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Diagnóstico y tratamiento de pacientes adultos con NAC, basado en la guía de practica

clínica de la IDSA y ATS.

La guía clínica de la IDSA/ATS sobre neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en

adultos se actualizó más de 10 años después de la versión de 2007, debido a la

aparición de nueva evidencia clínica y a cambios en la forma de elaborar guías. En lugar

de un documento narrativo, ahora se utiliza la metodología GRADE, que formula

preguntas clínicas con el esquema PICO (paciente, intervención, comparación,

desenlace), revisa la evidencia, evalúa su calidad y emite recomendaciones. Sin

embargo, como los datos suelen ser limitados, se subraya la importancia del juicio

clínico del médico y de la investigación futura.

Introduccion

La NAC es una enfermedad heterogénea, tanto por la variedad de patógenos causales

—bacterianos (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma

pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella, Chlamydophila pneumoniae,

Moraxella catarrhalis) y virales (influenza, SARS-CoV, VSR)— como por la respuesta

variable del huésped. Con la introducción de la vacuna conjudada contra el neumococo,

ha disminuido la incidencia de esta especie y a aumentado la del resto.

Como el titulo lo dice se habla específicamente desde el momento del diagnóstico

clínico de NAC, mas no de criterios de diagnóstico clínicos inicial, ni mucho menos

prevención. (Esto lo digo yo)

Este documento fue elaborado a partir de evidencia recolectada en pacientes adultos

de Estados Unidos, con diagnóstico clínico confirmado mediante radiografía. Se

excluyeron los pacientes inmunocomprometidos (con inmunodeficiencias adquiridas o

hereditarias, quimioterapia, VIH con CD4 bajos, trasplantes) y aquellos con viajes

recientes a zonas con patógenos emergentes.

En cuanto al manejo, se recomienda iniciar tratamiento antibiótico empírico dirigido

contra los principales patógenos bacterianos, ya que no existen pruebas rápidas ni

suficientemente precisas para diferenciar de manera confiable una infección viral de

una bacteriana. Cuando el riesgo lo justifique, deben considerarse patógenos

multirresistentes como MRSA y Pseudomonas aeruginosa. También pueden

sospecharse enterobacterias resistentes o productoras de betalactamasas de espectro

extendido, aunque se consideran menos frecuentes y no se abordan de manera

independiente, pero si se deben seguir recomendaciones específicas.

Finalmente, las recomendaciones se organizan de acuerdo con la gravedad de la

enfermedad, definida por los criterios de severidad IDSA/ATS, y no únicamente por el

lugar de atención del paciente.

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Diagnóstico y tratamiento de pacientes adultos con NAC, basado en la guía de practica clínica de la IDSA y ATS. La guía clínica de la IDSA/ATS sobre neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en adultos se actualizó más de 10 años después de la versión de 2007, debido a la aparición de nueva evidencia clínica y a cambios en la forma de elaborar guías. En lugar de un documento narrativo, ahora se utiliza la metodología GRADE , que formula preguntas clínicas con el esquema PICO (paciente, intervención, comparación, desenlace), revisa la evidencia, evalúa su calidad y emite recomendaciones. Sin embargo, como los datos suelen ser limitados, se subraya la importancia del juicio clínico del médico y de la investigación futura. Introduccion La NAC es una enfermedad heterogénea , tanto por la variedad de patógenos causales —bacterianos (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella, Chlamydophila pneumoniae, Moraxella catarrhalis) y virales (influenza, SARS-CoV, VSR)— como por la respuesta variable del huésped. Con la introducción de la vacuna conjudada contra el neumococo, ha disminuido la incidencia de esta especie y a aumentado la del resto. Como el titulo lo dice se habla específicamente desde el momento del diagnóstico clínico de NAC, mas no de criterios de diagnóstico clínicos inicial, ni mucho menos prevención. (Esto lo digo yo) Este documento fue elaborado a partir de evidencia recolectada en pacientes adultos de Estados Unidos, con diagnóstico clínico confirmado mediante radiografía. Se excluyeron los pacientes inmunocomprometidos (con inmunodeficiencias adquiridas o hereditarias, quimioterapia, VIH con CD4 bajos, trasplantes) y aquellos con viajes recientes a zonas con patógenos emergentes. En cuanto al manejo, se recomienda iniciar tratamiento antibiótico empírico dirigido contra los principales patógenos bacterianos, ya que no existen pruebas rápidas ni suficientemente precisas para diferenciar de manera confiable una infección viral de una bacteriana. Cuando el riesgo lo justifique, deben considerarse patógenos multirresistentes como MRSA y Pseudomonas aeruginosa. También pueden sospecharse enterobacterias resistentes o productoras de betalactamasas de espectro extendido, aunque se consideran menos frecuentes y no se abordan de manera independiente, pero si se deben seguir recomendaciones específicas. Finalmente, las recomendaciones se organizan de acuerdo con la gravedad de la enfermedad, definida por los criterios de severidad IDSA/ATS , y no únicamente por el lugar de atención del paciente.

METODOLOGIA

Las preguntas PICO se elaboraron priorizando los problemas clínicos más relevantes para la toma de decisiones en el manejo. La calidad de la evidencia se clasificó como alta, moderada, baja o muy baja. Las recomendaciones se definieron como:

Firmes (Recomendamos): cuando la evidencia es sólida y los beneficios superan claramente a los riesgos.
Condicionales (Sugerimos): cuando la evidencia es limitada, incierta o el balance entre beneficios y riesgos depende del contexto o de las preferencias de los pacientes. Recomendaciones Preguntas PICO – NAC en adultos (ATS/IDSA 2019)
En adultos con neumonía adquirida en la comunidad (NAC), ¿se debe obtener la tinción de Gram y el cultivo de secreciones respiratorias bajas en el momento del diagnóstico? En la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) no se recomienda realizar de manera rutinaria tinción de Gram ni cultivo de esputo en pacientes ambulatorios, ya que no existe evidencia sólida de que mejoren los resultados clínicos y, además, las muestras suelen tener bajo rendimiento o contaminarse. Sin embargo, sí se aconseja en pacientes hospitalizados con NAC grave, sobre todo si están intubados (en quienes se recomienda tomar la muestra por aspirado endotraqueal , por su mayor eficacia) o cuando presentan riesgo de infección por MRSA o Pseudomonas aeruginosa (antecedente de infección previa o haber recibido antibióticos parenterales en los últimos 90 días). El objetivo es orientar mejor el tratamiento, identificar patógenos resistentes y contribuir al control epidemiológico. Finalmente, la decisión se debe individualizar y queda a criterio del medico, además se reconoce la necesidad de desarrollar pruebas diagnósticas rápidas y precisas que permitan una terapia dirigida y un mejor uso de antibióticos.

¿Debe usarse la tinción de Gram y el cultivo de esputo para orientar el tratamiento en adultos hospitalizados con NAC? En adultos con neumonía adquirida en la comunidad (NAC), no se recomienda realizar hemocultivos en el ámbito ambulatorio (recomendación fuerte, evidencia muy baja) y no se sugiere hacerlos de forma rutinaria en hospitalizados (recomendación condicional, evidencia muy baja). Se recomienda obtener hemocultivos antes del tratamiento solo en NAC grave, en pacientes tratados empíricamente para MRSA o Pseudomonas aeruginosa, con antecedentes de estas infecciones o hospitalización previa con antibióticos parenterales recientes (recomendaciones fuertes o condicionales según el

sensibilidad adecuada que permita suspender antibióticos de forma segura, por lo que no debe usarse como único criterio de decisión. Considerando que los virus representan una causa importante de NAC, se reconoce la necesidad de desarrollar pruebas rápidas y precisas que apoyen la suspensión segura de la terapia antibacteriana.

5. ¿Debe utilizarse una regla de predicción clínica para pronóstico junto con el juicio clínico, en lugar del juicio clínico solo, para determinar el lugar de tratamiento (hospitalización vs. ambulatorio) en adultos con NAC? Se recomienda que los médicos utilicen, además del juicio clínico, una regla de predicción pronóstica para decidir la hospitalización en adultos con NAC, preferentemente el PSI sobre el CURB-65. Ambos fueron diseñados para predecir la mortalidad a 30 días, pero el PSI identifica mejor a los pacientes de bajo riesgo y permite aumentar de forma segura el manejo ambulatorio sin empeorar los resultados clínicos. Sin embargo, la decisión de ingreso no depende solo de la gravedad clínica, sino también de factores médicos y psicosociales (ingesta oral, comorbilidades, deterioro cognitivo, etc.). El PSI puede subestimar la severidad en jóvenes y requiere siempre apoyo del juicio clínico. El CURB-65 es más simple pero con menos evidencia de eficacia. Usar estas herramientas puede reducir hospitalizaciones innecesarias, costos y complicaciones intrahospitalarias. a futuro se quiere mejorar, simplificar y ampliar la aplicación de estas reglas pronósticas para que sean más útiles y seguras en la práctica clínica real.

¿Debe usarse una regla de predicción clínica para el pronóstico junto con el juicio clínico, en comparación con el juicio clínico solo, para determinar el ingreso en hospitalización general versus niveles más altos de intensidad de tratamiento hospitalario (UCI, unidad intermedia o unidad de telemetría) en adultos con NAC? En NAC, la admisión directa a UCI está indicada si el paciente requiere vasopresores por hipotensión o ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria. En otros casos, se usan los criterios IDSA/ATS 2007: ingreso si hay 2 criterios mayores o ≥3 menores (FR ≥30, PaO₂/FiO₂ ≤250, infiltrados multilobares, confusión, uremia, leucopenia, trombocitopenia, hipotermia, hipotensión que requiere líquidos). Estos criterios, validados internacionalmente, tienen buena sensibilidad (84%) y especificidad (78%) para predecir necesidad de UCI, siendo más útiles que PSI o CURB-65. SMART-COP es alternativa, pero menos precisa y requiere parámetros poco disponibles (albúmina, PaO₂, pH). Clasificar correctamente el nivel de atención es fundamental para ajustar la intensidad del tratamiento, ya que el retraso en la transferencia a UCI aumenta la mortalidad. Se requieren más estudios que evalúen seguridad y eficacia de estas herramientas.

En el ámbito ambulatorio, ¿qué antibióticos se recomiendan para el tratamiento empírico de la NAC en adultos? En el tratamiento empírico de la NAC ambulatoria en adultos sin comorbilidades se recomienda amoxicilina 1 g cada 8 h o doxiciclina 100 mg cada 12 h , reservando los macrólidos (azitromicina o claritromicina) únicamente en áreas con resistencia neumocócica <25%. En pacientes con comorbilidades (EPOC, cardiopatía, diabetes, hepatopatía, etc.) se sugiere terapia combinada ( amoxicilina-ácido clavulánico 875/125 mg cada 8–12 h o cefalosporina oral + macrólido/doxiciclina ) o monoterapia con fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino 750 mg/día o moxifloxacino 400 mg/día ). La elección entre opciones debe basarse en la evaluación riesgo–beneficio considerando resistencias locales, efectos adversos y antecedentes individuales. No se deben usar macrólidos en monoterapia en zonas con resistencia alta o en pacientes que hayan recibido recientemente macrólidos por otra infección, en cuyo caso se aconseja cambiar de familia antibiótica para evitar fracaso terapéutico. La evidencia disponible proviene en gran parte de estudios en hospitalizados, por lo que a futuro se necesitan ensayos clínicos en ambulatorios con mejores desenlaces para confirmar la eficacia comparativa de estos esquemas.
En el ámbito hospitalario, ¿qué regímenes antibióticos se recomiendan para el tratamiento empírico de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en adultos sin factores de riesgo para Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) ni Pseudomonas aeruginosa****? En adultos hospitalizados con NAC no grave y sin factores de riesgo para MRSA o P. aeruginosa , se recomienda como tratamiento empírico principal la combinación de un β-lactámico (ampicilina + sulbactam 1.5–3 g cada 6 h, cefotaxima 1–2 g cada 8 h, ceftriaxona 1–2 g diarios o ceftarolina 600 mg cada 12 h) más un macrólido (azitromicina 500 mg diarios o claritromicina 500 mg cada 12 h), o bien la monoterapia con una fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino 750 mg diarios o moxifloxacino 400 mg diarios), ambas con recomendación fuerte y alta calidad de evidencia. Como alternativa en pacientes con contraindicación a macrólidos y fluoroquinolonas , puede usarse un β-lactámico (en las dosis antes mencionadas) más doxiciclina 100 mg cada 12 h (recomendación condicional, baja calidad de evidencia). No se recomienda la monoterapia con β-lactámico, ya que se ha asociado con mayor mortalidad. En adultos hospitalizados con NAC grave y sin factores de riesgo para MRSA o P. aeruginosa , se recomienda el uso de un β-lactámico combinado con un macrólido (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada) o un β-lactámico combinado con una fluoroquinolona respiratoria (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad). La evidencia, basada en estudios observacionales, sugiere que las terapias que incluyen macrólidos reducen la mortalidad, mientras que la combinación β-lactámico +

En adultos hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad (NAC), no se recomienda el uso rutinario de corticosteroides en NAC no grave debido a que los estudios muestran beneficios clínicos limitados y ningún efecto consistente sobre mortalidad o falla orgánica; en NAC grave y en neumonía grave por influenza se sugiere no usarlos rutinariamente , ya que la evidencia es limitada y, en influenza, incluso puede aumentar la mortalidad al afectar la inmunidad innata. Se respalda su uso en NAC con shock séptico refractario , y deben mantenerse cuando estén indicados por enfermedades comórbidas como EPOC, asma o enfermedades autoinmunes. Los riesgos incluyen hiperglucemia y posibles infecciones secundarias. Se necesita investigación futura para identificar subgrupos de pacientes que podrían beneficiarse o perjudicarse.

En adultos con NAC que dan positivo para influenza, ¿el tratamiento debe incluir terapia antiviral? En adultos con NAC que resultan positivos para influenza, en hospitalizados se recomienda iniciar tratamiento antiviral (como oseltamivir) independientemente del tiempo desde el inicio de los síntomas, ya que estudios observacionales muestran reducción de mortalidad, con mayor beneficio si se inicia en las primeras 48 horas, aunque puede extenderse hasta 4–5 días. En pacientes ambulatorios se sugiere el uso de antivirales de manera condicional, también independientemente del tiempo de evolución, porque reducen la duración de los síntomas y el riesgo de complicaciones, con mayor eficacia si se inician antes de 48 horas. La evidencia directa en NAC por influenza es limitada, por lo que se basa principalmente en estudios observacionales y datos de influenza sin neumonía. Se requiere investigación futura mediante ensayos clínicos controlados en ambulatorios para confirmar beneficios y determinar si el tratamiento sigue siendo útil cuando se inicia más allá de las 48 horas.
En adultos con NAC que dan positivo para influenza, ¿el tratamiento debe incluir terapia antibacteriana? Se recomienda iniciar tratamiento antibacteriano estándar en adultos con NAC que den positivo para influenza, tanto en hospitalizados como ambulatorios, debido a que la coinfección bacteriana es frecuente y grave, especialmente por S. aureus, S. pneumoniae y H. influenzae. Aunque biomarcadores como procalcitonina baja sugieren menor probabilidad de bacteria, no permiten excluirla completamente, y retrasar antibióticos puede aumentar el riesgo de fracaso terapéutico. En pacientes clínicamente estables, sin evidencia bacteriana, se podría considerar suspender antibióticos a las 48–72 horas. Se requieren ensayos para definir seguridad de esta estrategia.
En adultos con NAC que mejoran, ¿cuál es la duración apropiada del tratamiento antibiótico?

Se recomienda que la duración de la terapia antibiótica en adultos con NAC se base en la estabilidad clínica (signos vitales normales, capacidad de alimentarse y conciencia intacta), con un mínimo de 5 días. Estudios muestran que cursos cortos (5 días) son tan efectivos como más largos, y alcanzar estabilidad dentro de 5 días se asocia con mejores desenlaces. Deben prolongarse en casos de meningitis, endocarditis, infecciones profundas o patógenos resistentes como MRSA o P. aeruginosa. La evaluación de estabilidad clínica ayuda a evitar tratamientos innecesariamente largos.

En adultos con NAC que mejoran, ¿se debe realizar imagen de control? No se sugiere realizar rutinariamente radiografía de tórax de seguimiento en adultos con NAC cuyos síntomas se resuelvan en 5–7 días, porque la probabilidad de detectar hallazgos importantes como cáncer es baja (1–5%), y la mayoría de los pacientes con hallazgos relevantes ya cumplen criterios de cribado de cáncer. La reimaginología podría considerarse solo en subgrupos específicos que necesiten vigilancia adicional. Conclusión Las recomendaciones para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se han actualizado con base en nuevos datos, aunque pocas preguntas clínicas cuentan con evidencia suficiente para dar directrices fuertes. La mayoría de los pacientes puede tratarse con regímenes antibióticos tradicionales, pero los que tienen comorbilidades o frecuente contacto con el sistema de salud pueden requerir cobertura empírica para MRSA o P. aeruginosa. Las pruebas microbiológicas rápidas y accesibles aún no están disponibles para guiar el tratamiento, excepto para MRSA e influenza, por lo que la terapia suele ser empírica, ajustada según la frecuencia local de patógenos resistentes. Se recomienda obtener más muestras respiratorias para estudios microbiológicos, evitar monoterapia con macrólidos según resistencia poblacional, y usar el juicio clínico individual para optimizar resultados, estableciendo estándares mínimos prácticos sin reemplazar la evaluación clínica personalizada.

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