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Asignatura: psicopatologia y evaluacion en la infancia y la adolescencia, Profesor: CABALLO CRISTINA, Carrera: Psicología, Universidad: USAL
Tipo: Apuntes
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Psicopatología y evaluación infantil Primera Práctica Página 1
Adaptado de: Serrano, I. (2006). Un caso de comportamiento agresivo. En: F. X. Méndez, J. P. Espada y M. Orgilés (Coords.) Intervención psicológica y educativa con niños y adolescentes. Estudio de casos escolares. Madrid: Pirámide
Para una primera recogida de información, vemos necesario verificar el contenido de la demanda de los padres, es decir, comprobar que hay una conducta problemática por parte del niño. Para ello, requerimos de un análisis topográfico para conocer qué comportamientos específicos realiza, con qué frecuencia, duración e intensidad para comprobar si se ajusta a la normalidad evolutiva. Igualmente, se realizará un análisis funcional para conocer los posibles factores que influyen en la conducta producto de la demanda, así como su mantenimiento. Además, añadimos la entrevista DICA como entrevista estructurada. Para todo esto, vamos a utilizar los siguientes instrumentos:
En primer lugar, se realizará una serie de entrevistas conductuales, abordando los diferentes contextos del niño, así como utilizando diferentes fuentes de información, como los padres, profesores, iguales, e incluso al propio niño.
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Para poder obtener más información, se puede preguntar sobre una situación concreta en la que a Carlos se le niegue algo que él quiera para poder indagar más en el problema. También se puede preguntar a los padres cómo reaccionarían ante una situación específica del estilo anterior. Igualmente, se puede preguntar sobre posibles quejas de los profesores. En todos estos casos, se debe averiguar qué ocurre antes de la conducta, quién está presente, etc. Identificar qué posibles estímulos pueden estar desencadenando el problema, pero preguntando siempre sobre una situación concreta o un ejemplo. Es necesario saber con qué frecuencia se dan esas conductas para una primera examinación, y mediante el registro de observación se hará de forma que se pueda comprobar si es eficaz la intervención. Con los padres y con el niño se ha de indagar en el tema de la consulta, es decir, saber qué le han explicado acerca del motivo de la consulta.
¿Cómo consideran el comportamiento de Carlos en el colegio?
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¿Se mete en peleas en clase o en el recreo? ¿Juega con los demás?
También se podrían aplicar sociogramas en clase, de modo que podemos conocer la opinión de los compañeros de Carlos de forma más sencilla.
Posteriormente, se procede a realizar un diagnóstico categorial diferencial para descartar posibles problemas. Para ello se utilizaría una entrevista estructurada, como la entrevista DICA tanto para padres como para el niño, para lo cual se requiere un entrenamiento previo del que carecemos actualmente. Con los datos obtenidos se haría un diagnóstico provisional y dimensional mediante escalas generales como el DSM-IV o el cuestionario de conducta infantil, para después proseguir con alguna escala más específica.
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Una primera hipótesis es que Carlos quiere atraer la atención de los padres. Esto lo fundamentamos en que el niño pasaba mucho tiempo con los abuelos y poco con los padres. Además, todos los días recibe un sermón por lo que siempre recibe atención, lo cual actúa de refuerzo positivo contribuyendo al mantenimiento de ese tipo de conductas.
Otra hipótesis podría ser que el niño está acostumbrado a que le den todo lo que quiere, y dado que cada vez que presenta la conducta problemática ha conseguido eso que quiere, esto sirve de refuerzo para mantener la conducta.
Como tercera hipótesis consideramos que el comportamiento del niño puede deberse a un tema de aprendizaje vicario, lo cual deducimos de las consideraciones de los padres de que el padre tiene un carácter difícil y eso se suele mostrar delante del niño con las discusiones de los padres. Además, pueden existir factores hereditarios relacionados con este problema por parte del padre.
Además, se puede descartar la depresión y la hiperactividad pero, aunque se desvía en las dimensiones de depresión, hiperactividad y déficit de atención, se hipotetiza tal descarte porque el déficit de atención no va unido a problemas de aprendizaje, no tiene déficits ni de aprendizaje ni intelectuales. Además, un niño con problemas de conducta no dispone de suficientes recursos temporales para realizar actividades que requieran esfuerzo, pero no porque no disponga de tal capacidad. Igualmente, ni padres ni profesores se han quejado de que no mantenga su atención al hacer cualquier tarea. Sin embargo, tiene una puntuación alta por lo que no se puede descartar, es necesario pasar un test o prueba más específica para comprobarlo.
Con respecto a la depresión, aunque la puntuación también sea alta, se ve un alto locus de control externo impropio de las personas depresivas (quienes suelen echarse la culpa de aquello negativo). También sería necesario aplicar una prueba específica de depresión para poder descartarlo.
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A. Puntuaciones T del cuestionario del profesor.
B. En cuanto a las puntuaciones obtenidas a partir del cuestionario BASC realizado por el profesor acerca de Carlos, se observan altas puntuaciones y clínicamente significativas en las dimensiones de agresividad y problemas escolares.
Escalas clínicas
Somatización Retraimiento Ansiedad Depresión Atipicidad Problemas de atención Problemas de conducta Hiperactividad Agresividad
Escalas adaptativas
Habilidades para el estudio Liderazgo Habilidades sociales Adaptabilidad
Dimensiones globales
Habilidades adaptativas Problemas escolares Interiorizar problemas Exteriorizar problemas
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A partir de la interpretación de todos estos datos, se puede afirmar que el niño se encuentra en riesgo en sus conductas relacionadas con provocar daño físico o emocional a los otros, según sus padres. Además, consideran sus conductas socialmente desviadas como un factor de riesgo. Presenta dificultades para mantener la atención y se distrae con facilidad. Asimismo, puede presentar una conducta insuficientemente controlada pudiendo alterar las actividades de los otros. En cuanto al ISC, Carlos se encuentra en riesgo de tener una conducta problemática.
En base a los datos obtenidos dentro de la normalidad, podemos afirmar que no presenta hiperactividad e impulsividad. Asimismo, tampoco aparecen conductas extrañas que puedan indicar psicoticismo. Del mismo modo, tampoco parece que Carlos presente cogniciones negativas tanto sobre él mismo, como sobre el mundo y el futuro, ni presenta preocupaciones excesivas, nerviosismo, miedos o fobias. Tampoco tiende a eludir a otros, evitar el contacto social, ni a mostrar quejas somáticas sin justificación médica. Igualmente, no muestra dificultades en habilidades para relacionarse con otros de forma satisfactoria y esencial para una buena adaptación. Muestra una adecuada adaptabilidad a la sociedad y la escuela, así como habilidades sociales y cognitivas de toma de decisiones, resolución de problemas y buenas ideas y sugerencias. Además, no tiene la necesidad de controlar excesivamente su conducta.
En cuanto a los riesgos por déficit, el niño presenta ciertas dificultades para adaptarse a los cambios de rutina, así como la tendencia a compartir con otros niños, no poseyendo habilidades para ello.
Por último, en el autoinforme del BASC, Carlos presenta dimensiones de riesgo por exceso en actitudes negativas hacia el colegio y hacia los profesores, locus de control, estrés social, depresión, sentido de la incapacidad, desajuste clínico, desajuste escolar e ISE (Índice de Síntomas Emocionales). Se encuentran dentro de la normalidad las dimensiones de atipicidad, ansiedad, relaciones interpersonales, autoestima y confianza en sí mismo. Por último, en riesgo por déficit se encuentran las dimensiones de relaciones con los padres y ajuste personal.
A partir de la interpretación de los datos obtenidos en el autoinforme, se puede comprobar que existe riesgo de que Carlos sufra insatisfacción y malestar generalizado en el colegio, así como rechazo hacia el profesorado. Tiene tendencia a atribuir las responsabilidades a factores externos, incontrolables para él, lo cual se revela en un problema de falta de recursos de afrontamiento, de tareas y relaciones. Además, podría presentar algunas cognitivas negativas sobre sí mismo, el mundo y el futuro. Puede sentir falta de confianza en sí mismo para rendir en un nivel normal. También puede presentar problemas de angustia por una falta de recursos de afrontamiento, una dificultad de adaptación al colegio y posibles problemas de alteraciones emocionales.
Dentro de la normalidad, se observa que no presenta conductas extrañas que puedan indicar psicoticismo, así como tampoco presenta preocupaciones excesivas, nerviosismo, miedos o fobias. No aparecen problemas de relación y de aislamiento. Asimismo, el niño está satisfecho consigo mismo y tiene confianza en su capacidad para resolver problemas y seguridad para tomar decisiones.
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Por último, pueden existir problemas familiares importantes que pueden relacionarse con problemas de comportamiento en el niño. Además, presenta problemas en la relación con sus padres como parte del desajuste personal.
Tras la interpretación de cada uno de los miembros de forma individual (profesores, padres y niño) a partir de los datos recogidos con el BASC, destacan los siguientes aspectos generalizados:
C. Tras la interpretación de los datos obtenidos mediante el BASC, se ha aplicado a los padres el Inventario Eyberg del comportamiento en niños. En primer lugar, y según la puntuación obtenida en este test (puntuación: 110), podemos considerar que la puntuación no es significativamente alta como para considerar que tiene unas conductas problemáticas en alto riesgo.
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Carlos es un niño de 10 años residente con sus padres en Salamanca que cursa en el
momento de la consulta 5º de primaria en un colegio de dicha ciudad. Es hijo único
de una familia social media baja.
Demanda:
Los padres de Carlos han acudido a consulta recomendados por el profesor del niño
para consultar sobre los reiterados problemas de comportamiento de Carlos en la
escuela. Según los padres, el niño es caprichoso y requieren de ayuda para que su hijo
no siga dando problemas tanto en casa como en el colegio. Asimismo, requieren de
ayuda para que el niño pueda mantener relaciones saludables con los demás niños.
Historia del problema:
Desde los cuatro meses hasta los tres años, Carlos ha pasado la mayor parte del
tiempo con sus abuelos maternos, lo cual ha implicado que los padres hayan pasado
lejos del niño un periodo vital de su desarrollo. Durante esa etapa, Carlos ya
presentaba rabietas que eran reforzadas por parte de los padres.
A partir de su inserción en el colegio, Carlos mostró un periodo de estabilidad,
reapareciendo comportamiento aún más problemáticos. Estos comportamientos
provocan en la familia continuas disputas que incrementan el grado problemático de
sus comportamientos.
Instrumentos y técnicas utilizados:
Para evaluar a Carlos se han empleado los siguientes instrumentos: entrevista
estructurada DICA, sistema de evaluación de la conducta de niños y adolescentes
BASC (Reynols y Kamphaus, 1992; adaptación española González y cols.), inventario
Eyberg del comportamiento en niños y Cuestionario de Conducta Infantil (CBCL) de
Achenbach.
Además, se han utilizado técnicas como entrevistas conductuales, aplicadas a padres,
profesores, al niño y a los iguales, e igualmente, se ha empleado la observación.
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Diagnóstico fundamentado:
Tras la interpretación de los datos obtenidos mediante el BASC y el Inventario Eyberg
del comportamiento en niños, podemos afirmar que Carlos tiene problemas de
conducta, aunque la puntuación no es significativamente alta como para
considerarlas en alto riesgo.
Igualmente, podemos hipotetizar en base a las entrevistas conductuales con los
padres, profesores y Carlos, y en base a la entrevista estructurada DICA, un posible
diagnóstico de trastorno negativista desafiante, descartando un posible trastorno
disocial, con la posibilidad de que exista comorbilidad con otro tipo de trastornos
como el trastorno por déficit de atención, lo cual puede interferir con su rendimiento
académico. Para ello se han de aplicar pruebas específicas para comprobar la
existencia o no de dicho trastorno. Sin embargo, se podría descartar este déficit de
atención, así como la depresión e hiperactividad, puesto que no padece problemas ni
déficits de aprendizaje ni intelectuales. Además, un niño con problemas de conducta
no dispone de suficientes recursos temporales para realizar actividades que requieran
esfuerzo, pero no porque no disponga de tal capacidad. Igualmente, ni padres ni
profesores se han quejado de que no mantenga su atención al hacer cualquier tarea.
Con respecto a la depresión, aunque la puntuación también sea alta, se ve un alto
locus de control externo impropio de las personas depresivas, quienes suelen echarse
la culpa de aquello negativo. Por tanto, también sería necesario aplicar una prueba
específica de depresión para poder descartarlo.
Entendemos como trastorno negativista desafiante un patrón recurrente de
comportamiento negativista, desafiante, desobediente y hostil, dirigido a las figuras de
autoridad, que persiste por lo menos durante 6 meses y se caracteriza por la frecuente
aparición de al menos cuatro de los comportamientos citados en el DSM-IV-TR, como
discusiones con adultos, desafiar activamente o negarse a cumplir normas. Este
trastorno es más prevalente en familias donde los cuidados del niño quedan
perturbados por la sucesión de distintos cuidadores o en familias en que las prácticas
educativas son duras, incoherentes o negligentes. En el caso de Carlos se cumplen
algunas de estas características, lo que refuerza el posible diagnóstico de trastorno
negativista desafiante.
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por qué conductas se le van a dar las fichas o a retirárselas, así como cuánto vale
cada una. Se debe tratar de reforzar cualquier conducta positiva para fomentarlas. Se
utilizan las fichas porque sería imposible y muy negativo dar refuerzos continuamente.
Se debe explicar a los padres que el niño manifestará un mayor número de conductas
negativas debido al proceso natural de extinción en el que al inicio se da una súbita
aparición de las conductas problema antes de que comience su progresiva y lenta
desaparición. Además, les debemos enseñar cómo actuar cuando se den esas
conductas problemáticas.
Además, hemos de enseñar estrategias y habilidades al propio niño para que sienta control sobre sus conductas. Para ello, se podrán enseñar técnicas de relajación, así como la técnica de la tortuga, para que aprenda a analizar la situación de un modo diferente, así como las posibles alternativas para solucionar el problema. De este modo, el niño será capaz de actuar de forma controlada en vez de impulsiva. Igualmente, hemos de enseñar al niño habilidades sociales. De este modo, le damos herramientas alternativas para que se comunique, ya que se le elimina su modo de comunicación, la agresión, actuando sin depender de las contingencias del ambiente. En todo ello, se harán role-playing con feedback, reforzando aquellos logros que vaya consiguiendo Carlos. También se pueden llevar a cabo historias sociales, en las que se muestran situaciones de problemas sociales con el objetivo de que el niño reflexione sobre el problema que plantea, qué haría, cómo solucionaría el problema y genere varias alternativas, etc.
Además, se podrá aplicar psicoterapia para tratar los posibles problemas de atención
y depresión.
Por otro lado, hemos de enseñar a los padres a promover interacciones positivas,
saludables y satisfactorias con el niño. Del mismo modo, se les debe instruir para darles
unas pautas educativas evitando aspectos como la inconsistencia o el aprendizaje
vicario de conductas negativas, así como enseñarles a aplicar refuerzos y castigos de
forma adecuada. Además, se les aconseja sobre ejercicios y prácticas para pasar más
tiempo con el niño. Igualmente, hemos de enseñar a los padres instrucciones para
dirigirse al niño como mirarle a los ojos, no gritarle, etc.
También es importante a la hora de la intervención enseñar a los padres las fichas
recogidas de la observación para explicarles los antecedentes y consecuentes de la
conducta.
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actúa, los antecedentes y consecuentes de dicha conducta así como valorar la intensidad y la duración con la que se produce.
Igualmente, resulta de gran eficacia y utilidad la realización de un autorregistro por parte de Silvia, de forma que cada vez que se encuentre nerviosa lo ha de apuntar, detallando qué situación es, cuánta ansiedad tiene, etc. evitando así los sesgos que se darían si lo cuenta en la entrevista.
El siguiente paso sería la aplicación de cuestionarios tanto a los padres como a la niña. En primer lugar se aplican cuestionarios categoriales tales como la entrevista estructurada DICA para conocer los comportamientos que se dan en Silvia y relacionarlos con posibles trastornos presentes en el DSM-IV-TR, así como dimensionales tales como el BASC y CBCL de Achenbach para saber si las dimensiones evaluadas se desvían o no de la media significativamente.
Para contrastar la información obtenida mediante los cuestionarios anteriores, se han de aplicar otros más específicos en relación con los trastornos que se considera que puede padecer.
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A partir de la recogida de información, se han elaborado las siguientes hipótesis sobre la aparición y mantenimiento del problema de Silvia:
