínea temprana. Estos estudios se pueden obtener en el área de reanimación con una unidad de rayos X portátil/a la cabecera del paciente, pero no cuando hacerlo interrumpa la reanimación. Obtenga radiografías diagnósticas esenciales, incluso en pacientes embarazadas.
SONDAS GÁSTRICAS
FERULIZACIÓN DE EXTREMIDADES Con la disponibilidad de la tecnología, es fácil descuidar la importancia de la exploración física. La exploración física seriada es crucial para garantizar que no se pasen por alto los cambios en el estado del paciente (y, por consiguiente, la evolución de las lesiones). Algunos ejemplos incluyen la repetición de las evaluaciones de la Escala de Coma de Glasgow (GCS), la reevaluación del perímetro de una extremidad lesionada, la exploración para detectar la expansión de un hematoma de tejidos blandos, la reevaluación de los pulsos y la repetición de las exploraciones en pacientes con traumatismo abdominal. Los cambios en la intensidad o la naturaleza del dolor tras una lesión pueden indicar un empeoramiento de un proc El gasto urinario es un indicador sensible del estado volumétrico del paciente y refleja la perfusión renal. La monitorización del gasto urinario se realiza mejor mediante la inserción de una sonda vesical permanente. Además, se debe enviar una muestra de orina para análisis de laboratorio de rutina. El sondaje vesical transuretral está contraindicado en pacientes con sospecha de lesión uretral. Sospeche una lesión uretral ante la presencia de sangre en el meato uretral o equimosis perineal al examinar los genitales y el perineo. Si se sospecha una lesión uretral, la colocación de un catéter transuretral debe posponerse hasta que se realice una uretrografía retrógrada para descartar la lesión. El catéter gástrico está indicado para descomprimir la distensión gástrica, disminuir el riesgo de aspiración y detectar hemorragia gastrointestinal superior por traumatismo. Se considera un complemento importante tras la intubación endotraqueal. En ausencia de la tecnología recomendada, el médico debe basarse en la presentación del paciente y un alto nivel de sospecha para evitar pasar por alto lesiones. Por ejemplo, el diagnóstico de un neumotórax a tensión es principalmente clínico. De igual manera, si se trata de un politraumatismo... La descompresión gástrica puede reducir el riesgo de aspiración, pero no la previene por completo. El contenido gástrico espeso y semisólido no retornará a través de la sonda, y la colocación de la sonda puede inducir el vómito. La sonda solo es eficaz si está correctamente colocada y conectada a una succión adecuada. Si el paciente está en shock no tiene evidencia de hemorragia externa, tiene un examen/radiografía de tórax claros y no tiene evidencia de fracturas de pelvis o fémur, el sangrado intraabdominal debe ser una consideración primaria como fuente de shock, incluso si no se puede diagnosticar específicamente.
Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición Consulte el Capítulo 15, Transferencia a atención definitiva, para obtener más información. Para obtener información adicional, consulte el Capítulo 14, Evaluación inicial: encuesta secundaria. Los cambios anatómicos y fisiológicos del embarazo afectan la respuesta de la paciente a las lesiones. Las pacientes embarazadas pueden perder más volumen/sangre antes de desarrollar hipotensión. A medida que avanza el embarazo, la compresión uterina de la vena cava inferior puede disminuir el retorno venoso; desplazamiento uterino lateral. La inclinación puede ser una maniobra importante durante la evaluación primaria para restablecer la normalidad hemodinámica. Es importante tener en cuenta que incluso lesiones relativamente leves pueden tener consecuencias desfavorables para la madre y el feto, por lo que una monitorización cuidadosa es fundamental. Los adultos mayores pueden tener una capacidad limitada para adaptarse y mantener la homeostasis cuando sufren una lesión traumática. Esto puede verse influenciado por el propio proceso de envejecimiento, el uso de medicamentos y la fragilidad. Los cambios anatómicos y fisiológicos asociados con el envejecimiento pueden presentar al clínico desafíos en el manejo de todos los aspectos del algoritmo xABCDE. La anatomía de las vías respiratorias puede verse afectada por la artritis y los cambios degenerativos; la distensibilidad y la reserva pulmonares pueden verse disminuidas; y los pacientes con hipertensión esencial pueden requerir una presión media más alta para mantener la perfusión, lo que significa que la presión arterial "normal" es inadecuada. La susceptibilidad al TCE puede verse aumentada por la presencia de atrofia cerebral y el uso de anticoagulantes, e incluso las caídas de baja energía pueden provocar daño espinal. Cuando las necesidades de tratamiento del paciente exceden la capacidad del profesional o la institución que lo atendió inicialmente, se considera su traslado. Esta decisión requiere una evaluación detallada de las lesiones del paciente y el conocimiento de las capacidades de la institución, incluyendo el equipo, los recursos y el personal. 14 Las pautas de traslado interhospitalario ayudarán a determinar qué pacientes requieren el mayor nivel de atención traumatológica; consulte Recursos para la atención óptima del paciente lesionado (estándares de 2022) del ACS COT. En un paciente con traumatismo, la evaluación secundaria comienza después de que se completa la evaluación primaria (en pacientes hemodinámicamente normales) o después de que el paciente responde a la reanimación (en pacientes hemodinámicamente anormales). Los pacientes con trauma deben ser reevaluados con frecuencia para garantizar que no se pasen por alto nuevos hallazgos y para detectar cualquier deterioro de los previamente observados. A medida que se tratan las lesiones iniciales potencialmente mortales, pueden aparecer otros problemas igualmente mortales o lesiones menos graves, lo que puede afectar significativamente el pronóstico final del paciente. Un alto índice de sospecha facilita el diagnóstico y el tratamiento tempranos. Estas pautas tienen en cuenta el estado fisiológico del paciente, la lesión anatómica diagnosticada, los mecanismos de la lesión, las enfermedades concurrentes y otros factores que pueden alterar el pronóstico del paciente. El personal de urgencias y quirúrgico puede usar estas directrices para determinar si el paciente requiere traslado a un centro de traumatología o al hospital más cercano y adecuado, capaz de brindar atención más especializada. El centro más cercano y adecuado se selecciona en función de su capacidad general para atender al paciente lesionado. En algunos pacientes, no es posible realizar una evaluación secundaria completa antes de que deban ser transferidos a cuidados definitivos, ya sea un quirófano u otro centro hospitalario. Sin embargo, los profesionales clínicos deben hacer todo lo posible por obtener información de la evaluación secundaria siempre que sea posible. Como se indica en la sección "Anexos a la Evaluación Primaria con Reanimación", se debe realizar una exploración física seriada, además de la monitorización tecnológica frecuente. El líder del equipo debe asegurarse de que todos los miembros del equipo se sientan cómodos al comunicar cualquier cambio en el estado del paciente a todo el grupo. La comunicación entre quienes brindan atención inicial al paciente y quienes le brindarán la atención definitiva es crucial para la seguridad y los resultados óptimos del paciente. Esta comunicación no solo es útil para los traslados entre centros, sino que puede utilizarse incluso si la atención definitiva se brinda en la misma institución que brindó la atención de emergencia. El acrónimo S xABCDE BAR es un método útil para estructurar esta comunicación (véase la Figura 14). Al igual que con la evaluación primaria, es fundamental realizar reevaluaciones frecuentes durante la evaluación secundaria. Cualquier deterioro en el estado del paciente debe motivar la repetición de la evaluación primaria. Los pacientes pediátricos presentan una fisiología y anatomía específicas. Las dosis de sangre, líquidos y medicamentos varían según el tamaño del niño. Los niños suelen tener una reserva fisiológica abundante y, a menudo, presentan pocos signos de hipovolemia, incluso después de una depleción de volumen grave. Cuando se produce un deterioro, este puede ser precipitado y catastrófico. El aumento de la tasa metabólica, la piel fina y la falta de tejido subcutáneo sustancial también contribuyen a una mayor pérdida de calor por evaporación y al gasto calórico. La hipotermia puede comprometer significativamente la respuesta del niño al tratamiento, prolongar los tiempos de coagulación y afectar negativamente la función del sistema nervioso central. Se puede encontrar información más detallada sobre estos temas en el Capítulo 11, Trauma en el paciente pediátrico; el Capítulo 12, Trauma en el adulto mayor; y el Capítulo 13, Trauma en la paciente embarazada. El otro elemento de comunicación importante en este proceso es el que se produce entre el equipo de atención médica y el paciente/ Familia. En particular, cuando un paciente es transferido a otro centro, la familia puede necesitar información y apoyo adicionales, además de los datos médicos. La presentación de lesiones en pacientes pediátricos, adultos mayores y embarazadas, así como en pacientes obesos, deportistas y otras poblaciones, puede presentar características distintivas. En las siguientes secciones se abordan algunas consideraciones de evaluación inicial específicas para estas poblaciones; sin embargo, las prioridades para la atención de estos pacientes son las mismas que para todos los pacientes con trauma.
TRAUMA EN EL EMBARAZO
TRAUMA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS
CUIDADO DEFINITIVO
TRAUMA EN ADULTOS MAYORES
POBLACIONES ESPECIALES
REEVALUACIÓN
EVALUACIÓN
ENCUESTA SECUNDARIA EN LA INICIAL
REGISTROS Y CONSIDERACIONES LEGALES RESUMEN DEL CAPÍTULO Cuando cambia la condición de un paciente, los médicos deben repetir la evaluación primaria y abordar cualquier hallazgo nuevo. La familia también puede solicitar copias de estos estudios. También deben incluirse documentos como directivas anticipadas y testamentos vitales. El equipo debe asegurarse de que la familia tenga la información de contacto adecuada si tiene alguna pregunta después del traslado del paciente.
Cualquier paciente con necesidades de tratamiento que excedan las
capacidades del médico o la institución debe ser considerado para la
transferencia. Contar con acuerdos de transferencia preestablecidos facilita
este proceso, y el uso de una herramienta de comunicación estándar puede
garantizar una transferencia eficaz.
La evaluación inicial debe realizarse aplicando principios de dinámica
de equipo y comunicación eficaces. Si bien el contexto del trauma puede
ser caótico, los profesionales clínicos deben garantizar que el paciente
reciba un trato digno y respetuoso, reconociendo que podría haber sufrido
traumas previos (físicos, emocionales, sociales, psicológicos o espirituales)
en su vida, lo cual puede afectar sus interacciones con el equipo de atención
médica.
La evaluación inicial y el examen primario deben seguir una secuencia estandarizada que incluya lo siguiente: • Triaje (si corresponde) • Preparación del equipo y evaluación de los recursos del hospital • Identificar, priorizar y abordar lesiones potencialmente mortales utilizando el algoritmo xABCDE En Estados Unidos, la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) incluye varias regulaciones que organizaciones e individuos deben cumplir para garantizar su cumplimiento. El propósito de estas normas es salvaguardar la información médica protegida y la privacidad. En el ámbito del trauma, a menudo se solicita a los profesionales clínicos que compartan información con las personas cercanas al paciente, confiando en que otros sean veraces al describir su relación con el paciente. Los médicos que trabajan en situaciones de trauma deben anticipar que tendrán que comunicar noticias graves que alteren la vida de un paciente y/o su familia y deben dedicar tiempo a prepararse para asegurarse de que la conversación sea lo más beneficiosa posible para ellos. Siempre que sea posible, se debe preguntar al paciente qué información desea compartir y con quién. Si el paciente no puede tomar estas decisiones, los profesionales sanitarios con sede en EE. UU. deben conocer las directrices del Departamento de Salud y Servicios Humanos para la divulgación de información a familiares y amigos y actuar con el mayor criterio posible en nombre del paciente.
- Iniciar una reanimación apropiada • Utilizar complementos de evaluación primaria apropiados • Reevaluación frecuente del estado del paciente • Evaluación secundaria con complementos Los médicos que atienden a pacientes con traumatismos están en una posición única para reconocer y catalogar los patrones de lesiones y promover cambios que puedan conducir a una prevención más eficaz de estas lesiones. Para obtener información adicional, consulte el Capítulo 18, Prevención de lesiones. Si bien estas directrices son específicas de EE. UU., muchos países y entidades supranacionales tienen directrices similares: el Reglamento General de Protección de Datos (RGPD) en la Unión Europea; la Ley General de Protección de Datos Personales (LGPD) en Brasil; y la Ley de Privacidad en Australia. Datos personales similares/ 16 Las directrices de protección se utilizan en Malasia, Singapur, Corea del Sur y Vietnam, entre otros países. La información médica personal protegida es tanto un concepto como una política, y los profesionales sanitarios deben consultar los protocolos locales para su aplicación. La preparación y el mantenimiento de registros detallados y meticulosos es crucial para el proceso de atención al paciente gravemente herido.
- Consideración de la necesidad de transferencia a atención definitiva Siempre que sea posible, se debe obtener el consentimiento del paciente o de su representante para el tratamiento. Si no se puede obtener el consentimiento debido a la naturaleza emergente del tratamiento, haga todo lo posible por explicar posteriormente las indicaciones y la naturaleza del mismo al paciente y a su familia. Los registros detallados promueven la continuidad de la atención y permiten a los profesionales clínicos que participan en las siguientes fases (o futuras) comprender mejor lo realizado durante la evaluación inicial y la evaluación primaria. Este proceso puede facilitarse designando a un miembro del equipo como escribano o registrador, si los recursos lo permiten.
La naturaleza de una lesión. Dedicar incluso unos minutos a registrar las
lesiones recurrentes en su institución puede generar oportunidades de
educación y defensa. De igual manera, las oportunidades para realizar
pruebas de detección y derivación por abuso o negligencia, abuso de
sustancias, TEPT y otros problemas de salud mental y sociosalud pueden
hacerse evidentes durante la evaluación inicial, especialmente durante la
evaluación secundaria. Incluso si se toman medidas reales sobre estos
problemas posteriormente, los profesionales clínicos deben incluir los principios
de prevención de lesiones en su enfoque de la atención inicial de los pacientes
lesionados y asegurarse de que sus inquietudes se incluyan en las
comunicaciones con los profesionales clínicos de atención definitiva y en el
historial médico.
Las prioridades para el tratamiento de pacientes con lesiones críticas son las mismas, incluso con características especiales (p. ej., pacientes pediátricos, adultos mayores o embarazadas). Un enfoque estandarizado reduce la probabilidad de que un profesional clínico permita que sesgos interfieran en el proceso de tratamiento. Si se sospecha que la lesión de un paciente está relacionada con una actividad delictiva, el personal que lo atiende debe preservar las pruebas. Es posible que sea necesario guardar todos los objetos, como ropa y balas, para las fuerzas del orden. En tales casos, es importante explicar al paciente y a su familia por qué sus pertenencias podrían no estar accesibles. Podrían requerirse determinaciones de laboratorio de la concentración de alcohol en sangre y la presencia de otras drogas, según los protocolos locales. Si se traslada al paciente, toda la documentación pertinente debe viajar con él; esto incluye los resultados de las pruebas y las notas clínicas pertinentes. Si es posible, los estudios diagnósticos deben almacenarse en un medio de almacenamiento digital u otro medio y enviarse con el paciente. Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición
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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 1 | Evaluación inicial: Encuesta primaria
funcionamiento eficiente del equipo y una comunicación clara y respetuosa, incluso entre los miembros del equipo y entre el equipo y otros médicos, pacientes y familias.
- La reevaluación frecuente es fundamental para el desempeño de la evaluación primaria; el estado de un paciente con trauma puede cambiar rápidamente.
- La Encuesta Secundaria debe comenzar cuando la
- Determinar qué cuidados definitivos debe recibir el paciente. Requiere que el profesional clínico identifique, priorice y aborde las amenazas vitales inmediatas; no es necesario tener un diagnóstico definitivo para iniciar un tratamiento urgente. El uso del algoritmo xABCDE permite a profesionales clínicos de trauma, tanto principiantes como expertos, organizar su enfoque de la Evaluación Primaria, y esta secuencia puede aplicarse a todos los pacientes con trauma.
- Los médicos deben utilizar complementos adecuados para optimizar la realización de la encuesta primaria en función de los recursos que tengan disponibles.
- La aplicación de la Encuesta Primaria requiere
- La Encuesta Primaria en la Evaluación Inicial También es crucial que los médicos decidan lo antes posible si toda la atención puede brindarse en el centro de tratamiento de emergencia o si es necesario trasladar al paciente.
- Los médicos deben recordar su papel en el tratamiento de lesiones.
- Todos los pacientes deben ser tratados con dignidad, teniendo en cuenta la preservación de su modestia y privacidad, respetando el patrimonio cultural y reconociendo que muchos pacientes han experimentado traumas previos. La evaluación primaria se ha completado y las funciones vitales están volviendo a la normalidad; en algunos casos, no se puede completar una evaluación secundaria completa en la evaluación inicial. Prevención, incluso en situaciones agudas. El reconocimiento de los patrones de lesiones y los factores de riesgo del paciente puede comenzar en el servicio de urgencias.
