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PROCEDIMIENTOS INVASIVOS EN PEDIATRIA
INTRODUCCIÓN
Los procedimientos invasivos se realizan en muchos pacientes de forma urgente, por lo que a veces no se dispone del tiempo suficiente para garantizar en ese momento la preparación de pacientes y los instrumentos y equipos necesarios para que se ejecuten de forma óptima; en otras ocasiones, dichas intervenciones son programadas y se pueden preparar con antelación los recursos necesarios para su ejecución. En este capítulo se abordará la forma en que se organizarán los escenarios para realizar eficientemente los procedimientos invasivos tanto en urgencias como de forma programada indicadas en pediatría. OBJETIVO: Impartir el contenido establecido sobre procedimientos invasivos indicando sus pasos, intervenciones de enfermería y definición sobre los estudiantes de enfermería en niñez y adolescencia presente en el periodo mayo - agosto 2018 CLASIFICACION DE PROCEDIMIENTOS INVASIVOS EN PEDIATRIA POR SISTEMAS SISTEMA CARDIOVASCULAR I. ACCESOS VENOSOS PROFUNDOS Los pediatras frecuentemente nos vemos enfrentados con situaciones en las cuales el acceso vascular parece imposible o los sitios disponibles han sido utilizados temporalmente o no son utilizables; por lo tanto, debemos estar familiarizados con las técnicas de accesos venosos centrales. INDICACIONES
- Medición de presión venosa central.
- Requerimientos de múltiples infusiones en forma simultánea.
- Administración drogas vasoactivas.
- Quimioterapia.
- Antibióticos tales como anfotericina-B e infusiones por largos períodos.
- Malos accesos venosos periféricos.
- Nutrición parenteral.
- Procedimiento dialíticos.
- Instalación filtro de vena cava PASOS 1.- Historia clínica y razón de la solicitud. El cateterismo central es un procedimiento quirúrgico que implica riesgos, por lo cual debe ser practicado con muy claras indicaciones. 2.- Determinar el sitio anatómico para la inserción según ventajas y desventajas. 3.- Elegir el catéter adecuado, lo que disminuye el riesgo de complicaciones durante y después del procedimiento. Los catéteres usados en nuestra institución son ARROW y CERTOFIX, De una o dos luces. Debe recordarse que la rata de flujo del catéter es directamente proporcional a la longitud. En pacientes menores de 2 kg se utilizan catéteres 24G, 2 a 6 kg catéteres 22G, 6 a 20 kg catéteres 20G y en los mayores de 20 kg 18G.
4.- Evalúe los signos vitales y el estado previo del paciente al procedimiento, ojalá el paciente esté en las mejores condiciones. 5.- Investigue si hay historia de diabetes hemorrágica. Procedimiento: 1.- Explicar la conducta tomada al paciente si es del caso y a los acudientes. 2.- Comprobar que el material esté completo y disponible en el sitio donde se va a realizar el cateterismo. 3.- Ordenar la sedación del paciente. Si este ya dispone de una vena periférica, administre midazolam 100-150 micro/kg IV y fetanyl 2 micro/kg IV. También puede administrar ketamina 1 mg/kg IV y midazolam 100 microg/kg IV. Si no se dispone de acceso venoso se colocará por vía nasal fenatyl 1 microg/kg y midazolam 300 microg/kg diez minutos antes del procedimiento. Debe tomarse frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y tensión arterial antes, durante y después del procedimiento. Debe haber disponibilidad de los recursos necesarios para la reanimación cardiopulmonar. 4.- Colocar al paciente en la posición requerida, con el rollo indicado entre las escápulas o a nivel de las caderas según el sitio escogido. 5.- Lavado de manos. Es el procedimiento simple más importante que permite reducir el riesgo de infección nosocomial. 6.- Colocarse guantes estériles (Primer par). 7.- Lavar exhaustivamente el área de inserción con Yodopovidona. 8.- Colocarse bata estéril y de nuevo guantes estériles (segundo par). 9.- Colocar el campo estéril sobre el área escogida para la punción percutánea. 10.- Destapar la caja del catéter y preparar los elementos que se van a utilizar. 11.- Proceder a colocar el catéter siguiendo los pasos de la técnica de Seldinger modificada 10,11. Del cuidado meticuloso del catéter venoso central (CVC) antes, durante y después de su inserción, dependerá la disminución en la incidencia de las complicaciones tanto infecciosas como mecánicas. El desarrollo de protocolos estrictos de manejo de los CVC son los responsables de esta reducción en la morbilidad. II. CATETERIZACIÓN Y PUNCIÓN ARTERIAL Está indicada fundamentalmente en tres situaciones: 1.- Inestabilidad hemodinámica: En pacientes en shock con elevadas resistencias vasculares sistémicas puede haber una discrepancia significativa entre la presión obtenida por auscultación y palpación y la intraarterial directa. 2.- Cuando hay que obtener numerosas muestras arteriales, para evitar molestias al paciente. 3.- Necesidad de infusión intraarterial de fármacos. Las dos primeras indicaciones son las más comunes, la tercera queda para situaciones más especiales como durante angiografías o determinados procedimientos quirúrgicos.
III. PUNCIÓN PERICÁRDICA
Procedimiento utilizado para extraer líquido pericárdico con fines diagnósticos y/o terapéuticos. INDICACIONES -Alivio de emergencia en caso de taponamiento cardiaco. -Drenaje de derrames pericárdicos. -Diagnóstico etiológico de un derrame pericárdico. PASOS 1-Monitorizamos 2 derivaciones del electrocardiograma (ECG), pulsioximetría, presión venosa central y presión arterial sistémica. 2-El paciente se coloca en decúbito supino en posición semisentada en un ángulo de 30° con el eje de la cama. 3-Se desinfecta ampliamente la zona de punción con povidona yodada al 10% desde el mesocardio hasta el ombligo. 4-Colocamos los paños estériles sobre el paciente y el paño fenestrado sobre la zona de punción. 5-Si es necesario anestesiamos con lidocaína al 2% la piel y el tejido subcutáneo en la zona de punción. 6-Sitio de punción: en el caso de los niños la gran mayoría de los autores utilizamos la punción subxifoidea en el ángulo formado por el apéndice xifoides y el margen costal izquierdo 7-Una vez localizado el ángulo entre el apéndice xifoides y el margen costal izquierdo, con piel anestesiada, hacemos una mínima incisión de 3 mm sobre la piel con la hoja de bisturí en el sitio de punción. 8-El operador del ecógrafo coloca el transductor en la ventana apical (bajo los paños, pero fuera del campo estéril) o subcostal, desde donde visualizamos la pared de las cámaras cardíacas, el pericardio parietal y el derrame. 9- Si el líquido que extraemos es sangre y tenemos dudas de si estamos dentro del pericardio o en una cámara o vaso cardíaco, mezclamos 1 ml de sangre con 9 ml de suero salino en una jeringa estéril, lo agitamos y a través de la aguja introducimos una mínima cantidad (0,5-1 ml en bolo) observando las burbujas en la pantalla del ecógrafo, que nos muestra si estamos dentro del pericardio (las burbujas permanecen dentro del saco pericárdico) o en una cavidad cardíaca (las burbujas desaparecen rápidamente siguiendo la dirección de la sangre). 10-Una vez colocada la cánula en el pericardio procedemos a extraer el líquido pericárdico depositándolo en primer lugar en los tubos estériles para microbiología, laboratorio y estudio citológico CUIDADOS
- Comunicación constante con el paciente, para que verbalice cualquier síntoma. -Ayudar en la colocación del paciente en la posición adecuada: decúbito supino o Semi-Fowler. Controlar la esterilidad del campo quirúrgico y del material necesario. -Monitorización hemodinámica: ECG, FC, TA, Sat O2.
-Vigilancia y control del registro ECG durante todo el procedimiento y comunicación con rapidez de la aparición de signos y síntomas adversos. -Colaboración con el facultativo durante la realización de la técnica y recogida de muestras. -Control del drenaje pericárdico, anotando la cantidad extraída y las características del líquido (seroso, serohemático, hemático, purulento, etc.). Comprobar la permeabilidad del catéter. -Informar al médico de cualquier evento o complicación. -Administrar analgesia y antibióticos según prescripción médica. -Cura del punto de inserción según protocolo o necesidad. -Mantener la bolsa de drenaje por debajo del nivel del paciente, si hay que movilizarlo para realizar la higiene clampar vacío o cerrar la llave de tres vías para evitar reflujo inverso. -La retirada de catéter una vez dada por finalizada la evacuación, se realizará por orden médica, habitualmente si el débito es menor a 75ml. SISTEMA RESPIRATORIO I. INTUBACIÓN TRAQUEAL La intubación orotraqueal es una técnica agresiva que se realiza con mucha frecuencia en los servicios de urgencias y en las urgencias extrahospitalarias. Por ello todo facultativo que se dedique a estos menesteres debe conocer los beneficios que aporta y los problemas que de ella se derivan, así como las dificultades que se pueden manifestar durante el procedimiento y los fármacos que se deben utilizar. INDICACION -Gasométricos: - ph: < 7.25 - paco2 >50 - pao2 < -Neurológicos: glasgow < 8 - deterioro neurológico: perfusión cerebral inefectiva que conlleva a la agitación, confusión. -Clínicos: datos de dificultad respiratoria: aleteo nasal, tiraje intercostal, disociación toracoabdominal, retracción xifoidea. - taquipnea > 30rpm o bradipnea < 10 rpm - choque, apneas, asma y epoc con datos de severidad -Otros: - procedimientos que requieran anestesia general - rcp avanzado -Métodos de intubación más usadas 1.-Intubación orotraqueal En una urgencia y salvo casos excepcionales en que no se pueda utilizar la vía orotraqueal como en lesiones maxiliares, ésta se preferirá a la vía nasotraqueal, que requiere más tiempo. Se realiza bajo laringoscopia directa, siendo fácil su ejecución y necesitando un mínimo tiempo. No obstante, en ocasiones si existe una movilidad inadecuada de la mandíbula y del cuello que impida una buena visualización no se puede realizar teniendo que recurrir en esos casos a la intubación nasotraqueal. Para intubar primero se separa la cama de la pared y se retira la cabecera para que de este modo el acceso al paciente sea fácil desde arriba. si la cabecera es fija, se pondrá al paciente diagonalmente sobre la cama para lograr el acceso a la vía aérea. 2.-Intubación nasotraqueal
-Realizaremos higiene bucal con colutorio y de la nariz con suero, además de hidratar los labios con vaselina. -Siempre manipularemos el tubo con estricta asepsia, evitando la obstrucción del TET. -Finalmente dejaremos al paciente de la forma más cómodas y limpia. II. TRAQUEOTOMÍA La traqueotomía en la edad pediátrica es una técnica no exenta de complicaciones, sobre todo en recién nacidos pretérminos, técnicamente más laboriosa y con una morbimortalidad superior a la de los adultos, pudiendo incluso ocasionar la muerte. En las últimas décadas se están produciendo cambios sustanciales como pueden ser el que la edad de realización cada vez es menor y fundamentalmente el hecho de que las indicaciones de la traqueotomía pediátrica han variado sustancialmente. A ello contribuye la menor incidencia de infecciones agudas de las vías aéreas, como epiglotitis y su mejor manejo en las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), situaciones que anteriormente demandaban frecuentemente la realización de una traqueotomía. Pero la razón fundamental de este cambio está representada por el avance que han sufrido las unidades de cuidados intensivos pediátricos imponiéndose la traqueotomía por intubación prolongada. Indicaciones -Intubación prolongada -Obstrucción aguda de la vía aérea -Manejo de secreciones TECNICAS
- Traqueotomía por intubación prolongada La característica común en nuestro estudio, de todos los niños ingresados en UCIP y sometidos a intubación endotraqueal y ventilación mecánica, fue el deterioro neurológico permanente o transitorio que no les permitía mantener una función respiratoria eficaz. En todos estos casos se realizó traqueotomía de manera electiva para evitar las complicaciones de una intubación prolongada previa fibroscopia laríngea para comprobar el estado de las estructuras laringo-traqueales. El tiempo medio que permanecieron intubados previo a la realización de la traqueotomía osciló entre 15 días y 60 días con una media de 34 días.
- Traqueotomía por obstrucción de la vía aérea La obstrucción de la vía aérea en el recién nacido y en el niño puede tener una etiología muy variada, desde la ingestión de un cuerpo extraño hasta tratarse de patología congénita de tipo malformativo. Dependiendo del grado de obstrucción y de la clínica que ocasionen la actuación variará desde la simple observación hasta la realización de una traqueotomía de extrema urgencia.
- Traqueotomía para prevenir aspiraciones a vía aérea Dentro de este apartado vamos a referirnos al caso de un paciente con atresia de esófago. Este paciente de nueve años de edad sufría una atresia de esófago multioperada por diferentes técnicas, entre ellas esofagocoloplastia retroesternal y técnica antirreflujo con piloroplastia. Durante un periodo de dos años sufrió neumonías espirativas recidivantes, pleuritis e incluso
mediastinitos, planteándose al final la realización de una traqueotomía para aislar y proteger la vía aérea. PASOS -consiste en realizar una incisión vertical en la piel, centrada en la línea media del eje laringotraqueal entre cartílago tiroides y escotadura esternal. -A continuación procedemos a disecar los diferentes planos hasta localizar la tráquea. En el niño no suele hacer falta ligar la glándula tiroides. -Una vez hemos llegado a tráquea realizamos una incisión vertical y pasamos dos sedas a ambos lados de la misma que fijaremos a piel para facilitar los cambios. CUIDADOS -Limpiar, reemplazar y succionar la cánula -Mantener húmedo el aire que respira -Limpiar el orificio con agua y jabón suave o agua oxigenada -Cambiar el apósito alrededor del orificio III. TORACOCENTESIS Consiste en la punción puntual de la pared torácica para la retirada de líquido y/o aire del espacio pleural, mediante aguja fina hueca o catéter sobre aguja INDICACIONES
- Neumotórax (aire en la cavidad pleural).
- Hemotórax (sangre en la cavidad pleural).
- Hemoneumotórax (sangre y aire en la cavidad pleural).
- Atelectasia (colapso del tejido pulmonar, producido en la mayoría de ocasiones por un neumotórax a tensión). TÉCNICA –Lavado de manos higiénico. –Colocación de guantes no estériles. -Indicar al paciente que no debe de toser, respirar profundamente, ni moverse durante el procedimiento. -Preparar el campo estéril, abrir el material y depositarlo en el mismo. -Exponer la zona de punción. -Desinfección de la zona de punción. -Permanecer junto al paciente, y si es necesario, ayudarle a mantener la posición. -Técnica realizada por el médico: inyección anestésico epidermis y dermis. -Punción, previo aspirado para comprobar existencia de aire, extracción del líquido. -Control de signos vitales. -Preparar los tubos de laboratorio, colaborando en el llenado de los mismos.
- Introducir la aguja en dirección perpendicular al plano de la superficie abdominal traccionando la piel en dirección caudal (Z-tract) para evitar la pérdida de líquido ascítico una vez se haya retirado la aguja
- Avanzar lentamente la aguja a la vez que se va aspirando. En caso de obtener sangre retirar la aguja. Cuando encontremos una pérdida de resistencia, estamos en la cavidad peritoneal, aspirar lentamente para obtener líquido ascítico.
- Aspirar la cantidad de líquido ascítico deseado. En caso de que la jeringa requiera ser vaciada, cerrar llave de tres pasos antes de retirar la jeringa.
- Introducir líquido ascítico en los tubos que se enviarán para análisis y cultivo del mismo.
- Retirar aguja y ocluir punto de punción con apósito estéril. CUIDADOS -Identificar los tubos con los datos del paciente para enviarlos al laboratorio. Cuantificar volumen y características del líquido extraído -Controlar tensión arterial y frecuencia cardíaca tras la punción -Recomendar al paciente reposo durante una hora en decúbito supino o lateral derecho -Vigilar el punto de punción, cambiar apósito si precisa -Reposición de líquidos según prescripción médica. En pacientes cirróticos, es importante administrar expansores del plasma para minimizar la alteración renal y hemodinámica del paciente. -Administrar analgésicos según prescripción -Comenzar la deambulación del paciente de forma progresiva -Registrar el procedimiento, personal que lo ha realizado, cuantificación del líquido extraído, constantes vitales del paciente, así como incidencias ocurridas NEFROLOGÍA Y SISTEMA URINARIO I. DIÁLISIS PERITONEAL La diálisis peritoneal es una técnica de depuración extrarrenal que no precisa por sí misma acceso vascular ni depende de la estabilidad hemodinámica del paciente. INDICACIONES En ellas distinguimos tanto causas renales (insuficiencia renal aguda, tanto desde un punto de vista clínico, deterioro neurológico, sobrecarga hipertensiva, hemorragia digestiva, como bioquímico) o causas extrarrenales, tóxicos, alteraciones del metabolismo, insuficiencia cardíaca congestiva
INSERCIÓN DEL CATÉTER DE DIÁLISIS
Lugar de inserción
Menores de 15 días: se coloca entre los 2/3 superior y el 1/3 inferior de la línea que une el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior izquierda ya que en estos pacientes la situación de la vejiga es más alta. Mayores de 15 días: entre el 1/3 superior y los 2/3 inferiores de la línea que une el ombligo con la sínfisis del pubis. Material necesario Técnica Asegurarse previamente que la vejiga esté vacía (sonda de Foley) para evitar su perforación.
- Sonda rectal previa para vaciar aire.
- En niños puede ser prudente, antes de colocar el catéter, inyectar en el peritoneo 20 ml/kg de líquido de diálisis, en el mismo punto en que se introducirá éste, utilizando una aguja de punción lumbar (21 gauches), lo que disminuye el riesgo de perforación intestinal o aórtica.
- La técnica más habitual es tipo Seldinger: punción con aguja, paso de una guía metálica a través de ésta, pasó de un dilatador tras retirar la aguja y finalmente colocación y fijación del catéter. -Una vez efectuada la punción dirigir el catéter de diálisis hacia el saco de Douglas. -En aquellos pacientes en que coloquemos catéteres rígidos se realizará por disección o minilaparotomía por el cirujano. CUIDADOS
- Retirar diálisis.
- Realizar cultivo de las últimas salidas de los líquidos.
- Chequear signos vitales.
- Limpiar alrededor del catéter y aplicar pomada antibiótica; cubrir éste con apósito estéril.
- Pesar al paciente; comprobar si el balance obtenido fue útil y si éste redujo su peso, acercarlo a su peso seco.
- Ayudar al paciente en el cambio de ropa.
- Registrar en la historia clínica y en el libro de diálisis, las incidencias durante el tratamiento. II. HEMODIÁLISIS La hemodiálisis (HD) es una alternativa indispensable para el tratamiento de la enfermedad renal crónica avanzada en niños. Pese a que la mejor opción terapéutica es el trasplante renal, tan solo un 30% de los pacientes incidentes lo reciben como primera modalidad de tratamiento sustitutivo y si bien la diálisis peritoneal, especialmente en lactantes. El trasplante renal es la única modalidad de tratamiento sustitutivo que rehabilita totalmente al niño con enfermedad renal terminal.
INDICACIONES
Hipertensión intracraneal por "pseudotumor cerebral" e hidrocefalia posthemorrágica neonatal. Enfermedades neoplásicas. Infecciones graves o refractarias. Medicaciones analgésicas (opiáceos) o relajantes musculares (baclofén). Procedimiento -Si no hay una urgencia inmediata para la realización de la PL, se puede aplicar, 40-60 minutos antes, crema anestésica EMLA en la línea media lumbar de L1 a S1 y cubrir con un apósito impermeable -La colocación correcta del niño es esencial, En general, y a partir de los 2 años, es preferible el decúbito lateral, con el plano de los hombros y la pelvis perpendicular a la camilla (evitar rotación de la columna vertebral), la máxima flexión tolerable de caderas, rodillas y tronco y una flexión moderada de cuello -Asepsia. Cubrir la zona con paños estériles, sobre todo entre la camilla y el niño y encima de éste -Localización del sitio de punción. Con los guantes estériles puestos se localizan las espinas ilíacas posterosuperiores; la línea imaginaria que une ambas espinas, perpendicular al eje longitudinal del niño, pasa por el espacio intervertebral L4/L -Analgesia. Infiltración con lidocaína al 1% o pomáda anestésica de EMLA. Infiltración con lidocaína de la piel, tejido subcutáneo y ligamento interespinoso, aspirando frecuentemente para evitar introducir el anestésico en un vaso o penetrar en el espacio subaracnoideo. -Medición de la presión del LCR (en caso de no proceder, pasar al punto siguiente). Está indicada: a) para confirmar el diagnóstico de hipertensión intracraneal benigna y como tratamiento para "normalizar" la presión intracraneal mediante la evacuación de LCR. -El LCR ascenderá por la columna de agua hasta pararse (con oscilaciones según los movimientos respiratorios). -Retirar el mandril y recoger el LCR (en su caso, a través de una de las luces de la llave de 3 pasos). -Tras obtener el LCR, introducir el mandril y retirar la aguja. -Reposo en decúbito durante las 2 o 3 horas siguientes, para evitar la cefalea pospunción (utilidad discutida) CUIDADOS
- El paciente deberá permanecer en decúbito prono durante al menos dos horas, sobre un plano horizontal estricto, y de 8 a 10 horas en decúbito supino.
- La tolerancia oral se iniciará tras la punción, aumentando la ingesta de líquidos para minimizar la aparición de cefalea.
- Vigilar zona de punción por si aparece sangrado
- Vigilar constantes vitales cada 8 horas, durante las primeras 24h.
BIBLIOGRAFÍA
Hector, R. (2014) Manual de procedimientos invasivos en Medicina Intensiva y Emergencias, (pag. 26-85) disponible en: http://www.intramed.net/userfiles/ebook/Manual_medicina_intensiva.pdf Daugirda J, Blake P, Ing T. Manual de procedimientos invasivos en pediatria 2.ª ed. Barcelona: Ed. Masson;2003. Disponible en: http://www.apcontinuada.com/es/dialisis-peritoneal/articulo/80000180/
PAE
DATOS Dx de enfermería
NOC NIC EJECUCION R/C EVALUACION
DATOS
OBJETIVOS
-Temor r/c desconocimien to del procedimiento manifestado por inseguridad, miedo, inquietud.
-Eliminar la presencia de miedo.
1.--Mejorar el afrontamient o.
2.- Potenciació n de la seguridad
1.- Disminució n de la ansiedad.
1-busca información para reducir el miedo.
2-Mantiene el sentido del propósito a pesar del miedo.
3-Controla la respuesta de miedo.
-Para identificar cual es el motivo del miedo
-Dando así confianza al infante
-Para promover la seguridad que el verifique ante el procedimie
-Se observa que el infante ya no presenta la etapa de miedo frente a los procedimientos invasivos, debido a la seguridad brindada
-temor o miedo -inseguridad
DATOS
SUBJETIVOS
-ansiedad -inquietud
