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MÓDULO DE FORMACIÓN

NEUMONÍA ZERO

ACTUALIZADO NOVIEMBRE 2021

CONSEJO ASESOR DE PROYECTOS DE SEGURIDAD EN

PACIENTES CRÍTICOS

INTRODUCCIÓN La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) es una de las principales infecciones adquiridas en los Servicios o Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) (ECDC

, ENVIN-HELICS

).

1. European Centre for Disease Prevention and Control. Healthcare-associated infections acquired in intensive care units. In: ECDC. Annual epidemiological report for 2017. Stockholm: ECDC;
2. Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial. ENVIN-HELICS. Disponible en: https://hws.vhebron.net/envin-helics/

DEFINICIÓN DE NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA (NAVM) Aquella que se produce en pacientes con intubación endotraqueal (o traqueostomía) y que no estaba presente, ni en periodo de incubación, en el momento de la intubación. En esta definición se incluyen las neumonías diagnosticadas en las 72 horas posteriores a la extubación o retirada de la traqueostomía.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA NAVM

El último informe del European Centre for Disease and Control publicado en el año 2019 con los datos del registro HELICS del año 2017 (Hospital In Europe Link for Infection Control through Surveillance. HELICS, 2017) muestra importantes diferencias en las tasas nacionales de NAVM (entre 2,3 y 20,1 episodios / 1. días de VM). España:

• media: 5,1 episodios /1.000 d de VM
• mediana: 3,3 episodios/ 1.000 d de VM En Europa, el registro HELICS recoge las IRDI de pacientes críticos ingresados mas de 48 horas en UCI European Centre for Disease Prevention and Control. Healthcare-associated infections acquired in intensive care units. In: ECDC. Annual epidemiological report for 2017. Stockholm: ECDC; 2019. INCIDENCIA DE LA NAVM

La aplicación de las recomendaciones del

P-NZ durante los 20 meses de su implantación

logró reducir la DI de NAVM de 9.83 (IC 95% ,

8.42–11.48) episodios/1.000 días de VM en el

periodo basal a 4.34 (IC 95% , 3.22–5.84)

episodios/1.000 días de VM después de 19-

meses de participación*.

En España**, en el año 2019:

. DI (media): 5,4 episodios/1.

días de VM.

En España se desarrolló entre abril de 2011 y diciembre de 2012 el Proyecto NZ.

• Álvarez-Lerma F, et al.. Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia: The Multimodal Approach of the Spanish ICU "Pneumonia Zero" Program. Crit Care Med. 2018 Feb;46(2):181-188. Datos publicados en los informes ENVIN (2000-2019). Disponibles en: https://hws.vhebron.net/envin-helics/ Episodios de NAVM por 1000 días de VM INCIDENCIA DE LA NAVM

P-NZ

IMPACTO DE LA NAVM (1) Melsen et al. Attributable mortality of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis of individual patient data from randomised prevention studies. The Lancet Infectious Diseases, 2013; 13:665 – 671 (2) Zimlichman E, et al. Health care-associated infections: a meta-analysis of costs and financial impact on the US health care system. JAMA Intern Med. 2013;173:2039-46. Mortalidad atribuida: 13,5% (1) Tasas más altas en pacientes quirúrgicos y en pacientes con nivel medio de gravedad (APACHE II, 20-29 o SAPS-2, 35-58). Riesgo acumulado de morir en UCI (1)^ : 2.20 (1,91-2,54). Incremento de la estancia en UCI(2): 8,4 (7,8-9,0) días. Incremento de coste (2): 40.144 $ (36.286-44.220) ($ de EEUU del 2012).

POTENCIALES FACTORES DE RIESGO DE NAVM Posición cabeza en decúbito supino (<30º) Sonda nasogástrica Posición decúbito prono Intolerancia de la nutrición enteral Broncoaspiración Broncoscopia Antiácidos o Inhibidores H 2 Intubación urgente Relajantes musculares Reintubación Antibióticos previos Transporte fuera de la UCI

RELACIONADOS CON EL MANEJO DE LOS ENFERMOS EN UCI

FACTORES EXTRÍNSECOS

FACTORES INTRÍNSECOS

Edad (>65 años) Obesidad Gravedad de la enfermedad Hipoproteinemia Enfermedad cardiovascular crónica Corticoterapia e inmunosupresores Enfermedad respiratoria crónica Alcoholismo Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto Tabaquismo Coma/Trastornos de conciencia Enf. caquectizantes (cáncer, cirrosis, ) Traumatismo craneal/politraumatismos Infección comunitaria de vías respiratorias bajas Neurocirugía Cirugía torácica y de abdomen superior Grandes quemados Diabetes Fallo multiorgánico, Shock, Cirugía Maxilofacial y ORL POTENCIALES FACTORES DE RIESGO DE NAVM

FISIOPATOLOGÍA

VÍA ASPIRATIVA Secreciones colonizadas procedentes de la orofaringe o del contenido gástrico (flora endógena primaria o secundaria). Es la principal ruta de origen de la NAVM. La colocación del tubo endotraqueal mantiene las cuerdas vocales abiertas y permite el paso de secreciones que se acumulan en el espacio subglótico. La pérdida de presión del neumotaponamiento permite el paso de dichas secreciones a la vía aérea inferior. (^16)

INOCULACIÓN DIRECTA Se produce por la contaminación de las vías respiratorias bajas por flora exógena (que no coloniza previamente al paciente). Se produce principalmente:

• Durante la aspiración de secreciones bronquiales, por higiene incorrecta de las manos, empleo de material contaminado o aplicación de la técnica de forma incorrecta.
• Por contaminación de los circuitos del ventilador o de las soluciones nebulizadas.
• Por contaminación de los fibrobroncoscopios por una deficiente esterilización. (^17)

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LA NAVM

Paciente con enfermedad cardíaca o pulmonar

que tiene dos o más series de radiografía de

tórax o scanner cardiotorácico, con una imagen

sugerente de neumonía.

Paciente sin enfermedad cardíaca o pulmonar

que tiene una o más series de radiografía de

tórax o scanner cardiotorácico, con una imagen

sugerente de neumonía.

Al menos 1 de los siguientes: Fiebre > 38º sin otra causa conocida,

Leucopenia (<4000 CMB/mm^3 ) o Leucocitosis (≥12,000 CMB/mm^3 )

Al menos 1 o más de los siguientes: Nueva aparición de esputo purulento o cambio en las características del esputo. Tos o disnea o taquipnea. Auscultación sugestiva (estertores o sonidos bronquiales), roncus, sibilancias. Empeoramiento del intercambio gaseoso (desaturación de O2 o de las necesidades de O2 o de la demanda de la

ventilación).

Al menos 2 o más de los siguientes: Nueva aparición de esputo purulento o cambio en las características del esputo. Tos o disnea o taquipnea. Auscultación sugestiva (estertores o sonidos bronquiales), roncus, sibilancias. Empeoramiento del intercambio gaseoso (desaturación de O

o de las necesidades de O2 o de la demanda de la ventilación).

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE LA NAVM

• Hemocultivo positivo no relacionado con otra fuente de infección.
• Crecimiento positivo en el cultivo del líquido pleural.
• Absceso pleural o pulmonar con aspiración positivo.
• Examen histológico pulmonar muestra evidencia de neumonía.
• Exámenes positivos para el virus o gérmenes específicos (Legionella, Aspergillus, Micobacterias, Micoplasma, Pneumocystis jiroveci).
• Detección positiva de antígeno viral o de anticuerpos en las secreciones respiratorias.
• Seroconversión (virus Influenza, Legionella, Chlamydia)
• Detección de antígenos en la orina.
• Cultivo positivo de esputo o aspirado traqueal no cuantitativo
  • Aspirado endotraqueal cuantitativo con un umbral de ≥ 106 UFC / ml.
• Lavado broncoalveolar (LBA) con un umbral de ≥ 104 UFC / ml o ≥5% de células que contienen bacterias intracelulares en el examen microscópico directo.
• Cepillo protegido (PB Wlimberly) con un umbral de ≥ 103 UFC / ml.
• Aspirado distal protegido con un umbral de ≥ 103 UFC / ml.

N

N

N

N

N5 •Sin microbiología positiva o no hay muestra