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PRIMER PARCIAL
- CAPÍTULO 1: FECUNDACIÓN Y PLACENTACIÓN
- CAPÍTULO 2: MOVIL FETAL Y CANAL DEL PARTO
- CAPÍTULO 3: ASESORAMIENTO PRECONCEPCIONAL
- CAPÍTULO 4: MODIFICACIONES FISIOLOGICAS DEL EMBARAZO
- CAPÍTULO 5: SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA Y DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO.
- GESTACIONAL Y PESO CAPÍTULO 6: INDICADORES DE SALUD MATERNA Y PERINATAL. EDAD
- CAPÍTULO 7: EVALUACIÓN DE LA SALUD MATERNOFETAL
- CAPÍTULO 8: CARDIOTOCOGRAFÍA ANTEPARTO
- CAPÍTULO 9: CONTROL PRENATAL
- CAPÍTULO 10: TRABAJO DE PARTO, FENÓMENOS ACTIVOS Y PASIVOS
- CAPÍTULO 11: MECANISMO DE PARTO CEFÁLICO
- CAPÍTULO 12: MECANISMO DE PARTO PODALICO
- CAPÍTULO 13: TRABAJO DE PARTO ANORMAL O DISTÓCICO
- CAPÍTULO 14: TAMIZAJE Y DIAGNÓSTICO PRENATAL
- CAPÍTULO 15: ALUMBRAMIENTO FISIOLÓGICO
- CAPÍTULO 16: ALUMBRAMIENTO PATOLOGICO
- CAPÍTULO 17: ECOGRAFÍA EN LOS DISTINTOS TRIMESTRES
- CAPÍTULO 18: EPISIOTOMÍA
- CAPÍTULO 19: FÓRCEPS
- CAPÍTULO 20: PUERPERIO NORMAL Y PATOLÓGICO
CAPÍTULO 1: FECUNDACIÓN Y PLACENTACIÓN
La placenta es un órgano transitorio que permite múltiples funciones, tales como aportar nutrientes, eliminar residuos, intercambiar gases, regular hormonas y mantener la tolerancia inmunológica entre otras. Estos intercambios permiten el desarrollo fetal en forma normal. La unión de los gametos ocurre en la mayoría de los casos en el tercio externo de la trompa uterina, luego de una serie de etapas: ➢ Reconocimiento de especie ➢ Liberación enzimática por parte del espermatozoide, fundamentalmente la hialuronidasa, lo que permitiría que las células de la corona radiata rompan las uniones intercelulares. Está etapa se denomina “denudacion” ➢ Adherencia y penetración del espermatozoide al óvulo mediado fundamentalmente por la proteína ZP3, que es un oligosacárido que actúa como receptor de espermatozoides a nivel de la membrana pelúcida. La unión de los espermatozoides a la membrana pelúcida se llama “reacción acrosómica” ➢ Dicha unión determina la formación de vesículas y liberación de enzimas, tales como la acrosina, esterasa, fosfolipasa c, beta galactosidasa, hialuronidasa y proteína ácida, que permiten al espermatozoide atravesar la membrana pelúcida y llegar al espacio perivitelino. El espacio perivitelino es el área que se halla entre la zona pelúcida y la membrana plasmática del ovocito. La fusión real entre ambos gametos convierte sus membranas en una sola membrana continua. ➢ Prevención de la poliespermia: para evitar el ingreso de más espermatozoides el ovocito suele recurrir de dos tipos de bloqueo: ○ rápido: solo dura unos minutos y se produce por intercambio iónico ○ lento: que se produce por bloqueo de los receptores de ZP3. El óvulo que se halla en fase de ovocito 2, cuando es penetrado por el espermatozoide libera su 2º cuerpo polar y forma el pronúcleo femenino, mientras que la cabeza del espermatozoide se redondea formando el pronúcleo masculino. Entre ambos pronúcleos se establece el huso acromático que permitiría el inicio de la primera división mitótica. Morozovsky Romina, Palmero Santiago y Salas Cosentino Luciana
IMPLANTACIÓN
❏ Día 6 y 7 post fecundación ❏ El blastocisto se aloja en el endometrio materno pero este sufre un cambio proliferativo en secretor, con abundante glucógeno y lípidos y gracias a la progesterona tienen una expansión y desarrollo vascular lo que se llama decidualización. Las primeras 8 semanas la progesterona es secretada por el cuerpo lúteo mientras que después lo hace el trofoblasto ❏ Es el proceso por el cual el blastocisto penetra en el tejido endometrial. ❏ Fase de aposición: cuando se acerca al epitelio de la superficie endometrial ❏ Fase de adhesión: Significa la fijación de la membrana plasmática del blastocisto a la membrana plasmática de las células epiteliales endometriales, para luego invadir el endometrio. En esta fase actúan moléculas de adhesión (integrinas). Aca puede determinarse una pequeña hemorragia que confunde la fecha de la última menstruación, que luego está zona se cierra formando un coágulo (pequeña hemorragia de Hartman) y luego se cicatriza. ❏ Fase de invasión: en el momento que el trofoblasto toma contacto con las células endometriales comienza a invadir el endometrio rompiendo su membrana basal, migran al estroma reemplazando parcialmente el endotelio de los vasos sanguíneos maternos, es decir la placentación comenzó. ❏ El lugar de implantación del huevo es normalmente la cara posterior y el fondo de la cavidad uterina. Morozovsky Romina, Palmero Santiago y Salas Cosentino Luciana
❏ Cuando la implantación ocurre en la trompa o en la cavidad peritoneal dará origen a un embarazo ectópico, así como la implantación cercana al istmo del útero dará origen al desarrollo de la placenta previa. ❏ La hcG es potencialmente detectable a las 24 hs de la implantación, tiende a duplicar su valor cada 48 hs PLACENTACIÓN ❖ La implantación y la placentación normal se debe a un equilibrio entre el trofoblasto que posee amplia capacidad invasora y las secreciones del endometrio. ❖ Se denomina placentación hemocorial ya que tiene contacto directo de sangre materna con trofoblasto ❖ El embrión se fija a la pared anterior o posterior de la cavidad uterina muy cerca del fondo ❖ La capacidad invasora de las células trofoblásticas permitiría la destrucción del útero si el endometrio no controlara esa invasión por medio de secreción de factores de acción local como citocina e inhibidores de proteasa. Está interaccion da origen a la formación de placenta durante el desarrollo temprano, donde lo podemos ver en dos periodos: ➢ Periodo prevellositario ■ Periodo prelacunar: abarca desde el día 6 al 8 post fecundación. Luego que el embrión se implantó, las células trofoblásticas que rodean al blastocisto se diferencian en: ● células mononucleadas con núcleos redondos y citoplasmas claros interno: citotrofoblastos ● células multinucleadas formadas por la fusión de las anteriores externo: sincitiotrofoblastos. Células con amplio citoplasma eosinófilo y gran capacidad invasora. Es como el estroma/cuerpo. Estas proliferan alrededor del blastocisto e invaden el tejido endometrial hasta llegar a la capa basal de este determinando la formación de una envoltura o placa trofoblástica. Por su gran nivel de invasión por enzimas líticas, alrededor de los 12 días PF el embrión estaría completamente dentro del endometrio. En este avance no solo se destruyen células endometriales sino que también las células trofoblásticas que están llenas de vasos endometriales lo que determina una aparición dentro de la masa sincitial lagunas ocupadas por sangre materna y así comienza el siguiente periodo. Morozovsky Romina, Palmero Santiago y Salas Cosentino Luciana
brote vellositario a partir de una trabécula por lo cual ahora se llamarán vellosidades ◆ sistema lacunar: está formado por vellosidades y el espacio intervellositario ocupado por sangre materna. Las vellosidades que están en contacto con las dos arterias umbilicales y la vena umbilical van a tener un contacto indirecto con las lagunas lo que va a permitir el intercambio gaseoso ◆ envoltura trofoblástica: al día 12 PF el citotrofoblasto proliferan para terminar formando la envoltura trofoblástica, que irá remodelando hasta el día 22 PF y ahí quedará delimitado el disco placentario. Hay que tener presente que a pesar del rápido crecimiento celular, el embrión, se mantiene aislado de los tejidos y de la sangre materna por las células citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto. Esto permite fundamentalmente proteger al feto de un ataque inmunológico de la madre. Durante este periodo hay una migración de células trofoblásticas al miometrio llamadas células trofoblásticas intermedias, ellas penetran vasos reemplazando la pared de las arterias uterinas por tejido trofoblástico y de tal forma impiden una respuesta de vasoconstricción. Esto es importante para que la sangre materna llegue continuamente a la placenta. Según la teoría de Robertson, de no ocurrir esto se explica el desarrollo de la hipertensión y la eclampsia ➢ Periodo vellositario: ■ Abarca del día 13 a 28 de fecundación ■ La vellosidad primaria es aquella que está formada por un eje citotrofoblasto y una cubierta por de sincitiotrofoblasto. ■ Las vellosidades de anclaje son las que nacen en el plato coriónico y contacta con el plato basal. ■ Vellosidades secundarias: cuando por dentro del citotrofoblasto prolifera el tejido mesenquimático extraembrionario. ■ El 18- 20 PF ocurre la aparición dentro del mesénquima de estructuras vasculares lo que da origen a las vellosidades terciarias y el inicio de la circulación fetoplacentaria. Morozovsky Romina, Palmero Santiago y Salas Cosentino Luciana
■ Vellosidades hijas: son las nuevas vellosidades que crecen el el tronco vellositario ■ Vellosidades libres son aquellas que no alcanzan el plato basal y quedan flotando en el espacio lacunar. ■ A partir de que crecen las vellosidades el espacio lacunar se pasa a llamar espacio intervellositario. ■ El sistema vellositario seguirá creando nuevas vellosidades hasta el momento del parto y se regula según las necesidades nutrientes del feto. ■ A partir del día 22 PF hay cambios: ● el disco placentario seguirá arborizandose y ensanchando las bases de las vellosidades que se van a llamar tronco vellositario. Al conjunto del tronco vellositario y las vellosidades que de él crecen y que se implantan en el disco basal (cara materna) en forma circular, se llama cotiledón. En esta cara hay entre 10 y 12 que miden 20cm y pesan 500g. Este está irrigado a través de la sangre materna proveniente de las arterias uterinas. ● La sangre en forma helicoidal, baña el sistema vellositario y retorna al útero por las venas uterinas. ● El citotrofoblasto proliferan formando acúmulos que penetran las decidua basal determinando en la cara materna la formación de lóbulos ● A partir del 4to mes y hasta el parto la estructura placentaria se conserva. ■ Las vellosidades del primer trimestre están constituidas por: sincitiotrofoblasto, citotrofoblasto y un mesénquima laxo con presencia de células histiocitarias (células de Hofbauer) y miden 170 u. ■ Las vellosidades del segundo trimestre miden 70 u, el estroma es más denso, tiene más vasos y tiene ubicación paracentral. ■ Las vellosidades del tercer trimestre son pequeñas de 40 u, con citotrofoblasto escaso y el estroma reemplazado por estructuras vasculares de ubicación periférica. Aca ya se puede observar la membrana de intercambio, la membrana vascusicitial, a cuyo nivel se realizan los intercambios de nutrientes y gaseosos necesarios. Morozovsky Romina, Palmero Santiago y Salas Cosentino Luciana
➢ Los anexos ovulares: como el líquido amniótico y cordón umbilical juegan un importante papel en la homeostasis fetal. Son: ■ Membranas ovulares (fusionadas) D15 y D20 que tienen al corion que contacta con la decidua y el amnios que tapiza la cara fetal de la placenta que contiene el cordón umbilical (50 cm largo y 2 diámetro) el D28 que lleva con si las 2 arterias y 1 vena. ■ Líquido amniótico ➢ Su unidad funcional es el cotiledón. ➢ En condiciones normales la sangre materna y fetal apenas se mezclan o no lo hacen; aunque a la circulación materna llega ADN fetal libre suficiente para permitir pruebas genéticas prenatales. ➢ Para valorar la funcionalidad de la placenta se hace un estudio ecográfico con doppler. Localiza la placenta, grosor y madurez y el doppler sobre las arterias uterinas maternas y arterias umbilicales fetales. DESARROLLO DE LAS MEMBRANAS FETALES DECIDUAS : las células deciduales surgen de la transformación de las células estromales del endometrio por acción hormonal a partir del momento de la implantación. De acuerdo con su ubicación con respecto al saco coriónico toman distintos nombres: ➔ Decidua basal: se halla entre el tejido endometrial basal y el blastocisto ➔ Decidua capsular: es la que recubre el saco coriónico que protruye hacia la cavidad uterina ➔ Decidua verdadera o parietal: es la que recubre el útero pero no tiene contacto con el blastocisto Morozovsky Romina, Palmero Santiago y Salas Cosentino Luciana
Alrededor de las semanas 15-20 PF, el corion liso y la decidua capsular se fusionan con la decidua parietal obliterando la cavidad uterina. Por lo que el saco ovular está conformado de dentro hacia afuera por:
- El amnios: membrana proveniente del epitelio que recubre la cavidad amniótica. Es lisa transparente y puede desprenderse fácilmente del corion. Sin embargo es una membrana muy resistente y sus células tienen función secretoras.
- El corion: que proviene del corion liso, es opaco, fibroso y se resquebraja fácilmente.
- La decidua, una membrana rugosa e irregular conformada por la fusión de la decidua capsular y parietal Morozovsky Romina, Palmero Santiago y Salas Cosentino Luciana
LÍQUIDO AMNIÓTICO:
★ Amnios: Es la membrana que cubre la cara fetal de la placenta formando la superficie externa del cordón umbilical. Está en contacto directo con el líquido amniótico y por fuera está adherida al corion. ★ Contiene agua, sales, sustancias orgánicas (proteínas, lípidos, glucosa), células fetales y grumos sebáceos ★ Origen: secreción de epitelio amniótico trasudado de los vasos fetales coriales orina fetal (75%) secreciones pulmonares (25%) ★ A partir de la semana 20 es principalmente orina fetal ★ Eliminación: deglución fetal un 60%. filtración de membranas 40% a razón de 500 ml/h. ★ Función: ○ asegurar hábitat adecuado ○ Contribuye a la homeostasis ○ Protege mecánicamente al feto ○ Permite la mortalidad fetal ★ Se valora la cantidad con ecografía DIAGRAMA: ● D14: OVULACIÓN post 24, 48 hs puede ocurrir: ● D15: FECUNDACIÓN luego de 6 días: ● D21: Blastocisto en condiciones de anidarse e implantarse. Para eso necesitamos el cuerpo lúteo que se formó en la ovulación para que secreta progesterona. Esto se mantiene por 8 semanas, luego el trofoblasto. ● Trofoblasto lo dividimos en dos: citotrofoblasto (células) y sincitiotrofoblasto (estroma), estos conformaban vellosidades. ● En la vellosidades encontramos vasos fetales, que se llaman umbilicales que son dos arterias y una vena. También tenemos el espacio intervellositario y las lagunas maternas que en definitiva son las arterias uterinas, espiraladas, etc. ● Las arterias umbilicales y uterinas son las que evaluamos con la ecografía doppler. ● La placenta está conformada por cotiledones (10 a 12) que están en la cara materna, que es la que se desprende del endometrio que llamamos decidua. ● Lo que queda entre los cotiledones y el endometrio es el corion. Morozovsky Romina, Palmero Santiago y Salas Cosentino Luciana
CAPÍTULO 2: MOVIL FETAL Y CANAL DEL PARTO
EL FETO Y SU RELACIÓN CONSIGO MISMO, EL ÚTERO Y LA PELVIS
Ley de pajot de acomodación del feto en el útero: cuando un cuerpo sólido de superficie lisa y resbaladiza (feto cubierto de unto sebáceo) está contenido en otro de paredes deslizantes y poco angulosas (útero tapizado por el amnios) y animadas de movimientos alternativos de contracción. El contenido tiende a adaptarse en su forma y dimensiones al continente. Al feto lo podemos dividir en tres partes:
- Cabeza
- Hombro
- Nalgas Para saber en qué posición está el feto debemos saber su: ● Situación: es la relación entre el eje longitudinal del feto y la longitud de la madre. ○ longitudinal (ambos ejes son paralelos) ○ oblicua (ambos ejes se cortan a 45°) ○ transversa (ambos ejes se cortan a 90°) ● Presentación: se refiere a la parte del feto que toma contacto con el estrecho superior, ocupandolo en gran parte y es capaz de cumplir con el TPN. Pueden ser ○ cefálica ○ podálica: puede ser: ■ completa: muslos sobre abdomen y pierna sobre muslos. El feto está sentado. Te presenta los pies. ■ Incompleta o Frank Breech: muslos y piernas paralelas sobre tronco, footing breech. Te presenta la cola. Morozovsky Romina, Palmero Santiago y Salas Cosentino Luciana
El feto normalmente adquiere una actitud de la presentación cefálica: ➔ Flexión completa: vértice, el mentón está en contacto con el tronco, es igual a modalidad vértice. Está es la presentación normal que ocurre en el 95,96% ➔ Deflexión mínima: bregma, el mentón no llega a estar en contacto con el tronco, modalidad bregma. ➔ Flexión moderada: el occipucio no llega a estar en contacto con el dorso, modalidad frente ➔ Deflexión máxima, el occipucio toca el dorso, modalidad cara ● Posición fetal: es la relación entre el punto de referencia de la presentación y la mitad derecha o izquierda de la pelvis. Ej: presentación cefálica o podálica, derecha o izquierda ○ derecha ○ izquierda Morozovsky Romina, Palmero Santiago y Salas Cosentino Luciana
ANATOMÍA DEL POLO CEFÁLICO
❖ Suturas: uniones cartilaginosas entre los huesos del cráneo. Son: ➢ Sagital: entre ambos parietales, se extiende desde la fontanela anterior a la fontanela posterior ➢ Frontal, entre ambos frontales ➢ Coronaria, entre frontales y parietales ➢ Lambdoideas, entre parietales y occipital ❖ Fontanelas: espacios membranoso donde confluyen dos o más suturas.Puede ser: ➢ Anterior mayor o bregmática: donde confluyen la sagital frontal y las dos mitades de las coronarias en forma de cruz. Tiene 3 cm, es fácil reconocerla al tacto. ➢ Posterior menos o lamboidea: de forma triangular donde confluyen la sagital y las dos mitades de la lamboidea. No es un espacio fibroso sino la confluencia de suturas. ❖ Variedad de posición : es la relación entre el punto de referencia y el diámetro de la pelvis materna. Las variedades de posición pueden ser: anterior, posterior, transversa, sacra o pública. Para identificar estas posiciones se estableció una nomenclatura obstétrica que utiliza siglas de aceptación internacional, cada una de las cuales tiene un orden y significado específico. La variedad de posición más frecuente es la occipito iliaca izquierda anterior (OIIA). Morozovsky Romina, Palmero Santiago y Salas Cosentino Luciana
NOMENCLATURA
➔ De izquierda a derecha en mayúscula ➔ O: occipital (si es de vértice) ➔ B: bregma ➔ N: nariz para el frente ➔ M: menton para la cara ➔ La segunda letra siempre es la I de hueso iliaco ➔ La tercera indica la variedad de posición y será I o D (PUNTO DE REFERENCIA) ➔ La cuarta es la variedad de posición (RELOJ) y será A (anterior), P (posterior),T (transversa), S (occipito sacra), P (occipito púbica) (PUNTO DE REFERENCIA) El MÓVIL FETAL PROPIAMENTE DICHO ● El feto debe adaptarse al canal del parto para poder ser expulsado del útero ● Debe adoptar una actitud de máxima flexión y diámetro biacromial y coincidir con la curvatura del canal del parto para poder atravesarlo ● El peso normal a término del feto oscila entre 2750 a 4000 gramos. Una longitud de 50 cm y un perímetro cefálico de 33 cm. El polo cefálico es mayor de los tres segmentos y si pasa no hay problema con el restante. Morozovsky Romina, Palmero Santiago y Salas Cosentino Luciana
DIÁMETRO:
● Los más importantes son : ○ Bitemporal: situados entre los dos puntos más distantes de la sutura coronaria, es igual a 8 cm ○ Biparietal: une las dos prominencias parietales, es igual a 9.5 cm. ○ Biacromial de 12 cm que está situado entre los dos hombros ○ Bitrocantereo que une los dos trocánteres 9.5 cm ● Los diámetros anteroposteriores son : ○ Occipitofrontal: 12 cm,de la fontanela menor a la glabela ○ Suboccipitobregmatico: 9.5cm de la fontanela mayor al occipucio. ○ Mento Occipital: 13.5 cm, del mentón al punto más alejado del occipucio ○ Submento Bregmático: 9.5 cm, del bregma a la región hioidea ○ Suboccipitofrontal : 10.5 cm, del occipucio a la parte más saliente de la frente. CIRCUNFERENCIAS
- Occipitofrontal: 35 cm
- Submento Bregmatica: 34 cm
- Suboccipito Bregmatica: 32 cm
- Mento Occipital: 36 cm Morozovsky Romina, Palmero Santiago y Salas Cosentino Luciana
