¡Descarga Procedimientos eco-guiados y más Apuntes en PDF de Anatomía solo en Docsity!
PROCEDIMIENTOS ECOGUIADOS
Ignacio Oulego Erroz. UCIP. Complejo Asistencial Universitario de León.
Ángela Ferrer Barba. UCIP. Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña
Javier Gil Antón. Hospital Universitario de Cruces.
Alberto Salas Ballestín. UCIP. Hospital Son Espases de Palma de Mallorca
Olivia Pérez Quevedo. UCIP. C. H. U. Materno-infantil Insular de Las Palmas de Gran Canaria.
José Manuel López Álvarez. UCIP. C. H. U. Materno-infantil Insular de Las Palmas de Gran Canaria.
Jorge López. Hospital general Universitario Gregorio Marañón.
Coordinador: Ignacio Oulego. Complejo Asistencial Universitario de León
Revisado: José Luis López-Práts Lucea. Hospital Clínico Universitario de Valencia.
ÍNDICE
- Canalización vascular ecoguiada: 1.1. Fundamentos del acceso vascular guiado por ecografía (Ignacio Oulego, Ángela Ferrer) 1.2. Canalización venosa central y central de acceso periférico (Javier Gil) 1.3. Control del CVC post-procedimiento con ecografía (Ignacio Oulego) 1.4. Canalización arterial (Alberto Salas) 1.5. Entrenamiento y simulación en canalización vascular eco-guiada: modelos para práctica del acceso vascular (José Manuel López)
- Drenaje torácico (Javier Gil) 2.1. Exploración el derrame y selección del lugar para punción 2.2. Técnica de drenaje torácico eco-guiado
- Procedimientos abdominales: (Ángela Ferrer) 3.1. Paracentesis, inserción de catéter de diálisis peritoneal 3.2. Punción suprapúbica 3.3. Colocación de sondas
- Otros procedimientos ecoguiados 4.1. Punción lumbar (Ignacio Oulego, Jorge López) 4.2. Pericardiocentesis (Jorge López)
CANALIZACIÓN VASCULAR GUIADA POR ECOGRAFÍA
1.1 FUNDAMENTOS DE LA CANALIZACIÓN VASCULAR GUIADA POR ECOGRAFÍA
Autores: Ignacio Oulego Erroza, Ángela Ferrer Barba b^.
a (^) Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Complejo Asistencial Universitario de León. b (^) Unidad
de Cuidados Intensivos Pediátricos. Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña.
INTRODUCCIÓN
La canalización vascular es una técnica esencial en el niño crítico. Las guías clínicas internacionales recomiendan la canalización vascular guiada por ecografía de cualquier vena central simpre que esté disponible tanto en niños como en adultos. Además, hoy en día se reconoce que no existe un acceso vascular ideal o de primera elección en niños y que este debe elegirse tras la valoración clínica del paciente, de la indicación del catéter y la realización de una exploración vascular completa con ecografía. En este texto vamos a revisar los fundamentos básicos sobre la canalización vascular central eco-guiada. El objeto de este texto es simplemente servir como punto de base para iniciar la práctica de la canalización vascular central y aclarar algunos conceptos fundamentales y nomenclatura específica. En ningún caso sustituye a la realización de cursos prácticos y la práctica supervisada en pacientes.
EQUIPO
Ecógrafo: El ecógrafo ideal para la canalización vascular eco-guiada, debe ser sencillo de manejar, ligero, resistente, con un tiempo de encendido rápido y debe tener al menos la posibilidad de realizar exploracion en modo 2D. La mayoría de los ecógrafos portátiles que se utilizan en anestesia o emergencias son adecuados para este fin. Adicionalmente es muy útil que es ecógrafo disponga de la posibilidad de hacer doppler color.
Sondas: Es el elemento fundamental del equipo. La sonda ideal para la canalización eco-guiada en niños es una sonda de alta frecuencia con gran definición en planos superficiales que tenga una huella pequeña y cuya manipulación comprometa el menor espacio posible. La sonda que más se aproxima a las características ideales es la hockey-stick lineal (Figura, 1a). Como segunda opción están las sondas lineales de huella pequeña (< 6-7cm) y en su defecto sondas lineales convencionales (Figura 1b). Las sondas microconvex de alta frecuencia son una buena alternativa, seguida por las sondas convex de tipo abdominal. No recomendamos usar sondas de ecocardiografía phased array (Figura, 1c) ya que la calidad de imagen en planos superficiales es muy pobre.
Figura 1: Distintas sondas. Sonda “hockey-stick” (a), de izquierda a derecha (sonda microconvex, lineal y convex (b), sonda phased array cardiaca (c)
Botonología: Uno de los aspectos que más preocupa al operador inexperto es conocer los botones del ecógrafo. Los conocimientos sobre modificación de la imagen que necesitamos manejar para realizar la canalización vascular eco-guiada son pocos y sencillos. Fundamentalmente deberemos saber ajustar los siguientes parámetros:
Rango dinámico y compresión
Estos parámetros permiten ajustar el contraste y la definicion de tejido de la imagen. No son imprescindibles. Puede ser útil manejarlos en caso de que el paciente tenga mala ventana y precisemos mejorar la imagen.
ASEPSIA
Las normas de asepsia deben mantenerse estrictamente durante el procedimiento de canalización eco-guiada. No se debe tener prisa en este punto. No tendría mucho sentido utilizar una técnica como la ecografía para incrementar la seguridad del paciente si la comprometemos por otro lado con una asepsia inadecuada. Lo ideal es tener un método de barrera que aisle por completo el transductor y el cable. Para ello pueden utilizarse mangas o fundas estériles específicamente diseñadas a tal efecto (figura 3a). Estas fundas están diseñadas para evitar que el transductor o el cable contaminen el campo. Se puede consultar la técnica en este video de youtube https://www.youtube.com/watch?v=9h_57JjmDQk. Los sistemas caseros como guantes o sábanas estériles no son adecuados. Se suele usar un gel no estéril convencional en contacto directo con la sonda (por dentro de la funda) y un gel estéril en contacto con el exterior de la funda y la piel. Es importante utilizar la mínima cantidad de gel necesario para evitar embadurnar la zona de punción lo cual puede hacer que se nos resbalen lo dedos (especialmente al introducir la guía y el catéter) durante la canalización. En caso de no disponer de gel estéril pueden utilizarse suero fisiológico, lubricante quirúrgico o betadine en crema (esto último yo no lo recomiendo). La preparación del campo estéril del ecógrafo debe realizarse en general tras la preparación del campo estéril del paciente (que debe ser lo más amplio posible) ya que esto nos permitirá depositar la sonda y el cable enfundados sobre el campo estéril y maniobrar con total libertad. Es útil fijar el cable de la sonda en el borde del campo para evitar que al movilizar la sonda se desplaze el campo o se introduzca la parte del cable no estéril dentro del campo (figura 3b ). Se puede ver la técnica completa de canalización eco-guiada con las precauciones de asepsia en la siguiente simulación https://www.youtube.com/watch?v=6ttoYJ_
Figura 3: Asepsia del transductor. Funda esteril plástica (a). Campo estéril con el cable fijado al borde para evitar su movilización.
OBTENCIÓN DE LA IMAGEN: ORIENTACIÓN ESPACIAL
Para obtener la imagen adecuada del vaso a canalizar es fundamental que estemos bien orientados en la imagen. Hay dos principios que debemos observar siempre en la canalización vascular eco-guiada: a) debemos obtener una imagen anatómica en la pantalla y b) nuestro transductor, el vaso del paciente y la pantalla del ecógrafo deben estar en el mismo eje de visión (es decir mirando hacia el frente debemos verlo todo), para lo que es ideal colocar el ecógrafo en el lado opuesto al paciente en el que nos encontremos nosotros.
Orientación anatómica
Con esto queremos decir que la lateralidad izquierda-derecha del paciente, del transductor y de la pantalla debe ser la misma. Si nos colocamos a la cabecera para canalizar la vena yugular interna del lado derecho mirando de frente a la pantalla del eco debemos ver la yugular a nuestra derecha y la carótida a nuestra izquierda. Para ello la marca de la pantalla y la muesca del transductor deben estar hacia el mismo lado respecto a nosotros (para ello se debe colocar la muesca de la sonda siempre a nuestra izquierda, al igual que la marca en la pantalla, tanto si pinchamos desde craneal o desde caudal respecto al paciente (figura 4). En caso de que utilicemos una visión longitudinal del vaso, la muesca del transductor puede colocarse en cualquier posición pero para evitar equivocaciones nosotros recomendamos colocar la muesca del transductor siempre hacia posición craneal del paciente.
Figura 4: Orientación anatónica de la imagen. La marca de la pantalla y la muesca del transductor deben estar colocados a nuestra izquierda según miramos al paciente y al ecógraso (circulos rojos)
Mantener el transductor, el vaso y la pantalla en el mismo eje de visión:
Para realizar la canalización de forma cómoda y sencilla debemos evitar tener que girar el cuello hacia un lado. Por ejemplo si canalizamos yugular pondremos el eco en un lateral del paciente alineado con nuestra visión y si canalizamos femoral lo pondremos en la cabecera del paciente. Así evitaremos tener que girar el cuello lo cual puede hacer que nos desorientemos fácilmente (figura 5).
Oblicuo
El haz de ultrasonidos se coloca en “diagonal” respecto al eje mayor del vaso con un ángulo aproximado de 45º (figura 6c). Este abordaje se utiliza menos. Aúna las ventajas de los abordajes transversal y longitudinal. Por un lado permite visualizar la vena y la arteria en el mismo plano, así como estructuras adyacentes. Además permite introducir la aguja en plano con el vaso.
Figura 6: Relación plano-vena transversal (a). Relación plano-vena longitudinal (b). Relación plano- vena oblicua.
Relación entre la aguja y el plano:
Fuera de plano
El plano de ultrasonidos “corta” la aguja. Es decir existe un cierto ángulo (diferente 0-180º) entre el plano y la aguja. Esto quiere decir que obtenemos una imagen de la aguja como un punto en la pantalla (Figura 7). La principal desventaja es, a priori, que no podemos saber qué punto de la aguja estamos visualizando. La consecuencia es que para localizar la punta de la aguja deberemos realizar una serie de maniobras de búsqueda de la aguja que veremos más adelante.
Figura 7: Relación fuera de plano (a), visión de la aguja como un punto ecogénico (b)
En plano:
La aguja y el plano de ultrasonidos coinciden. Obtendremos una imagen completa de la aguja lo que nos permite visualizar la punta de la aguja a medida que avanza en el tejido durante todo su trayecto (figura 8). Es más difícil de obtener ya que exige más coordinación entre la mano que sujeta el transductor y la mano que introduce la aguja. Sin embargo al permitir la introducción de la aguja “en plano” es considerado, en general, el abordaje de elección para las técnicas eco- guiadas..
Figura 8: Relación plano-aguja en plano (a). Visión de la aguja en plano
Relación plano-aguja-vaso: abordaje
Se define por la combinación entre de la relación plano-vaso y plano-aguja. Es la forma en que definimos de forma precisa el abordaje para la canalización eco-guiada. Los más utilizados son el abordaje transversal fuera de plano y el longitudinal en plano.
Abordaje transversal fuera de plano
Se obtiene un corte transversal del vaso y la aguja se introduce fuera de plano (figura 9). Es el abordaje más habitual para la canalización eco-guiada de la vena yugula interna y el más recomendado cuando el operador tiene poca experiencia (figura 9b). La principal ventaja es la seguridad ya que tenemos una visión de las estructuras alrededor de la vena (principalmente la arteria). La principal desventaja es que no visualizamos más que una sección de la aguja (un punto ecogénico en la pantalla) (figura 9c). Si queremos mantener un control de la punta de la aguja durante su introducción deberemos realizar una serie de maniobras con el transductor para “seguir la punta de la aguja” a medida que avanza en el tejido.
Figura 9: Abordaje transversal fuera de plano. La vena se corta en transversal (a) y la aguja se introduce fuera de plano (b) Se obtendrá una sección circular del vaso y la aguja aparecerá como un punto ecogénico en la pantalla (c).
Abordaje longitudinal en plano:
Se obtiene un corte longitudinal del vaso y la aguja se introduce en plano con control directo de la punta de la aguja en todo momento. Suele ser el abordaje más utilizado por las personas con experiencia. Exige más destreza manual. En este abordaje el transductor se mantiene fijo y centrado en el vaso y la trayectoria de la aguja se modifica para penetrar el vaso en el punto deseado. La desventaja de este abordaje es que no tenemos un control visual de la arteria y otras estructuras. Ante pequeñas desviaciones del plano del transductor o de la trayectoria de la aguja, podemos perder el control de la punta de la aguja y puncionar sin querer otra estructura. Por ello es muy importante mantener la dirección de la aguja siempre alineada con el plano del haz de ultrasonidos.
Técnica de inserción de la aguja fuera de plano
Elección del punto para pinchar: principio de triangulación.
Cuando utilizamos el abordaje transversal fuera de plano (en el que no visualizamos todo el trayecto de la aguja), podemos calcular en base al teorema de Pitágoras el lugar de punción en la piel. Utilizando un ángulo de entrada en la piel de 45º la distancia al transductor será aproximadamente la misma que la profundidad a la que se encuentra el vaso. Utilizando este sencillo principio podremos puncionar el vaso con éxito en muchas ocasiones aunque no controlemos exactamente la trayectoria de la aguja. El inconveniente es que si el cálculo del ángulo y la profundidad no son exactos podemos errar la trayectoria adecuada de la aguja y puncionar estructuras no deseadas, lo cual será más frecuente en niños pequeños donde el margen de error es menor.
Figura 12: Principio de triangulación. Si la distancia al transductor se hace coincidir con la profundidad del vaso, un punción con un ángulo de entrada de 45º debe entrar en el vaso aproximadamente en el plano.
Maniobras para seguir la aguja fuera de plano
Consisten en la maniobra de deslizamiento y la inclinación o basculación del transductor. Estas maniobras sirven para conseguir un seguimiento visual de la punta de la aguja durante el abordaje transversal fuera de plano. Permite solucionar las imprecisiones de la técnica anterior, y es lo que utilizan os operadores que tienen experiencia en el uso de las técnicas eco-guiadas.
Maniobra de deslizamiento:
Se obtiene un plano transversal del vaso según lo explicado anteriormente. Se elige el punto teórico de punción en base a la maniobra de triangulación antes descrita. Una vez que la punta de la aguja se introduce en la piel, en vez de avanzar la aguja en este momento desplazamos el transductor y lo ponemos pegado a la aguja. La imagen de la aguja obtenida en este punto corresponderá a la punta de la aguja. Ahora podemos avanzar conjuntamente transductor y aguja (el transductor se desliza por la piel a la vez que la aguja profundiza en el tejido) de forma que conseguiremos seguir la punta de la aguja hasta verla penetrar en el vaso. Esta técnica es muy útil cuando el vaso es profundo y disponemos de cierto espacio para maniobrar.
Maniobra de basculación:
Esta maniobra es similar a la anterior pero en vez de mover el transductor hacia la aguja lo que haremos es bascular el transductor siguiendo la punta de la aguja a medida que avanza. Esta técnica es la preferida por muchos y es útil especialmente cuando hemos de puncionar muy cerca del transductor y el espacio para maniobrar es escaso (figura 13).
Figura 13. Maniobra de basculación. Se realiza un movimiento de basculación desde proximal a distal a medida que introducimos la aguja en la piel (a,b). Debemos ser capaces de seguir la punta de la guja hacia el vaso (c)
Técnica de inserción en plano
Usando el abordaje longitudinal en plano podremos obtener un control directo y continuo de la aguja pero deberemos tener mayor destreza manual. En principio se obtendrá un plano longitudinal de la vena lo más centrado posible en el vaso. Se introduce la aguja por un lateral del transductor justo pegado al borde del mismo. En este caso no hay una distancia del transductor recomendada para puncionar ya que esta variará dependiendo de la longitud de la huella de nuestro transductor y de la profundidad del vaso. Lo que es fundamental es mantener centrado y no mover la mano del transductor durante la inserción. La única mano que debemos mover es la de la aguja y conseguir que entre en la piel completamente alineada con el centro de nuestro transductor. Si durante la inserción no somos capaces de ver la aguja lo más probable es que hayamos movido el transductor o el plano de inserción de la aguja. En este caso nunca deberemos seguir avanzando la aguja sino retirar y reposicionar el plano y la aguja antes de avanzar de nuevo. Un factor fundamental, que a veces se olvida, cuando utilizamos la inserción en plano es que la visualización de la aguja será tanto mejor cuanto más tangencial incida el ultrasonido en la aguja (más cercano a un ángulo de 90º entre el haz de ultrasonido y la aguja) Por ello para esta técnica conviene pinchar con la aguja más tumbada desde un punto más alejado del objetivo, siempre que el espacio disponible nos lo permita.
Figura 14: Modificación de la visión de la aguja según el ángulo de inserción. Cuanto más se aproxime a un ángulo de 90º mejor se visualiza en la pantalla.
1.2 CANALIZACIÓN VENOSA CENTRAL Y CENTRAL DE ACCESO PERIFÉRICO
Ignacio Oulego Erroza, Javier Gil Antón b,c. a (^) UCIP. Complejo Asistencial Universitario de León. b (^) UCIP. Hospital de Cruces, Baracaldo. cUniversidad Autónoma del País Vasco.
INTRODUCCIÓN
La canalización venosa central y periférica consta de dos fases: la exploración pre-procedimiento y la técnica de canalización. La exploración pre-procedimiento tiene como objetivo final identificar el acceso venoso más adecuado. A continuación se detallan las características ideales de un acceso venoso central.
CARACTERÍSTICAS IDEALES DE UN ACCESO VENOSO CENTRAL
-Mayor calibre posible -Poca variación respiratoria del diámetro o con la presión del transductor -Poco riesgo de complicaciones mecánicas -Menor riesgo de trombosis o infección -Canalización eco-guiada en plano -Sitio de salida cómodo para el paciente y el manejo del catéter -Fácil de aprender y con altas tasas de éxito
EXPLORACIÓN DE LAS VENAS PRE-PROCEDIMIENTO
Una primera visualización de los posibles vasos a canalizar nos va a permitir localizar el mejor acceso para cada paciente, identificar las anomalías anatómicas y conocer el calibre y la profundidad de las venas, así como la presencia de trombos o hematomas. A la hora de realizar el escaneo de cada vena, lo más importante es ser sistemático. Si la canalización no es urgente, lo ideal es realizar una exploración lo más exhaustiva posible de todo el capital venoso del paciente antes de preparar el campo estéril. Lo habitual es empezar con una visión transversal de cada vena. En esta visión podemos identificar las características de la vena y diferenciarla de la arteria. En visión transversal nos haremos una idea del tamaño de la vena, sus variaciones con la respiración, su compresibilidad y sus relaciones con las estructuras adyacentes. Posteriormente podemos obtener una visión longitudinal del vaso rotando 90º el transductor. La selección del vaso más adecuado a canalizar depende de diversos factores que podemos dividir en dependientes del paciente y dependientes de la vena.
- Factores dependientes del paciente: la edad, la indicación y duración prevista del catéter, el estado de la hemostasia, si el paciente está en ventilación mecánica o en respiración espontánea etc…
- Factores dependientes de la vena: tamaño, permeabilidad, riesgo de punción de estructuras adyacentes, posición de la vena relativa a la arteria. A continuación se detallan los aspectos específicos que deben evaluarse durante la visualización pre-procedimiento.
Diferenciar vena de arteria Las características más importantes de una vena cuando la visualizamos por ecografía son su forma ovalada e irregular, su variación de tamaño con la respiración, la presencia de valvas venosas y su fácil compresibilidad con una ligera presión del transductor. Las arterias por el contrario son circunferencias prácticamente perfectas, con pared más gruesa y son menos compresibles que las venas (incluso arterias centrales podrían ser compresibles aplicando la suficiente presión en pacientes hipotensos). Ambas pueden ser pulsátiles y no debemos basarnos únicamente en esto para diferenciarlas, especialmente en los niños más pequeños.
Figura 1: Visión transversal de la vena yugular interna en posición habitual (anterolateral) respesto a la carótica.
Si existen dudas es muy útil obtener un doppler pulsado del vaso para ver el tipo de flujo. El flujo arterial (figura 2ª) es fundamentalmente sistólico y de alta velocidad. El flujo venoso (figura 2b) es de baja velocidad, bifásico (en sístole y diástole) y a veces se observa una onda retrógrada. El color azul o rojo de la imagen sólo indica la dirección del flujo (rojo si se acerca al transductor y azul si se aleja) y no sirve para diferenciar la arteria de la vena.
Figura 2: Doppler pulsado arterial mostrando el típico flujo sistolico de alta velocidad (a), y el doppler de una vena central con su flujo sistodiastolico de baja velocidad (b)
Medición del vaso a canalizar y elección del tamaño del catéter La previsualización de los venas es también muy útil para estimar el tamaño del catéter. La medición puede hacerse del diametro transversal o del diametro anteroposterior (figura 3). El primero suele ser algo mayor y es menos susceptible a la compresión con el transductos por lo que algunos autores lo recomiendan. Es aconsable que el catéter no tenga un grosor mayor a 1/3 del diametro de la vena ya que ello previene el riesgo de trombosis venosa asociada al catéter. Recordad que 1 French equivale a 0.33 mm por lo un CVC de 3F tiene un diamentro de 1 mm y es adecuado para una vena de 3 mm. Una regla adecuada es que el diametro de la vena en mm debe ser igual o mayor al tamaño del CVC en French****. En la canalización de venas periféricas para acceso central el diametro de la vena debe medirse antes de colocar el compresor.
grado de solapamiento entra la vena y la arteria ya que es un factor directamente implicado en el riesgo de punción arterial accidental (figura 5)
Figura 5: Grado de solapamiento entra la arteria carotida y yugular interna observadas en neonatos y lactantes de bajo peso. a) posición normal; b) solapamiento parcial; c) solapamiento complero con posición antero-anterior.
Así mismo, cambiando levemente la posición del paciente, la arteria y la vena cambian de relación, por lo que si es posible elegiremos la postura en la que la arteria se separe más de la vena. La postura que resulte más satisfactoria en la exploración preprocedimiento debe mantenerse posteriormente durante la canalización. En la figura 6 se muestran las variaciones anatómicas más habituales de la yugular y carótida internas. Según algunos autores la mayoría de las veces la VYI se localiza en posición anterolateral a la carótida siendo la posición del cuello la responsable de la mayoría de las posiciones “falsamente anteriores o laterales”.
Figura 6: Variaciones anatómicas descritas y su frecuencia relativa en la vena yugular interna
EXPLORACIÓN DE LAS DISTINTAS VENAS CENTRALES Y ABORDAJE PARA LA CANALIZACIÓN
ECOGUIADA
Vena yugular interna (VYI) derecha
Es la vena en la que existe más experiencia. Situándonos a la cabecera del paciente, rotando su cabeza hacia el lado contralateral, se localiza el vértice del triángulo formado por la unión del fascículo esternal y clavicular del esternocleidomastoideo y se coloca el transductor en transversal con la muesca hacia medial (más o menos a las 9 horas). La VYI se localiza en posición antero-lateral respecto a la carótida en aproximadamente el 80-90% de los pacientes pediátricos fuera del periodo neonatal. La excesiva extensión y rotación del cuello hacia el lado
contralateral puede aumentar el grado de solapamiento con la arteria carótica y debe evitarse. Rotando el transductor 90% se obtendrá el eje longitudinal. La VYI aumenta su grosor a medida que nos acercamos al tórax. Teniendo en cuenta este factor la canalización ecoguiada puede realizarse en una localización cervical baja donde la probabilidad de éxito es mayor, idealmente utilizando una técnia longitudinal u oblicua en plano si el tamaño del transductor y del paciente lo permite. La VYI derecha es habitualmente de mayor calibre que la izquierda. Además su curso directo hacia la vena cava superior minima la posibilidad de malposición de la guía por lo que en general es de elección respecto a la VYI izquierda. La VYI izquierda se visualiza de la misma forma que la derecha pero en este caso la muesca del transductor se sitúa hacia lateral. Si la situación hemodinámica y respiratoria del paciente lo permite, colocándolo en posición de Trendeleburg se maximiza el calibre de la vena y se minimiza la posibilidad de embolismo aéreo. En el neonato la VYI se encuentra frecuentemente solapada a la arteria carótida con una relación antero- anterior, lo cual junto con el pequeño tamaño del vaso dificulta la canalización y aumenta el riesgo de punción arterial accidental. Además debido a la baja presión venosa es un vaso que se colapsa ante la minima presión del transductor. Por todo ello la canalización de la VYI en el neonato no es tan favorable como en otros grupos de edad.
Canalización de la VYI fuera de plano Es el abordaje tradicional y el más utilizado en la práctica clínica. Para la canalización de la VYI derecha fuera de plano, nos situamos a la cabecera del paciente, sujetando el transductor con nuestra mano izquierda (en caso de que seamos diestros). Se obtiene una imagen transversal. Se punciona el vaso con un ángulo aproximado de 45º a una distancia del transductor equivalente a la profundidad estimada (figura 7a). En el momento que puncionemos el vaso observaremos la aguja en su interior como un punto hiperecogénico, a veces con artefactos a modo de reververaciones (figura 7b). Otra opción es realizar la maniobra de basculación o seguimiento de la aguja como se explicó en un epígrafe anterior.
Figura 7: Canalización de la vena yugular interna. Posición del cuello y sujección correcta del tranductor (a). Visualización de la aguja en el interior del vaso como un punto ecogénico (b)
Canalización de la VYI en plano Desde una visión transversal se rota 90º el transductor con la muesca hacia la cabeza del paciente (figura 8a) Se introduce la aguja en plano con el transductor en el punto medio del transductor de forma que veamos toda la aguja (figura 8b). No se debe avanzar la aguja si no se visualiza en la pantalla. El ángulo de penetración vendra marcado por la visualización ecográfica, haciendo la modificaciones pertinentes para penetrar el vaso con un ángulo no demasiado agudo que evite que la guía choque contra la pared posterior del vaso. Si el paciente está en ventilación mecánica puede ser más cómodo pinchar con la aguja sin conectar a una jeringa para tener un mayor control de la trayectoria.
Figura 10: Maniobra para la visualización correcta del tronco braquiocefálico. Movimiento descendente con el transductor en transversal a lo largo del cuello manteniendo en el centro la VYI (a). Movimiento de inclinación hacia anterior al llegar a la zona supraclavicular visualizándose la arteria subclavia (b). Posición final del transductor en la fosa supraclavicular con visualización en eje longitudinal de la unicón entre la vena subclavia y el tronco braquiocefálico derecho (c).
Canalización del tronco braquicefélico supraclavicular en plano
La canalización del TBC desde la zona supraclavicular es un acceso de reciente incorparación que ha demostrado tasas de éxito muy altas especialmente en casos de canalización habitualmente complicada por otros abordajes como la canalización en neonatos y niños de bajo peso. El tronco braquiocefálico es la vena más gruesa accesible a la canalización ecoguiada. Debido a que se encuentra fijada a las estructuras subyacentes no es susceptible de la compresión externa ni varía de diámetro con los movimientos respiratorios, por lo que supone un acceso ideal para la canalización durante la respiración espontánea o pacientes con distress respiratorio, casos en los que la yugular puede colapsarse totalmente durante la respiración. Algunos trabajos muestran tasas de éxito superiores al 95% incluso en neonatos de bajo peso. En un trabajo de nuestro grupo la tasa de canalización al primer intento fue mayor con este acceso que con la yugular interna en niños que precisaban canalización venosa central urgente. Otra de las ventajas de este abordaje es que el sitio de salida del catéter es muy cómodo para el paciente y facilita el trabajo de enfermería. A diferencia del acceso infraclavicular se puede realizar hemostasia por compresión directa de la zona de punción, por lo que la presencia de diátesis hemorrágica no es una contraindicación para su utilización. El abordaje del TBC izquierdo tiene la ventaja de que su dirección es más directa hacia la vena cava superior y de que pasa más alejada de la arteria subclavia. Además suele ser bastante cómodo para el operador diestro, ya que se puede realizar desde el lado izquierdo de la cama sin necesidad de ponerse a la cabecera del paciente. Por el contrario tiene la contrapartida de que el conducto torácico desemboca en la unión del tronco braquiocefálico izquierdo y la subclavia por lo que en podría puncionarse, aunque esto es infrecuente. Para la canalización es muy importante que localicemos claramente la línea plural del apex pulmonar (señalada con * en la figura 10), para evitar su punción producir un neumotórax. La posición del paciente y para la canalización, en este caso del lado derecho se muestra en la figura 11.
Figura 11. Posición del paciente y abordaje para la canalización del TBC derecho en plano desde zona supraclavicular. La aguja se introduce desde el lateral del tranductor (a). Visualización de la entrada en la unión de la subclavia con el TBC manteniendo en todo momento una visión de toda la longitud de la guja (b)
Vena subclavia abordaje infraclavicular
La imagen puede obtenerse en longitudinal. El tranductor se coloca como se muestra en la figura 12a. Es menos recomendable que el abordaje anterior, ya que la clavícula es un obstáculo al ultrasonido que dificulta la visualización de la vena e inebitablement hace que perdamos un trayecto de la aguja (figura 12b). Además la entrada de la guía en la vena es de abajo arriba a diferencia del abordaje supraclavicular por lo que el riesgo de malposición de la guía y el catéter es mayor. En nuestra opinión no ofrece ventajas significativas respecto al abordaje supraclavicular.
Canalización de subclavia por abordaje infraclavicular en plano
Figura 12. Canalización infraclavicular en plano de la subclavia derecha. Nótese la posición del transductor respecto a la clavicula (a y b paneles superiores). La aguja se introduce en plano (c panel superior). La clavicula (cl) produce una sombra que impide la visualización de una porción de la aguja (b panel inferior) y del catetér (c panel inferior)
