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Lineamientos Técnicos Operativos

Vacuna Antiinfluenza

Enero 2018 | Chile

Departamento de Inmunizaciones

División de Prevención y Control de Enfermedades

Subsecretaría de Salud Pública

vw Responsable

Dra. Cecilia González Caro – Médico Pediatra Infectóloga

Jefa Departamento Inmunizaciones

División de Prevención y Control de Enfermedades

Editoras

Bárbara Leyton Enfermera Departamento Inmunizaciones, MINSAL

Daniela Espinoza Enfermera Departamento Inmunizaciones, MINSAL

Felipe Muñoz Coordinador Departamento Inmunizaciones MINSAL

Marcela Avendaño Enfermera Departamento Inmunizaciones, MINSAL

Marcela Rivas Enfermera Departamento Inmunizaciones, MINSAL

Viviana Torres Enfermera Departamento Inmunizaciones, MINSAL

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I. ABREVIATURAS

AM Adultos Mayores CAE Centro Atención Especialidades CDT Centro Diagnóstico Terapéutico CRS Centro Referencia de Salud DEIS Departamento de Estadísticas e Información en Salud EPRO Errores Programáticos ESAVI Eventos Supuestamente Atribuidos a la Vacunación ETI Enfermedad Tipo Influenza EV Efectividad de la Vacuna FFAA Fuerzas Armadas FV Farmacovigilancia INE Instituto Nacional de Estadística IRAG Infección Respiratoria Aguda Grave ISP Instituto Salud Publica JUNJI Junta Nacional Jardines Infantiles MINSAL Ministerio De Salud MRC Monitorización Rápida de Cobertura OMS Organización Mundial de la Salud OPS Organización Panamericana de la Salud PNI Programa Nacional de Inmunizaciones POE Procedimiento Operativo Estándar RAM Reacciones Adversas Medicamentosas RCE Registro Clínico Electrónico REAS Residuos de Establecimientos de Atención en Salud RNI Registro Nacional Inmunizaciones SDVF Sub-departamento de Fármaco Vigilancia SE Semana Epidemiológica SENAMA Servicio Nacional del Adulto Mayor SENAME Servicio Nacional de Menores SEREMI Secretaría Regional Ministerial UCI Unidad Cuidados Intensivos UR Unidades Refrigerantes VIH Virus de la Inmunodeficiencia Humana VRS Virus Respiratorio Sincicial

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II. JUSTIFICACIÓN Y ANTECEDENTES

La influenza es una enfermedad respiratoria aguda, causada por el virus Influenza perteneciente a la familiaOrthomixoviridae. Esta enfermedad, es considerada un problema de salud pública por su capacidad de producir epidemias, lo cual se traduce en un aumento de la demanda en la atención ambulatoria y hospitalaria, así como en el número de fallecimientos que ocasiona especialmente en los grupos de riesgo, tales como la población infantil, adultos mayores, personas con patologías crónicas y mujeres embarazadas principalmente.

Existen 4 tipos de virus Influenza: A, B, C y D. El tipo A se ha relacionado con pandemias a nivel mun- dial, mientras que el tipo B genera epidemias localizadas. El tipo C, genera casos o brotes esporá- dicos. El virus D afecta principalmente ganado. El virus, posee proteínas en su superficie, entre las que se encuentra la hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N), que permiten clasificar los distintos virus circulantes.

El virus se caracteriza por su alta capacidad de mutación. Esto se produce cuando existe intercambio genético entre los virus influenza de origen humano y animal (aves y cerdos principalmente), pro- duciendo nuevas combinaciones de estas proteínas que originan nuevos virus de Influenza A; H1N1, H3N2, H7N9, etc., estos nuevos virus, tienen la capacidad de producir epidemias debido a la suscep- tibilidad de la población.

La última pandemia de Influenza se registró en los años 2009 y 2010 causada por el virus Influenza A H1N1.

En los climas templados las epidemias estacionales se producen sobre todo durante el invierno, mientras que en las regiones tropicales pueden aparecer durante todo el año, causando brotes más irregulares.

La tasa de ataque anual de Influenza a nivel mundial es del 5% a 10% en adultos, y del 20% a 30% en niños. La enfermedad es causa de hospitalización y muerte, sobre todo en los grupos de alto ries- go. Estas epidemias anuales causan en todo el mundo unos 3 a 5 millones de casos de enfermedad grave y unas 250.000 a 500.000 muertes.

En los países industrializados la mayoría de las muertes relacionadas con la gripe corresponden a mayores de 65 años. Esta enfermedad puede causar gran ausentismo laboral y escolar, y pérdidas de productividad. Las clínicas y los hospitales pueden verse abrumados por el gran número de enfermos que acuden a ellos durante los periodos de máxima actividad de la enfermedad.

Signos y síntomas

La influenza es una infección vírica que afecta principalmente a la nariz, la garganta, los bronquios y, ocasionalmente, los pulmones. El tiempo transcurrido entre la infección y la aparición de la en- fermedad (el llamado periodo de incubación) es de aproximadamente 2 días. La infección dura ge- neralmente una semana y se caracteriza por la aparición súbita de fiebre alta, dolores musculares, cefalea, malestar general importante, tos seca, dolor de garganta y rinitis. En algunas personas se presenta también secreción nasal, náuseas, vómitos y diarrea. La tos puede ser intensa y durar 2 semanas o más. La fiebre y los demás síntomas suelen desaparecer en la mayoría de los casos en el plazo de una semana, sin necesidad de atención médica. No obstante, en grupos de riesgo como niños pequeños, personas de edad y personas aquejadas de otras afecciones médicas, pueden existir complicaciones graves tales como neumonía, insuficiencia respiratoria aguda o causar la muerte.

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La OMS^1 recomienda que las vacunas trivalentes para uso en la temporada de influenza del hemis- ferio sur del año 2018 contengan las siguientes cepas:

• un virus tipo A/Michigan/45/2015 (H1N1)pdm
• un virus tipo A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016 (H3N2)
• un virus tipo B / Phuket / 3073/

Tratamiento

El virus es susceptible al tratamiento con medicamentos antivirales específicos del grupo de los inhibidores de la neuraminidasa, tales comooseltamivir y zanamivir, especialmente cuando estos medicamentos se administran dentro de las primeras 48 horas de iniciados los síntomas. La efecti- vidad de estos tratamientos es baja y su indicación se reserva a casos seleccionados.

(^1) OMS. Septiembre 2017. Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2018 southern hemisphere influenza season.

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III. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA 2017^2

En el año 2017, el monitoreo de la Enfermedad Tipo Influenza (ETI) en establecimientos de atención primaria, indicó que el aumento estacional comenzó a partir de la semana epidemiológica (SE) 13, alcanzando un peak máximo en la SE 24 con 32 casos por cien mil habs., detectándose un 25% de positividad a influenza en las muestras de pacientes ambulatorios estudiadas en ese periodo. En el año 2016, el peak de ETI se registró en la SE 32 con 29,5 casos por cien mil habs.

A continuación, se presentan gráficos que demuestran el comportamiento epidemiológico del año

GRÁFICO Nº1. DISTRIBUCIÓN DEL NÚMERO DE CASOS DE INFLUENZA POR TIPOS Y SUBTIPOS POR SEMANA EPIDEMIOLÓGICA, CHILE 2015-

Fuente: Informe ISP: Vigilancia Virus Respiratorios, 2017.

En el año 2017, se observó tendencia al alza en la positividad a influenza tipo A (H3N2) y a influenza tipo A no subtipificada, en comparación con años previos (2015, 2016), cuando se observó mayor positividad de virus influenza tipo A (H1N1).

De los hospitalizados por IRAG asociados a Influenza (N=610), un 20% requirió ingreso a UCI. De ellos, el 67% correspondió a Influenza A (H3N2), el 9% a Influenza A no subtipificada y el 24% a Influenza B.

(^2) Departamento de Epidemiología, Ministerio de Salud

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GRÁFICO Nº4. DISTRIBUCIÓN DE VIRUS INFLUENZA Y OTROS VIRUS RESPIRATORIOS EN CASOS IRAG POR SEMANA EPIDEMIOLÓGICA. HOSPITALES CENTINELA, CHILE 2017

Fuente: Sistema de registro PAHO Flu, OPS, 2017. Definición de caso IRAG: persona que requiera hospitalización por fiebre igual o superior a 38ºC y tos asociada a dificultad respiratoria (criterio clínico). La vigilancia se realiza en los Hospitales de Puerto Montt, Hernán Henríquez Araneda de Temuco, G. Grant Benavente de Concepción, Gustavo Fricke de Viña del Mar, San Juan de Dios de Santiago, Militar de Santiago y E. Torres Galdámez de Iquique.

En los hospitales centinela para la vigilancia IRAG se registró un máximo de notificación en la semana 24, y un descenso en el número de casos IRAG asociados a virus respiratorios a partir de la SE 30. De los hospitalizados por IRAG asociados a Influenza (N=610), un 20% requirió ingreso a UCI. De ellos, el 67% correspondió a Influenza A (H3N2), el 9% a Influenza A no subtipificada y el 24% a Influenza B.

GRÁFICO Nº5. DISTRIBUCIÓN DE CASOS DE IRAG POR GRUPO DE EDAD

Fuente: Sistema de registro paHo Flu, OPS, 2017.

Del total de los casos IRAG asociados a influenza; el 58% correspondió a personas de 60 y más años y un 15% a menores de 5 años. En el año 2017, se observó que de los casos IRAG asociados a Influenza que ingresaron a UCI, el 17% falleció, detectándose Influenza A (H3N2) en el 90%, Influenza A no sub tipificada en el 5% e Influenza B en el 5%.

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Actualización Situación Epidemiológica, 2018^3

La actividad de la influenza ha continuado aumentando en la zona templada del hemisferio norte mientras que en la zona templada del hemisferio sur la actividad se ha mantenido a niveles interes- tacionales. En todo el mundo, los virus de influenza A (H3N2) y B representan la mayoría de detec- ciones, la influenza A (H1N1) pdm09 ha predominado en algunos países.

Desde la semana epidemiológica 1, se ha visto un aumento de la actividad de influenza en la Región de las Américas con predominio de influenza A(H3N2). La efectividad de la vacuna (EV) ha sido menor frente a A(H3N2) que a influenza A(H1N1) pdm09 y B.

Entre los casos de influenza con información reportada sobre la edad y el tipo/subtipo, la mayoría de los casos (47%) se han reportado en adultos de 65 años en adelante. El 52% de las muestras posi- tivas fueron influenza A(H3N2) en adultos de 65 años y más, similar a lo observado en la temporada previa para el mismo período (OMS, 2018).

(^3) OMS, 8 enero 2018. Influenza Update N° 306

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Se aprecia que durante la campaña 2017 se vacunó a más de un millón de adultos mayores y de ni- ños y niñas. Se alcanzó la cifra de 4.376.432 personas vacunadas y 4.525.743 vacunas administradas considerando las segundas dosis en la población infantil.

TABLA Nº2. COBERTURA NACIONAL Y REGIONAL SEGÚN POBLACIÓN OBJETIVO, 2017

Fuente: Datos preliminares, RNI, DEIS, MINSAL 31-12-2017.

Esta tabla muestra que las regiones en determinados grupos objetivos alcanzan sobre el 100% de cobertura, sin embargo, los grupos de riesgo de adultos mayores y el grupo de niños de 6 meses a 5 años tienen las coberturas más bajas, con un 57,2% y un 75,6%, respectivamente a nivel nacional.

Las coberturas por sobre el 100% podrían explicarse ya que el denominador para el cálculo hace referencia al total de inmunizados del año anterior, lo que podría subestimar la población objetivo total.

El siguiente gráfico es un resumen de las coberturas nacionales por población objetivo alcanzadas el año 2017.

GRÁFICO Nº6. COBERTURA POR POBLACIÓN OBJETIVO A NIVEL PAÍS, 2017.

Fuente: Datos preliminares, RNI, DEIS, MINSAL 31-12-2017.

Se observa que los grupos de adultos mayores, embarazadas y niños, alcanzan las más bajas cober- turas en comparación con el resto de los grupos que logran valores sobre el 100%.

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GRÁFICO Nº7. COBERTURA DE VACUNACIÓN EN NIÑOS Y NIÑAS DE EDADES COMPRENDIDAS ENTRE LOS 6 MESES A 5 AÑOS 11 MESES 29 DÍAS A NIVEL NACIONAL Y REGIONAL

Fuente: Datos preliminares, RNI, DEIS, MINSAL 31-12-2017.

Se observa que 7 regiones alcanzaron una cobertura por sobre el 75,6% que corresponde al prome- dio nacional, sin embargo, solo 4 de estas superaron la meta propuesta de un 80%. Destaca Aysén con un 87,2% de cobertura.

GRÁFICO Nº8. COBERTURA INFLUENZA 2017, VACUNACIÓN INFANTIL POR EDAD.

Fuente: Datos preliminares, RNI, DEIS, MINSAL 31-12-2017.

Se muestra la distribución de cobertura por edad según población objetivo, donde destaca que el grupo de 0 años presenta mayor cobertura y el grupo de 2 años, es el grupo etario que presenta menor cobertura con un 64,3%.

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GRÁFICO Nº11. COBERTURA INFLUENZA 2017 ADULTO MAYOR POR SEGMENTO ETARIO

Fuente: Datos preliminares, RNI, DEIS, MINSAL 31-12-2017.

Al separar el segmento de adulto mayor por tramos etarios, se observa que en general todos los tramos presentaron bajas coberturas. El grupo de 65 a 69 años es el grupo con la menor tasa de vacunados, alcanzando un 44.8%, seguidos por el grupo de 70 a 74 años, con un 56.2%. Estas tasas están por debajo de la meta propuesta y este grupo objetivo de la campaña de influenza es el que obtiene las más bajas coberturas.

GRÁFICO Nº12. COBERTURA DE VACUNACIÓN EN TRABAJADORES DE AVÍCOLAS Y DE CRIADEROS DE CERDOS A NIVEL NACIONAL Y REGIONAL

Fuente: Datos preliminares, RNI, DEIS, MINSAL 31-12-2017.

Se observa gran variabilidad en los resultados obtenidos por las regiones, esto debido a que no se cuenta con un número real de la población de trabajadores avícolas y criadores de cerdos. Se consi- dera como población objetivo la población vacunada en la campaña de influenza anterior, por lo que existen varias regiones con sobre el 100% de cobertura.

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GRÁFICO Nº13. COBERTURA DE VACUNACIÓN EN PERSONAS DE ENTRE 6 Y 64 AÑOS CON ENFERMEDADES CRÓNICAS A NIVEL NACIONAL Y REGIONAL

Fuente: Datos preliminares, RNI, DEIS, MINSAL 31-12-2017.

Las altas tasas alcanzadas por las regiones en esta población objetivo posiblemente se deben a una subestimación de la población, dado que se considera el histórico para el cálculo del denominador.

GRÁFICO Nº14. COBERTURA DE VACUNACIÓN EN OTRAS PRIORIDADES A NIVEL NACIONAL Y REGIONAL

Fuente: Datos preliminares, RNI, DEIS, MINSAL 31-12-2017.

La disparidad de cobertura en este grupo se asocia a una subestimación de la población proyectada en función de las vacunaciones históricas y las prioridades que considera la región de acuerdo a su realidad local.

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V. ESAVI - EPRO 2017

Se denomina ESAVI^5 a los Eventos Supuestamente Atribuidos a Vacunas e Inmunizaciones y EPRO a los Errores Programáticos; estos últimos corresponden a errores cometidos por el equipo vacunador.

ESAVI

Los ESAVI asociados a la vacuna contra la Influenza durante el año 2017, que fueron notificados a través del sistema ESAVI online y correo electrónico alcanzaron un total de 131, lo que corresponde a una tasa de 2.8 notificaciones por cada 100.000 dosis de vacunas anti Influenza administrada, dis- minuyendo en un 0.24% la tasa de notificaciones recibidas con respecto al año 2016.

Del total de casos del año 2017 (131), 61 corresponden a adultos, lo que equivale a un 46.5% del total de las notificaciones realizadas. Las manifestaciones más frecuentes, son las asociadas al sitio de punción (eritema, dolor, aumento de volumen, entre otras). Se notificaron dos eventos serios en adultos, uno de ellos Síndrome de Guillain Barré, evaluado por el Equipo de Farmacovigilancia (FV) de vacunas como inconsistente con la vacunación, y el segundo un caso de vasculitis, evaluado como inclasificable por falta de antecedentes.

Respecto a las notificaciones de ESAVI en niños, se pudo apreciar que, al igual que en la población de adultos, las manifestaciones más frecuentes fueron reacciones en el sitio de punción (eritema, dolor, aumento de volumen, entre otras), con un total de 70 casos de ESAVI notificados en la población infantil.

GRÁFICO Nº15. PORCENTAJE DE NOTIFICACIONES DE ESAVI, DISTRIBUIDAS POR SERIEDAD. AÑO 2017

Fuente: Instituto de Salud Pública. Subdepartamento Farmacovigilancia. Base de datos Nacional de Farmacovigilancia RAM-ESAVI y RED- RAM. (Consultada 19/01/2018).

Los ESAVI más notificados en relación a la vacuna contra la influenza fueron reacciones en el sitio de inyección como dolor, hinchazón, eritema entre otros, siendo un 43,4% (158) de los ESAVI totales, seguido por fiebre en un 9,1% (33), y prurito un 7,7% (28).

(^5) Guía de vacunación segura “Sistema de notificación, evaluación e investigación de ESAVI – EPRO, 2013, Departamento de Inmunizaciones, Ministerio de Salud.

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GRÁFICO Nº16. RANKING DE LOS DIEZ ESAVI MÁS NOTIFICADOS ASOCIADOS A VACUNA INFLUENZA, AÑO 2017

Fuente: Instituto de Salud Pública. Subdepartamento Farmacovigilancia. Base de datos Nacional de Farmacovigilancia RAM-ESAVI y 19-01-2018. *En el caso de las convulsiones, sólo tres de ellas fueron clasificadas como serias y sólo una de ellas evaluada como consistente con la vacunación

EPRO Durante el año 2017 las notificaciones de EPRO asociados a vacuna contra la Influenza alcanzaron un total de 1.274, lo que corresponde a una tasa de 28 notificaciones por cada 100.000 dosis de administradas.

GRÁFICO Nº17. DISTRIBUCIÓN DE EPRO ASOCIADO A VACUNA CONTRA INFLUENZA, SEGÚN CAUSA

Fuente: Sistema de Notificación online ESAVI/ EPRO, MINSAL, 31-12-

La causa de EPRO asociado a vacuna contra la influenza más frecuente durante el año 2017 fue almacenaje incorrecto (vacunas expuestas a temperaturas fuera de rango) con un total de 1. notificaciones, seguido por dosis incorrecta (dosis extra) y registro incorrecto con 201 y 21 noti- ficaciones; en menor número se notificaron EPRO por vacuna incorrecta, paciente incorrecto, edad incorrecta e intervalo incorrecto.