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protocolo para La vigilancia epidemiológica en el dengue
Tipo: Apuntes
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MARTHA LUCÍA OSPINA MARTÍNEZ Directora General FRANKLYN EDWIN PRIETO ALVARADO Director de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública
CLARA DEL PILAR ZAMBRANO HERNANDEZ Grupo de enfermedades endoepidémicas y enfermedades de transmisión sexual
ANDREA JINETH RODRÍGUEZ REYES Grupo de enfermedades endoepidémicas y enfermedades de transmisión sexual LISSETHE CAROLINA PARDO HERRERA SUSANNE CAROLINA ARDILA ROLDÁN Grupo Virología y Entomología Dirección de Redes en Salud Pública
LUIS CARLOS GOMEZ ORTEGA Grupo de enfermedades endoepidémicas y enfermedades de transmisión sexual CLAUDIA MARCELA MUNOZ LOZADA Coordinadora Grupo Enfermedades Transmisibles Prevenibles por Vacunación y Relacionados con la Atención en Salud JESSICA MARIA PEDRAZA CALDERON Grupo de enfermedades endoepidémicas y enfermedades de transmisión sexual
DIANA MARCELA WALTEROS ACERO Subdirectora de Prevención, Vigilancia y Control en Salud Pública © Instituto Nacional de Salud Bogotá, Colombia Av. Calle 26 No. 51- 20
El dengue es una enfermedad grave de impacto epidemiológico, social y económico, que se ha constituido como un problema creciente para la salud pública mundial (1). La influencia de factores sociales, demográficos y medioambientales, tales como la urbanización no planificada, las migraciones de la población, la variabilidad en la distribución de los esfuerzos por el control de vectores, los aspectos culturales, las condiciones de las viviendas y la calidad de la prestación de servicios sanitarios, entre otros, han contribuido a la propagación del vector ( Aedes aegypti) , propiciando el aumento de la incidencia y la aparición de la enfermedad en nuevas zonas geográficas (2,3). 1.1. Situación epidemiológica 1.1.1. Situación epidemiológica mundial A nivel mundial, aproximadamente 3 900 millones de personas están en riesgo de infección en más de 12 8 países endémicos (1). El número de casos de dengue notificados a la Organización Mundial de la Salud (OMS) se ha multiplicado por 8 en las dos últimas décadas, desde 505 430 casos en 2 000 a más de 2,4 millones en 2 010 y 5,2 millones en 2 019. Las muertes notificadas entre 2000 y 2015 pasaron de 960 a 4 032. La enfermedad es endémica en más de 100 países de las regiones de África, las Américas, el Mediterráneo Oriental, Asia Sudoriental y el Pacífico Occidental (4). A nivel mundial, se producen 390 millones de infecciones por dengue cada año (intervalo creíble del 95%: 284 a 528 millones), de los cuales 96 millones (67 a 136 millones) se manifiestan clínicamente (cualquiera que sea la gravedad de la enfermedad). En la última década se han registrado brotes de dengue en varios países de América Latina, región con tendencia creciente en la incidencia del evento (4). 1.1.2. Situación epidemiológica en América En la Región de las Américas, el dengue es la arbovirosis que causa el mayor número de casos, con epidemias que ocurren de manera cíclica cada 3 a 5 años. En 2019 se registró el mayor número de casos de dengue en la Región con más de 3, millones de casos, incluyendo 28 203 casos graves y 1 773 muertes (5). En la Región existe la circulación simultánea de otras arbovirosis, como Chikungunya y Zika, ambas transmitidas por el mismo vector ( Aedes aegypti) , y desde el 2020, la circulación del virus del dengue y otras arbovirosis ocurre de manera simultánea con la transmisión activa del virus de SARS-CoV-2 en los países y territorios endémicos (5). Entre la SE 01 y la SE 49 de 2021, la incidencia acumulada de dengue fue de 118 casos por 100 000 habitantes, con una reducción en la notificación de casos del 45 % con respecto al mismo periodo de 2020. Las tasas de incidencia más altas se observaron en las subregiones del Cono Sur (89 casos por 100 000 habitantes), Andina ( 89 casos por 100 000
1.2. Estado del arte El dengue es una enfermedad viral febril aguda transmitida por la picadura de mosquitos infectados principalmente de la especie Aedes aegypti, en la tabla 1 se describen las características generales de la enfermedad. Se reconoce un espectro de manifestaciones de la enfermedad que va desde procesos asintomáticos hasta cuadros severos; es así como a partir de 2009, la OMS clasifica el dengue según la complejidad del caso en dengue sin signos de alarma (grupo A), dengue con signos de alarma (grupo B), y dengue grave (grupo C); donde se encuentra incluido el síndrome de choque por dengue (SCD) y otras complicaciones, tales como: miocarditis, encefalitis y hepatitis que han sido asociadas a letalidad por dengue grave (12). A continuación, se incluyen manifestaciones clínicas de acuerdo con la gravedad de la enfermedad (13,14): − Dengue: Las características clínicas dependen a menudo de la edad del paciente. Los niños mayores y los adultos pueden tener una enfermedad febril sin signos de alarma. La enfermedad es incapacitante, de inicio abrupto con sintomatología caracterizada por fiebre alta, cefalea intensa, dolor retro-orbital, dolores musculares, articulares y erupción cutánea. − Dengue Grave: Los casos de dengue grave están caracterizados por extravasación severa de plasma que llevan al paciente a desarrollar choque por dengue. También existen formas clínicas, que, por no ser tan frecuentes, reciben el nombre de “atípicas” que resultan de la afectación especialmente intensa de un órgano o sistema: encefalopatía, miocardiopatía o hepatopatía por dengue, así como la afectación renal con insuficiencia renal aguda y otras que también se asocian a mortalidad. En niños en edad escolar las manifestaciones más frecuentes son hepáticas y neurológicas; en menor proporción se presentan complicaciones renales, cardíacas, pulmonares, síndrome hemofagocítico, pancreatitis y abdomen agudo. En Colombia, el dengue es una patología objeto de vigilancia y control epidemiológico, por lo que su notificación se realiza de forma obligatoria a través del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública–Sivigila. Tabla 1. Características del virus Dengue y la enfermedad Tipo de caso Características de la clasificación Agente etiológico Virus del dengue, familia Flaviviridae , género Flavivirus perteneciente a los arbovirus (virus transmitidos por artrópodos o insectos). El virus del dengue tiene 4 serotipos (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4). Su infección no desencadena inmunidad cruzada entre otros serotipos. Modo de transmisión La enfermedad se transmite por la picadura de la hembra infectada del mosquito Aedes aegypti y un huésped susceptible. Período de incubación 3 a 14 días
Período de transmisibilidad Para transmitir la enfermedad es necesario que el mosquito haya picado a una persona infectada con el virus del dengue durante el período de viremia, que ocurre después de un período de incubación de aproximada- mente 7 días. La hembra del mosquito Aedes aegypti es transmisora después de un período de 7 a 14 días de incubación. El mosquito hembra puede trasmitir la enfermedad por el resto de su vida, que en promedio es de 10 días (rango: 1 - 42 días). Susceptibilidad Toda persona que no haya presentado la enfermedad previamente por el virus y se traslade a zonas endémicas. Reservorio Humano Vector Hembra del mosquito Aedes aegypti. Fuente: Guía para la atención integral del paciente con dengue. MSPS. 2010 1.3. Justificación para la vigilancia Debido a su potencial epidémico, distribución, endemicidad, circulación de los cuatro serotipos y presencia del vector en cerca del 90 % del territorio nacional, entre otros factores, el dengue es considerado un problema prioritario de salud pública en Colombia. Desde su reemergencia en la década de los setenta, el dengue ha presentado una amplia expansión geográfica e intensificación en el territorio nacional. Este fenómeno se pudo evidenciar mejor durante la última década, cuando se registró una tendencia creciente en el número de municipios que notificaron casos de dengue en el año, pasando de 402 municipios con transmisión endémica en el año 1999, a más de 650 municipios en el 2014 (6). Recientemente se han presentado cuatro años epidémicos: 2010, 2013, 2016 y 2019. Esta problemática impacta la salud de la población colombiana, principalmente en los municipios categorizados como hiperendémicos o de alta transmisión (8,9). En la dimensión Vida saludable y enfermedades transmisibles del Plan Decenal de Salud Pública (PDSP 2012 - 2021), se presenta la meta de reducir o mantener la letalidad por dengue grave < 2%, y contribuir en la reducción de la carga de las ETV, producto de la discapacidad, morbilidad y mortalidad asociada a través de la implementación, monitoreo, evaluación y seguimiento de la Estrategia de Gestión Integrada para la promoción, prevención y control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores en Colombia (EGI-ETV 2012 – 2021), modelo de trabajo integrado con enfoque multidisciplinario de gestión (15). En Colombia, se continúa fortaleciendo la iniciativa de la EGI–Dengue, que surge en el año 2006 con seis componentes (vigilancia epidemiológica, atención al paciente, diagnóstico por laboratorio, control integrado del vector, comunicación social y medio ambiente) (16). En 2016, reconociendo que el contexto epidemiológico actual (circulación endémica de múltiples arbovirus) la OPS insta a los Estados Miembros a “Adoptar la Estrategia para la prevención y el control de las enfermedades arbovirales” mediante la EGI-Arbovirus (17).
epidemiológicos, con el fin de orientar las actividades de control, promoción y prevención.
A partir del 2009 la OMS presenta las definiciones de caso vigentes para este evento, que se agrupan en dengue sin signos de alarma, dengue con signos de alarma y dengue grave (tabla 2)(14). Tabla 2. Definiciones operativas de caso para dengue Tipo de caso Características de la clasificación Caso probable Caso probable de dengue: Paciente procedente de área endémica que cumple con la definición de dengue con o sin signos de alarma.
cuadras aproximadamente) de otro caso confirmado por laboratorio en los 21 días (3 semanas) anteriores o posteriores al diagnóstico por laboratorio. Se debe usar un área de 200 m. a la redonda del caso confirmado por laboratorio, teniendo en cuenta que el caso confirmado sea procedente de la misma zona que los probables que se quieran confirmar por nexo epidemiológico. Se debe verificar que al confirmar los casos probables tengan nexo epidemiológico desde 21 días antes, y 21 días después de la confirmación de un caso por laboratorio en la misma vecindad (4). Mortalidad por dengue Muerte de un caso probable de dengue grave con diagnóstico confirmado a partir del análisis clínico, epidemiológico y por laboratorio (muestra de suero para ELISA IgM, ELISA NS1, aislamiento viral o RT-PCR en suero o tejidos o histopatología compatible). Todo caso probable que fallece con diagnóstico clínico de dengue grave sin muestra adecuada de tejido y de suero para realizar pruebas virológicas, será considerado por el nivel nacional como caso compatible de muerte por dengue y representa una falla del sistema de vigilancia epidemiológica. Caso descartado Caso probable de dengue con muestra adecuada de suero y realización de pruebas acordes con los tiempos de evolución de la enfermedad cuyo resultado es negativo. En las muertes probables de muerte por dengue el análisis únicamente del resultado de laboratorio no es concluyente, por lo tanto, si el resultado de laboratorio es negativo es necesario analizar también las variables epidemiológicas y clínicas para determinar la clasificación final del caso. Ajustes Los códigos del ajuste que aplican a los casos probables de dengue son 3: confirmado por laboratorio, 5: confirmado por nexo epidemiológico y 6: descartado. Se tendrá un tiempo máximo de 4 semanas para realizar los ajustes en los casos de dengue y dengue grave, mientras que, en los casos de muerte probable por dengue el tiempo máximo será de 8 semanas. Fuente: Guía para la atención integral del paciente con dengue. MSPS. 2010
4.1. Estrategias de vigilancia Notificación de casos predefinidos (vigilancia pasiva): notificación de casos confirmados de dengue, dengue grave y muerte por dengue, al sistema de información Sivigila de forma periódica e individual mediante la ficha de notificación 210, 220 y 580 (anexo 1). Vigilancia por búsqueda secundaria (vigilancia activa): búsqueda activa institucional de casos de dengue, dengue grave y muerte por dengue a partir de los registros individuales de prestación de servicios (RIPS), generados en las Unidades Primarias Generadoras de Datos (UPGD) conforme lo establece el procedimiento estándar del INS mediante el módulo SIANIESP (19). Esta actividad se realiza conforme a los lineamientos establecidos a nivel nacional y en situaciones de brote y nuevos escenarios de transmisión. Vigilancia comunitaria (vigilancia activa): detección y verificación de rumores de aumento inusitado de casos por parte de la comunidad, captados por medios de comunicación. Vigilancia mediante estudios poblacionales (vigilancia activa): investigación epidemiológica de campo en todos los casos de muerte por dengue, dengue grave, situación de brote y detección de casos en áreas donde no se haya documentado transmisión autóctona de la enfermedad.
4.2.6. Unidades primarias generadoras de datos
5.1. Periodicidad del reporte A continuación, se describe la periodicidad en la notificación de casos de dengue (tabla 3). Tabla 3. Periodicidad de los reportes Notificación Tipo de caso Responsabilidad Notificación inmediata Dengue grave y muerte por dengue Los casos probables y confirmados de dengue grave y mortalidad por dengue deben reportarse inmediatamente al Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (Sivigila), de conformidad con la estructura y contenidos mínimos establecidos en el subsistema de información para la vigilancia de los eventos de interés en salud pública. Notificación semanal Dengue (sin signos de alarma y con signosde alarma) Los casos probables y confirmados de dengue no complicados deben reportarse semanalmente al Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (Sivigila), de conformidad con la estructura y contenidos mínimos establecidos en el subsistema de información para la vigilancia de los eventos de interés en salud pública.
de unidades de análisis de los eventos de interés en salud pública priorizados (anexo 2 ) (20). El análisis del comportamiento del evento y de los indicadores de incidencia, tasa de mortalidad y letalidad se realiza por entidad territorial de procedencia; mientras que, el análisis de los indicadores relacionados con la atención integral del paciente como confirmación y hospitalización se analizan por entidad territorial de notificación. 6.2. Análisis rutinarios y comportamientos inusuales Desde el nivel nacional se generan boletines semanales e informes por periodos epidemiológicos, en los que se describe el comportamiento del evento en tiempo, lugar y persona, que puede consultar en los siguientes links: https://www.ins.gov.co/buscador- eventos/Paginas/Vista-Boletin-Epidemilogico.aspx y https://www.ins.gov.co/buscador-eventos/Paginas/Info- Evento.aspx. A nivel territorial, es necesario que se realicen análisis periódicos de dengue y se difundan a los demás actores del grupo funcional, con información que incluya como mínimo: descripción de los casos en tiempo, lugar y persona, análisis de tendencia (grupos de riesgo, clasificación de casos), estratificación del riesgo, descripción y análisis de indicadores. Asimismo, estos informes serán enviados al Instituto Nacional de Salud conforme lo establezca el lineamiento nacional para la Vigilancia en Salud Pública vigente para cada año. Se requiere mantener el seguimiento semanal del comportamiento epidemiológico de dengue mediante el monitoreo de comportamientos inusuales, para este análisis se recomienda la elaboración de canales endémicos especialmente en municipios de muy alta, alta y mediana transmisión siguiendo la metodología de medianas o Bortman, incremento o decremento (21,22); y en municipios de baja transmisión o sin riesgo para la transmisión, se recomienda el análisis del evento mediante la distribución de Poisson (22). Realizar análisis periódico de indicadores de vigilancia de dengue: confirmación y hospitalización de dengue con signos de alarma y dengue grave, desagregado por Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS), Empresas Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) y Unidades Notificadores Municipales (UNM), y difundir esta información a los demás actores del grupo funcional. Asimismo, se recomienda analizar los factores relacionados con las muertes por dengue a partir del análisis de los tableros de problemas generados de las unidades de análisis, precisando seis categorías: problemas relacionados con prestación los servicios de salud, aseguramiento, gestión del ente territorial, percepción del riesgo y entorno del paciente, calidad de las fuentes de información y problemas relacionados con la vigilancia.
7.1. Acciones individuales Una vez se tiene el registro de casos de dengue, las acciones individuales van dirigidas al diagnóstico, manejo
y seguimiento del paciente. Las acciones de atención individual para la promoción en salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento rehabilitación y acciones de cuidado de gestión intersectorial y sectorial se encuentran dispuestas en la Ruta de atención integral de dengue, chikungunya y zika, definidas por el Ministerio de Salud y Protección Social (23). 7.1.1. Investigación epidemiológica de campo (IEC) En estas investigaciones es necesario recolectar datos de procedencia, ocupación, exposición a factores de riesgo como tiempo de residencia en la región, conocimientos sobre la enfermedad (modo de transmisión, formas de diagnóstico, tratamiento, medidas de prevención y control) y desplazamiento a zonas endémicas. Se requiere explorar los antecedentes de picadura de insectos, lugar de ocurrencia, antecedentes y tipo de manejo recibido. Las investigaciones epidemiológicas de caso y de campo se realizarán en los siguientes casos: − En regiones o zonas sin historia de dengue, es preciso verificar el cuadro clínico y explorar los antecedentes de desplazamiento del paciente por zonas endémicas para establecer si es un caso importado o autóctono. Se debe establecer las condiciones que han permitido la transmisión de la enfermedad, configurar el escenario epidemiológico de la región para orientar acciones de control, vigilancia virológica y entomológica necesarias. − En todos los casos de dengue grave y de mortalidad por dengue, es necesario investigar los antecedentes que evidencien la demanda de atención médica, tipo de medicación, recomendaciones dadas al paciente sobre la identificación de signos de alarma que requieren atención médica inmediata, tiempo transcurrido entre el inicio de la sintomatología y la consulta médica; y en general, la aplicación de los criterios recomendados para el manejo en la guía de práctica clínica del dengue (de acuerdo con la normatividad vigente). 7.1.2. Clasificación de casos La clasificación y atención clínica de los pacientes con dengue debe realizarse de acuerdo con Guía de Atención Clínica Integral del paciente con dengue (13), desarrollada por la OMS, revisada y adaptada en Colombia por el Ministerio de Salud y Protección Social, Instituto Nacional de Salud, Organización Panamericana de la Salud, donde se establecen los criterios clínicos y de laboratorio útiles para el diagnóstico y manejo de los casos con el propósito de brindar una mejor atención a las personas afectadas y reducir complicaciones y muerte. Al igual que las recomendaciones de la publicación Dengue: Guías para la Atención de enfermos en la región de las Américas, 2015 (14), donde se incorpora información sobre el manejo del dengue asociado a otras afecciones o condiciones especiales (gestantes, neonatos, niños de corta y adultos mayores).
7.2.2. Búsqueda Activa Comunitaria Es el rastreo intencionado de eventos de interés en salud pública como dengue que pueden estar ocurriendo y no han consultado a una institución prestadora de servicios de salud. La estrategia consiste en la identificación de personas, que cumplan con la definición de caso para dengue adaptada a la situación en particular que se esté investigando, a partir de una entrevista epidemiológica estructurada casa a casa. El área de búsqueda corresponde a un cerco epidemiológico que comprende un perímetro de 200 metros (dos cuadras aproximadamente) del caso o situación que se está investigando, este cerco se puede extender en el momento que se detecte un nuevo caso probable y en el que se continúe presentando un escenario de riesgo. Se realizará Búsqueda Activa Comunitaria (BAC) en situaciones de brote, identificación de nuevas zonas de transmisión, notificación de casos de dengue grave y mortalidad probable por dengue. 7.2.3. Búsqueda Activa Institucional Esta actividad se realiza a partir de los registros individuales de prestación de servicios (RIPS), generados en las Unidades Primarias Generadoras de Datos (UPGD) conforme lo establece el procedimiento estándar del INS mediante el módulo SIANIESP (19) y teniendo en cuenta para la búsqueda de casos probables los siguientes códigos CIE- 10 tanto específicos como relacionados con el evento: A90X, A91X, A985, G934, I959, J90X, J91X, K920, K921, K922, M791, R040, R11X, R160, R162, R18X, R509, R51X, R560, R579. Se realizará Búsqueda Activa Institucional (BAI) en el momento que se identifiquen situaciones de brote, nuevas zonas de transmisión, notificación de casos de dengue grave y mortalidad probable por dengue; así como en los municipios clasificados como alta y mediana transmisión (según la estratificación del riesgo del MSPS) en silencio para el evento dengue por más de un (1) periodo epidemiológico. 7.3. Situación de alerta, brote y emergencia en salud pública Una situación de brote de dengue representa un incremento no esperado en la incidencia de la enfermedad con respecto a su comportamiento histórico en un espacio específicamente localizado y geográficamente restringido. La respuesta y control de un brote requiere de un enfoque integral en el que se integren cada uno de los componentes de la estrategia de gestión integrada EGI-ETV. Ante la identificación de una situación de alerta, brote o emergencia en salud pública relacionada con el evento se recomienda lo siguiente:
los demás componentes de la estrategia de gestión integrada EGI-ETV del territorio que permitan tomar decisiones de control oportunas.
