Protocolo de anestesia mandibular | Resúmenes de Clínica Medica

Unidad Temática Nº 6

6. 1 Aneste sias Intraorales en el m axilar superior. Reparos anatómico s qu irúrgicos del maxila r superior.

Prepa ración del p aciente.

6. 2 Posición del paciente operador para el desarrollo de la técnica. Anestesia Infiltrativ a Terminal al

nervio Alveolar P osterior y M edio . Desarrollo de la Técnica.

Técnicas anestésicas en el maxilar superior

BLOQUEO EXTRAORAL

El único nervio que le interesa al cirujano dentista al administrar un analgésico local es el

trigémino, el mayor de los nervi os craneales. Tiene una gran raíz sensitiva y otra motora mas

pequeña. Inerva los maxilares y estructuras relacionadas y la mayor parte de la piel de la cara.

La rama motora inerva la todos los músculos de la masticación menos el buccinador, que ese se

considera músculo de la expresión facial, inervado por el facial.

Nervio trigémino

El quinto par craneal es el nervio trigémino. Nace de la porción lateral de la protuberancia con

dos raíces: una sensitiva y otra motora. La raíz sensitiva se extiende desde la piel a la membrana

mucosa de la cabeza y de los dientes a la protuberancia. La raíz motora se extiende desde el

puente hasta los músculos de la masticación en la mandíbula y mejillas. Es el principal nervio

sensitivo de la cara y también interviene en s us movimientos, inerva al cuero cabelludo, a los

dientes y a los músculos de la masticación.

Desde el punto de vista práctico, para la anestesia odontológica casi sólo nos interesa conocer

las ramas y las terminales del nervio trigémino.

El nervio trigémin o -quinto par craneal - es mixto ya que tiene dos raíces: una delgada, con

función motora, que se incorpora en su totalidad al nervio maxilar inferior, y la otra gruesa, que

después de formar el ganglio de Gasser se subdivide en tres ramas: los nervios oftá lmico,

maxilar superior y maxilar inferior.

La raíz motora proporciona inervación básicamente a los músculos masticatorios, que pueden

verse afectados -de forma no deseada - en nuestra práctica anestésica. Remarquemos que hemos

precisado "básicamente" puesto que también contribuyen a la inervación motora de los

músculos tensores del velo del paladar y del tímpano.

Por su lado, los filetes nerviosos provenientes de la raíz sensitiva transportarán los estímulos

procedentes de casi todas las estructuras de la c avidad bucal -a excepción del tercio posterior de

la lengua y del paladar blando donde también participa el nervio glosofaríngeo -, de la mayor

parte de la cara, y de las articulaciones temporomandibulares (figura 5.20).

El nervio trigémino, como tal, nacería en la cara anterior de la protuberancia y después de un

trayecto intracraneal, donde recibe el nombre de plexos triangularis, da lugar al ganglio

semilunar o de Gasser. El ganglio de Gasser se encuentra en un receptáculo de la fosa craneal

media conocid o como cavidad de Meckel, reposando encima de la cara superoanterior

del peñasco del hueso temporal. Sus ramificaciones aprovechan orificios de la base del cráneo

para salir de él: el nervio oftálmico gracias a la hendidura esfenoidal penetra en la órbita; el

nervio maxilar superior llega a la fosa pterigopalatina aprovechando el agujero redondo mayor,

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Unidad Temática Nº 6

1 Anestesias Intraorales en el maxilar superior. Reparos anatómicos quirúrgicos del maxilar superior. Preparación del paciente.
2 Posición del paciente operador para el desarrollo de la técnica. Anestesia Infiltrativa Terminal al nervio Alveolar Posterior y Medio. Desarrollo de la Técnica. Técnicas anestésicas en el maxilar superior BLOQUEO EXTRAORAL El único nervio que le interesa al cirujano dentista al administrar un analgésico local es el trigémino, el mayor de los nervios craneales. Tiene una gran raíz sensitiva y otra motora mas pequeña. Inerva los maxilares y estructuras relacionadas y la mayor parte de la piel de la cara. La rama motora inerva la todos los músculos de la masticación menos el buccinador, que ese se considera músculo de la expresión facial, inervado por el facial. Nervio trigémino El quinto par craneal es el nervio trigémino. Nace de la porción lateral de la protuberancia con dos raíces: una sensitiva y otra motora. La raíz sensitiva se extiende desde la piel a la membrana mucosa de la cabeza y de los dientes a la protuberancia. La raíz motora se extiende desde el puente hasta los músculos de la masticación en la mandíbula y mejillas. Es el principal nervio sensitivo de la cara y también interviene en sus movimientos, inerva al cuero cabelludo, a los dientes y a los músculos de la masticación. Desde el punto de vista práctico, para la anestesia odontológica casi sólo nos interesa conocer las ramas y las terminales del nervio trigémino. El nervio trigémino - quinto par craneal- es mixto ya que tiene dos raíces: una delgada, con función motora, que se incorpora en su totalidad al nervio maxilar inferior, y la otra gruesa, que después de formar el ganglio de Gasser se subdivide en tres ramas: los nervios oftálmico, maxilar superior y maxilar inferior. La raíz motora proporciona inervación básicamente a los músculos masticatorios, que pueden verse afectados - de forma no deseada- en nuestra práctica anestésica. Remarquemos que hemos precisado "básicamente" puesto que también contribuyen a la inervación motora de los músculos tensores del velo del paladar y del tímpano. Por su lado, los filetes nerviosos provenientes de la raíz sensitiva transportarán los estímulos procedentes de casi todas las estructuras de la cavidad bucal - a excepción del tercio posterior de la lengua y del paladar blando donde también participa el nervio glosofaríngeo-, de la mayor parte de la cara, y de las articulaciones temporomandibulares (figura 5.20). El nervio trigémino, como tal , nacería en la cara anterior de la protuberancia y después de un trayecto intracraneal, donde recibe el nombre de plexos triangularis, da lugar al ganglio semilunar o de Gasser. El ganglio de Gasser se encuentra en un receptáculo de la fosa craneal media conocido como cavidad de Meckel, reposando encima de la cara superoanterior del peñasco del hueso temporal. Sus ramificaciones aprovechan orificios de la base del cráneo para salir de él: el nervio oftálmico gracias a la hendidura esfenoidal penetra en la órbita; el nervio maxilar superior llega a la fosa pterigopalatina aprovechando el agujero redondo mayor,

mientras que el nervio maxilar inferior se vale del agujero oval para acceder a la fosa infratemporal. A nosotros nos interesan básicamente los nervios maxilar superior y maxilar inferior ya que el nervio oftálmico recogerá los estímulos sensitivos originados en estructuras orbitarias, sinusales, nasales y frontales pero no los de la cavidad bucal (figura 5.21). NERVIO OFTÁLMICO Es exclusivamente sensitivo y, antes de penetrar en la fisura orbitaria, se divide en tres ramas: lagrimal, frontal, y nasociliar o nasal, que inervarán la glándula lagrimal, la piel de los párpados, región frontal y nasal, la córnea, conjuntiva, cuerpo ciliar e iris, etc. NERVIO MAXILAR SUPERIOR Es la segunda rama del trigémino, y tiene una función exclusivamente sensitiva. Una vez llega a la fosa pterigopalatina - que es la parte más superior y posterior de la fosa pterigomaxilar- da la colateral más importante para nosotros que es el nervio esfenopalatino. El nervio esfenopalatino irá a formar parte, con algunas de sus fibras, del ganglio esfenopalatino de Meckel. Muchos autores mencionan que en realidad son dos o tres pequeñas ramas nerviosas que unen el nervio maxilar superior con el ganglio esfenopalatino y los definen también como nervio o nervios pterigopalatinos. El nervio maxilar superior sigue después hacia delante, accediendo a la órbita a través de la hendidura orbitaria inferior; ya en este territorio el nervio ocupa el canal infraorbitario del suelo de la órbita y pasa a denominarse nervio infraorbitario. Nervios palatinos Algunas colaterales del nervio esfenopalatino tienen poca importancia para nosotros - nervios o ramas orbitarias, nervios nasales posteriores superior y medio, nervio faríngeo de Böck-, mientras que otras sí tienen interés: nervio palatino anterior, nervio palatino medio y nervio palatino posterior, así como su terminal el nervio nasopalatino (figura5.22). Estos últimos van a encargarse de la inervación sensitiva de todas las estructuras que conforman el paladar aunque hay que tener en cuenta que no proporcionarán inervación para la pulpa de ningún diente del maxilar superior. Nervios alveolares superiores Se trata de tres - posterior, medio (que es inconstante) y anterior- colaterales del nervio maxilar superior o de su terminal el nervio infraorbitario; también se describen como nervios dentarios superiores (figura 5.23). Forman un plexo que asegurará la inervación de la pulpa

Se acepta que el nervio mentoniano es la terminal del nervio alveolar inferior, y se separa de él a nivel de los premolares inferiores; siguiendo el conducto mentoniano, emerge al exterior a través del agujero mentoniano. En cambio, el nervio incisivo - también llamado nervio incisivo inferior- no es admitido como una estructura bien definida de forma unánime ya que presenta muchas anomalías morfológicas; para algunos sería más un plexo que un nervio. Nervio lingual Colateral del nervio maxilar inferior, se desprende de éste en la región infratemporal y sigue una trayectoria hacia delante y hacia dentro, describiendo una amplia curva de concavidad superior. En el primer tramo transcurre al lado del músculo pterigoideo interno – paralelamente a sus fibras- estableciendo relación con el nervio alveolar inferior aunque queda siempre más medial y más anterior; cuando llega a nivel del tercer molar inferior, lo encontramos francamente adosado a la cortical interna de la mandíbula y a partir de este punto ya se hace más medial y más superficial, y entra en la región sublingual - supramilohioidea- donde "va del brazo" con el conducto de Wharton; se acaba distribuyendo por los 2/3 anteriores de la lengua. Preparación del paciente El acto de inyectar supone una ruptura de la mucosa bucal y la vehiculación de gérmenes - que viven saprofíticamente en su superficiehacia espacios más profundos; afortunadamente estos gérmenes saprofitos son poco virulentos y rápidamente quedan eliminados por las defensas naturales del individuo. Siempre que sea posible, se debe desinfectar la zona donde posteriormente se inyectará el anestésico local; esto puede realizarse aplicando sobre la mucosa seca, durante sólo 15 segundos, una torunda de gasa o de algodón impregnada bien con 0,5% de clorhexidina al 7% de alcohol, bien con povidona yodada. Otra posibilidad que se utiliza habitualmente en el preoperatorio de los tratamientos de Cirugía Bucal, es que el paciente se enjuague con Clorhexidina al 0,12%, 2 veces al día, sólo los dos días previos para no crear un desequilibrio ecológico de la flora indígena bucal. Si bien se trata de una acción generalmente no empleada, en determinados pacientes final de su recorrido. Si con la aspiración se obtiene sangre en cantidad apreciable, con toda seguridad la aguja estará dentro de un vaso, y por tanto, retrocederemos y volveremos a avanzar para adoptar otra posición que no presente este peligro de inyección intravascular. Debe advertirse que el hecho de no aspirar sangre no nos da una seguridad absoluta de estar fuera de la luz de un vaso. En cuanto a la cantidad de anestésico a inyectar dependerá, como es lógico, de múltiples factores de los cuales destacaríamos la solución anestésica empleada, la zona del maxilar donde trabajemos, y el tipo de tratamiento odontológico a realizar; queda claro que se requerirá una dosis superior - más del doble- para procedimientos como una pulpectomía o una exodoncia en comparación con otros menos traumáticos como una obturación sencilla.

Antisepsia extraoral  Respeta los limites determinados por la cirugía y TBMF dado por una línea imaginaria que parte desde la gabela hacia la derecha o izquierda, se dirige hacia abajo y afuera, pasando por el borde inferior de la orb ita, sigue este borde y continua con el borde inferior del arco zigomático hasta el borde parotideo, al cual lo recorre desciende por el mismo hasta el gonion y continua 5 cm por debajo del mismo para dirigirse al lado opuesto y seguirlos mismos limites. Técnica  Se utilizan hisopos embebidos en antisépticos ( los hisopos son de gasa montados en una pinza, y el antiséptico debes estar en un recipiente de boca ancha).  El campo a delimitar se inicia alrededor de la boca en forma centrifuga y se va ampliando hasta el borde inferior de la orbita y cara externa de la nariz con movimientos circulares.  Se continúa por la zona geniana, siguiendo el borde inferior del arco zigomático hasta el borde posterior de la rama montante del maxilar inferior.  Se desciende pasando por el ángulo del Mx. inferior, pasando 5 cm del borde inferior.  Se dirige horizontalmente al lado opuesto, completando con el ascenso por el lado faltante.

Pasos de la técnica

Bisel hacia hueso. Esto es condición fundamental para realizar cualquier técnica anestésica en odontología. Se lo realiza para evitar cortar o desgarrar tejidos blandos con el borde cortante del bisel de la aguja, como por Ej. El periostio.
Punto de punción.  El punto de punción en esta técnica se lo realiza teniendo en cuenta dos líneas imaginarias una vertical y otra horizontal.  La vertical es una línea paralela al eje mayor de la raíz distal del primer molar superior.  La horizontal una línea que pasa perpendicular a esta vertical en la parte media de la misma raíz 5 mm por fuera para salvar la cresta zigomatoalveolar.
Dirección de la aguja.  La dirección de la aguja va a ser de adelante hacia atrás de abajo hacia arriba de afuera hacia dentro.
Profundidad de la aguja.  La profundidad de la aguja va a ser de 2 cm.
Sitio de depósito.  El sitio de deposito es en inmediaciones de los orificios de entrada al hueso de los nervios alveolares posteriores situados en la tuberosidad del maxilar superior.

Técnica básica El punto de inyección son los pequeños orificios denominados foraminas dentarias posterosuperiores que hay en la tuberosidad del maxilar superior; éstas se hallan 2-3 cm por encima del borde oclusal del tercer molar - cuando está bien erupcionado-, y en una situación algo más distal. Para acceder a esta situación, el paciente tendrá la boca casi cerrada del todo, para evitar la interferencia con la apófisis coronoides mandibular; el espejo dental retirará suavemente la comisura labial hacia arriba. El punto de punción se ha de situar en el fondo del vestíbulo, justo por detrás de la apófisis cigomática del maxilar superior, o sea a nivel del segundo molar. La aguja, que será larga, se dirigirá atrás y hacia arriba, siempre en contacto con el hueso maxilar. La penetración de la aguja es arbitraria ya que no hay tope ni referencia ósea; la experiencia nos dice que ha de ser algo inferior a los 2 cm, y existen estudios que determinan que la distancia promedio es de 16 mm. La inclinación de la aguja variará según la altura ósea del maxilar superior. Habitualmente el ángulo formado por la aguja y el plano oclusal es de 45° (figura 5.52), pero Jorgensen menciona que puede oscilar entre 70° y 30° - este último caso sería el de los niños-. Este mismo autor propone utilizar una aguja con adaptador curvo, acción que parece que hace más sencilla dicha técnica, aunque nosotros no compartimos esta opinión. Estructuras anestesiadas La anestesia conseguida afecta los tres molares superiores - a excepción de la raíz mesial del primer molar-; en la práctica, en muchas ocasiones - la mitad como mínimo- también se comprueba la anestesia de esta raíz así como la de los dos premolares, y esto se explica por la

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