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Protocolo de Manejo en Pacientes con Diagnóstico de Endometriosis

RESUMEN

La endometriosis es una enfermedad progresiva, que afecta al 5 a 10 % de las mujeres; es causa de: dismenorrea, dispareunia, dolor pélvico y/o infertilidad. Se caracteriza por la presencia de glándulas y estroma endometrial ectópico en áreas adyacentes a la cavidad uterina. Se estima una prevalencia del 10% en la población general con un rango del 4 al 20% de acuerdo al grupo de edad. La patogenia incluye diversas teorías entre las que destacan: la implantación, transplantación directa, diseminación a distancia, metaplasia celómica, alteraciones en la inmunidad y exposición a dioxinas e hidrocarburos poli- halogenados. El diagnóstico incluye una adecuada exploración física, los estudios de laboratorio son controversiales mientras que los de gabinete pueden ser de ayuda en algunos casos. La laparoscopia es considerada el estándar de oro para hacer diagnóstico y estadificación de la enfermedad; ofreciendo al mismo tiempo una posibilidad Terapéutica mediante la escisión o fulguración de los implantes. Otras opciones de tratamiento incluyen un adecuado apoyo nutricional, ejercicio físico, anti-inflamatorios no esteroideos, anticonceptivos orales, progestinas, Danazol y agonistas GnRH. El objetivo del manejo quirúrgico es eliminar el dolor pélvico y favorecer la fertilidad en los casos en los que la paciente así lo desee.

5..d Se ha demostrado la presencia de citoquinas como IL-8 y el factor de necrosis tumoral alfa en el líquido peritoneal de pacientes con endometriosis, así como su acción citotóxica y angiogénica (11)

6. Dioxina e hidrocarburos aromáticos poli halogenados: Son productos químicos derivados de la incineración de productos clorados y papel. Se ha reportado una alta concentración de los mismos en alimentos de origen animal como pescados, carnes, lácteos etc. Encontrando una relación directa causal para la endometriosis. (12, 13)

DIAGNÓSTICO

Pensar en endometriosis

Debemos considerar la posibilidad de endometriosis en toda paciente en edad reproductiva con: dolor pélvico generalizado, dismenorrea, dispareunia y/o infertilidad; teniendo en cuenta la diversidad de patologías que se asocian también a estas manifestaciones (Tabla 1). (14)^ Es muy

importante pensar en endometriosis en aquellas pacientes con dismenorrea que se presenta posterior a varios años de eumenorrea. Dependiendo de la localización de los implantes, se presentarán diversos síntomas que incluyen dolor y hemorragia durante la defecación, disuria, etc. La intensidad del dolor es siempre un parámetro de difícil evaluación por lo que con fines de estudio resulta de utilidad la escala del Dolor de Mankoski (tabla 2), la cual permite calificar el dolor de acuerdo a las limitaciones físicas que produce.

Exploración física

Se deberá realizar una exploración pélvica detallada, idealmente durante la fase menstrual temprana, cuando los implantes tienden a ser más sintomáticos. Se determinarán: la presencia de útero fijo o retrovertido, dolor anexial o ante la movilización uterina, masas pélvicas. Sin olvidar lo incómodo que pueda resultar para la paciente, la exploración recto-vaginal puede ser de gran ayuda para identificar nódulos en el tabique recto-vaginal y fondo de saco posterior. La presencia de nodularidad dolorosa, junto con la sintomatología característica y una historia clínica sugestiva son casi patognomónicos de la enfermedad. Entre una adecuada exploración física e historia clínica deberán de hacer el 80% del diagnóstico.

Hasta este momento no se ha encontrado una adecuada correlación entre la extensión de la

enfermedad y su manifestación clínica a través del dolor. (16)

Estudios de laboratorio

Actualmente no existe ningún examen de laboratorio específico para hacer diagnóstico de endometriosis. Los niveles séricos del CA 125 por arriba de los valores normales (> 35 U ml), son de utilidad para el diagnóstico de cáncer de ovario; sin embargo, se ha observado también su

incremento en enfermedades pélvicas: leiomiomatosis, enfermedad pélvica inflamatoria y

endometriosis. La determinación del CA-125 muestra utilidad en la evaluación de respuesta al tratamiento y extensión de la enfermedad. (17, 18, 19)

Estudios de Gabinete

La ultrasonografía pélvica ya sea por vía transvaginal o abdominal, puede ser de cierta utilidad;

sobre todo para el diagnóstico de endometriomas, con la imagen característica en su interior de “vidrio despulido”. La visualización de implantes resulta actualmente difícil, aún con los nuevos modelos de sonografía de alta definición.

El uso de la Resonancia Magnética para el diagnóstico de endometriosis es controversial, ya que son pocos los casos en los que ofrece un beneficio importante y el costo del estudio es elevado. Su mayor utilidad la ofrece nuevamente en los casos de evaluación y seguimiento de la enfermedad, más que en el diagnóstico de la misma.

CIRUGÍA

Laparoscopía:

Considerada el estándar de oro para hacer diagnóstico y estadificación, nos permite ver en forma directa las lesiones, implantes y endometriomas. Permite la toma de muestras para su confirmación histopatológica y en un mismo tiempo quirúrgico la resección y excisión de lesiones y adherencias, que pueden interferir con capacidad reproductiva de las pacientes y causar la sintomatología.

El diagnóstico definitivo de endometriosis es histopatológico, sin embargo, macroscópicamente es posible inferir con cierta seguridad, la presencia de implantes. La imagen patognomónica macroscópica de endometriosis es la presencia de una lesión quística azul oscuro de forma estrellada con aspecto fibroso y tamaño variable. Es importante recordar las diferentes maneras de presentarse de las lesiones endometriósicas para su adecuado reconocimiento.

CLASIFICACIÓN

Desde 1949, se han propuesto múltiples clasificaciones para endometriosis. En 1979, la Sociedad Americana de Fertilidad (AFS), propuso una clasificación de endometriosis con el fin de predecir el futuro reproductivo de las pacientes de acuerdo al estadio de la enfermedad. Desafortunadamente dicha clasificación no correlacionaba con el futuro reproductivo de las pacientes, ni con las manifestaciones clínicas de la enfermedad.

Dicha clasificación fue modificada en 1985 con objeto de diferenciar las fases superficial e invasiva de la enfermedad, y también se modificaron los 4 estadios a mínima, leve, moderada y severa. La AFS se convirtió en la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) en

1995. Un año más tarde se revisaron los datos reportados por varios centros, concluyendo que no existe una adecuada correlación entre los estadios de la clasificación y las tasas de embarazo. Sin embargo, es esta última, la Clasificación Revisada de la ASRM de 1996, aquella que actualmente se utiliza en forma universal (Figura 1). (20)

5. El uso de progestinas Persiguen contrarrestar el efecto estrogénico endógeno.
6. Danazol Suprime la acción de LH y FSH fomentando un estado hipo-estrogénico que produce atrofia del endometrio y por consiguiente de los implantes endometriósicos. Su eficacia ha sido probada para el tratamiento de la endometriosis (25); siendo deseable no olvidar los efectos adversos secundarios de hiper-androgenismo. Se recomienda una dosis inicial de 800mg/día en dos tomas, la cual podrá modificarse en ausencia de amenorrea o intolerancia al fármaco. El tratamiento se mantiene por 6 meses, aunque puede extenderse hasta 9. La duración de los efectos terapéuticos se reporta hasta 6 meses después de que se suspende el tratamiento. (26)
7. Agonistas GnRH (Leuprolide, nafarelina, goserelina, buserelina) actúan inhibiendo la liberación de hormonas gonadotrópicas con la consecuente supresión ovárica del proceso de esteroidogénesis. Los efectos adversos incluyen hipo-estrogenismo, síntomas vasomotores, cambios del estado de ánimo, pérdida de la densidad mineral ósea, disminución de la libido, ansiedad visión borrosa, entre otros. Desafortunadamente la sintomatología se presenta nuevamente al suspender el tratamiento. (24)^ La duración del tratamiento deberá ser no mayor a 6 meses para evitar desmineralización ósea, aunque el uso aditivo de estrógeno, progestágenos, bifosfonatos y calcitonina puede, en casos especiales extender el tratamiento a 12 meses. (27, 28)

Terapia hormonal combinada : Incluye la administración de estrógeno y progestágenos de reemplazo para aquellas pacientes que requieren la continuación del tratamiento con antagonistas GnRH más allá del tiempo sugerido para evitar efectos adversos irreversibles (desmineralización ósea, etc.,).

Terapia hormonal preoperatoria. Sugerida por algunos autores en base a la presencia de dolor pélvico sugestivo de endometriosis. (29)^ Su uso es controversial, ya que propone el tratamiento

farmacológico, antes de contar con el diagnóstico visual o histológico definitivo. Las ventajas de esta modalidad incluyen la reducción de la extensión de la cirugía por reducción previa de los implantes endometriósicos

.

Tratamiento quirúrgico:

El objetivo del manejo quirúrgico es eliminar el dolor pélvico y favorecer la fertilidad en los casos en los que la paciente así lo desee. La laparoscopia ofrece ventajas sobre la laparotomía ya que reduce el tiempo de anestesia, hospitalización y recuperación, al tiempo en que facilita la visualización de las lesiones a través de la magnificación de las imágenes. La laparotomía se reserva para los casos de procesos adherenciales severos que ponen en riesgo las estructuras pélvicas adyacentes como vasos sanguíneos de mediano a gran calibre y uréteres.

El tratamiento quirúrgico requiere experiencia en endoscopia operatoria y cirugía abierta. En ocasiones involucra la participación de cirujanos generales y urólogos dependiendo del estadio de la enfermedad. Para los estadios I y II la excisión de los implantes endometriales mejora notablemente el dolor. El manejo de endometriomas mediante la evacuación de su contenido

presenta recurrencias en casi la totalidad de los casos. (24)^ Es indispensable intentar la excisión del tejido afectado en su totalidad para evitar, en la medida de lo posible, las recurrencias. Existen diversas técnicas quirúrgicas para el manejo de implantes de endometriosis. La tendencia general sugiere la fulguración de focos endometriósicos en órganos como útero, salpinges y ovarios, utilizando energía bipolar, monopolar o láser (CO2) y la excisión completa de los implantes en peritoneo, intestino, vejiga y fondos de saco, previa hidrodisección de tejidos adyacentes; o inclusive, la resección parcial intestinal con entero-entero anastomosis. En algunos casos se requiere la rectificación de la flexión uterina, con la plica de los ligamentos uterosacros; así como la suspensión ovárica, con la plica de ligamentos útero-ovaricos; evitando así, la recidiva en adherecias asociadas. Existe evidencia en que la ablación o excisión de implantes endometriósicos por laparoscopia en pacientes con endometriosis mínima o leve incrementa el índice de embarazo en pacientes con esterilidad. (8)^ Las tasas de embarazo posterior al manejo quirúrgico en pacientes con estadios III y IV se reportan en 50% y 39% respectivamente; En contraste, las tasas de embarazo reportadas en pacientes sometidas a manejo conservador y expectante son: 50% para el estadio II, 25% para el III y 5% para el IV. (30)^ No existen reportes bien definidos sobre los beneficios de manejo quirúrgico asociado a esterilidad para el estadio I de la enfermedad. (31)

Neurectomía presacra: Sugerida para pacientes sometidas a cirugía conservadora con dolor pélvico en línea media, dismenorrea incapacitante, enfermedad recurrente o sintomatología que no respondió al manejo inicial. Los efectos colaterales incluyen en algunos casos constipación y urgencia urinaria. (32)^ Otros procedimientos coadyuvantes incluyen la ablación de nervios

uterosacros y la suspensión uterina.

Tratamiento quirúrgico definitivo: Reservado para pacientes con sintomatología severa que no responde al manejo médico ni quirúrgico conservador y que adicionalmente no desean preservar la fertilidad. Incluye también los casos en los que coexiste patología uterina que requiere la realización de histerectomía. Los ovarios deben ser conservados, sobre todo en mujeres jóvenes

para evitar el inicio de terapia hormonal de reemplazo. La Ooforectomía se sugiere solo en los casos de invasión total por endometriosis, en mujeres cercanas a la menopausia o en casos de patología ovárica coexistente. La realización de estos procedimientos definitivos debe evaluar la edad y deseo reproductivo de cada paciente de manera individual evitando así cirugías innecesarias.

A continuación se cita el protocolo de manejo propuesto por los autores con el fin de estandarizar las opciones terapéuticas y así elevar la calidad de la atención de pacientes con diagnóstico de endometriosis

REFERENCIAS

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3. Dell'Acqua S, Colosi E, Angiolillo M, Rivela G, Bovenga S, Natale A. Endometriosis of the abdominal wall after cesarean section. Minerva Gynicologica. 45(6) : 327-31, 1993 Jun.
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20. AMERICAN SOCIETY OF REPRODUCTIVE MEDICINE, revised classification

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21. Ahlborg UG, et al. Organochlorine compounds in relation to breast cancer,

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Diagnósticos diferenciales

DOLOR PÉLVICO GENERALIZADO Enfermedad pélvica inflamatoria Endometritis Adherencias pélvicas Neoplasias, benignas o malignas Torsión de ovario Abuso sexual o físico Causas no ginecológicas

DISMENORREA Primaria Secundaria (adenomiosis, miomas, infecciones, estenosis cervical)

DISPAREUNIA Causas músculo-esqueléticas (relajación pélvica, espasmos musculares) Tracto gastrointestinal (constipación, síndrome de cólon irritable) Tracto urinario (síndrome uretral, cistitis intersticial) Infecciones Congestión pélvica Disminución de la lubricación vaginal

INFERTILIDAD Factor masculino Factor tubario (infecciones) Anovulación Factores cervicales (moco, anticuerpos antiesperma, estenosis) Deficiencia de fase lútea.

TABLA 1 Diagnóstico diferencial de acuerdo a la sintomatología (15)

Figura 1 Clasificación de la Endometriosis por la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva

Escala de dolor de Mankoski

0 = Sin dolor

1 = Molestia muy leve – cólicos leves ocasionales. No requieren medicamento.

2 = Molestia leve – cólicos fuertes ocasionales. No requieren medicamento.

3 = Molestia que llega a distraerme de alguna actividad. Analgésicos leves son suficientes. (Aspirina, Ibuprofeno.) Molestia que puede ignorarse si realmente estoy concentrada en una actividad, pero en ocasiones puede distraerme. El analgésico me quita el dolor por 3 o 4 horas.

5 = Molestia que no puede ser ignorada por mas de 30 minutos. El analgésico reduce el dolor por 3 o 4 horas.

6 = Molestia que no puede ser ignorada, pero aún puedo integrarme a mi actividad diaria. Fuertes analgésicos (Codeína, narcóticos) reducen el dolor por 3-4 horas.

7 = Molestia que hace difícil la concentración, interfiere con el sueño. Aún es posible realizar mis actividades con esfuerzo. Analgésicos fuertes son solo parcialmente efectivos.

8 = Molestia que limita mi actividad en forma severa. Puedo leer y conversar pero con esfuerzo. El dolor me causa mareos o nausea.

9 = Molestia que no me permite hablar. Llanto y quejidos incontrolables.

10 = Inconsciente. El dolor causa pérdida de la conciencia.

Tabla 2 “Escala de medición del dolor de Andrea Mankoski, 1995”

Opciones terapéuticas para la endometriosis.