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Se agradece a la Clínica Riordan, por el permiso otorgado para publicar el Protocolo de Vitamina C Intravenosa.
Vitamina C (ascorbato, ácido ascórbico), es un antioxidante soluble en agua que aumenta la producción de colágeno extracelular, importante para el funcionamiento adecuado de las células inmunitarias. (Hoffman, 1985; Cameron, et al., 1979). Desempeña una función clave en la síntesis de L- carnitina, en el metabolismo de colesterol y citocromo P-450 así como en la actividad y síntesis de neurotransmisores. (Geeraert, 2012). El protocolo Riordan VCI describe una infusión lenta de Vitamina C en dosis de 0,1 a 1,0 g de ascorbato por kilogramo (kg) de peso corporal. (Riordan, et al., 2003). El uso de VCI ha aumentado recientemente entre los practicantes de medicina integral y ortomolecular. Una encuesta realizada entre 300 profesionales, llevada a cabo durante 2006 al 2008, indica que aproximadamente 10,000 pacientes recibieron VCI, con una dosis media de 0,5 g/kg, sin efectos adversos significativos (Padayatty, et al., 2010). E l t r a t a m i e n t o c o n VCI presenta una variedad de aplicaciones que han generado un mayor interés como tratamiento adjunto en pacientes de cáncer; entre ellas se encuentra la habilidad para combatir infecciones secundarias (Padayatty, et al., 2010) y tratar artritis reumatoide (Mikirova, et al., 2012).
La Vitamina C surgió por primera vez como herramienta para el tratamiento de cáncer en los años
- Su efecto en la producción y protección de colágeno condujo a la postulación de la hipótesis propuesta por varios científicos, la cual indica que la restitución de ascorbato, protege el tejido normal ante la invasión tumoral y metástasis. (McCormick, 1959; Cameron, et al., 1979). Debido a que los pacientes de cáncer frecuentemente presentan una deficiencia de Vitamina C (Hoffman, 1985; Riordan, et al., 2005), la suplementación con ésta, puede mejorar la función del sistema inmune y la salud y bienestar general del paciente. (Henson, et al., 1991). Cameron y Pauling
observaron que el tratamiento con VCI en pacientes con cáncer terminal seguido de una suplementación oral, presentaban tiempos de supervivencia cuatro veces mayor que los no tratados. (Cameron & Pauling, 1976). Sin embargo, dos ensayos clínicos aleatorios realizados en la Clínica Mayo únicamente con ascorbato oral no mostraron beneficios. (Creagan, et al., 1979; Moertel, et al., 1985). A partir de entonces, la mayoría de investigaciones se han centrado en el tratamiento con ascorbato intravenoso. Las razones por las cuales se utilizan infusiones intravenosas de ascorbato para tratar el cáncer, se discuten a continuación en detalle:
- Concentraciones plasmáticas de ascorbato en el rango milimolar (mM) se pueden conseguir de forma segura con VCI.
- A concentraciones mM, la VC presenta toxicidad preferencial en las células cancerígenas in vitro ; y es capaz de inhibir angiogénesis in vivo e in vitro.
- La VC se acumula en los tejidos tumorales, donde produce una significante inhibición del crecimiento. Este efecto se ha observado en cobayas a concentraciones intratumorales ≥ 1 mM.
- Los estudios de caso publicados, reportan eficacia anticáncer, mejora en el bienestar del paciente y disminución de los marcadores de inflamación y de crecimiento tumoral.
- Estudios clínicos de fase I indican que la VCI se puede administrar de manera segura con relativamente pocos efectos adversos.
La Clínica Riordan ha tratado cientos de pacientes de cáncer utilizando el protocolo Riordan de VCI (Figura 1); además el Instituto de Investigación de la Clínica Riordan (RCRI) ha estado investigando el potencial de la terapia VCI durante más de 30 años. Nuestros esfuerzos incluyen estudios in vitro , modelos animales, análisis farmacocinéticos y ensayos clínicos. El protocolo Riordan de VCI y los resultados de investigación del RCRI son descritos a continuación.
EL PROTOCOLO RIORDAN DE VITAMINA C INTRAVENOSA (VCI) PARA EL CUIDADO
COMPLEMENTARIO DEL PACIENTE DE CÁNCER: VCI COMO AGENTE
QUIMIOTERAPÉUTICO Y MODIFICADOR DE LA RESPUESTA BIOLÓGICA
Hugh Riordan, MD, Neil Riordan, PhD, Joseph Casciari, PhD, James Jackson, PhD,
Ron Hunninghake, MD, Nina Mikirova, PhD, y Paul R. Taylor
FIGURA 1. Tipos de cáncer tratados con VCI en la Clínica Riordan.
Antecedentes Científicos
Farmacocinética
La vitamina C es soluble en agua y su absorción oral es limitada. El ascorbato tiende a acumularse en las glándulas adrenales, cerebro y algunas células del sistema inmune. L o s n i v e l e s p l a s m á t i c o s p e r m a n e c e n r e l a t i v a m e n t e b a j o s. (Keith & Pelletier, 1974; Hornig, 1975; Ginter, et al., 1979; Kuether, et al., 1988).
Levine y c o l a b o r a d o r e s d e m o s t r a r o n q u e l o s n i v e l e s p l a s m á t i c o s e n a d u l t o s s a n o s , p e r m a n e c e n a m e n o s d e 1 00 μM, incluso cuando se adminstran 2.5 g vía oral, una vez al día. (Levine, et al., 1996.) Los pacientes de cáncer tienden a presentar deficiencia de VC. En un estudio de fase I, 14 de 22 pacientes terminales de cáncer se encontraron con deficiencia de VC. Diez de ellos presentaron niveles no detectables de ascorbato en plasma. (Riordan, et al., 2005) ( Figura 2). En otro estudio realizado en un hospicio dedicado al cuidado de pacientes de cáncer Mayland y c o l a b o r a d o r e s e n c o n t r a r o n q u e 30% de los pacientes presentaban deficiencia de VC (Mayland, et al., 2005).
La deficiencia (<10 μM) se correlacionó con niveles elevados de CRP (Proteína C reactiva, un marcador de inflamación) y tiempo de sobrevivencia. Ya que la VC desempeña un papel importante en la producción de colágeno, sistema inmune y protección antioxidante entre otras; no ha sido sorprendente encontrar que los pacientes deficientes en VC presentaran defensas bajas ante el cáncer. Éstos resultados indican que el almacenamiento de VC pude ser útil en la terapia conjunta en éstos pacientes. Cuando la VC es administrada vía intravenosa, se obtienen picos plasmáticos de más 10 mM sin efectos adversos significativos (Casciari, et al., 2001; Padayatty, et al., 2004) La figura 3 muestra concentraciones plasmáticas de ascorbato obtenidos después de una infusión de VCI en la Clínica Riordan. La figura 4 m u e s t r a l a f a r m a c o c i n é t i c a d e d o s i n d i v i d u o s q u e r e c i b i e r o n i n f u s i o n e s d e V C I d u r a n t e 8 0 m i n u t o s. L o s p i c o s p l a s m á t ic o s o b t e n i d o s c o n V C I s o n d o s v e c e s m a yo r e s q u e l o s o b t e n i d o s v í a o r a l , l o c u a l s u g i e r e q u e l a V C I r e s t a u r a l a d e f ic i e n c i a d e V C c o n m a yo r e f e c t i v i d a d e n l o s p a c i e n t e s d e c á n c e r. L o s m é d i c o s d e l a C l í n i c a R i o r d a n h a n o b s e r v a d o q u e (a) las concentraciones plasm áticas obtenida s después de las inf usiones de VCI t ien den a ser m enores en pacie ntes de cáncer que e n pacientes sanos, sugiriendo q ue los tej idos deple tos de VC en lo s pacientes de cáncer absorben y actúan co m o depósito de VC.
FIGURA 2. Distribución de niveles de ascobato en plasma en pacientes terminales de cáncer, previo al tratamiento con VCI. Deficiente (< 10 μM), bajo (10 to 30 μM), normal (20 to 100 μM), y elevado (> 100 μM) (Riordan, et al., 2005).
FIGURA 3. Picos plasmáticos de las concentraciones de ascorbato (mM) versus dosis de VCI (mg/kg) en 900 individuos, administradas en la Clínica Riordan.
FIGURA 4. Concentraciones de VC en plasma durante y después de VCI/80 min. 60 g y 30 g. Las curvas representan los puntos de entrecruzamiento de datos; modelo farmacocinético. K1, K2, y KE corresponden a los valores de 0.31-1, 0.091 min–1, y 0. min–1, para la dosis de 60 g y 0.21 min–1, 0.060 min–1, y 0.027 min–1 para la dosis de 30g
(b) En los pacientes de cáncer que reciben múltiples tratamientos de VCI, las concentraciones plasmáticas basales tienden a incrementar lentamente, debido a la progresiva acumulación de las reservas de VC. Los tratamientos con VCI pueden ser también utilizados por oncólogos que deseen explorar las distintas propiedades de éste tratamiento, como inducción de apoptosis en células tumorales, inhibición de angiogénesis y disminución en la inflamación. Los datos reportados in vitro e in vivo, sugieren que concentraciones de 2mM pueden ser relevantes para lograr éstos efectos. L a s f i g u r a s 3 y 4 d e m u e s t r a n q u e e s t a s c o n c e n t r a c i o n e s s o n a l c a n z a d a s e n p l a s m a u s a n d o d o s i s p r o g r e s i v a s d e V C I. Un modelo de 2 compartimientos puede ser utilizado para predecir y promediar los picos plasmáticos (durante 24 horas) en un adulto promedio y una dosis determinada, como se muestra en la figura 5.
De acuerdo a éstos cálculos, una infusión de 50 g durante 1 hora, produciría un pico plasmático de aproximadamente 18 mM y un promedio integral de 2.6 mM, el cual es un objetivo racional en pacientes de cáncer.
Citotoxicidad producida por la formación de peróxido A c o n c e n t r ac io n e s f is io ló g ic a s n o rm a l e s (0. mM), la VC actúa como un antioxidante soluble en agua (Geeraert, 2012). S in e m b a r g o a c o n c e n t r ac io n e s de 1 mM, logradas con VCI, el ciclo rédox se ve alterado con la formación de peróxido de hidrógeno, que presenta una toxicidad selectiva en las células tumorales, produciendo autofagia y apoptosis. (Benade, et al., 1969; Riordan, et al., 1995; Casciari, et al., 2001; Chen, et al., 2005; Frei & Lawson, 2008).
FIGURA 6. Corte histológico de un tumor en fibra hueca SW620 (HFST) con secciones viables, apoptóticas y necróticas. 2 días post tratamiento con ascorbato.
FIGURA 5. Dosis ideal de VCI basada en la obtención de una concentración integral promedio de ascorbato (24 hrs) para producir efectos anticancerígenos.
Para examinar el efecto citotóxico en un modelo tridimensional, los investigadores del RCRI u t i l i z a r o n u n a m o d e l o d e f i b r a h u e c a , p a r a m i m e t i z a r t u m o r e s s ó l i d o s (HFST). La figura 6 muestra un corte histológico de células de cáncer de colon creciendo en éste modelo. Una tinción doble con ioduro de propidio mostró en el citómetro de flujo, un incremento significativo en apoptosis y disminución en el sobrevimiento de ciertas áreas. Concentraciones de ascorbato: 1 mM-10 mM. LC50 = 20 mM, durante 2 días de incubación. (Mucho más elevadas que en cultivos monocapa). E l u m b r a l d e c i t o t o x i c i d a d p u e d e s e r r e d u c i d o LC50 = 4 mM, cuando se combina con ácido lipóico. Otros reportes sugieren que la citotoxicidad ante células cancerígenas puede aumentar usando una combinación con compuestos con Menadiona (Verrax, et al., 2004) o Cobre (Gonzalez, et al., 2002).
Investigadores de la Clínica Riordan también han evaluado la inhibición de angiogénesis utilizando cuatro modelos experimentales distintos. L o s r e s u l t a d o s d e m u e s t r a n a n g i o g é n e s i s a c o n c e n t r a c i o n e s d e a s c o r b a t o d e 1 to 10 mM (Mikirova, et al., 2008; Mikirova, et al, 2012. Figuras 9A y 9B).
- El crecimiento de nuevos micro vasos a partir de anillos aórticos ex vivo, es inhibido a concentraciones ≥ 5 mM.
- El ascorbato inhibe la formación de túbulos endoteliales en Matrigel de manera dependiente a la concentración utilizada. El número de túbulos intactos disminuye un 50% a concentraciones = 11 mM en células endoteliales progenitoras y a 17 mM en células HUVEC.
- La tasa a la cual las células endoteliales pueden migrar en una placa Petri y rellenar los espacios vacíos se reduce al utilizar una concentración de 5. mM. El ascorbato también reduce la producción de ATP en células endoteliales en un 20%. La viabilidad celular no se ve afectada.
- Cuando se implantaron tapones de Matrigel subcutáneamente en ratones, la densidad de micro vasos se redujo significativamente en ratones tratados con 430 mg/kg cada dos días durante dos semanas.
En experimentos con modelos animales y en experimentos clínicos, las dosis elevadas de ascorbato han mostrado eficacia ante el crecimiento tumoral. Este beneficio puede representar un sinergismo terapéutico debido a la inhibición de angiogénesis y citotoxicidad entre otras.
Modulación de la inflamación
El análisis de datos clínicos de la Clínica Riordan, sugiere que la inflamación es un problema que afecta a pacientes de cáncer y que puede ser disminuido con VCI (Mikirova, et al., 2012). L a p r o t e í n a r e a c t i v a C se ha utilizado como marcador de inflamación. De acuerdo a previas publicaciones, niveles elevados de proteína C están correlacionados con una prognosis pobre (St. Sauver, et al., 2009). En los datos analizados, más del 60% de los pacientes de cáncer presentaron niveles > 10 mg/L, antes de iniciar la terapia con VCI. Los niveles se redujeron en 13% de los pacientes. La figura 10A muestra las comparaciones entre los valores de proteína C reactiva, antes y después de la terapia con VCI.
Control
Ascorbate
FIGURA 9A: Crecimiento endothelial de micro vasos. Control vrs. Tratados con ascorbato. (5. mM, 4 días).
FIGURA 9B: Área vascular cercana al arco ahórtico en función del tiempo. (Mikirova, et al., 2012).
Debido a que muchos de los pacientes incluidos en el análisis son pacientes de cáncer de próstata, se evaluaron los niveles del antígeno específico de próstata (PSA) antes y después de la terapia con VCI. (Figura 10A). La mayoría de los pacientes mostraron reducciones en los niveles de PSA durante la terapia con VCI. Sin embargo no se ha observado el mismo efecto con otros marcadores. (Figura 10C). Algunos de los datos de pacientes analizados incluyen marcadores tumorales y niveles de proteína reactiva antes y después de la terapia con VCI, los resultados han mostrado una correlación significativa (r2 = 0.62) entre ambos, lo cual es consistente con observaciones reportadas en la literatura en la que se correlacionan niveles de CRP y PSA en pacientes de cáncer prostático (Lin, et al., 2010). Distintas citoquinas de inflamación han sido evaluadas en respuesta a la terapia con VCI. Los niveles séricos de IL-1β, IFNγ, IL-8, IL-2, TNF-α y Eotaxina h a n m o s t r a d o u n a d i s m i n u c i ó n s i g n i f i c a t i v a d e s p u é s d e a d m i n i s t r a r u n a i n f u s i ó n d e 5 0 g d e V C I. E n e l c a s o d e IL-2, TNF-α y Eotaxina los niveles se han mantenido disminuidos durante el curso de la terapia (Mikirova, et al., 2012).
Controversia en la quimioterapia
La descripción del ascorbato como un antioxidante que se acumula de manera preferencial en tumores (Agus, et al., 1999) h a c r e a d o l a p r e o c u p a c i ó n d e q u e s u a d m i n i s t r a c i ó n d i s m i n u y e l a e f i c a c i a d e l a q u i m i o t e r a p i a (Raloff, 2000).
En el año 2008, Heaney y colaboradores, encontraron m ayor resistencia a agentes quim ioterapéuticos en células tum orales in vitro y m odelos anim ales en ratón tratados previam ente con ácido dehidroascórbico , a partir de éste estudio, ciertas preguntas han sido planteadas en cuanto a si las condiciones experimentales del estudio han sido clínica y bioquímicamente relevantes, o sí el uso de ácido dehidroascórbico y no ascórbico ha afectado los resultados obtenidos por Heaney. (Espey, et al., 2009). Es importante mencionar que la meta en el tratamiento con VCI en pacientes de cáncer, es la obtención de concentraciones milimolares intratumorales y por lo tanto la acumulación de ascorbato en tumores es considerada como una ventaja. En contraparte a éstas observaciones, diversos laboratorios han sugerido que las concentraciones elevadas de ascorbato no interfieren con la quimioterapia o radioterapia, incluso algunos de ellos han sugerido que favorece su eficacia (Fujita, et al., 1982; Okunieff & Suit, 1987; Kurbacher, et al., 1996; Taper, et al., 1996; Fromberg, et al., 2011; Shinozaki, et al., 2011; Espey, et al., 2011).
CRP CHANGES
FIGURA 10. Cambio en parámetros clave en pacientes de cáncer, después de la terapia con VCI en la clínica Riordan. (Mikirova, et al.,
FIGURA 11.
Niveles de BUN,
creatinina, ácido úrico y
glucosa en pacientes y
tiempo de terapia en días.
Los límites dentro del rango
normal, están indicados por
medio de líneas
horizontales con puntos
interlineados. El inicio del
tratamiento está indiciado
por líneas verticales
interlineadas. Se
seleccionaron los datos
de 20 pacientes con los
tratamientos con VCI
más prolongados.
Otros estudios clínicos han evaluado el efecto de la VC en la calidad de vida en el paciente de cáncer. En un estudio realizado en Corea en el 2007 por Yeom y colaboradores, se encontró que la VCI mejoró significativamente la calidad de vida, con beneficios que incluían: menor fatiga, náuseas y vómitos y mejora del apetito. En otro estudio realizado en Alemania se compararon pacientes con cáncer mamario que recibieron terapia convencional combinada con VCI ante pacientes que recibieron únicamente terapia convencional, el primer grupo mostró menor depresión y desordenes de sueño así como mejor apetito y menor fatiga y nauseas. (Vollbracht, et al., 2011). N o s e o b s e r va r o n e f e ct o s s e c u n d a r ios.
Ensayos clínicos fase I
La seguridad en la terapia con VCI ha sido evaluada en varios estudios clínicos de fase I (Riordan, et al., 2005; Hoffer, et al., 2008; Monti, et al., 2012). En el año 2005 el Dr. Riordan y colaboradores evaluaron 24 pacientes terminales de cáncer, mayormente hepático y colonorectal. (Riordan, et al., 2005). En el estudio se utilizaron dosis de hasta 710 mg/kg/día. La figura 11 muestra los parámetros asociados con la función renal durante el curso del tratamiento. Estos indicadores permanecieron estables o disminuyeron con el tiempo, mostrando que no se afecta la función renal con la terapia con VCI. El análisis sanguíneo tampoco mostró compromiso renal y uno de los pacientes mostró estabilidad durante 48 semanas de tratamiento. Los efectos secundarios reportados son náusea, edema, sequedad de boca o piel. En otro trabajo realizado por Hoffer y colaboradores en 2008, 24 pacientes en estado avanzado de cáncer sin respuesta a terapia convencional se incluyeron en un estudio con VCI a dosis de 0.4 g/kg a 1.5 g/kg (equivalente a 28-125 g en un adulto de 70kg) tres veces p or s em an a. S e e nco nt rar o n co nce ntr ac io n es p lasm átic a s de m ás de 1 0 mM y no se reportaron efectos secundarios. Los pacientes que recibieron dosis elevadas mantuvieron la calidad de vida, sin embargo no se reportaron respuestas anti cáncer. En el estudio realizado por Monti y colaboradores, 14 pacientes recibieron VCI en combinación con Gencitabina y Erlotinib. Los efectos adversos observados se atribuyeron a los agentes quimioterapéuticos, sin embargo no se observaron efectos en la mejora del cáncer. Hasta hoy, los estudios de fase I administrados a pacientes de cáncer ha n utilizado dosis de 10 a 100 g o más, pero sin ningún efecto anticáncer.
Es importante mencionar que los pacientes en éstos estudios, son pacientes terminales y por lo tanto son los más difíciles de tratar.
Problemas de seguridad reportados en la literatura Existe evidencia que indica que los pacientes sin historia de problemas renales no desarrollan ninguna enfermedad renal a causa de la VCI. (Riordan, et al., 2005). S i n e m b a r g o e n c a s o s c o n h i s t o r i a p r e v i a d e e n f e r m e d a d r e n a l o f o r m a c i ó n d e c á l c u l o s r e n a l e s , e s i m p o r t a n t e t o m a r l a s p r e c a u c i o n e s n e c e s a r i a s (Riordan, et al., 2005). Wong y colaboradores reportaron en 1994 un caso de obstrucción uretral bilateral e insuficiencia renal debido a la formación aguda de oxalatos. Es por ello que es necesario realizar un análisis completo de sangre y orina antes de la terapia con VCI. Campbell y Jack reportaron en 1979 la muerte de un paciente que presentó necrosis tumoral masiva y hemorragia después de la terapia con VCI. Es por ello que se recomienda iniciar la terapia con dosis bajas y con infusión lenta, para evitar hemólisis fatal en pacientes con deficiencia de G6PD. El tratamiento está contraindicado en pacientes en que el aumento de fluidos, sodio o quelación pueda ocasionar problemas serios, por ejemplo fallo cardíaco congestivo, edema, ascitis, hemodiálisis crónica, sobrecarga inusual de hierro, inadecuada hidratación o disminución en la eliminación de orina (Rivers, 1987).
9. Sobrecarga de hierro también ha sido reportada
con la terapia con VCI. En la Clínica Riordan se ha tratado un paciente con hemocromatosis sin efectos adversos o cambios significativos en el hierro.
10. Como con cualquier infusión intravenosa,
infiltración en el sitio es un efecto adverso posible. El uso de puertos venosos y mariposas con agujas # generalmente evita éste problema.
11. La tasa de administración de VCI debe ser de
aproximadamente 0.5 g/min. (Tasas de hasta 1 g/min son generalmente bien toleradas, pero se recomienda observación frecuente, ya que los pacientes pueden presentar problemas de náusea, temblores y escalofríos.) No debe aplicarse a velocidad elevada ya que la osmolaridad de dosis elevadas puede causar esclerosis de venas periféricas, tampoco debe administrarse vía intramuscular o subcutánea. La Tabla 1 incluye la osmolaridad de varios volúmenes de fluido. Nuestra experiencia ha demostrado que una osmolaridad menor de 1200 mOsm/kg es bien tolerada en la mayoría de los pacientes.
12. Actualmente utilizamos una solución de
ascorbato de sodio, MEGA-C-PLUS®, 500 mg/mL, pH 5.5–7, de la compañía Merit Pharmaceuticals, Los Ángeles, CA, 90065.
Administración de VCI
Tomando las precauciones descritas anteriormente, el médico inicia con una serie de tres infusiones consecutivas de 15, 25 y 50 g, con determinación post IVC de niveles plasmáticos de VC y carga oxidativa para el establecimiento de dosis óptimas. Tabla 2. De acuerdo a nuestra experiencia e investigación, cuando se alcanzan picos plasmáticos ~20 mM (350–400 mg/dL) e s c u a n d o s e o b s e r v a m a y o r e f i c a c i a. (No s e h a o b s e r v a d o t o x i c i d a d p o s t V C I e n n i v e l e s p l a s m á t i c o s d e h a s t a 780 mg/dL). El nivel plasmático post VCI posterior al primer tratamiento con 15 g ha demostrado ser clínicamente importante por la información que aporta: niveles menores a 100 mg/dL s e c o r r e l a c i o n a n c o n n i v e l e s e l e v a d o s d e e s t r é s o x i d a t i v o , p r o b a b l e m e n t e a c a u s a d e u n a m a y o r c a r g a t u m o r a l , d a ñ o o c a s i o n a d o p o r r a d i o t e r a p i a o q u i m i o t e r a p i a , i n f e c c i o n e s s e c u n d a r i a s o c u l t a s u o t r o s f a c t o r e s o x i d a t i v o s c o m o t a b a c o. D e s p u é s d e l a s p r i m e r a s t r e s i n f u s i o n e s , e l p a c i e n t e p u e d e c o n t i n u a r l a t e r a p i a c o n 2 5 - 5 0 g d o s v e c e s p o r s e m a n a , h a s t a t e n e r l o s r e s u l t a d o s d e l a b o r a t o r i o d e n i v e l e s p l a s m á t i c o s p o s t
V C I.
TABLA1. DILUCIONES RECOMENDADAS
Y OSMOLARIDAD
ASCORBATO
Masa (g) Volumen (ml) (500 mg/ml) Diluyente mOsm/l 15 g —> 30 ml 250 mL Ringer 909
25 g —> 50 ml 250 mil H2O 600 50 g —> 100 ml 500 mil H 2 O 1097 75 g —> 150 ml 750ml H 2 O 1088 100 g —> 200 ml 1000 ml H2O 1085
Si los niveles post plasmáticos posteriores a dosis de 50 g no alcanzan el rango de 350–400 mg/dL, debe obtenerse un a segun d a m uestra post VC I. Si el rango es alcan za do, el pacien te deb e continuar con e l trat am iento de 50 g d o s veces por sem ana. L os niveles plasm áticos deben e va luarse un a ve z a l m es para asegurar la ef icacia d el tratam iento. Cua nd o el rang o p lasm ático post VCI n o e s alcan zado, la dosis debe aum entarse a 4 inf usiones de 75 g ; p osterior a esto de ben m edirse los nivele s plasm áticos. En pacientes en los que el rang o esperad o n o se alcan za , la dosis p uede a um entarse hasta 100 g. Si a pesar de ello el paciente permanece en rangos inferiores a los esperados, la causa puede ser la presencia de infecciones secundarias, progresión tumoral o tabaco. Al descartar éstos factores, el médico puede elegir aumentar la dosis a 100 g tres veces por semana, dosis mayores de 100 g no se recomiendan sin haber evaluado previamente la osmolaridad sérica antes o después de VCI, para mantener rangos osmolares fisiológicos. Cuando las dosis elevadas no son bien toleradas o si existe progresión tumoral a pesar de lograr rangos plasmáticos esperados, las dosis menores proveen los beneficios biológicos de la VC, que incluyen, mejora en la respuesta inmune, disminución de dolor, aumento de apetito y mejora en el bienestar general. En nuestra experiencia, la mayoría de los pacientes requieren infusiones de 50 g 2 a 3 veces por semana para mantener niveles plasmáticos terapéuticos. Todos los pacientes deben ser monitorizados mensualmente. Además es recomendable que los pacientes tomen VC oral, al menos 4 g diarios, especialmente en los días en que no se administra VCI. Esto ayuda a prevenir un posible efecto rebote. La suplementación oral con ácido lipóico se recomienda de acuerdo a cada caso.
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