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dy Código: FT-58T-039 PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA Versión: 03 Copy Ante Fecha: Mayo 2019 [Fecha y hora de expedición (inicio de la actividad) ze a Año; EN dera de Día: Año: IP Empresa Consirvarie GA 5:A:3 Jactvioao: Acs t leas ey [Descripción detallada del trabajo a ejecutar: Aexdrares de aciwidades lares ala censtruceión [Altura aproximada a la cual desarrollar la :q4 mt5 [AUTORIZACIÓN: (Se firma solamente después de haber diligenciado y verificado el cumplimiento requerido en el permiso y listas de verificación) [NECUTANTES: Certifico que conozco el trabajo que voy a realizar, he consultado y conozco los procedimientos a emplear, dispongo y se usar los lementos de protección personal establecidos; he planeado con mis compañeros la forma segura de realizarlo y certifico que mis condiciones de salud no me impiden la realización de estós trabajos en forma segura (firmas ejecutantes) NOMBRE Y APELLIDOS CEDULA FIRMA. Elejeculante tens afilación a la seguridad social y centficado de alturas vigente: Marque con una 'X" ¡Basico Gomez 8lI0ayo0s apo - MIU? O DO ja No Pasen estepan Agorce ue dosgud ly E s 2 po P ldvardo Exvmaue Cordda.010-151980] om si YT no lt Losuo Barod Yomos (62m | Mp yr YO ps lo 5 gorae Armeado fedila | 10uS.442-17% Pre ZAS po P Jhon garra Hina — [1345 HT] Falla si No "Faber Cassiani lamas asus] talia 5 ha Belver ortega Marknez|4-401-4589.118] s o Polecor Gerez 3. YAA GRADUAL Á ss e [o Pxader vs Ledregaez41.009924: A apa Maiazo po 1 ajazondro e-saleedo has2949894) Talla si a eonolhan Viana — ooruYA2A Vo si [no francis Manticl — hroos2o1.623| Fono Monk vi ha y y Ñ 5: y vo h V V Y . jo PERMISO EMITIDO Y LISTA DE VERIFICACIÓN REALIZADA POR EL COORDINADOR DE ALTURAS: He verificado las condiciones de acuerdo a la Lista de Verificación adjunta al reverso y autorizo el Permiso. (Firma de emisor) NOMBRE Y APELLIDOS CEDULA FIRMA. pasase Por Wui5z ADZIO $3 Y Uacq An RESPONSABLE DEL TRABAJO: He dado las instrucciones a el trabajador (s) para realizar el trabajo yhe verificado las condiciones de acuerdo a la Lista de Verificación (Firma del responsable del trabajo) NOMBRE Y APELLIDOS CEDULA FIRMA A or Moor | .43:250539 dara qu A A Si se cambian los ejecutantes, debe bolicitarsé Un nuevo Permiso de SUSPENSIÓN ¡CANCELACIÓN IREVALIDACIÓN Suspensión / Cancelación: Renovación: Hora: Hora: desde hasta Motivo a Firma del emisor (Coordinador de alturas): Trabajadores: e HERRAMIENTAS O EQUIPOS A UTILIZAR: ASNTY FO DETRABALO: Aniemo mida Bordlosa Fsclres Toco EQUIPO DE PROTECCIONINDNIDUAL DESCRIPCIÓN SI[ NO] NA] OBSERVACIONES. Tres de cuerpo complelo [roza de taba [Incluyo Bolas de seguras)