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PROTOCOLO DE PRÓTESIS TOTAL
El presente ensayo versara acerca del protocolo de una prótesis total, por tanto, se debe considerar que el proceso para la fabricación de dicho aparato protésico cuenta con diferentes pasos consecutivos los cuales pueden ser completados en diferentes citas y en un tiempo moderado. En ese contexto, se debe recordar que una prótesis total es un aparato protésico que reemplaza la dentadura natural perdida, de esta manera la necesidad de utilizar prótesis dentales puede estar dada por distintas situaciones como estética, presencia de dolor, o recuperación de la función, en especial la masticación, por consiguiente, es evidente que la perdida dental afecta a diferentes personas de muy diversas maneras. En ese tenor, el diagnóstico, plan de tratamiento y elaboración de la prótesis total, son los pasos fundamentales que conducen inexorablemente al éxito si se realizan de una manera adecuada, asegurando así un alto nivel de calidad en la atención del paciente, por ende, dicho ensayo tiene como objetivo describir de manera cronológica los pasos que se realizan para una correcta dentadura postiza total tomando en cuenta que cada uno de ellos es importante para que se pueda devolver las funciones del sistema estomatognático que se han visto afectadas por la pérdida o ausencia de piezas dentales.
1. Diagnóstico Primeramente, para realizar un diagnóstico adecuado de un paciente edentulo, se deben efectuar exámenes tanto clínicos como radiológicos, por tanto (Winkler, 2010) refiere que es importante saber si el paciente ha sido edentado desde hace poco o desde hace mucho tiempo, o si tiene dientes pero piensa en la extracción total ya sea por decisión propia o por sugerencia de otro dentista. Los pacientes a quienes se les han extraído los dientes recientemente tienen problemas diferentes a los de aquellos que han estado edentados por mucho tiempo. Además, los procesos alveolares que tienen poco tiempo de ser edentados también están sujetos cambios grandes y rápidos durante el primer ano. EI dentista debe informar al paciente de estos cambios potenciales antes de comenzar el tratamiento para evitar cualquier mala interpretación con respecto al reajuste futuro, en contraposición el paciente que ha usado dentaduras artificia- les desde hace tiempo conoce los problemas asociados con las placas completas. Sin
embargo, se debe informar al paciente de cualquier cambio o resorción de procesos residuales que haya ocurrido. Análogamente, la historia clínica es imprescindible para el diagnóstico porque el promedio de los pacientes con dentadura completas tienen una historia clínica más compleja que antes. EI aumento en la expectativa de vida da como resultado más pacientes ambulatorios con problemas graves de salud. Es probable que estos pacientes estén utilizando muchos medicamentos que ocasionan efectos secundarios perjudiciales en la mucosa oral. Por otro lado, (Rahn, et al, 2011) mencionan que en el examen intraoral se determina si se requiere alguna otra corrección quirúrgica, por lo tanto el dentista debe tomar en cuenta estas posibilidades para analizarlas con el paciente. En la exploración intraoral, la forma facial y el perfil pueden ser útiles en la selección de los dientes, además se debe examinar el soporte de los labios ya que la falta de la misma puede producir una apariencia arrugada, mientras que en la exploración intraoral la mucosa oral debe inspeccionarse antes de hacer un examen especifico del área que va a servir de apoyo a la dentadura y de las estructuras contiguas. De igual manera, el examen radiográfico es importante para el diagnóstico y el plan de tratamiento, por tanto se utiliza una radiografía panorámica, esencialmente para determinar la cantidad de resorci6n en el borde alveolar.
2. Selección de cubeta. En lo que se refiere a los pasos de la fabricación de una prótesis total, primero se deben seleccionar las cubetas de acuerdo al tamaño de la dentadura del paciente. Debido a la selección limitada de tamaños, formas y extensiones de cubetas de stock, el odontólogo debe examinar las cubetas por vía intraoral y seleccionar la cubetas que mejor se ajuste. Por tanto, se recomienda la correcta elección de una cubeta para el paciente edentulo verificando que posea 5 mm de espacio entre las paredes de la cubeta y los tejidos blandos. La cubeta superior debe extenderse por vestibular, más allá de los tejidos móviles y cubrir el espacio retrocigomático, mientras que en la cubeta la inferior debe llegar hasta la papila retromolar o piriforme. Además, en la presencia de rebordes prominentes o abultados, nos recomienda el uso de cubetas tipo Rim-lock o en caso de rebordes alveolares residuales mínimos, utilizar cubetas metálicas especiales
levantarse más allá de su posición relajada normal para permitir que el material de impresión llene por completo los vestíbulos y para que se expresen las burbujas de aire. Por último, una vez establecida la impresión y la cubeta se retira con un movimiento rápido y se examina la impresión para asegurarse de que se capturaron todas las áreas deseadas, se enjuagan para eliminar los restos superficiales y la saliva, y luego se rocían con una solución de agente desinfectante a base de agua y se colocan en una bolsa de plástico sellada lo antes posible.
4. Elaboración de modelo de estudio. En lo que se refiere a los modelos estudios (Rahn, et al, 2011) menciona que se prepara una mezcla de yeso piedra dental tipo III usando la relación agua-polvo proporcionada por las instrucciones del fabricante, para ello se debe usar un tazón y una espátula limpios, y el polvo se agrega suavemente al agua para minimizar la captura de aire dentro de la mezcla. Todo el exceso de agua se elimina cuidadosamente de la impresión soplando suavemente con una manguera de presión de aire. De esta forma se debe lograr una mezcla con el mínimo de burbujas, adicionalmente se puede usar un vibrador configurado a velocidad media a baja al verter la impresión, posteriormente se vibra el modelo cuidadosa y lentamente en las áreas anatómicas de la impresión en pequeños incrementos hasta que la impresión se llena por completo y se cubren los bordes y una vez que el modelo ha alcanzado su fraguado inicial y empieza a endurecer, se hace una segunda mezcla de yeso piedra y una base de aproximadamente 15- 17 mm de altura. 5. Elaboración de cubetas individuales. Primeramente, según (Rahn, et al, 2011) se debe marcar el diseño de la cubeta en el modelo de yeso con el lápiz bicolor.
Azul: Con el color azul realizamos una línea que delimite el fondo del vestíbulo lo cual será una referencia para determinar la extensión de la cubeta individual. Rojo: realizamos una nueva línea paralela a la línea azul a 2mm de distancia. Maxilar: Trazamos una línea sobre la cresta del reborde alveolar desde mesial de la tuberosidad derecha hasta la tuberosidad izquierda. Mandíbula: Trazamos una línea sobre la cresta alveolar,desde el límite mesial de la papila retromolar derecha hasta la papila retromolar izquierda. Posteriormente, reblandecemos la cera base en el mechero, la colocamos sobre el modelo y recortamos con el bisturí sobre la línea roja que trazamos previamente, después aplicamos vaselina o aislante sobre el modelo incluyendo la cera y procedemos a preparar el material (resina acrílica autopolimerizante) mezclando el polvo con el líquido esperando a que llegue a su fase plástica. Consecuentemente se coloca la masa sobre las dos losetas previamente aisladas y con dos monedas de cinco centavos en los extremos, ejercemos presión y la lámina obtenida la adaptamos sobre el modelo recortándolo hasta la línea azul, finalmente con los residuos elaboramos el mango de la cubeta y eliminamos los excesos. Análogamente, podemos utilizar otra técnica denominada sal y pimienta, para ello, con ayuda de un gotero se coloca monómero a nivel de una zona del reborde, o sobre la cera rosada y agregamos acrílico en polvo, tal hasta cubrir toda la cera previamente colocada en el modelo y se coloca el mango de esta cubeta, sin embargo se debe considerar que esta técnica no nos permite tener una correcta uniformidad. Independientemente de la técnica que escojamos se el paso a seguir es retirar del modelo, eliminar la cera con una espátula y finalmente hacer una terminación con bordes redondeados, pulir con ruedas de felpa y pómez. (Winkler, 2010)
6. Ajuste de cubetas individuales. Debemos considerar que es esencial probar la cubeta en el paciente para poder realizar el recorte por acción muscular, por medio del cual se da forma a los bordes de la cubeta, para que se acomoden con exactitud a los contornos vestibulares y linguales.
Consecutivamente, el compuesto de modelado se coloca desde la región canina en un lado alrededor de la línea media y esta área se modela en el borde tirando del labio superior hacia afuera, hacia abajo y hacia adentro y el área final a modelar en el borde es la extensión posterior de la cubeta, en donde el compuesto de impresión se coloca a través de la porción posterior de la misma, desde la boca hacia la surco hamular en un lado hasta la misma posición en el otro lado. Debido a que la cubeta se ha recortado a la longitud adecuada, hasta la línea de vibración, el compuesto debe colocarse dentro de la cubeta y no extenderse más allá de la extensión posterior de la bandeja, en este paso debemos pedir al paciente que abra bien la boca, luego sobresalga y mueva la mandíbula hacia la derecha y hacia la izquierda. Maxilar inferior Por otro lado, para el sellado en la mandíbula se debe tener la lengua ligeramente elevada siempre que la impresión del compuesto calentado se coloque en la boca del paciente. Las áreas de la zona vestibular están inicialmente modeladas en los bordes y deben completarse individualmente, se debe agregar compuesto de modelado a las zonas vestibulares derecha o izquierda de la cubeta desde la parte distal del frenillo vestibular hasta la parte anterior de las regiones de la almohadilla retromolar, posteriormente se coloca la cubeta en la boca del paciente y se manipula la mejilla hacia afuera, hacia arriba y hacia adentro, se retira y se enfría. Luego hay que agregar el compuesto en las zonas de la almohadilla retromolar y mientras se inserta, hay que asegurarse de apartar cualquier tejido graso en el área del masetero antes de la colocación final, por esta razón, se le pide al paciente que ocluya sobre los dedos del profesional, mientras él resiste el movimiento de cierre y presiona suavemente la cubeta hacia abajo. Además, las áreas distolingual y posmilohioidea deben desarrollarse luego haciendo que el paciente protruya forzando a la lengua y la mueva de lado a lado. Por último se debe tomar en cuenta que cuando se usa un compuesto de modelado, especialmente una vez enfriado, a menudo es físicamente difícil que una cubeta de impresión entre y salga de estas áreas.
8. Impresión definitiva con pastas de silicona.
En primer lugar, (Rahn, et al, 2011) refieren que el objetivo es hacer una réplica lo más exacta posible de los tejidos blandos y duros posible, con una cobertura máxima de los tejidos de soporte y una extensión mínima sobre los tejidos móviles y las uniones musculares. El material de impresión seleccionado ya sea pasta de silicona o pasta liviana se mezcla de acuerdo con las instrucciones del fabricante y se aplica uniformemente a la cubeta con un grosor de aproximadamente 3 mm, teniendo cuidado de evitar capturar burbujas de aire dentro del material. Solo se necesita este grosor mínimo de material de impresión porque se está utilizando una cubeta de impresión personalizada, además debido a que la mayoría de los materiales de impresión son hidrofóbicos, mientras se carga la cubeta de impresión, los tejidos a capturar en la impresión deben liberarse de la humedad. Análogamente, al insertar la cubeta de impresión, el odontólogo debe observar cuidadosamente el asentamiento de la cubeta en los tejidos. Antes de asentar completamente la impresión, el odontólogo debe colocar la cubeta de impresión sobre la cresta de manera adecuada para que el reborde anterior de la cubeta se asiente correctamente y completamente en el vestíbulo labial, se debe considerar que al colocar la cubeta de impresión mandibular, el odontólogo debe tener especial cuidado para no capturar ningún rollo de tejido graso en el área del músculo masetero como parte de la impresión y para el asiento final, se debe pedir al paciente que levante la lengua y, a medida que se sienta la impresión y se debe indicar al paciente que relaje la lengua.
9. Modelo definitivo. En primera instancia, los modelos maestros aceptables deben tener espesor adecuado, no presentar burbujas ni huecos y contener una representación de todas las superficies impresionadas y bordes terminados circundantes, denominados zócalos. Además, antes de vaciar las impresiones finales se debe crear una forma alrededor de las impresiones para simplificar los procedimientos y dar el tamaño y la forma apropiados del modelo maestro confinado el yeso piedra mientras se vacía la impresión. (Rahn, et al, 2011)
Después de realizado el encajonado se procede mezclar el yeso duro tipo IV en la proporción correcta de agua-polvo, se coloca una pequeña cantidad en una esquina, todos los agregados del yeso deben ser en la misma zona para evitar que se formen burbujas de aire. La impresión se deja fraguar durante 45 minutos antes de remover. Antes de recortar los lados de la base del modelo, se recorta el fondo para lograr un grosor aceptable y hacer que las crestas sean paralelas al fondo de la base.
10. Elaboración de placa base más rodetes de altura. Placa base En lo que concierne a la placa base debe ser estable tanto en los modelos maestros como intraoralmente. Debe ser rígido, adaptarse con precisión a los modelos, cubrir completamente todos los tejidos de soporte de los arcos, y también estético y cómodo para el paciente. Además por su resistencia, rigidez y buena adaptación de las bases en el modelo y por vía intraoral, la resina acrílica autopolimerizante es generalmente el material de elección para su construcción. De igual forma, (Rahn, et al, 2011) mencionan para proteger los modelos maestros, los cortes de tejido e irregularidades se bloquean con cera base. Este bloqueo de las retenciones es particularmente importante cuando se separa inicialmente la placa base del modelo maestro, lo que puede dar como resultado un modelo roto y la necesidad de realizar nuevas impresiones finales y modelos. Por lo tanto, las ubicaciones comunes para socavaciones en los modelos maxilares están en el labio de cresta anterior, en las áreas de rugas, y algunas veces en las áreas de tuberosidad lateralmente, mientras que en el modelo mandibular, las áreas retromilohioides a menudo deben estar bastante bloqueadas y en muchas situaciones, la porción posterior inferior de la base de registro nunca se extiende a estas áreas Por consiguiente, la placa base se fabrica mediante la técnica de "espolvoreado", para esta técnica una pequeña área del vestíbulo se humedece inicialmente con monómero (líquido), luego, una fina capa de polímero (polvo) se rocía sobre el monómero hasta que no quede líquido visible y la mezcla esté razonablemente denso sin que quede ningún polímero seco. Se continúa el proceso de aspersión y saturación hasta que se llenen los huecos de los modelos y la porción palatina de las pendientes maxilar y lingual, labial y vestibular de ambos bordes tengan un grosor de aproximadamente 2-3 mm.
En otro aspecto, se debe evitar la aplicación del polímero sobre el modelo de yeso seguido por el monómero debido a que se creará porosidad dentro de la base de registros. Además, para evitar la porosidad causada por la rápida evaporación del monómero, los modelos y las bases de registro pueden cubrirse con una toalla de papel húmeda y una taza de goma invertido hasta que la resina se haya polimerizado, es decir durante 15 minutos. Luego, la base de resina se puede quitar cuidadosamente del modelo. Además, se debe quitar el alivio de cera del interior de la placa base a menos que impida el asentamiento adecuado de la base al modelo. Si se deja en su lugar, mejorará la estabilidad tanto en el modelo como en boca. En último término, se recorta el exceso de resina en los bordes de la base y en las áreas donde se colocarán dientes artificiales, de igual forma se alisa la base o se vuelve a revestir cualquier área que sea demasiado gruesa. De tal forma, la base de resina terminada debe ser lo suficientemente gruesa para resistencia y precisión, pero no debe interferir con la disposición de los dientes artificiales o al hacer registros interoclusales. (Winkler, 2010) Rodetes de altura En cuanto a los rodetes de oclusión se debe recordar que es una forma de cera que se utiliza para establecer con exactitud las relaciones maxilomandibulares y adaptar los dientes artificiales al elaborar la dentadura previsional. El rodete de oclusión generalmente se fabrica a partir de una cera base rosa o cera para encerado, además se puede utilizar un rodete de oclusión de cera “preformado”. Si se usa una lámina de cera base, se calienta y se enrolla en una forma de cigarro de modo que imite la forma de la cresta del reborde antes de que se extrajeran los dientes. A su vez, el rodete de oclusión se coloca sobre las crestas de los rebordes previamente realizados y se presiona suavemente hacia abajo hasta que el rodete de oclusión esté paralelo a la base del modelo maestro correctamente recortado. Se sella el rodete a la base
Primeramente, (Hidalgo-López, 2009) alude que la determinación inicial de la dimensión vertical oclusal a menudo se logra haciendo múltiples mediciones de diferentes parámetros faciales mediante el plano de Fox porque no existe un método único para hacer esta determinación con precisión. Por otro lado, la dimensión vertical en reposo se establece y marca en una espátula de cera, la determinación se realiza entre dos marcas, una en la nariz y otra en la barbilla, los rodetes están contorneadas para hacer un contacto uniforme a 2–3 mm menos que la dimensión vertical en reposo. Este 2-3 mm es la distancia interoclusal y la posición resultante es la dimensión vertical oclusal. Línea media La línea media de los dientes anteriores también debe estar marcada en el borde maxilar. El filtrum del labio es la guía más común para marcar la línea media. Sin embargo, en algunos pacientes, una posición diferente puede ser más estética si la nariz, el philtrum del labio y el mentón no están alineados. Marcar la línea media en el borde facilitará esta determinación al clínico. También servirá para orientar el borde maxilar correctamente en la horquilla del arco facial. (Rahn, et al, 2011) Línea canina Para poder obtener la línea de caninos, (Winkler, 2010) menciona que se coloca una regla flexible junto al ala de la nariz y siguiendo su prolongación se traza una línea en el rodete. Se repite la operación al otro lado. Mirando al paciente de frente y de perfil se decide si el sitio de este eje, es conveniente. Puede llevarse un poco hacia atrás en personas de boca pequeña o hacia adelante en personas de boca grande, con el objeto de no seleccionar dientes demasiado anchos. Se dice que dicha línea de caninos debe ser la bisectriz del ángulo formado por el surco nasogeniano y el ala de la nariz. Por otra parte, esta medida se puede obtener de varias maneras diferentes. Un método convencional es usar las esquinas relajadas de la boca para indicar los bordes medio a distal de los caninos. La distancia entre las líneas de caninos, indica el ancho de los seis dientes anteriores superiores. Esta medida se toma aplicando una regla flexible sobre la superficie externa del rodete. Como las líneas de caninos indican su eje mayor se añaden 6 mm, para obtener la distancia de distal a distal de estos dientes.
Línea de sonrisa De acuerdo a (Rahn, et al, 2011) s determinante para la longitud de los dientes anteriores superiores. Generalmente los cuellos dentales deben hallarse por encima de esta línea. Es común que el labio superior caiga ligeramente y se alargue estéticamente a medida que se elimina la cera de los contornos del borde de oclusión maxilar. El método que puede resultar útil para estimar la altura deseada del incisivo central es hacer que el paciente sonría y marque la parte inferior del labio superior en el borde de oclusión maxilar. Esta marca se llama la "línea de alta sonrisa". Se puede realizar una medición directa entre la "línea de sonrisa alta" y el plano oclusal para indicar la altura deseada de la corona del incisivo central. La adición de 1 a 3 mm puede ser necesaria para proporcionar una medición significativa. En definitiva se ubica anteriormente como regulación estética y fonética y posteriormente como regulación antropológica. Estas regulaciones se efectúan en gran parte con el plano de Fox que es un instrumento constituido por una parte intraoral, en herradura de caballo destinada a apoyarse sobre el rodete y por una parte extraoral en forma de U destinada a verificar el paralelismo con la línea interpupilar y la línea tragonasal.
12. Obtención de relación céntrica (técnica de acuerdo al especialista). En primera instancia, se debe recordar que la relación céntrica para pacientes dentados no es aplicable para pacientes edéntulos debido a la naturaleza única de las bases de registro en las crestas residuales del paciente edéntulo. Los pacientes desdentados no necesitan ser desprogramados antes de realizar el registro CR. Para esto registro, (Rahn, et al, 2011) menciona que la cabeza debe mantenerse erguida, la mano no dominante se invierte y se coloca en la boca de modo que las yemas del pulgar y los dedos índices se apoyen en las superficies bucales en las zonas del primer molar. Se deben utilizar otros métodos para colocar la mandíbula en una relación céntrica. Algunos de estos incluyen:
- Hacer que el paciente relaje completamente la mandíbula mientras el clínico agita suavemente la mandíbula hacia arriba y hacia abajo. Cuando el paciente se encuentra en un estado completamente relajado, la mandíbula debe girar hacia arriba y hacia abajo en un arco repetible. Esta es la posición de relación
caracterización según la edad, en la cual se decidirá la cantidad de tonalidades incisales que se le puedan inferir al diente o la simulación de desgastes a este nivel. Además, puede ser útil la escogencia del color, en equipo. En una persona adulta mayor, el color de los dientes cambia a una tonalidad más oscura, debido a la pérdida del esmalte a nivel incisal, proximal y al desgaste vestibular normal, que ocurre con el paso de los años. Adicionalmente, hay una mayor formación de dentina secundaria que oblitera la cámara pulpar y disminuye la transluscencia del diente. Es importante, comparar los colores posibles acercando a su rostro diferentes muestras. El operador debe entrecerrar los ojos para reducir la intensidad de la luz. La muestra que desaparece primero de la vista se halla en mejor armonía con el color del rostro que los demás colores. No permita que el color cervical de las muestras distraiga al ojo en este proceso. Esas partes de los dientes protésicos quedan dentro del material de la base protésica y no representan un valor final en la selección del color. (Winkler, 2010) Sin embargo, muchos pacientes tienen la idea equivocada de que sus dientes eran de color "blanco puro", de modo que el odontólogo debe tener cuidado cuando inicia la selección del color. No es aconsejable mostrarle al paciente toda la guía, por lo menos hasta que se escoja un rango inicial. Esto se debe a que muchos pacientes inmediatamente escogen el color más claro sin tomar en cuenta el color de su tez y de otras consideraciones. Análogamente un aspecto importante es la forma, de esta manera encontramos la forma anatómica que se asemeja a los dientes naturales, están incorporados surcos superficiales que evitar la necesidad de aplicar fuerzas excesivas. Las cúspides proporcionan el espesor del patrón oclusal en oclusiones excéntricas, lo cual facilita la obtención de la oclusión bibalanceada, en otro aspecto, encontramos la formas no anatómica, en donde durante la masticación los dientes protésicos posteriores están en contacto en el lado de trabajo.
14. Envió a laboratorio Para (Winkler, 2010) las relaciones que se obtienen del paciente y se mandan al laboratorio dental deben tener una exactitud mecánica y fisiologica. En esto se incluye la mucosa en reposo, la máxima extensi6n marginal en las impresiones, la relaci6n céntrica y dimensi6n vertical adecuadas, el ajuste preciso del articulador y los
aspectos relacionados con la selección del diente tanto en la forma, tamaño y color. Igualmente la forma para la información del trabajo contiene la información esencial que el dentista envía al laboratorio dental, por ella es un documento de gran importancia. EI dentista es el responsable de proporcionar la mayor información escrita que sea posible.
15. Prueba de enfilado en el paciente. De acuerdo a (Rahn, et al, 2011) la prueba de enfilado es la etapa de laboratorio dental y clínica en la que se ubica los dientes artificiales, sobre los dientes naturales, reemplazando los dientes naturales perdidos con el fin de obtener, estética, funcionalidad y equilibrio oclusal. Ese enfilado se realiza en un articulador donde después de escoger el color, tomar los registros de oclusión y de mordida en una consulta anterior, para poder articular los modelos en el articulador con la mordida exacta del paciente. En un aspecto, se debe verificar la estética, en donde se pretende tener la aprobación del paciente con respecto al color y forma de los dientes. De igual manera, en la fonética los incisivos centrales superiores deben tocar suavemente el labio inferior para los sonidos de las letras “F y V” deben acercarse los bordes incisales delos dientes superiores con los inferiores para producir el sonido de la “S”. Por otra parte, el paciente al sonreír, nos permite también evaluar el plano de oclusión. Podemos verificar si es paralelo al plano de Camper y a la línea bipupilar, utilizando la regla de Fox sobre los dientes artificiales del enfilado superior y en cuento a la relación intermaxilar, se verifica la dimensión vertical verificando que el tercio inferior debe ser proporcional a los dos tercios superiores de la cara y el paciente debe deglutir con naturalidad. Si existe alguna alteración en la relación de los dientes artificiales con los naturales, o el color no es el adecuado o el tamaño o la longitud no es la adecuada o al paciente no le gusta algo, es el momento de poder hacer los cambios y las modificaciones antes de enviarlo a terminar. 16. Enviar a laboratorio, con las respectivas indicaciones.
reblandecida. Se desmufla, o separa la mufla de la contramufla, quedando así el modelo de trabajo final en la mufla, y la cera con los dientes protésicos impregnados en el yeso en la contramufla. El desencerado se lo puede realizar con un cepillo de cerdas suaves y agua hirviendo, donde se busca dejar a todas las áreas libres de cera. Seguidamente se prepara el acrílico termopolimerizable y durante la etapa plástica, el acrílico debe ser llevado a la contramufla y encima se va a colocar la mufla para formar lo que va a ser después la base protésica. Se coloca bajo una prensa y se van aplicando fuerzas poco a poco, para que así el acrílico penetre en todos los espacios indicados y se va eliminando los excesos que sobresalen. se deja en reposo por 30 a 60 minutos Analogamente, la polimerización térmica siguiente, se la puede realizar de un método largo y otro corto siendo ambos aceptable, pero el largo mejor. La polimerización térmica larga se mete la mufla en agua fría y se calienta hasta 72 grados centígrados donde se le deja por 8 horas a temperatura constante, después la temperatura del agua es elevada hasta ebullición por 30 minutos, luego se deja enfriar a temperatura ambiente y finalmente se coloca en agua fría por 15 minutos. En cuanto a la polimerización térmica corta, es todo igual a la larga menos en la primera parte, donde se espera tan solo por 1 hora y media en el agua a 72 grados centígrados constantes. Finalmente, se realiza el desmuflado, y así ya tenemos las prótesis totales con las bases protésicas acrílicas y dientes protésicos definitivos. Se corregir toda imperfección de las superficies, eliminan excesos, se rediseñan las estructuras anatómicas, se alivian áreas de frenillos e inserciones musculares, y se da el brillo a la prótesis siendo esta la etapa de pulido final. (Rahn, et al, 2011)
18. Ajuste oclusal.
En primer lugar, (Hidalgo-López, 2009) aluden que se puede definir el ajuste como el conjunto de los medios técnicos llevados a cabo para asegurar una oclusión y una articulación satisfactorias de las prótesis ya polimerizadas. Las prótesis polimerizadas se deben ajustar incluso antes de desinsertarse de sus modelos y antes de la fase de acabado, para evitar un mal reposicionamientos. Se finaliza la oclusión producida por el montaje antes del envío a la clínica dental. Los procedimientos de acabado se llevan a cabo respetando la precisión de los bordes registrados durante el modelado y los relieves de las superficies pulidas estabilizadoras. Para dicho ajusto se debe controlar la calidad de los bordes y las zonas de alivio necesarias, a nivel de los márgenes gingivales y frenillos. Antes de la inserción de la prótesis, se busca, fuera de la boca, una posible inestabilidad de la oclusión de las prótesis (examen de la intercuspidación). Además, (Lovato, et.al, 2001) mencionan que durante el ajuste oclusal lo que se busca es que las cúspides céntricas de los molares contacten correctamente con las fosas antagonistas, y para conseguir esto existen tres reglas básicas que deben ser respetadas. Siempre se desgasta las cúspides no céntricas que son las bucales en superior y las linguales en inferior en el lado de trabajo; las cúspides céntricas no se desgastan, sino la fosa. Análogamente, el ajuste primario se limita a rectificar la trayectoria del cierre mandibular. Se realiza directamente en boca. Busca conseguir una buena integración inmediata de la prótesis, evitando que se produzca el fenómeno de inflamación. De igual manera, se pasa a realizar entonces el ajuste secundario, siempre sobre el articulador. En efecto, sería absurdo pensar en ajustar las prótesis totales removibles en boca: la estabilidad de las bases, en concreto en el maxilar inferior, es a menudo mejorable, la depresibilidad de la mucosa puede ocultar algún contacto prematuro y la saliva presente en los dientes altera el marcaje en el papel de articular.
19. Control posterior a las 24 horas El paciente, debe ser informado en la clínica por el profesional sobre los procedimientos de higiene y las dificultades de los primeros días, por tanto, durante el período de instalación y adaptación de la prótesis total el odontólogo debe tener en mente algunos factores a
