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REV. A
PROTOCOLO HEMORRAGIA
DIGESTIVA
CONCEPTO:
Se considera hemorragia digestiva a toda pérdida de sangre procedente del aparato digestivo. Constituye una de las urgencias médicas más frecuentes, con una mortalidad que varía entre un 5- 20% en función de su origen, edad y patologías asociadas del paciente, recidiva del sangrado y aspecto endoscópico de la lesión sangrante.
CLASFICACION:
Según su localización:
- Hemorragia digestiva alta: El origen del sangrado está por encima del ángulo de Treitz. Se manifiesta por hematemesis y / o melenas.
- Hemorragia digestiva baja: originada por debajo del ángulo de Treitz. Habitualmente se manifiesta por melenas, rectorragia y hematoquecia.
Según su forma de presentación:
- Aguda: Sangrado de aparición aguda y objetivable
- Crónica : pérdida de sangre persistente y escasa, a menudo sangre oculta en heces.
Según su intensidad:
- Masiva : causa shock hipovolémico y requiere transfusión de más de 5 concentrados de hematíes en las primeras horas
- Persistente : cuando continúa activa durante 24-48 horas sin conseguirse hemostasia efectiva
- Recidivante : reaparece tras 24 horas de hemostasia.
- Autolimitada : sangrado que cede en 24 horas y no precisa transfusión.
Según su gravedad:
- Criterios clínicos de gravedad:
- Edad > de 60 años
- Presentación aguda en forma de hemorragia masiva ( sí provoca shock hipovolémico la mortalidad alcanza hasta un 12%.)
- Recidiva hemorrágica
- Enfermedades asociadas: insuficiencia cardiaca, hepatopatía, insuficiencia renal o coagulopatías
- Criterios endoscópicos de gravedad: Presencia de sangrado activo, tipo y tamaño de la lesión sangrante
CLINICA:
La hemorragia digestiva puede presentarse de diferentes formas:
1-Cuando la cuantía del sangrado es < de 50 ml no es visible macroscópicamente pudiendo detectarse sólo mediante estudio de sangre oculta en heces
2-Hematemesis Vómito de sangre roja, fresca o coágulos (HDA activa) o en “posos de café”(inactiva). Su presencia indica sangrado por encima del ángulo de Treitz
3-Melenas: Aparecen cuando el volumen de sangrado es ≥ a 60 ml. Son deposiciones negras, de aspecto alquitranado, pegajosas y malolientes. Generalmente indican hemorragia digestiva alta, procedente de esófago, estómago o duodeno; aunque lesiones en yeyuno, íleon o incluso colon ascendente, si el tránsito intestinal es prolongado, pueden manifestarse en forma de melenas.
La ingesta de hierro, bismuto, regaliz y determinados alimentos como remolacha, espinacas, calamares en su tinta.. puede ocasionar heces negras pero no tienen la consistencia como alquitrán o brea típica de la melena.
4-Rectorragias: Emisión de sangre roja por vía rectal; sóla o mezclada con las deposiciones. Indica hemorragia digetiva baja.
5-Hematoquecia: Heces de color negro-rojizo. Generalmente la lesión es de localización distal al ángulo de Treitz, aunque pueden también manifestarse así ,las hemorragias digestivas altas con sangrado masivo.
6-Síntomas propios de la anemia: Disnea, angor, taquicardia, insuficiencia cardíaca, palidez cutanea.
7-Síntomas debidos a la pérdida de volemia: Hipotensión, signos de baja perfusión, mareo, síncope, sudoración, sed y oliguria.¡Ante un paciente con signos de hipovolemia, urea plasmática elevada y creatinina normal, sospechar H D aún en ausencia de hematemesis, melenas, rectorragia o hematoquecia!
ETIOLOGIA:
1) Causas de hemorragia digestiva alta:
- Ulcus péptico : constituye la causa más frecuente. Incluye úlcera duodenal, gástrica o yeyunal.
- Lesiones agudas de la mucosa gástrica : Gastritis, duodenitis, gastro-duodenitis y esofagitis por fármacos,
GRAVEDAD REPERCUSION
HEMODINAMICA
CANTIDAD DE SANGRE
PERDIDA
Nula Ninguna <500 cc (10%)
Leve
FC<
TAS>
Vasoconstricción periférica
leve.
500-1250 cc (10-25%)
Moderada
FC 100-
TAS<
Palidez cutánea, sudoración
1250-1750cc(25-35%)
Grave Shock hipovolémico
FC>
TAS<
Oligoanuria
1750 cc (>35%)
La cifra del hematocrito carece de valor, en un primer momento, para estimar la gravedad de la hemorragia, puesto que puede ser normal hasta pasadas unas horas del inicio del sangrado.
Esta primera valoración es muy importante para conocer cual es el paciente hemodinámicamente inestable que requiere tratamiento inmediato.
Además de esta primera estimación del volumen de sangrado debemos considerar aquellos factores que ensombrecen el pronostico y que dependen de:
-Edad del paciente (>60 años peor pronóstico)
-Tipo de lesión sangrante ( varices esofágicas-mortalidad del 33%; ulcus péptico-mortalidad del 5-10% )
-Enfermedades previas del paciente
RIESGO BAJO RIESGO MODERADO
(alguno de estos factores)
RIESGO ELEVADO
( 2 de los anteriores o alguno de estos)
Sin patología previa Diabetes compensada Diabetes descompensada Buen estado general previo
Cardiopatía compensada Insuficiencia respiratoria
Neumonía sin alteración gasométrica
Insuficiencia cardíaca
Hepatopatía IAM reciente (3 meses previos) Tto crónico con glucocorticoides
Insufiencia renal grave
Tto crónico con hipotensores Hepatopatía descompensada
2) Comprobar el sangrado digestivo y la localización aproximada:
- Descartar epistaxis y hemoptisis.
-Confirmar la presencia de melenas mediante tacto rectal o por visualización de las deposiciones. Descartar otras causas de deposiciones negras.La melena sugiere HDA o HDB con tránsito lento.
-Si el paciente refiere hematemesis podría colocarse una sonda nasogástrica y relizar lavados para comprobar sangrado activo, de todas formas, un lavado limpio no excluye HDA.
. ¡ No colocar SNG si sospechamos varices esofágicas!. Hematemesis y lavado gástrico positivo indica HDA
- Hematoquecia y rectorragia indican generalmente HDB aunque pueden aparecer también en HDA masiva
-Sangrado asintomático: diverticulos, angiodisplasia o hemorroides
-Dolor abdominal: Enfermedad isquémica, EII, aneurisma, diverticulitis
-Diarrea sanguinolenta: EII, patología infecciosa
-Cambios en el ritmo intestinal sugieren neoplasia colónica
Historia de HDB previa:
-El 70-80% son recidivantes y debidas a la misma causa iicial
Aspecto de las heces:
Ayuda a conocer el nivel del sangrado.
-Rectorragia ; lesiones anales y perianales
-Hematoquecia ; origen colónico
-Melenas; HDA o lesiones de intestino delgado o colon proximal.
2) Exploración física:
-La primera valoración del enfermo con hemorragia digestiva debe ser la monitorización de constantes: TA y FC para detectar los pacientes con compromiso hemodinámico y que requieren actuación inmediata.
- Exploración del nivel de conciencia
-Exploraremos la coloración de piel y mucosas , buscando signos de mala perfusión periférica y lesiones sugestivas de coagulopatías: petequias, hematomas, púrpura palpable.
-Exploración cuidadosa de la cavidad oral y nasofaringe para descartar sangrado de dicha procedencia.
- Tacto rectal , es fundamental para objetivar el color de las heces y confirmar la melena y para explorar posibles alteraciones locales: hemorroides, hemorroides, fisuras anales y masas rectales
-Buscar estigmas de hepatopatía crónica : arañas vasculares, ginecomastia, circulación colateral, ictericia...
- Palpación del abdomen , puntos dolorosos, signos de irritación peritoneal, ascitis, hepatomegalia, la presencia de masas o linfadenopatías sugieren neoplasia intraabdominal
3) Exploraciones complementarias:
A) BASICAS:
- Obtener muestras de sangre para:
- Coagulación ( Tiempo de Protrombina )
- Bioquímica: urea, creatinina, iones ( Na y K ) y glucemia
- Perfil enzimático hepático
- Pruebas cruzadas, grupo y Rh
- Gasometría arterial
-Realizar ECG -Rx torax y abdomen
B) ESPECIFICAS :
→ Si se trata de una HDA ,
- Endoscopia urgente: Es la técnica de elección mediante la cual es posible: -Identificar el origen del sangrado ( >85% de los casos si se hace en las primeras 24 h ) -Realizar maniobras terapeuticas para conseguir la hemostasia. -Valoración pronóstica en función del tipo de lesión, localización, tamaño y posibilidades de resangrado-Clasificación de Forrest
Clasificación de Forrest de la actividad del sangrado
Tipo de sangrado
Forrest Descripción
Sangrado activo Ia Ib
Sangrado a chorro “en jet” Sangrado babeante o en sábana
Sangrado reciente
II a II b II c
Vaso visible Coágulo adherido Manchas negras / rojas
No sangrado III Lesión sin signos de sangrado reciente
- Mantener la permeabilidad de la via aérea y administrar oxigenoterapia:
Oxigenoterapia: mediante VMK o si vómitos: gafas nasales
Asegurar una saturación del 90%. Gasometría arterial: PO2 > 65 mm Hg
Si el estado del enfermo lo requiere se procederá a IOT : -disminución del nivel de conciencia por la hipovolemia, encefalopatía hepática o drogas
-Imposibilidad de mantener la vía aérea permeable -Insuficiencia respiratoria grave -Hematemesis masiva
- Colocación de vías de perfusión :
Canalizar 2 vías periféricas de gran calibre (cateter 14-16 G) para fluidoterapia y transfusión de concentrados de hematíes si se precisa.
En enfermos hemodinámicamente inestables se colocará una vía central (yugular o subclavia) que nos permitirá medir la PVC ( 5-10 cm de H 2 O ) para regular las necesidades de perfusión de líquidos.
- Reposición de volemia :
¡Constituye una medida prioritaria! Inicialmente es preferible la utilización de soluciones cristaloides : Suero Fisiológico o Ringer lactato. El ritmo de perfusión será el que nos permita mantener una TAS > 90 mm Hg, una FC< 100, una PVC de 5-15 cm de H 2 O y una diuresis
0’5 ml/ Kg/ h.
Si el enfermo lo precisa por su gravedad, podremos administrar soluciones coloides tipo Hemocé, coniguen mayor expansión intravascular pero pueden provocar coagulopatías.
4) Dieta absoluta
Administrar ClK , 60 mEq repartidos en sueros / 24 h
Colocación de sonda vesical
7) Monitorización de diuresis y constantes con frecuencia horaria
8) Control de deposiciones y vómitos
9) Reposo absoluto en cama
10)Transfusión de sangre y derivados:
Indicaciones:
-Hemorragia activa y síntomas de hipovolemia
-Hemorragia inactiva, cuando el enfermo ha perdido más de 1 litro de sangre.
-Cifras de Hematocrito muy bajas (<20-25 %). Si el Hcto está entre 25-30 % dependerá del estado del enfermo y de su patología de base.Con cifras de Hcto del 30% o superiores,no es preciso transfundir pués existe un aporte adecuado de oxígeno a los tejidos.
¿Qué transfundir?
En general: sangre total o concentrados de hematíes ( 2 concentrados como mínimo). Si se precisan 5 ó más concentrados administraremos también plaquetas (si trombopenia <50.000 ) y plasma fresco congelado (10-15 ml /Kg de peso)
Lo ideal es que se hagan pruebas cruzadas de compatibilidad sanguínea, grupo y Rh ( tiempo mínimo de realización: 60’ )
En casos de urgencia extrema por hemorragia masiva administraremos sangre del grupo 0 Rh (-) sin pruebas cruzadas.
En enfermos muy inestables sangre isogrupo ABO y Rh compatible
Ritmo de infusión: 1 Unidad en 1 hora. En enfermos ancianos o con antecedentes de I. Cardiaca el rítmo de infusióm será más lento, teniendo en cuenta que el máximo recomendado es de 4 horas. En estos enfermos administraremos 1 ampolla de Furosemida EV después de cada concentrado de hematíes siempre que la situación hemodinámica del paciente lo permita.
-Historia previa de cirugia de aorta abdominal-sospecha de fístula aorto-entérica. Si la endoscopia es normal habrá que realizar TAC o arteriografía.
Endoscopia diferida (en las primeras 24 h)
- En casos de HDA leve-moderada
- En hematoquecia-rectorragia: sospecha de HDA. Si hay repercusión hemodinámica y analítica. En estos casos se puede colocar una sonda nasogástrica para confirmar aspirado hemático y hay que realizar una gastroscospia
Contraindicaciones de la endoscopia urgente
-Ausencia de indicación. No está indicada la realización de una endoscopia urgente para el diagnostico sindrómico de una HDA
-Negativa del paciente o falta de colaboración -Shock o inestabilidad hemodinámica -Alteraciones del nivel de conciencia -Insuficiencia respiratoria grave -IAM reciente
-Arritmia cardiaca severa -Perforación de víscera hueca o abdomen agudo -Trastornos severos de la coagulación
16)Cirugia urgente: Indicada: en hemorragia masiva inicial con deterioro progresivo, hemorragia digestiva recidivante grave, persistente o complicada.
B) TRATAMIENTO ESPECIFICO SEGÚN LA ETIOLOGIA DE LA H.
DIGESTIVA
1) HEMORRAGIA POR ULCUS PEPTICO:
La endoscopia es la técnica de elección tanto para el diagnóstico como para el tratamiento y evaluación del riesgo vital del paciente. Se debe realizar de forma precoz. A) Diagnóstico: Nos proporciona información sobre :
-Localización, tamaño y número de lesiones
-Descripción del fondo de la úlcera
-Estado de la hemorragia
-Calidad de la exploración ( mala colaboración, zonas no visualizadas por restos de sangre, coágulos, endoscopia incompleta )
B) Evaluación del riesgo vital del paciente:-Riesgo de recidiva hemorragica-
Son factores endoscópicos de alto riesgo de recidiva : la presencia de restos hemáticos en el trayecto explorado, tamaño de la úlcera > 2cm y localización en cara postbulbar, y lesiones tipo I, IIa y Iib de Forrest
Las úlceras de pequeño tamaño y tipo Forrest III, así como la hemorragia autolimitada tienen bajo riesgo de recidiva
C) Tratamiento : Permite la realización de técnicas de hemostasia
Existen diferentes técnicas:
-Inyección de agentes vasoconstrictores: Adrenalina -Inyección de agentes esclerosantes: Etoxiesclerol, polidocanol
-Coagulación con argon-plasma -Aplicación de hemoclips -Ligadura con bandas elásticas
Las indicaciones del tratamiento endoscópico son las úlceas con alto riesgo de recidiva y ofrece como ventajas:
-< riesgo de recidiva ( riesgo recidiva postesclerosis 10-20% )
-Descenso significativo de la mortalidad -Fracaso del control de la hemorragia 10 %
Es poco útil en úlceras grandes, sobre tejido neoplásico o tumor submucoso
Hay que tener cuidado en la reposición de la volemia pues es frecuente que la sobrecarga de suero salino desencadene una descompensación hidrópica en estos pacientes, debido a la alteración existente en la excreción renal de sodio.
B) Tratamiento específico:
Somatostatina-Somiaton (ampollas de 250 mcgr y de 3 mg)
.Lo administraremos en toda H D por varices esofágicas.
De entrada poner 1 amp de 250 mcgr EV en bolus. Repetir 1 bolus cada 6 horas. Además, administrar una perfusión de 1 amp de 3 mg en 250 cc de S.Fisiológico / 12 h durante 5 días..
Endoscopia:
Nos permite el diagnóstico y realizar tecnicas terapeúticas
Criterios endoscópicos diagnósticos de HDA por varices esofágicas o gástricas:
-Hemorragia activa por varices -Signos d hemorragia reciente sobre una variz -Varices sin signos de sangrado en ausencia de otras lesiones.
No se considera diagnostico si hay otras lesiones potencialmente sangrantes y no hay signos de hemorragia en las varices
Tratamiento endoscópico:
-Esclerosis de las varices: Su eficacia en el control del sangrado agudo es similar a la del tratamiento médico pero la incidencia de resangrado precoz es menor.
Consiste en la inyección de sustancias esclerosantes en el interior o en la cercania de las varices. En caso de resangrado se puede repetir la sesión de esclerosis, aunque por regla general no deben realizarse más de 2 en los primeros 5 días. Los efectos secundarios (5-30%) incluyen dolor retroesternal o disfagia, fiebre, hemorragias, ulceraciones.
-Bandas elásticas
La ligadura endoscópica de las varices es igual de efectiva que la esclerosis con menor frecuencia de efectos adversos.
Sonda de Sengstaken-Blakemore: Su principal indicación es la hemorragia masiva que impide la esclerosis endoscópica, también está indicada su colocación en el resangrado de las varices en las que ya se ha realizado esclerosis endoscópica.
Logra la hemostasia por compresión directade las varices en más del 90% de los pacientes, pero en la mitad de ellos se produce un resangrado al quitar la sonda.
Debe retirarse a las 24 h para prevenir lesiones por decúbito en la mucosa esofágica y gástrica.
Complicaciones: perforación, ulceración esofágica y neumonía por aspiración.
Cortocicuito portosistémico intrahepático transyugular ( TIPS ) : Debe considerarse en sangrados persistentes a pesar del tratamiento farmacológico y endoscópico repetido y en hemorragias por varices en fundus gástrico
Cirugia urgente: Transección esofágica y cirugia derivativa. Indicada en pacientes que continuan sangrando a pesar de los tratamiento anteriores. 3) HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VARICES FUNDICAS, GASTRICAS Y DUODENALES
Las varices de la unión esofagogástrica tienen igual tratamiento y pronóstico que las esofágicas.
Las varices fúndicas tienen más riesgo de resangrado y complicaciones tras la escleroterapia y peor pronóstico, así como mayor mortalidad.
Las varices duodenales se desarrollan en pacientes sometidos a escleroterapia y con carcinoma hepatocelular, tienen una tasa muy alta de mortalidad.
El TIPS, la cirugia derivativa y el trasplante deben ser considerados en el paciente sin contraindicaciones.
4) GASTROPATIA DE LA HIPERTENSION PORTAL
