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ara asegurar el acceso y cobertura a la salud, la Organización Panamericana de Salud (OPS) propone como estrategia fortalecer la Atención Primaria en Salud (APS): aumentando los recursos humanos capacitados para APS, así como los especialistas clínicos no médicos; brindando apoyo para mejorar el alcance de la práctica de cada profesión. Específi- camente habla de la Enfermería de Práctica Avanzada (EPA), puesto que la experiencia internacional ha demostrado que es costo-efectiva en disminuir la brecha de la demanda y oferta de atención en los sistemas de salud y aumentar el nivel de salud de la población. En Chile los recursos humanos son escasos en la APS y su distribución a lo largo del país es desigual, y especialmente los médicos. Considerando que las políticas que intentan paliar esta escasez han demostrado poca efectividad, y que la densidad de enfermeros ha tenido un crecimiento importante, en este trabajo se plantea que la APS se vería beneficiada con la incor- poración de enfermeros que ejerzan un rol más ampliado. La Enfermería de Práctica Avanzada se refiere a enfermeros “especialistas que han adquirido la base de conocimientos de ex- pertos, las capacidades de adopción de decisiones complejas y las competencias clínicas necesarias para el ejercicio profesional ampliado cuyas características vienen dadas por el contexto o el país en el que la enfermera está acreditada para ejercer. Como nivel de entrada se recomienda una maestría” (CIE 2014:1). Se les reconocen 4 dominios centrales: (i) experticia en práctica clínica, (ii) liderazgo, (iii) investigación para mejora en la calidad y desarrollo de la práctica y (iv) desarrollo profesional y orga- nizacional. Los Nurse Practitioners (NP) desempeñan un sub-rol de la EPA, que se caracteriza por ejercer en mayor medida el dominio de experticia de práctica clínica, y se les puede encontrar principalmente en la atención primaria de salud. La atención de los NP se realiza desde un modelo de enfermería que se caracteriza por su mirada holística, de calidad, preventiva y de promoción de la salud, para lo cual toma ciertas tareas del médico. Implementar este nuevo rol en la APS podría beneficiar en gran medida a la población chilena, tal como se infiere de la contundente evidencia internacional. Por ejemplo, mediante la mantención de niveles adecuados de glicemia en pacientes diabéticos, otorgándoles una atención igual o mejor que un médico; al igual que en el caso de pacientes hipertensos y con hipercolesterolemía/dislipidemia, cuidando que su presión arterial y colesterol y lípidos respectivamente, estén en niveles adecuados. De esta forma, al asumir el cuidado de pacientes crónicos y también de morbilidad de baja complejidad, se pue- den destinar las horas médicas tanto a pacientes más complejos, como a procedimientos que se pueden llevar a cabo en la APS. La atención por profesionales de EPA ayuda a acortar procesos que, de otra manera, tendrían que realizarse en dos o más atenciones, así como también a la satisfacción y adherencia a los tratamientos por parte de la población, al encontrar resolución a sus problemas. Hoy la Asociación Chilena de Educación en Enfermería (ACHIEEN) está trabajando a través de la Red de EPA para APS-Chile y en conjunto con la Organización Panamericana de la Salud, en implementar este modelo en Chile.
N° 447, noviembre 2016
Edición online
Enfermería de Práctica Avanzada en la
atención primaria: Ahora es el momento
Francisca Aguirre-Boza
Resumen
Francisca Aguirre-Boza. Docente investigador, Universidad de los Andes. Licenciada en Enfermería, Universidad de los Andes y Magíster en Salud Pública, Universidad de Chile. Coordinadora Red Enfermería de Práctica Avanzada para la APS-Chile. Email: [email protected]. [email protected] La autora agradece los comentarios de Carolina Velasco.
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- Introducción
Garantizar a la población el derecho a la salud es, sin duda, un gran desafío. El Acceso y la Cobertura Universal en salud se fundamentan en el derecho de que toda persona goce su grado máximo de salud (Organización Panamericana de la Salud 2014). El acceso universal en salud ha sido definido como la capacidad de utilizar servicios de salud integrales, adecuados, oportunos y de calidad, en el momento en que se necesita. Por su parte, la co- bertura universal en salud, se refiere a la capacidad del sistema de salud para responder a las necesi- dades de la población, lo cual comprende la dis- ponibilidad de infraestructura, recursos humanos, tecnologías de la salud (incluyendo medicamentos) y financiamiento (Organización Panamericana de la Salud 2014). El acceso y la cobertura universal en salud han sido señaladas como un concepto y movimiento poderoso, lo más potente que la salud pública puede ofrecer para derribar las inequidades y avanzar en el desarrollo humano, siendo así un imperativo moral avanzar hacia su logro (Etienne 2015; Health for All Everywhere Organization 2015). Los sistemas de salud cuyo modelo de atención se basa en el nivel primario de salud^1 han demostrado ser más efectivos en garantizar el acceso y cobertura universal en salud (salud universal) que aquellos basados en especialidades a nivel hospitalario (OPS/ OMS en México 2013). La visión moderna de aten- ción en salud destaca, por ejemplo, la importancia de mantener a los pacientes crónicos estables, lo que requiere reducir las hospitalizaciones causadas por complicaciones de estas mismas, reforzando la necesidad de un buen nivel primario de atención.
(^1) Un sistema de salud basado en la APS se define como: “una estrate- gia de organización integral cuya meta principal es alcanzar el derecho universal a la salud con la mayor equidad y solidaridad y que se basa en los principios de la APS, como el compromiso de dar respuesta a las necesidades de salud de la población, la orientación a la calidad, la responsabilidad y la rendición de cuentas de los gobiernos, la jus- ticia social, la sostenibilidad, la participación y la intersectorialidad” (Macinko et al. 2007:75)
El sistema de salud público chileno declara estar basado en la atención primaria en salud (APS). Sin embargo, pese a reconocer que el gasto en este nivel de atención ha tenido un aumento sosteni- do en los últimos años (incremento del pago per cápita) y que en la reforma de salud de mediados del 2000 en su espíritu original sitúa a la APS como el pilar central del sistema sanitario, como señalan Montero et al., “existe una ausencia de la mirada de APS en la reforma dado el predominio absoluto de intervenciones individuales curativas por sobre intervenciones preventivas y promocionales” (Mon- tero et al. 2010: 5). La demanda de la población por atención en el nivel primario de salud ha ido y seguirá aumen- tando en respuesta al cambio epidemiológico (mayor prevalencia de enfermedades crónicas) y demográfico (aumento de la proporción de adultos mayores debido a la mayor expectativa de vida y menor tasa de natalidad). Ello se hace más evidente en la población beneficiaria del Fondo Nacional de Salud (Fonasa), la cual se atiende principalmente en la red pública de salud, cuya puerta de entrada, en general, es la APS. Otro aspecto que influye en la demanda por APS en Chile es que 80% de las pres- taciones con Garantías Explícitas en Salud (GES) se efectúa en el primer nivel de atención (Rojas et al. 2011; Montero et al. 2010). A lo anterior se suma el creciente costo en salud, tendencia mundial de las últimas décadas de la que Chile no escapa. Desde el año 1970 el gasto per cápita en salud en el mundo se ha cuadruplicado, mientras que el gasto en salud como porcentaje del Producto Interno Bruto (PIB) se ha duplicado (de 6 al 12%) en economías avanzadas en el mismo período (Coady et al. 2012). Según datos del Fona- sa, el gasto en salud en Chile, tanto público como privado, sólo entre el año 2005 y el 2013 se ha du- plicado, siendo el asegurador estatal quién más ha aumentado su participación a través de un fuerte
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gral con enfoque familiar, que surge de la reforma sectorial el año 2001 (Ministerio de Salud 2008). En esta visión el foco de atención es la familia: se reco- ge la información sobre la estructura y relaciones familiares, para entender al individuo dentro de un contexto. Se les reconoce y ayuda a solucionar con su participación las necesidades que tengan. Asi- mismo, hay continuidad en los cuidados de forma cronológica (ciclo familiar), geográfica (casa, cole- gio, etcétera), y relacional (vínculos afectivos y de compromiso y confianza). La crítica que se señala hacia este modelo es la falta de oportunidad para llevarlo a cabo debido a la sobrecarga de trabajo del equipo de salud. La prevención y promoción son difíciles de ejecutar, así como las visitas domi- ciliarias (Aguirre-Boza et al. 2016). Este enfoque también supone un trabajo multidis- ciplinario no jerarquizado, que permite una mirada desde diferentes disciplinas y que aporta un análisis más integral de la situación de salud, no solo de in- dividuos y familias, sino de la comunidad en su con- junto. “Los integrantes del equipo conocen, valoran y optimizan los recursos comunitarios disponibles para cuidar la salud de las personas y familias a car- go” (Ministerio de Salud 2008: 19). La especificidad de cada uno de los integrantes del equipo de salud enriquece la mirada para ayudar a intervenir de manera más efectiva. “Existirán áreas de traslape en las acciones, que lejos de hacer perder la identidad profesional, se constituyen espacios de mutuo cre- cimiento” (Ministerio de Salud 2008: 35). El capital humano con el que cuenta actualmente la APS son profesionales de salud de diversas dis- ciplinas: médicos generales (más una incipiente participación de especialistas de salud familiar), enfermeros, matronas/es, técnicos de enfermería, asistentes sociales, dentistas, nutricionistas y ki- nesiólogos. Todos ellos están contratados como empleados del sector público, con sueldos central- mente administrados y oportunidades de carrera funcionaria (Ley 19.378 de 1995).
A continuación se describe el rol de dos de los in- tegrantes de los equipos dada su relevancia en la APS basada en el Modelo de atención integral con enfoque familiar, como es declarado para el caso chileno. Médicos: el médico familiar fue introducido en 1981 en Chile como una especialidad de la for- mación médica, que dura 3 años, sin embargo, el nuevo modelo de atención se conceptualizó una década después (años 90), siendo las universidades quienes lideraron el proceso de reflexión hacia un modelo de atención en APS basado en el enfoque biopsicosocial y los principios de la medicina fami- liar (Montero y Herrera 2010). A diciembre de 2015 Chile contaba con una dotación efectiva de 179 médicos de familia en los servicios de salud del país (Ministerio de Salud 2016b). Enfermeros: participan en los programas de salud a lo largo de todo el ciclo vital de la persona y familia, donde ejercen una importante influencia sobre los hábitos de salud de la población a través de un amplio rango de intervenciones relativas a la promoción en salud. Es un profesional que educa, cuyas acciones están dirigidas hacia la promoción y prevención de la salud, trabajando desde los determinantes sociales 3. Los profesionales de en- fermería en la APS históricamente han tenido una participación relevante en los programas de salud en Chile, ejecutando las acciones en terreno. Si bien es cierto decir que culturalmente la población reconoce al médico como “el” prestador de aten- ción ante un problema de salud, los profesionales de enfermería han sido y son reconocidos, respe- tados y validados en la comunidad (Aguirre-Boza et al. 2016). Así, en 1997 este sentir de la sociedad chilena reconoció el problema social que los enfer-
(^3) Los determinantes sociales de la salud son las circuns- tancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud y que influyen en su estado de salud. (http://www.who.int/social_deter- minants/es/).
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meros resuelven, lo que significó que en la legisla- ción chilena se incluyera en el código sanitario en el inciso final del artículo 113 lo siguiente: “Los ser- vicios profesionales de la enfermera comprenden la gestión del cuidado en lo relativo a promoción, mantención y restauración de la salud, la preven- ción de enfermedades o lesiones, y la ejecución de acciones derivadas del diagnóstico y tratamiento médico y el deber de velar por la mejor administra- ción de los recursos de asistencia para el paciente¨ (Milos et al. 2011: 25).
Los enfermeros, por sobre los otros profesionales del equipo de salud, tienen una cercanía y cono- cimiento de la comunidad de manera holística, dada su mirada completa y multidimensional que se caracteriza por su formación. Y por lo mismo, interactúan haciendo sinergia entre los profesio- nales del equipo. Esto los pone en el centro de la respuesta a las demandas de la población y hace imperativo el desarrollo de la profesión, en espe- cial en la atención primaria (Organización Mundial de la Salud 2016). Ello requiere de profesionales de enfermería competentes, suficientes y moti- vados. La competencia del profesional se valida y declara en la medida que los enfermeros están bien preparados, como lo señala la experiencia internacional, siendo uno de los caminos, la ad- quisición de estudios de postgrados (magíster o doctorado). En este sentido, el hecho de contar con una carrera donde pueda continuar crecien- do en su profesión y expandiendo los límites profesionales, y a la vez haya un reconocimiento social y económico, motiva la permanencia en los cargos. La cantidad específica de enfermeros deberá entonces evaluarse según las necesidades de cada centro de salud; sin embargo, el costo de este profesional con postgrado que incorpore en su quehacer en la APS ciertas tareas hasta hoy realizadas por el médico, es muy inferior si lo com- paramos con el mismo médico.
- Importancia y escasez de los recursos humanos en APS
Los recursos humanos en la APS son la puerta de entrada al sistema y, además, son quienes en gran medida tienen la responsabilidad de i) enfrentar los principales retos de la salud pública abordando la atención desde la promoción de la salud y la pre- vención, ii) aumentar la capacidad resolutiva, iii) de- tectar, atender precozmente y evitar el progreso de enfermedades crónicas y problemas psicosociales emergentes y iv) abordar las necesidades de aten- ción de salud en cada etapa del ciclo vital personal y familiar. Por ello, la función ya no es solo curar la enfermedad, sino cuidar la salud. “Así, el rol de los profesionales se amplía a la promoción activa de la salud a lo largo de la vida de las familias, asumien- do una función de facilitador, reconociendo a la familia como responsable y cuidadora de su salud” (Ministerio de Salud 2008: 15). Es por esto que alcanzar los objetivos sanitarios depende en gran medida del recurso humano con que se cuente en salud. Para atender las necesida- des de la población en la red de salud pública en la APS, se debe tener personal suficiente y distribuido de manera equitativa según sean las necesidades de cada localidad. En Chile es sabido que existe una problemática con el recurso humano en la APS, tanto en número como en distribución a lo largo del país, acentuán- dose más en las áreas rurales que en las urbanas 4 (Rojas et al. 2011; Guillou et al. 2011). Por una parte, está la falta de médicos en la APS y, por otra parte, la subvaloración del médico general en actividad de “policlínico” (Bass 2012). Para los
(^4) Hay que señalar las distintas necesidades según las peculiaridades de cada comunidad, en cuanto a su conformación epidemiológica, de- mográfica y geográfica, que harán que en una comunidad se necesiten mayor o menor número de los diferentes tipos de personal asociado a la salud que en otro. Por esta razón, hay que advertir que la experiencia internacional dice que no existen “estándares óptimos” de profesional por habitante, aunque se proponen recomendaciones.
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en cuanto a “brindar apoyo para mejorar el alcance de la práctica de cada profesión hasta su máximo potencial incluyendo los especialistas clínicos que no son médicos, que introduzcan nuevos perfiles profesionales y técnicos y fortalezcan los existen- tes en función del modelo de atención” (Organi- zación Panamericana de la Salud 2013: 2). En este sentido, la Enfermería de Práctica Avanzada (EPA) se menciona como una respuesta que internacio- nalmente ha sido validada. Más aún, si pensamos que la dotación de enfermería en Chile ha tenido un crecimiento de un 214% entre los años 2007 y 2015, a diferencia de los médicos y matronas/es con un crecimiento de 132 y 94% respectivamente (Ministerio de Salud 2016a).
- La Enfermería de Práctica Avanzada
La Enfermería de Práctica Avanzada (EPA) nace de la enfermería, la cual, para la atención clínica, ha tomado el conocimiento de variadas ciencias (Ruel y Motyka 2009). Nace por la creciente demanda del sistema de salud en varios países por incorporar fac- tores sociales, económicos y políticos en la atención en salud, y también por las crecientes expectativas del público respecto del sistema de salud. La EPA ha ofrecido una respuesta ante dichos cambios a través de un compromiso con la calidad, rentabilidad, y la atención integral y centrada en el paciente.
En Estados Unidos la EPA surge en la década del 60, pero no es hasta los años 80 cuando se consolida. Se desarrolla en varios estados de dicho país en respuesta a los requerimientos en salud de la po- blación. Posteriormente continúa desplegándose en otros países, llegando hoy a más de 50 naciones en las cuales se puede encontrar el rol ya consoli- dado (Newhouse et al. 2011). Hasta ahora hay bas- tante literatura de enfermería que avala la enorme contribución que la EPA proporciona a los cuidados
de salud. Sin embargo, pareciera haber aún una enorme brecha entre la enfermería y la sociedad, y también entre ésta y el resto del equipo de salud, en lo relativo al conocimiento de lo que la EPA es (Ruel y Motyka 2009). El término de EPA ha sido usado con distintas acepciones. Es fácil comprobar la falta de con- sensos al revisar la bibliografía existente, espe- cialmente en el idioma inglés, donde existen variados nombres del profesional de enfermería dependiendo de su área de especialidad y años de estudios. Pese a haber diferencias, existe un acuerdo de competencias centrales en el rol de la EPA, y que en los distintos escenarios y comuni- dades ésta puede ejecutar ciertas tareas en mayor o menor medida. El Consejo Internacional de En- fermeras, en concordancia con otras asociaciones del gremio, define a la EPA como un nivel superior, con experiencia y especialidad y competencias clínicas ampliadas. Ver cuadro 1. Los textos académicos hablan de la EPA como un nivel superior de enfermería, no en cuanto a cons- tituir un grado académico más alto, sino de llevar a la enfermería a un rol más elevado en su práctica. Según la American Nurses Association, para obtener
cuAdro 1 Definición de la EPA
El Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) define a la/el enfermera/o de práctica avanzada como un profesional de la enfermería “especialista que ha adquirido la base de conocimientos de experto, las capacidades de adopción de decisiones comple- jas y las competencias clínicas necesarias para el ejercicio profesional ampliado cuyas características vienen dadas por el contexto o el país en el que la enfermera está acreditada para ejercer. Como nivel de entrada se recomienda una maestría” (Consejo Internacional de Enfermeras 2014: 1).
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certificación de EPA el profesional debe estudiar y obtener grado de magíster o doctorado, contar con experiencia clínica previa y durante los estudios de magíster, realizar horas con supervisión clínica en su área de especialización avanzada. Se describe que la EPA tiene cuatro dominios gene- rales: (i) experticia en práctica clínica, (ii) liderazgo, (iii) investigación para mejora en la calidad y desa- rrollo de la práctica y (iv) desarrollo profesional y organizacional (Ruel y Motyka 2009; Jokiniemi et al. 2012; MacDonald et al. 2006). La experticia en práctica clínica, dada por la especialidad (p.e. de urgencias, de atención primaria, de diabetes), y por el desarrollo de conocimientos en áreas como diag- nóstico y tratamiento, usando variados métodos que comúnmente no son usados por enfermeros, como la examinación física, ordenando e interpre- tando test diagnósticos, planeando y administran- do episodios completos de cuidados, trabajando en equipo, delegando y refiriendo de forma apropiada para optimizar los resultados de la salud y el uso de recursos. El dominio liderazgo está dado por su capacidad de identificar la necesidad de cambio y generar de forma proactiva las innovaciones en la práctica, liderando el rediseño de nuevas prácticas y servicios, trabajando a través de las fronteras profesionales, organizacionales y de sistemas. El dominio de mejora en la calidad y desarrollo de la práctica está dado por su capacidad de monitoreo y mejora de la calidad de los cuidados y efectividad de su propia práctica y la de los demás. Evalúan y seleccionan la mejor evidencia en la literatura y la llevan a la práctica. También puede realizar sus propias investigaciones. El dominio de desarrollo profesional propio y organizacional lo realiza ge- nerando sistemas de gobernanza, implementando protocolos basados en evidencia, optimizando procesos, políticas y guías clínicas (Department of Health-England 2010).
En la Figura 1 se reconoce la Enfermería, en su rol de gestión del cuidado, como un nivel inicial. Luego la EPA como un nivel superior que se caracteriza por tener una especialidad en un área, educación de magíster y experiencia clínica. Luego destacan los cuatro dominios generales o core domains que se reconocen en todo profesional de EPA, indepen- diente de la especialidad (o sub-rol) que ejerza.
4.1. Nurse practitioner y su función en la atención primaria
Encontramos a los Nurse Practitioners (NP) como un sub-rol de la EPA, donde su ámbito de acción es prin- cipalmente en la atención primaria (Ruel y Motyka 2009). Los NP se caracterizan por demostrar acre- centado el dominio de la práctica clínica, más que los otros tres dominios principales. Se destacan en el conocimiento de expertos en enfermería comu- nitaria/familiar, por su capacidad de manejar casos completos de pacientes desde una perspectiva de valoración completa: efectuar diagnóstico médico, prescribir cuidados y fármacos, solicitar y evaluar exámenes y, al mismo tiempo, gestionar el cuidado holístico con una mirada preventiva y de promoción, propia de la atención primaria y de enfermería. Se caracterizan también por ejercer el liderazgo en su equipo, por llevar la evidencia a la práctica directa con sus pacientes, familias y equipo de salud a través
FigurA 1 Definición de EPA y sus cuatro dominios generales.
Fuente: elaboración propia.
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TABlA 2: Síntesis de beneficios de la Enfermería de Práctica Avanzada para la APS
Beneficios Mecanismo de acción Mantener enfermeros motivados en la APS A través de una carrera más atractiva con nuevos límites de acción y desarrollo profesional. Mantener enfermeros competentes en la APS
Profesional con estudios de postgrado con nuevas competencias para una atención com- pleta en salud. Mantener enfermeros suficientes en la APS Profesional más económico que el médico para el manejo de pacientes de baja complejidad. Optimizar la agenda del médico Al hacerse cargo de consulta de morbilidad (enfermedad aguda) de baja complejidad, permi- te al médico dedicar mayor tiempo a otras actividades de mayor complejidad. Por ejemplo, en lugar de realizar controles de pacientes crónicos, el médico puede destinar más horas para atender a aquellos con asma descompensado, con dolor crónico, terminal y puede realizar cirugía menor, entre otros. Mayor resolutividad en una sola atención dada la mirada holística de la EPA
En una misma atención es capaz de solicitar exámenes para diagnóstico, comenzar trata- miento en la enfermedad o modificar esquema, referenciar a un médico general o especia- lista en caso necesario, educar y alfabetizar en su patología, promocionar la salud, pesquisar nuevos eventos. Esto sin necesidad de hacer esperar al paciente por una nueva hora médica. Por ejemplo, si un paciente tiene síntomas de diabetes descompensada, en vez de pedirle que vuelva a tomar hora con el médico, le tomará exámenes, comenzará con tratamiento, educará de la patología y el paciente llegará a una próxima consulta del médico con conoci- mientos de su enfermedad, un tratamiento temprano y resultados de los exámenes. Llevar atención completa en lugares de difícil acceso
Puede otorgar atención médica junto con la atención de enfermería y apoyarse en médicos generales y de especialidad gracias a la telemedicina y otras tecnologías. Por ejemplo, en zonas rurales y extremas del país, puede tomar y evaluar un electrocardiograma complejo con teleasistencia de cardiólogo. Entregar atención completa en casos que se requiera
Otorgar atención de enfermería y médica en caso necesario. Por ejemplo, emergencias ambientales con aumento de casos de niños y ancianos con problemas respiratorios. Podría ayudar a resolver este aumento desbordante de consultas de morbilidad atendiendo desde el modelo de enfermería y tomando tareas propias del médico. Mayor continuidad en la atención Los profesionales de enfermería no presentan la alta rotación que sí se da en el caso de los médicos en APS en Chile, favoreciendo la continuidad en la atención. Por tanto, conocen a la población a cargo y los pacientes los reconocen. Optimizar procesos, mejora de la atención Dada su mirada crítica y conocimiento completo de los procesos de la red, es capaz de pesquisar problemas, evaluar y solucionar para optimizar la atención de los pacientes. Por ejemplo, puede evaluar el sistema de agendamiento implementando tecnologías y favore- ciendo la toma de hora de los pacientes a través de un análisis de los procesos. Entregar una atención de calidad Dados los estudios de investigación, es capaz de traer la práctica basada en evidencia a los procesos clínicos, implementando atención con la mejor evidencia científica. Del mismo modo, puede llevar investigación en el centro de atención primaria. Por ejemplo, podría renovar las guías clínicas de pacientes con heridas de pie diabético y traer la mejor evidencia en curación y tecnología en apósitos. Aumenta la satisfacción en la comunidad Dado todo lo anterior: las personas encuentran una APS más resolutiva, atención de calidad, mayor disponibilidad de consultas de morbilidad, solución a los problemas en una misma atención y con procesos optimizados. Hacerse cargo de pacientes con necesida- des no satisfechas
Entregarle atención completa a pacientes que tienen necesidades no satisfechas por falta de acceso. Por ejemplo: postrados, de lugares extremos, migrantes y minorías étnicas, personas en duelo. Realizar triage (*) en los Servicios de Aten- ción Primaria de Urgencia (SAPU)
Puede clasificar a los pacientes en la entrada del servicio de urgencia para su atención según gravedad de su condición. Por ejemplo, el niño que es traído por su madre con difi- cultad severa respiratoria será atendido antes que el paciente con fiebre que refiere dolor de garganta, y no por orden de llegada. Fuente: elaboración propia. Nota: (*) el triage es un sistema que permite clasificar a los pacientes de acuerdo con la gravedad de su condición que concurren a un servicio de urgencia.
11 Francisca Aguirre-Boza / Enfermería de Práctica Avanzada: un aporte concreto a la salud
digo Sanitario en su libro V (Ley Nº 725 de 1967, Chile) especifica la ilegalidad del ejercicio de la me- dicina por profesionales que no estén legalmente autorizados para ello (artículo 112), es decir solo los médicos pueden ejercer la medicina. Luego, en el artículo 113 especifica: “No obstante lo dispuesto en el inciso anterior, quienes cumplan funciones de colaboración médica, podrán realizar algunas de las actividades señaladas, siempre que medie indicación y supervigilancia médica. Asimismo, podrán atender enfermos en caso de accidentes súbitos o en situaciones de extrema urgencia cuan- do no hay médico-cirujano alguno en la localidad o habiéndolo, no sea posible su asistencia profesio- nal” (Ley Nº 725 de 1967, Chile). Esta normativa no toma en cuenta los cambios que ha habido en la educación de profesionales no médicos en salud, desconociendo que, dada la formación de post- grado de un profesional de enfermería, hay ciertas funciones “del ejercicio de la medicina” que pueden ser ejercidas por éstos, más aún si se trata de uno de práctica avanzada.
Considerando el déficit de médicos en la APS, cabe preguntarse si es o no adecuado que los enferme- ros asuman ciertos roles, sobre todo considerando que cuentan con los estudios y la preparación pertinentes para ello. Tomando en cuenta que una modificación legal podría demorar bastante, es también discutible hasta qué punto, en aquellos centros de salud donde no se cuenta con suficien- tes horas médicas contratadas, esta misma nor- mativa permite que un profesional de enfermería asuma tareas médicas, dado que muchos casos podrían calificarse como de extrema urgencia. Por otra parte, en la actualidad existe un proyecto de ley de prescripción enfermera, donde se solicita autorización para que los enfermeros puedan re- cetar medicamentos (Boletín 8298-11). Esto puede ayudar a legitimar tareas de la EPA en caso de ser aprobada.
5.3. Implementación de la EPA
Si bien en el año 2012 comenzó a impartirse el primer magíster en Chile de EPA con un enfoque hospitalario, la socialización del término “EPA” ha sido uno de los puntos más difíciles, aunque cada vez más personas en el ámbito de la salud ya se han familiarizado con su significado. En el año 2014 se realizó un estudio donde se exploró la valoración que tienen los tomadores de decisiones (políticos y académicos) en cuanto a la contribución que podría tener la implementación de la EPA en la APS. Dicho trabajo concluye que sería un aporte al aumentar el nivel de la salud de la población y avanzar hacia el acceso universal de salud (Aguirre- Boza y Achondo-Heavey 2015). El estudio también visualiza obstáculos importan- tes en su implementación. Entre éstos se encuentra principalmente la negativa del gremio médico, la falta de un marco legislativo que limite el ámbito de acción y la falta de comprensión de la EPA. Estas limitaciones son las mismas que la literatura identifica de experiencias extranjeras. Otro estudio realizado en Latinoamérica y el Caribe en 2016 (con una muestra de 173 personas de 16 países) de- muestra que los profesionales de enfermería están familiarizados con el papel de la EPA, y que la gran mayoría cree que las poblaciones de sus países se podrían beneficiar de un rol de práctica avanzada de enfermería en atención primaria de salud (Zug et al. 2016). La OPS está trabajando en impulsar la EPA en Latinoamérica y el Caribe, por lo que realizó una primera cumbre en el año 2015 en la Universidad de McMaster en Canadá, con el propósito de ela- borar estrategias para la implementación del rol. La Escuela de Enfermería de la Universidad de los An- des fue llamada a participar de este trabajo, quien, junto con la Asociación Chilena de Educación en Enfermería (ACHIEEN), formó la “Red de EPA para
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Con el fin de que el rol de la EPA para la APS en Chi- le sea una realidad, se han propuesto estrategias a mediano plazo. Se le asignó a la Red de EPA para la APS-Chile la responsabilidad de sociabilizar la ini- ciativa con distintas organizaciones institucionales, de gobierno, gremiales, entre otros, y poder traba- jar con ellos desde su ámbito de acción. Del mismo modo las universidades deben elaborar o adecuar el perfil de competencias para un programa de EPA en APS, donde se encuentre el componente disci- plinar, modelo de salud familiar y sea adaptable a cada región o localidad. Asimismo, deben desarro- llar un programa de magíster en EPA.
Sin duda, lo más relevante será el programa piloto, que se espera llevar a cabo mediante un consorcio entre el Minsal, Municipalidades, APS y univer- sidades, del cual se deberá medir resultados en salud, y así evidenciar los logros. El Minsal deberá establecer una cierta normativa que habilite todos los ámbitos de acción para la EPA en la localidad específica donde se realizaría el piloto; esto en conjunto con la municipalidad quien deberá dotar de ciertas atribuciones (p.e. un aporte económico) al profesional que se forme. La municipalidad y el Minsal en conjunto con la universidad podrían ejer- cer el rol financiador y patrocinador del estudio de magíster. Por último, la universidad deberá cumplir con un rol investigador para medir el nivel de salud de la población, entre otros indicadores, producto del trabajo de los profesionales de EPA.
- Comentarios finales
Alcanzar el acceso y cobertura universal de la salud es un imperativo moral que debe ser abordado por el Sistema de Salud chileno reconociendo la importancia de los recursos humanos y en especial en la APS. Como lo señala la contundente evidencia internacional, la Enfermería de Práctica Avanzada puede contribuir en el avance hacia esta estrategia,
mediante una atención completa e integral a los pacientes, familias y comunidades. En Chile se debe continuar el camino hacia la implementación de este rol, reconociendo los obstáculos y utilizando los facilitadores para esta tarea. Hoy estamos en una etapa donde se está socializando tanto dicho rol, como la contribución que podría tener al aumentar el nivel de salud de la población chilena. Al mismo tiempo, las escuelas y facultades de enfermería están estudiando las competencias y los programas que deberán ofre- cerse para formar a los futuros Nurse Practitioners. Programas pilotos en distintos escenarios y la evi- dencia que ellos demuestren será un buen punto de inicio para consolidar a este nuevo profesional en nivel primario de atención.
- Referencias
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