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Gerencia de Atención Especializada de Medina del Campo

Cuidados al paciente

con nutrición enteral

(NE)

Protocolo de cuidados con evidencia 2017

Manual de Protocolos y Procedimientos DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA Página 1 de 25

Autores: Zúñiga Blanco Lucia (1).Rodríguez Soberado Mª Pilar(2).Hernández Duque Tamara(3)

(1)Supervisora de Unidad del Hospital Medina del Campo Enfermera (2)Supervisora de Unidad Funcional del Hospital Medina del Campo. (3)Enfermera de Medicina Interna del Hospital Medina del Campo

Dirección para la correspondencia: Lucia Zúñiga Blanco Hospital Medina del Campo Calle Peñaranda nº 24. 47400 Medina del Campo Tlfno 983838000 Ext: 88528 e-mail: [email protected]

Manual de Protocolos y Procedimientos

• DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA Página 3 de
• Definición pág. INDICE
• Objetivos pág.
• Personal pág.
• Material pág.
• Procedimiento pág.
• Procedimiento: Intervenciones para evitar complicaciones pág.
• Evidencias pag.
• Bibliografía pag.
• Anexo I: Administración de fármacos pág.

Manual de Protocolos y Procedimientos DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA Página 4 de 25

CUIDADOS DEL PACIENTE CON NUTRICION ENTERAL

(NE)

DEFINICIÓN

OBJETIVOS

PERSONAL

MATERIAL

Mantener y/o restablecer un buen estado nutricional mediante aporte de energía y nutrientes de forma artificial.

Prevenir y/o controlar las complicaciones de la administración de la Nutrición Enteral.

Describir los cuidados de enfermería necesarios para un correcto manejo de los distintos tipos de sondas.

Enseñar al paciente/familia pautas para correcta la administración de la alimentación.

Guantes no estériles. Producto de base alcohólica (PBA) Jeringas de cono ancho 50 cc Bastones de limón-glicerina Agua estéril Vaselina Gasas no esterales Fórmula de NE según prescripción - Bomba de infusión de NE y equipos, si procede. Flexitainer ® 1000 ml

Enfermeras TCAE

Conjunto de intervenciones de enfermería necesarias para cuidado de un paciente con nutrición enteral (NE) administrada a través de una SNG o PEG. NE.- Administración a través de una sonda u ostomía de todos los nutrientes necesarios para conseguir un soporte nutricional adecuado.

Manual de Protocolos y Procedimientos DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA Página 6 de 25

PROCEDIMIENTO

NIC 6680 Monitorización de los signos vitales. 6680.01 Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.

CUIDADOS DEL ESTOMA

NIC 3440 Cuidados del sitio de incisión. (Los primeros quince días tras la inserción) 3440.04 Vigilar el proceso de curación del sitio de incisión. 3440.05 Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada. (los primeros quince días) 3440.07 Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.

NIC 1056 Alimentación enteral por sonda. 1056.26 Lavar la piel alrededor de la zona de contacto del dispositivo diariamente con jabón suave y secar completamente. ( Gire la sonda con cuidado todos los días, muévala arriba y abajo, para evitar que se adhiera la piel y cambie diariamente la gasa estéril entre el cuerpo del paciente y el disco externo de la sonda)

CUIDADOS PSICOLÓGICOS/EDUCACIÓN

NIC5820. Disminución de la ansiedad. 5820.03 Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento. 5820.12 Escuchar con atención.

NIC 1056 Alimentación enteral por sonda. 1056.36 Preparar al individuo y a la familia para la alimentación por sonda en casa, según corresponda.( Cuidados de la SNG/PEG, administración NE, conservación de la alimentación, administración de fármacos, cuidados bucales…)

NIC 6540 Control de infecciones. 6540.36 Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

NIC 5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento. 5618.06 Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento. 5618.05 Determinar las experiencias anteriores del paciente y el nivel de conocimientos relacionados con el procedimiento/tratamiento. 5618.10 Enseñar al paciente cómo cooperar/participar durante el procedimiento/tratamiento según corresponda. 5618.19 Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, según corresponda. 5618.27 Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y exponga sus inquietudes.

Observación: El SNS recoge en su Guía 2008 la necesidad de una educación y entrenamiento a los paciente y/o cuidadores con el objetivo de conseguir una nutrición eficaz, reducir al máximo las complicaciones y facilitar en los posible la independencia del paciente. Recomienda que el programa de educación deba comprender:

_1. Conocimiento del motivo de la indicación.

2. Cuidados de la vía de acceso.
3. Manipulación y almacenaje de la fórmula.
4. Mantenimiento del equipo de administración.
5. Normas de infusión individualizadas.
6. Autocontroles.
7. Reconocimiento y respuesta adecuada ante complicaciones.
8. Descripción de la estructura sanitaria de apoyo.
9. Reevaluación y reentrenamiento._

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PROCEDIMIENTO

CONSERVACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

NIC 1056 Alimentación Enteral por sonda. 1056.24 Mantener refrigerados los recipientes abiertos de la alimentación enteral. 1056.27 Desechar los recipientes de alimentación enteral y los equipos de administración cada 24 horas.

NIC 1100 Manejo de la nutrición. 1100.25 Fomentar técnicas seguras de preparación y preservación de alimentos.

ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS.

NIC2300 Administración de medicación 2300.01 Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos. 2300.10 Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de la medicación. 2300.15 Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.

(Ver Anexo I: Manejo y Clasificación de fármacos)

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RESPIRATORIAS

Aspiración

Etiología: Desplazamiento de la sonda. Sobrealimentación. Sonda inadecuada. Posición incorrecta del paciente y/o sonda. Excesivo contenido gástrico Precauciones/Tratamiento : Comprobar la colocación de la sonda.(Si es preciso realizar Rx ) Colocar al paciente en la posición adecuada. Valorar el residuo gástrico. Vigilar ritmo de alimentación o infusión

NIC 3200 Precauciones para evitar la aspiración 320008 Comprobar la colocación de la sonda nasogástrica o de gastrostomía antes de la alimentación (y medicamentos). 320010 Evitar la alimentación si los residuos son abundantes 320006 Alimentación en pequeñas cantidades 320009 Comprobar los residuos nasogástricos o de gastrostomía antes de la alimentación NIC 1056 Alimentación enteral por sonda 105604 Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuos gástricos o escuchando durante la inyección y extracción del aire, según el protocolo del centro. 105610 Elevar el cabecero de la cama de 30 a 45º durante la alimentación 105613 Al finalizar la alimentación esperar de 30 a 60 minutos antes de colocar al paciente en posición horizontal

NIC 6650 Vigilancia 665013 Ponerse en contacto con el médico, según corresponda Observaciones: Utilizar sondas de calibre adecuado y comprobar localización de la punta de la sonda, valorar residuo gástrico, posición del paciente y ritmo de infusión:

• NE intermitente con jeringa, volúmenes de 300-500 cc, a 20 ml /minuto de 5-8 veces/día. (dependiendo del volumen a infundir).
• NE continua programar bomba de infusión distribuyendo el volumen a administrar en 12- 16 - 20 o 24 horas ( según ordenes) En pacientes de alto riesgo , valorar la posibilidad de yeyunostomía

INFECCIOSAS

Neumonía post-aspiración

Etiología : Presencia de dieta en la vía aérea Precauciones/Tratamiento : Prevenir la broncoaspiración

NIC 6650 Vigilancia 665013 Ponerse en contacto con el médico, según corresponda

Otras infecciones: sinusitis otitis media, infección alrededor del estoma, peritonitis…

La contaminación bacteriana de la fórmula de alimentación puede dar lugar a sepsis, neumonía e infecciones del tracto urinario, así como problemas gastrointestinales Etiología : Sonda inadecuada, y/o falta de movilización. Conservación y/o manipulación incorrecta de la formula. Prevención/tratamiento : Usar de sondas de pequeño calibre. Movilización periódica. Conservar formula NE según indicaciones del fabricante. No mantener la nutrición abierta más de 24 h... Mantener limpio el punto de conexión de la sonda. Evitar la permanencia de la NE en la bolsa de alimentación durante largos periodos de tiempo.

NIC 6550 Protección contra las infecciones 655001 Observar signos y síntomas de infección sistémica y localizada 655013 Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica (estoma) NIC 6540 Control de infecciones 654012 Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes 654034 Fomentar una preservación y una preparación seguras de los alimentos NIC 1056 Alimentación enteral por sonda 105616 Utilizar una técnica higiénica en la administración de este tipo de alimentación. 105624 Mantener refrigerados los recipientes abiertos de la alimentación enteral. 105627 Desechar los recipientes de alimentación enteral y los equipos de administración cada 24 horas. 1056 28 Rellenar la bolsa de alimentación cada 4 horas, según convenga. NIC 6650 Vigilancia 665013 Ponerse en contacto con el médico, según corresponda Observaciones _: No exponer los envases abiertos a temperatura ambiente

8 horas_

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GASTROI

NTESTINALES

Diarrea

Etiología: Flujo demasiado rápido. Contaminación bacteriana, Medicamentos, Formula hiperosmolar. Precauciones/tratamiento: Adaptar flujo a las necesidades. Respete rigurosamente las normas de higiene durante la preparación, la administración y la conservación de la fórmula. Revisar la medicación. Valorar la posibilidad de cambio formula ( isotónica o menor osmolaridad)

NIC 0460 Manejo de la diarrea 046010 Identificar los factores (medicamentos, bacterias y alimentación por sonda) que puedan ocasionar o contribuir la existencia de la diarrea. 046015 Medir la producción de diarrea/defecación. 046018 Consultar con el médico si persisten los signos y síntomas de la diarrea. 046024 Vigilar la preparación segura de los alimentos NIC 1056 Alimentación enteral por sonda 105618 Reducir la frecuencia de la alimentación por sonda y/o disminuir la concentración para controlar la diarrea. Observaciones: Vigilar medidas higiénicas y conservación de dieta

Estreñimiento

Etiología : Aporte de fluidos insuficiente. Dietas bajas en residuos. Medicación. Inactividad. Hábitos intestinales inadecuados Precauciones/tratamiento: Controlar la entrada de líquidos, y si es preciso aportar líquidos adicionales. Valorar la composición de la dieta y la medicación. Controlar la frecuencia de las deposiciones. Si es posible aumentar la actividad del paciente

NIC 0450 Manejo del estreñimiento/imputación fecal 045003 Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda. 045008 Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo 045010 Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado NIC 4120 Manejo de líquidos 412003 Realizar un registro preciso de entradas y salidas 412015 Administrar líquidos, según corresponda.

Nauseas/Vómitos

Etiología: Posición incorrecta de la sonda y/o el paciente. Flujo demasiado rápido Precauciones/tratamiento : Comprobar la posición de la sonda. (si existe duda mediante Rx.).Si el paciente esta acostado y no esta contraindicado mantener la cabecera de la cama incorporada continuamente. Ajustar el ritmo de alimentación o infusión de la NE

NIC 1056 Alimentación enteral por sonda 105604 Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuos gástricos o escuchando durante la inyección y extracción del aire, según el protocolo del centro. 105619 Observar si hay sensación de plenitud, náuseas y vómitos NIC 1450 Manejo de las nauseas 145009 Identificar los factores que pueden causar o contribuir a las náuseas. NIC 1570 Manejo del vomito 157007 Identificar los factores que pueden causar o contribuir al vómito. NIC 6650 Vigilancia 665013 Ponerse en contacto con el médico, según corresponda Observaciones: Controlar el ritmo de infusión o la velocidad del bolus

Distensión abdominal

Etiología : Sobrealimentación. Posición incorrecta de la sonda y/ o el paciente Precauciones/tratamiento : Corregir las causas desencadenantes y en caso de no encontrar un factor subyacente, valorar tratamiento con fármacos y/o el paso a Nutrición Parenteral. Se aconseja retirar la NE, al menos momentáneamente

NIC 1056 Alimentación enteral por sonda 105604 Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuos gástricos o escuchando durante la inyección y extracción del aire, según el protocolo del centro. NIC 6650 Vigilancia 665013 Ponerse en contacto con el médico, según corresponda

Observaciones: Controlar el residuo gástrico y el ritmo de infusión o la velocidad del bolus

Aumento de residuo gástrico

Etiología : Sonda inadecuada. Formula incorrecta. Ansiedad. Efectos secundarios de la medicación, Iieo. Precauciones/tratamiento : Determina la causa y solucionar. Sonda adecuada Considerar la conveniencia de cambiar de fórmula y/o de medicación. Tranquilizar al paciente. Comprobar la existencia de íleo

NIC 1056 Alimentación enteral por sonda 105619 Observar si hay sensación de plenitud, náuseas y vómitos 105620 Comprobar la existencia de residuos cada 4-6 h. durante las primeras 24 h. y después cada 8 h. durante la alimentación continua 105621 Antes de cada alimentación intermitente, comprobar si hay residuos.

Observaciones: Controlar residuo gástrico, tª de la formula y el ritmo de infusión o del bolus

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OBSERVACIONES

REGISTRO

Protocolo elaborado para la práctica asistencial de este Centro, con los recursos disponibles hasta la fecha de elaboración (2017)

NIC 7920 Documentación. 7920.02 Documentar las valoraciones de cuidados, diagnósticos de enfermería, intervenciones de enfermería y los resultados de los cuidados proporcionados.

7920. 04 Utilizar el formato estandarizado y sistemático necesario del centro o requerido en el centro: GACELA CARE.

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EVIDENCIA QUE JUSTIFICA LAS INTERVENCIONES

EVIDENCIAS QUE JUSTIFICAN LAS INTERVENCIONES PARA PREVENIR

COMPLICACIONES

HIGIENE

Realizar higiene de manos con jabón antiséptico y/o solución hidoalcohólica.(A)1,2, En el medio hospitalario, después de lavarse las manos, se recomienda usar guantes durante la administración de la NE (A)^4 Para la conexión del sistema de administración a la sonda debe utilizarse una técnica aséptica que minimice la manipulación.(C) 5 Se recomienda que los equipos de NE se cambien cada 24 h para disminuir el riesgo de contaminación. (B)^4 HIGIENE BUCAL Los pacientes deben mantener una buena higiene bucal, cepillado con pasta de flúor 2 veces al día y enjuague bucal sin alcohol (B) 1, CUIDADOS GENERALES El paciente debe estar sentado en un ángulo de 30-45º durante la administración de la NE y entre media hora y una hora después de la administración (A)^4 Evalúe diariamente el funcionamiento gastrointestinal midiendo el volumen residual gástrico, escuchando los ruidos intestinales, observando si existen signos de distensión abdominal y la presencia de eliminación intestinal (B)^3 Controlar diuresis y deposiciones, peso semanal (si es posible) y balance de líquidos .Comprobar la cantidad de alimentación de NE pautada y administrada .Controlar las constantes del paciente que recibe NE (D) 6 CUIDADOS DEL ESTOMA La PEG puede ser utilizada para alimentación a las 6 horas de la inserción (B) 4 Los tubos de gastrostomía se deben movilizar para prevenir la adherencia a la pared abdominal y reducir infecciones periestomales (C) 3 Comprobar diariamente zona del estoma y la posición del tubo y rotarle (D) 6, El estoma debe lavarse diariamente con agua y secarse minuciosamente (D) 5, Gastrostomías y yeyunostomia: Realizar un cambio diario de la fijación, evitando que la sonda quede doblada, procurando que el soporte externo se apoye en la piel sin ejercer presión. Es conveniente colocar entre la piel y el soporte de la sonda una gasa estéril para prevenir irritaciones de la piel, cambiar c/24 h.(B)^1 CUIDADOS PSICOLÓGICOS/EDUCACIÓN Informe al paciente y/o cuidador principal del procedimiento a realizar y solicitar su colaboración. Usar lenguaje comprensible (B)^2 Solicite su consentimiento (B)^3 Es necesario un aprendizaje por parte del paciente y/o cuidadores (D)^5 Los profesionales de la salud deben asegurar que los pacientes, que tienen nutrición enteral, y sus cuidadores estén informados y tengan acceso a la información en formato, lenguaje adecuados (D)^6 CONSERVACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL La fórmula de nutrición enteral se debe almacenar en un lugar limpio, oscuro (la luz favorece la oxidación de las grasas), a una temperatura entre 15-25 Cº y se protegerá de las temperaturas extremas. (B)1, Manipular en un ambiente limpio, utilizando técnicas asépticas y por personal capacitado. Preparación de la fórmula a administrar siguiendo normas de bioseguridad. Administrar a temperatura ambiente. (B)^1 Observar el aspecto y/o consistencia de la dieta y cambiarla si se sospecha contaminación (A)^2 Utilizar antes de la fecha de caducidad (C)^7 Se recomienda, siempre que sea posible, utilicen productos listos para usar y no formulaciones en polvo para reconstituir (B)^1 Una fórmula reconstituida puede conservarse hasta 24h refrigerado (C)^7 ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS Es necesario lavar la sonda de alimentación antes y después de la administración de medicación (C)2, La medicación nunca debe mezclarse directamente con la fórmula enteral ni mezclarse diferentes fármacos juntos (B)4, Los fármacos se deben administrar por separado triturados en polvo fino y mezclados con agua estéril (B)^4 Los medicamentos administrados a través de un tubo de alimentación deben estar en forma líquida siempre que sea posible. Antes de la administración del medicamento, se debe detener la NE y se debe enjuagar el tubo de alimentación con 15 ml de agua antes y después de la administración (A) 4 En algunos casos, es necesario esperar más de 30 minutos para evitar la reducción de la biodisponibilidad del fármaco (A)^4

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Aspiración

No existe una única pauta de administración de la NE, pero la experiencia de la clínica diaria apunta que la prudencia en la infusión puede ser la mejor consejera para conseguir con éxito una adecuada tolerancia digestiva, 14.^ Generalmente, la NE mediante bomba de infusión se inician a una velocidad baja (1 ml/Kg/hora) incrementándola progresivamente ( 10 - 20 ml/h cada 8-12horas) 125- 150 ml / hora según tolerancia del paciente (D)^11 La alimentación continua (16-20 horas) se utiliza si un paciente es incapaz de tolerar grandes volúmenes de alimento. Puede utilizarse inicialmente y el paciente puede progresar hacia un régimen de infusión intermitente. La alimentación se puede administrar durante la noche o durante el día dependiendo de las necesidades individuales del paciente y la tolerancia, considerando una pausa de al menos 4 horas en 24 horas para permitir que el estómago vuelva a acidificar^12_. En los pacientes críticos con sonda nasogástrica la alimentación continua debe ser de 16-24 horas, si necesita insulina la administración la NE debe ser continua durante las 24 horas (D)^6 La infusión intermitente (bolo) se administra con jeringa en aproximadamente 15 minutos y de 5 a 8 veces /día. El volumen máximo a administrar es de 500 ml cada 4-5 horas (D)^11. Se aconsejan volúmenes de 100-a 300 ml. El émbolo de la jeringa no debe utilizarse para empujar forzadamente la alimentación. Si hay signos de intolerancia, se debe buscar otro método de alimentación 11 .La infusión intermitente ( gravedad) se administra con bolsa de alimentación, con o sin bomba de infusión en aprox. 30-45 minutos de 3 a 8 veces día (D)^11 Comprobar tras la inserción de la sonda, su localización, por métodos radiológicos (D)^6._^ Puede utilizarse ecografía para comprobar la colocación de sondas nasogástricas con lastre en la punta (B)^15 Comprobar la posición de la sonda de forma rutinaria (al insertarla, si sospechamos desplazamiento, una vez al día en NE continua o después de un periodo de no utilización, después de vomito sotos, si hay signos de distress , aparece disconfort o reflujo, y cuando el paciente es trasladado de hospital o unidad) (A) 7 aspiración visual del aspirado y la auscultación no son indicadores fiables de la colocación correcta y no debe confiarse en ellos (B)^15 En la alimentación mediante sonda nasogástrica/nasoenterica se indica que para las sonadas situadas en el estómago se recomienda aspirar los contenidos antes de iniciar la alimentación, o en cambio de bolsa, si el tipo de alimentación es continua o con más frecuencia si está prescrito. Medir el volumen aspirado, devolver al estómago y purgar con agua. Documentando el volumen aspirado y la cantidad de agua irrigada13,16^ La medición del volumen gástrico residual (VGR) no debe ser sacralizada, debiendo ser restringida a aquellos pacientes que presenten más riesgo de aspiración^17 El paciente debe permanecer sentado o en ángulo de 30-45º durante la administración de la NE (A)^4 y de 30- 60 m. después, excepto que la NE sea a través del yeyuno^1 En los pacientes críticos mantener la cabecera de la cama elevada 45 ° durante la administración de la NE a menos que exista contraindicación médica.(B)^18

Otras Infecciones

Realizar higiene de manos con jabón antiséptico y/o solución hidoalcohólica. (A)1,2,3^ En el medio hospitalario, después de lavarse las manos, se recomienda usar guantes durante la administración de la NE(A)^4 y manipulación de las vías de NE (A)^11 La contaminación retrograda a través de la sonda de NE se evita con el uso de la bomba de infusión y una cámara de goteo (A)^11 Las jeringas se deben limpiar correctamente y se pueden reutilizar hasta que el embolo no se deslice bien ( 3-4 días ) (C)^7 Se aconseja cambiarlas 24 h. Con los pacientes institucionalizados se debe usar agua estéril para el lavado de la sonda de alimentación, antes y después de la administración de alimentos y/o medicación (B)^4 ,^11 Las formulas se deben conservar en un lugar limpio y oscuro con una temperatura entre 15-25º, evitando temperaturas extremas (B)^4 ,^11 El manejo se debe realizar en un ambiente limpio, con técnicas asépticas y personal cualificado (A)^4 ,^12 y con agua estéril (B)^4 ,^12 El manejo de las formulas debe ser evitado , cuando sea posible usar formulas preparadas y no para reconstituir (A)^4 ,^11 Las fórmulas de NE abiertas y vertidas en un contenedor, si el proceso se ha realizado con guantes, pueden estar colgadas 12 h. Las formulas estériles en un sistema cerrado pueden estar colgadas de 24-48 h.(A)^7 Una formula reconstruida puede conservarse 24 h refrigerada (C)^7 Infundir en 4 h. las formulas o mezclas de NE no estériles o se han reconstituido o manipulado para adicionado alguna sustancia y en 8 horas las NE estériles, excepto en recién nacidos que deberán infundiré en 4 h.( B).^11 La conexión del sistema debe desconectarse de la sonda el menor número de veces posible y utilizarse una técnica aséptica que minimice la manipulación. Cuando realicemos la conexión y la desconexión debemos: lavarnos las manos, colocarnos guantes, limpiar las conexiones de restos de alimentos o suciedad, proteger la sonda con su tapón limpio y mantener el contenedor de la NE más elevado que la sonda para evitar el reflujo dentro del tubo^4 Los sistemas de infusión abiertos deben cambiarse cada 24 h. (B)4,7,11^ Los sistemas cerrados según recomendaciones de la casa comercial (A) 4, Los recipientes y los sistemas de infusión no debe ser reutilizados y debe ser desechados después de 24 h 6

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Diarrea

No debe interrumpirse sistemáticamente la infusión de NE ante la presencia de diarrea (B)^7 Descartar causas infecciosas de diarrea y evaluar la presencia de fármacos que puedan ocasionar diarrea (D)^18 Debe evitarse la fibra en pacientes con alto riesgo de isquemia intestinal o dismotilidad severa (B)^18 Pacientes intolerancia a la lactosa (C)^3 Administrar siempre a temperatura ambiente (B)^1 Administrar la NE por el método de infusión continua (D)^19 Controlar todas las medidas de bioseguridad en la conservación , manipulación y administración de la alimentación Valorar la velocidad de infusión de la NE

Estreñimiento

(^) Al comienzo de la NE realizar balance de líquidos a diario (D) 6

Nauseas/ vó

mitos

Al comienzo de la NE realizar valorar diariamente de la presencia de nauseas/vómitos (D)^6 No existe una única pauta de administración de la NE, pero la experiencia de la clínica diaria apunta que la prudencia en la infusión puede ser la mejor consejera para conseguir con éxito una adecuada tolerancia digestiva 14 Valorar la velocidad de infusión de la NE

Distensión abdominal

Verificar residuo gástrico antes de cada administración de la formula si es administración intermitente o cada 6 h. en caso de administración continua (A)^1 Evalué diariamente el funcionamiento gastrointestinal midiendo el volumen residual gástrico (VRG), escuchando los ruidos intestinales, observando si existen signos de distensión abdominal y la presencia de eliminación intestinal (B)^3 Valorar la velocidad de infusión de la NE

Aumento del residuo gástrico

En los pacientes con retraso del vaciamiento gástrico que no tolera bien NE debe considerarse un agente motilidad, a menos que haya una causa farmacológica que pueda ser rectificada o sospecha de obstrucción intestinal (A)^6 Verificar residuo gástrico antes de cada administración de la formula en caso de administración intermitente o cada 6 h. en caso de administración continua (A)^1 Realizar de la técnica de medición del residuo gástrico: Si < 200 ml de contenido gástrico, se podrá continuar la administración de plan de nutrición indicado. Si > 200 ml se deberá suspender la administración por 4 h. y volver a controlar (A)^1 En adultos, está recomendado calibrar periódicamente las bombas de infusión, por alteraciones del 10 % del volumen administrado en comparación el programado (B)^4

Debido a las grandes discrepancias encontradas sobre el VRG, se debe vigilar y si volumen >200 ml comentar y seguir orden medica La Guía Canadiense expone que una recomendación para abandonar la práctica de la monitorización del VGR y usar 500 ml como límite alto aún es prematura, basada en la validez limitada de los ensayos existentes, y propone que basado en los estudios observacionales y los estudios controlados, es una estrategia aceptable para optimizar la NE en pacientes críticos el poner un límite en el VGR entre 250 y 500 ml. La Sociedad Alemana de Nutrición en su última actualización, recomienda que la monitorización del VGR no debiera utilizarse en pacientes médicos, de forma que la pauta de administración de la NE solo debería ser modificada en caso de vómitos. ASPEN ( American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) indica que la interrupción de la NE con VGR < 500 ml, debe ser evitada en ausencia de otros signos de intolerancia digestiva. ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition), CENETEC ( Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud) NICE-NHS ( National Institute for Clinical Excellence) no aportan información específica sobre el manejo y monitorización del VGR en ninguna de sus Guías Clínicas.

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