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EXAMEN DE PSICOLOGIA Y PSIQUIATRIA
Trastorno bipolar tipo 1 o psicosis maniaco depresiva o locura circular: tiene que estar presente un episodio maniaco (imprescindible) y un episodio depresivo mayor. Se caracterizan por la polaridad (alternancia) y la recurrencia. Por ello, siempre hay que hacer políticas de prevención. Hay que tratarla adecuadamente el episodio para que no surja uno nuevo (por ejemplo, en depresión mayor una persona puede padecer hasta 5 episodios a lo largo de la vida). Trastorno bipolar tipo 2 : presencia de un episodio depresivo mayor que es imprescindible, más un episodio hipomaniaco. Manía franca : trastorno episódico. Aparecen síntomas psicóticos asociados a la misma, vinculados a delirios de grandeza (quieren parecerse a un Dios: “yo puedo transformar el mundo”, “yo estoy aquí por una misión”). El estado de ánimo del individuo es eufórico o exaltado. Aparecen alteraciones en las actividades interpersonales y laborales, es decir, hay un deterioro de relaciones sociales. Hay una conducta desinhibida vinculada a la esfera sexual, es decir, una conducta de promiscuidad que pone a la persona en una situación de riesgo. También, hay una conducta de gastos excesivos pudiendo comprometer el patrimonio o economía familiar, ya que se hacen compras sin ningún sentido, sin finalidad. Estas conductas comprometen la vida del sujeto. La desinhibición de la persona con manía puede llegar a agresividad. Muchas veces en vez de presentarse como un estado de euforia, se presenta como un estado de irritabilidad. Una característica de la manía es el pensamiento que va rápido, no se comprende lo que habla y hay un cambio de un discurso a otro fuga de ideas (la persona construye cadenas asociativas de palabras a través de la asonancia, que no tiene finalidad). La fuga de ideas es patognomónico de los cuadros maniformes. Tener en cuenta que hay pocos síntomas que son patognomónicos en psiquiatría. La duración es de 3‐6 meses. Se deben utilizar estabilizadores del estado de ánimo para prevenirla. Hipomanía: elevación del estado de ánimo sin síntomas psicóticos. La conducta del sujeto aparentemente es apropiada, es decir, que no produce deterioro de relaciones personales e interpersonales y no aparecen conductas extravagantes como las anteriormente descritas. Distimia Trastorno del estado ánimo crónico y persistente , malhumor relacionado con trastorno vinculado a la forma de ser (al carácter). Los síntomas depresivos tienen que estar presente al menos en los dos últimos años, la mayoría de los días y la mayor parte del tiempo. Realmente suele tener un comienzo insidioso. Afecta a las mujeres y está relacionado con algún precipitante de tipo psicosocial (pérdida del trabajo, separación, etc.). Su evolución no es de carácter episódico , no suelen tener un período eutímico (la mayor parte del tiempo están malhumorados). Por tanto, no requieren realmente hospitalización. Responden bien a los antidepresivos, pero sobre todo requiere terapia interpersonal y terapia cognitiva. La evolución del trastorno en un 25%‐30% de los casos puede evolucionar a depresión doble (presencia de dos tipos de depresión: en el transcurso de la depresión mayor se presentó una distimia o en el transcurso de la distimia se presentó una depresión mayor) o trastorno bipolar tipo 1 o tipo 2. Por otro lado, nunca hay síntomas psicóticos. La distimia se llama depresión menor. Depresión mayor Se presenta de forma episódica , puede acompañarse de: ‐ Síntomas psicóticos: tenemos que ver si son congruentes con el estado de ánimo.
Empeoran por las mañanas. Pueden requerir hospitalización porque el 65% de pacientes depresivos presentan ideas autolíticas y el 15% de los pacientes se suicidan. Por eso es muy importante explorar las ideas de suicidio en pacientes con ideas depresivas. ‐ Síntomas melancólicos : melancolía sensación profunda de abatimiento. La persona lo describe como que “esta en un pozo, nada es de su interés, no hay sentimientos agradables”. ‐ Síntomas atípicos : los síntomas típicos de la depresión serían pérdida de apetito, pérdida del sueño, estado de agitación. En este caso, los síntomas de la depresión mayor son atípicos como hiperfagia (aumenta el apetito, ingesta de hidratos de carbono), hipersomnia (duermen más de lo habitual) y retraso psicomotor. Estas características son iguales a las de la depresión estacional con síntomas atípicos cuando disminuye la luz (en el invierno y en el otoño). A veces, las personas pueden presentan delirios y alucinaciones y no por ello ser esquizofrénicos, es decir, presentan trastorno de la afectividad. Es una depresión con componente endógeno, que evoluciona bien con psicofármacos. Este tipo de alteración de estado de ánimo, vinculado a los trastornos bipolares, se trata en la fase aguda con neurolépticos (cuando se presentan síntomas psicóticos); mientras que, en la fase de mantenimiento y prevención de recaída se trata con estabilizadores del estado de ánimo (antidepresivos): litio, carbamazepina o valproato sódico. El uso de antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina siempre está restringido en los trastornos bipolares, porque puede producir el viraje hacia la manía. La duración de la depresión mayor es de 10 meses sin tratamiento. Crisis de angustia: clínica y tratamiento Clínica Crisis de angustia ∙ Palpitaciones o taquicardia → 80% ∙ Disnea, sensación de ahogo o falta de aire → 70%. ∙ Miedo a morir → 65% ∙ Inestabilidad, mareo o desmayo → 55% ∙ Temblores o sacudidas musculares → 53,3% ∙ Sudoración → 53,3% ∙ Opresión o malestar torácico → 45% ∙ Escalofríos o sofocos → 43,3% ∙ Náuseas o molestias abdominales → 40% ∙ Parestesias → 35% ∙ Miedo a perder el control o volverse loco → 31,7% ∙ Desrealización o despersonalización (se sienten raros)→ 28,3%. La desrealización hace referencia a un cambio en el medio ambiente de un individuo, en donde el mundo a su alrededor lo percibe como irreal o desconocido. La despersonalizacion hace referencia a un cambio en el conocimiento del individuo,el cual se siente separado de su propio cuerpo y de su mente, de manera que el individuo se siente como un “observador externo” de los mismos. Tratamiento de crisis aguda ∙ Alprazolam : 0,25‐1 mg sublingual ( su absorción es muy rápida , al estar muy irrigada la cara inferior de la lengua y al evitar la metabolización por el hígado llega rápido a la circulación sistémica.) ∙ Explicar en qué consiste el cuadro ∙ Explicar la necesidad de controles si se vuelven a repetir ∙ Descartar base orgánica
piden becas en el Cabildo de Tenerife, hay un ascensor que “parece un ataúd” donde pueden utilizar una técnica de implosión magnífica. Factores predisponentes ‐ Personalidad premórbida de tipo pasivo, ansiosa y dependiente ‐ Sucesos vitales mayores ‐ Antecedentes infantiles de miedos y enuresis (micciones incontroladas una vez se ha alcanzado el control vesical – que como mucho es a los cuatro o cinco años de edad) Trastorno Obsesivo‐Compulsivo (TOC) El TOC se define como presencia de obsesiones y compulsiones (AMBAS) con diferentes niveles de ansiedad. ‐ Obsesiones: ideas, imágenes o impulsos de carácter recurrente que el individuo reconoce como productos de su propia mente y que intenta ignorar y suprimir pero es incapaz (pelea entre síntomas y el intento de evitarlos). ‐ Compulsión: actos voluntarios repetitivos que intentan reducir el malestar reducido por ese pensamiento obsesivo, a pesar de ser considerado como absurdo. OBSESIONES COMPULSIONES Miedo a contaminarse 45% Comprobación 63% Dudas Obsesivas 42% Rituales de lavado/limpieza 50% Necesidad de orden/simetría 31% Aritmomanía 36% Pensamientos agresivos 31% Ordenación Pensamientos de contenido sexual 24% Repetición de actos Necesidad de acumular (Síndrome de Diógenes) Repetición mental de palabras Conductas de acumulación Tratamiento En el 30% de los casos los pacientes no responden, y del 70% que lo hacen se logra una reducción del 50% de la intensidad de los síntomas.
- Farmacológico: ISRS (Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina), aunque no hay clara superioridad de unos sobre otros (efecto más tardío: 10‐12 semanas).
- Psicoterápico: exposición in vivo con prevención de respuesta (EPR), evitando los rituales.
- Cirugía estereotáxica: casos graves en los que los otros métodos han fallado: Cingulectomía, capsulotomía interna. Según los datos que ha leído el profesor, los resultados son muy buenos. Antidepresivos en el TOC ‐ Citalopram: 60‐80 mg/día ‐ Escitalopram: 10‐20 mg/día ‐ Fluoxetina: 60‐80 mg/día ‐ Sertralina: 150‐200 mg/día ‐ Paroxetina: 60‐80 mg/día ‐ Clomipramina: 225‐300 mg/día Clínica del trastorno por somatización Si los familiares del paciente acuden a la consulta, pueden dar información útil sobre la clínica del paciente. Además de los múltiples y variados síntomas somáticos, las personas
cercanas refieren que el paciente no se queja mientras está atareado. Cuando los estímulos ambientales disminuyen, aparecen la mayor parte de sus alteraciones. Estos pueden ser:
- Síntomas dolorosos: dolor relacionado con al menos cuatro zonas del cuerpo o cuatro funciones. Ejemplo: cabeza, abdomen, dorso, articulaciones, extremidades, tórax, recto.
- Síntomas gastrointestinales: náuseas, distensión abdominal, vómitos, diarrea o intolerancia a diferentes alimentos. • Síntomas sexuales: indiferencia sexual, disfunción eréctil o eyaculatoria, menstruaciones irregulares, pérdidas menstruales excesivas.
- Síntomas pseudoneurológicos: sordera, parálisis afonía, debilidad muscular, dificultad para deglutir, anestesia, diplopía, ceguera, convulsiones, amnesia, pérdida de conciencia distinta del desmayo. Teorías etiológicas de la esquizofrenia La esquizofrenia no es solo una enfermedad de componente orgánico sino que es multifactorial, al contrario que las neurosis cuyo origen es puramente psiquiátrico. Por ello podemos destacar varias teorías sobre su origen: La teoría dopaminérgica establece que la estimulación de los receptores D1, D2 y D4 de la dopamina pueden desencadenar brotes de esquizofrenia. Esta teoría se apoya en que al consumir anfetaminas se producía una psicosis conocida como psicosis anfetamínica, en la cual se producían grandes cantidades de dopamina, provocando una serie de síntomas muy similares a los de la esquizofrenia. Por lo que un tratamiento antidopaminérgico tendría resultados muy positivos y gracias a la clorpromacina, que en un principio se desarrolló como un antiemético, se controlaron los efectos alucinógenos de la esquizofrenia. Esta teoría explicaría los síntomas más activos como los delirios y las alucinaciones pero no los síntomas negativos como la anhedonia, la falta de afectividad, etc. Es por ello que se ha observado que el otro neurotransmisor implicado en esta enfermedad es la serotonina, teoría serotoninérgica , responsable de los síntomas negativos anteriormente nombrados. Por lo tanto, un tratamiento que combine mecanismos antidopaminérgicos y serotoninérgicos tendrá resultados muy positivos. También se ha observado que la noradrenalina y el GABA se han visto implicados pero aún no hay una explicación clara sobre su mecanismo de actuación
(puede ocurrir o no) pero en este tipo de anorexia el sentimiento de culpa se encuentra siempre, no así los vómitos. Clínica Alteraciones cognitivas: distorsiones que afectan a la comida, peso y aspecto corporal. El síntoma fundamental en la anorexia nerviosa es la distorsión de la autopercepción corporal viéndose a sí mismas magnificadas de volumen. Por lo general las mujeres anoréxicas son “expertas” en nutrición pero tienen la distorsión de que la comida las engorda a ellas de forma más exagerada que al resto de las personas. Tienen también la tendencia de contar calorías constantemente. Alteraciones psicopatológicas: distorsión de la autopercepción corporal, ansiedad, obsesividad (la gran mayoría tiene un trastorno obsesivo‐compulsivo concomitante, el cual es más difícil de erradicar), depresión, sentimientos de incapacidad, ideas de culpa, rasgos de inmadurez (no son inmaduras, sólo tienen algunos rasgos), ideas autolíticas, insomnio y nula o escasa conciencia de enfermedad (“la anorexia es ir a desaparecer pero de forma no conciente”). La conciencia de enfermedad es lo primero que hay que trabajar en las anoréxicas y en el caso de que no sean obsesivas algún rasgo histriónico podrían tener pero es casi anecdótico. Alteraciones orgánicas: disminución de peso, amenorrea en mujeres (es un signo bastante precoz, muchas veces aparece sin necesidad de que pierdan demasiado peso), hipotensión, hipotermia, deshidratación, alteraciones hidroelectrolíticas que llevan a complicaciones graves sobre todo paradas cardiacas por alteraciones en el potasio (en el caso de las que se inducen diarreas), alteración en hemograma (anemia ferropénica), bradicardia, arritmias, hipertrofia parotídea, acrocianosis, gingivitis, alteraciones dentarias, edemas, piel seca, fragilidad y caída del cabello, hirsutismo, lanugo (vello muy fino que se da al nacer en los bebés pero también en el pecho y brazos de las anoréxicas), aspecto envejecido, estreñimiento o diarrea autoinducida. La hipertrofia parotídea es una lesión muy característica de las pacientes que vomitan y se debe al paso de contenido gástrico por el conducto de Stenon o conducto excretor parotídeo que inflama las parótidas. Hay que explorar siempre este signo junto con el signo de Russell (lesiones o callosidades en los nudillos como consecuencia de la provocación de vómitos en los trastornos de la conducta alimentaria). Alteraciones conductuales: conducta alimentaria selectiva, restrictiva y episodios de bulimia (las del tipo bulímico), autoinducción de vómitos (o no), hiperactividad física, uso de laxantes, diuréticos y anorexígenos. Se pesan con frecuencia (aunque las más fóbicas no lo hacen por miedo a pesar más), se aíslan para comer, pierden interés por el sexo y presentan una gran irritabilidad. BULIMIA Tipos de Bulimia ∙ Bulimia nerviosa purgativa: Hacen uso de los vómitos y las sustancias evacuadoras como laxantes, diuréticos y anorexígenos entre otros. Normalmente suelen mantener el peso normal o bajo debido a la ingesta de las sustancias antes mencionadas. ∙ Bulimia nerviosa no purgativa: Tiene lugar en mucha menor medida. Se hace uso de compensadores como el ejercicio o el ayuno, pero no vomitan, ni usan sustancias evacuadoras. Suelen tener sobrepeso con mayor frecuencia y peso normal en menor medida. Clínica
Alteraciones cognitivas: Son un poco contradictorias, es decir, la persona anoréxica se siente gorda y deja de comer. Sin embargo la persona bulímica se siente gorda porque también tiene una distorsión de la autopercepción corporal, pero tienen un límite en esa distorsión, no es como la anoréxica que quiere desaparecer. Conductas contrarias a sus cogniciones erróneas : En el caso de las personas anoréxicas sus cogniciones son consecuentes con las cogniciones erróneas, es decir: "yo me veo gorda, dejo de comer y hago todo lo posible por seguir perdiendo peso". Sin embargo las personas bulímicas: "yo me veo gorda", es porque se ven más gordas de lo que están (autopercepción corporal distorsionada) pero es la impulsividad que las lleva a darse el "atracón". En definitiva, es contrario el pensamiento erróneo que tienen y la conducta o lo que sería lo mismo, hay una incongruencia entre la conducta y la cognición que tienen. Modelo de comportamiento adictivo : ocurre lo mismo que un drogadicto (con otro tipo de tóxicos), teniendo en cuenta que pueden consumir drogas o alcohol (se les prohíbe el consumo por su facilidad a tener adicciones), ser cleptómanas (relacionadas sobre todo con la comida). Alteraciones psicopatológicas : hay una alteración en la autopercepción corporal pero en menor grado que la anorexia. Se observa depresión y el principal síntoma psicopatológico es la ansiedad y más que ansiedad mejor hablar de angustia. Se puede observar obsesividad pero con limitación. Hay ideas destructivas, autolíticas, insomnio, gran impulsividad y compulsividad. Alteraciones orgánicas: Son más peligrosas porque hay más mortalidad. Se pueden producir alteraciones hidroelectrolíticas, bradicardia, hipotensión,dilatación y rotura de estómago, reflujo gastroesofágico,esofagitis,inflamación de la parótida, hábito intestinal normal o diarreas autoinducidas. Alteraciones conductuales : generalmente tienen una conducta normal o bulímica pero también puede haber días de restricción (ocasionales). Los "atracones" no le producen placer, por el contrario tienen una sensación de pérdida de control y gran culpabilidad. Hay ausencia de saciedad debido a que la ansiedad no tiene límite (comen‐vomitan‐ comen‐vomitan...) porque lo que le está provocando el deseo de comer es el deseo de llenar el vacío a través de la comida, al igual que el vómito es el deseo de "sacar de mi algo que no me gusta". Asimismo, hacen uso de laxantes, diuréticos, ejercicio físico desmesurado, impulsividad, cleptomanía, ludopatía, consumo de tóxicos. Comen habitualmente con la familia salvo en los episodios bulímicos que se ocultan para comer porque les da vergüenza, es decir, sí tienen conciencia de enfermedad. Debido a la impulsividad suelen tener disfunciones con las relaciones interpersonales. En cuanto al interés por el sexo suele ser normal o incluso ser promiscuas.
Tratamiento
Es psicoterapéutico, no hay fármacos para tratarlas. El uso de fármacos solo se usan para mitigar problemas como insomnio, angustia, depresión, etc. Tratamiento psicoterapéutico Psicodinámico Conductista: se trata de una terapia castigo‐premio. Se usa para hacer que suban de peso pero después se paga muy caro. Cognitivo‐conductual: es el más utilizado. Está encaminada a subir de peso pero no es
La prevalencia en la población es del 1‐2%. Es dos veces más frecuente en mujeres que en varones. Hay una mayor prevalencia en el caso de familiares de primer grado de alcohólicos y pacientes de depresión mayor. Se producen pocos cambios, el curso es bastante estable e incluso mejora a partir de los 40 años. Tratamiento para borderline Fluoxetina (inestabilidad afectiva, agresión o impulsividad). ADTs: pobre respuesta. Carbamacepina y valproato: alteraciones comportamentales. Antipsicóticos (clozapina, olanzapina): dosis bajas; síntomas psicóticos y afectivos. Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indica cinco o más de los siguientes puntos:
- Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado.
- Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.
- Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable.
- Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida).
- Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamientos de automutilación.
- Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días)
- Sentimientos crónicos de vacío.
- Ira inapropiada e intensa o dificultad para controlar la ira (ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
- Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves. Esquemas cognitivos típicos: 1. "Estoy muy inseguro de mí mismo’’. 2. "Tiendo a abandonarme’’. 3. "Mi dolor es tan intenso que yo no puedo soportarlo’’. 4. "Mi cólera domina mi conducta, no puedo controlarla’’. 5. "Mis sentimientos me arrollan no puedo con ellos’’. 6. "Él/Ella es muy agraciado y muy bueno, o muy desgraciado y malo’’. 7. "Cuando sea desbordado, debo escapar (p.ej. mediante el suicidio)". TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD HISTRIÓNICO La prevalencia en la población es del 2‐3%. Este trastorno de la personalidad es más frecuente en mujeres que en hombres. El curso de la enfermedad es estable aunque la búsqueda constante de sensaciones puede llevar a problemas con la ley. A medida que se hacen mayores suelen presentar menos síntomas. Se practican terapias de orientación psicoanalítica, donde uno de los principales objetivos es tomar contacto con sus propios sentimientos. Aparece un patrón general de excesiva emotividad y una búsqueda de atención, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos, como lo indican cinco o más de los siguientes ítems:
- No se siente cómodo en las situaciones en las que no es el centro de la atención.
- La interacción con los demás suele estar caracterizada por un comportamiento sexualmente seductor o provocador.
- Muestra una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante.
- Utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre sí mismo.
- Tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices.
- Muestra autodramatización , teatralidad y exagerada expresión emocional.
- Es sugestionable , por ejemplo, fácilmente influenciable por los demás o por las circunstancias.
- Considera sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad. Esquemas cognitivos típicos: 1. "Las apariencias son muy importantes’’. 2. "La gente juzga por las apariencias externas’’. 3. "Yo debo tener la atención de la gente importante para mí’’. 4. "Mi vida nunca debe frustrarme’’. 5. "Yo debo tener siempre lo que quiero’’. 6. "Las emociones hay que expresarlas rápida y directamente’’. 7. "El atractivo es lo más importante de mí mismo’’. TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO La prevalencia en la población general es del 3%. Se asocia a familiares de pacientes esquizofrénicos. En la actualidad se piensa que la esquizotipia constituye la personalidad premórbida de la esquizofrenia, aunque hay algunos pacientes que mantienen este tipo de personalidad a lo largo de toda su vida sin llegar a ser esquizofrénicos. Cerca del 10% de los esquizotípicos se suicida. Aparece un patrón general de déficit sociales e interpersonales asociados a malestar agudo y una capacidad reducida para las relaciones personales, así como distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes puntos:
- Ideas de referencia (excluidas las ideas delirantes de referencia). Digamos que aquí se incluyen ideas del tipo ‘‘sospechas de que en una situación concreta hablan de mí’’, esto es, que distan bastante de las ideas delirantes de referencia, en las que la televisión, la radio y todo el mundo habla del paciente.
- Creencias raras o pensamiento mágico que influye en el comportamiento y no es consistente con las normas subculturales (p. ej.: superstición, creer en la clarividencia, telepatía o "sexto sentido"; en niños y adolescentes, fantasías o preocupaciones extrañas). Por ejemplo, puedes pensar que los OVNIS existen (creencia, convicción), pero esto se convierte en patología cuando estás todo el día obsesionado con avistamientos o ataques extraterrestres.
- Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales.
- Pensamiento y lenguaje raros (p. ej., vago, circunstancial, metafórico, sobreelaborado o estereotipado).
- Suspicacia o ideación paranoide.
- Afectividad inapropiada o restringida.
- Comportamiento o apariencia raros, excéntricos o peculiares.
- Falta de amigos íntimos o desconfianza aparte de los familiares de primer grado.
- Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarización y que tiende a asociarse con los temores paranoides más que con juicios negativos sobre uno mismo. Tiene que haber un seguimiento y hacer política de prevención para que no aparezca una esquizofrenia. No hay ningún estudio que demuestre que un diagnóstico precoz tenga un mejor tratamiento. Es mejor retrasar el uso masivo de medicación antipsicótica, dándole una
desprecios.
- Percibe ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes para los demás y está predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar.
- Sospecha repetida e injustificada de que su cónyuge o su pareja le es infiel. El límite entre esto y un trastorno paranoide es complicado de establecer. Aquí, a diferencia del delirante paranoico, asume la crítica, puede llegar a darse cuenta de lo que le sucede. El delirante paranoide no responde a ningún tipo de argumento, está siempre convencido de que los demás confabulan sobre él. Estas características no aparecen exclusivamente en el curso de la esquizofrenia, esto podría ser un acompañante. También puede aparecer en delirios de ruina o de culpa. Un intoxicado por anfetaminas puede tener estos síntomas y remiten al dejar de consumirlas. Esquemas cognitivos típicos (pensamientos de estos pacientes): 1. "La gente tiene intención de dañarme". 2. "Si confío en la gente, tendrán ventaja sobre mí". 3. "La gente intenta fastidiarme o irritarme". 4. "Yo no estoy mal, ellos están mal". 5. "Si alguien me insulta, debo castigarlo". 6. "Hay que estar siempre en guardia, preparado para lo peor". 7. "Transigir es rendirse". 8. "Tengo que evitar la intimidad, ya que estar cerca de alguien implica que me encuentren mis puntos débiles y me hagan daño". 9. "Si estoy alerta tendré el poder y ellos no podrán dañarme". TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD NARCISISTA La prevalencia en la población es del 1% (6‐12% en la población clínica). Los pacientes se encuentran constantemente enfrentados a los problemas derivados de sus conductas. Son bastante difíciles de tratar ya que deben reconocer su narcisismo y desear el cambio. Habitualmente se recomiendan tratamientos psicoanalíticos y antidepresivos (ante las frecuentes depresiones). Hay poca respuesta a psicoterapia o farmacoterapia. En el paciente existe un patrón general de grandiosidad (en la imaginación o en el comportamiento), una necesidad de admiración y una falta de empatía, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos como lo indican cinco o más de los siguientes puntos:
- Tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p. ej., exagera los logros y capacidades, espera ser reconocido como superior, sin unos logros proporcionados).
- Está preocupado por fantasías de éxito ilimitado , poder, brillantez, belleza o amor imaginarios.
- Cree que es " especial " y único y que sólo puede ser comprendido por, o sólo puede relacionarse con otras personas (o instituciones) que son especiales o de alto estatus.
- Exige una admiración excesiva.
- Es muy pretencioso , por ejemplo, expectativas irrazonables de recibir un trato de favor especial o de que se cumplan automáticamente sus expectativas.
- Es interpersonalmente explotador , por ejemplo, saca provecho de los demás para alcanzar sus propias metas.
- Carece de empatía : es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los demás.
- Frecuentemente envidia a los demás o cree que los demás le envidian a él.
- Presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbias.
Esquemas cognitivos típicos: 1. "Yo tengo mi camino en cada interacción’’. 2. "Nadie debe frustrar mi búsqueda de placer y status’’. 3. "Yo soy más especial que lo demás’’. 4. "Yo solamente quiero que la gente diga lo especial que soy’’. 5. "Yo debo de admirarme’’.
6. "Una vez que deseo algo, debo tenerlo". Trastorno de control de impulsos 1. Incapacidad para oponerse, es decir, de ofrecer resistencia al impulso; aparece la idea, el deseo y con ello, el impulso. Por ejemplo: me tengo que arrancar el pelo. 2. Aumento de la tensión previa , agitación ( arousal en inglés), a llevar a cabo el acto o impulso. 3. Durante el impulso el individuo siente placer, gratificación, liberación de la tensión (en el acto). 4. Conducta egosintónica (en sintonía con el yo, es decir, no es impuesta sino propia). 5. Culpabilidad y vergüenza posterior a la realización del acto, lo cual no evita que pueda repetir la conducta. Por ejemplo: alguien que ha gastado “x” dinero en tragaperras y el bingo, y su hija le pregunta por el dinero y le dice que no llega a fin de mes. Es un grupo heterogéneo, de manera que no necesariamente todos los trastornos presentan todas las características. 1. Trastorno explosivo. Se trata de personas aparentemente tranquilas y sosegadas, que arremeten de forma intermitente y momentáneamente. − Episodios aislados relacionados con: mal‐trato, adicciones, sexo impulsivo (sin querer mantener una relación posterior con la persona), violar reglas o transgredir normas. − Epidemiología: mucho más frecuente en varones (80%), muchos de los cuales van a tener que lidiar con consecuencias legales, pensemos por ejemplo en un pirómano. − Etiología: parece estar implicado un sustrato orgánico existiendo cierta vulnerabilidad del sistema límbico y por supuesto, la crianza o ambiente infantil desfavorable influye (por ejemplo: a veces algunos de estos pacientes han sufrido maltrato por parte de alguna figura familiar). − Diagnóstico: - Clínica. Por los síntomas podemos identificar este tipo de trastornos, por ejemplo: si una mujer nos dice que su marido ha pedido un préstamo al banco y se lo ha gastado, debe el préstamo y a todos sus amigos, hablaríamos de ludopatía. - Biografía. Muy importante. - Trabajos irregulares, esto es, si la persona está sujeta a cambios de trabajo frecuentes, tiene enfados desmesurados con los compañeros independientemente del sector al que se dedique, etc. Por ejemplo: alguien que con 28 años ha estado en treinta trabajos. Si preguntamos por los motivos al paciente, puede mostrar cierta vergüenza. - Ansiedad, culpa, incluso depresión. A veces se ven apenados, tristones, bajos de ánimo, hipotímicos. Todo esto suele manifestarse en la edad adulta más tardía cuando se dan cuenta de cómo ha sido su vida.
atónito presenciando el fuego) o representa una especie de salida o escape ante la inferioridad que se siente. ‐ Los pirómanos suelen dejar pistas tras los incendios. ‐ A veces no se da el trastorno puro en sí, sino que se asocia a un retraso mental o al consumo de drogas, que también son tomadas a veces para atreverse a llevar a cabo el acto. ‐ Diagnóstico diferencial: hay que diferenciarlo del sabotaje, del trastorno de personalidad, del juego típico de niños con fósforos, de cuadros de tipo psicótico y de disfunciones cerebrales, sobre todo en ancianos. ‐ Pronóstico: no es bueno si la patología surge en la adolescencia porque llegan hasta adultos con el trastorno. Es mejor si es en edad infanto‐juvenil. ‐ Tratamiento: la psicoterapia a solas parece no funcionar. Hay que imprimirle al paciente ciertos patrones de conducta.
4. Tricotilomanía. Los pacientes son enviados a veces por el dermatólogo porque les faltan las cejas, pestañas o pelo de cualquier zona. Esto se debe a que ellos mismos se lo arrancan y sin referir dolor ni irritación.Es independiente a la metrosexualidad pues aquí se trata de una depilación integral de una zona concreta. ‐ El acto en sí de arrancarse el pelo es gratificante para el paciente y se puede dirigir a cualquier zona donde haya vello. ‐ Puede haber cuadros menores, donde existe repoblación del pelo, o flagrantes dependiendo de la cantidad que se arranque. ‐ Etiología: entra en juego el estrés y se habla de si hay carencias parentales previas, del miedo y de la consumisión y abuso de sustancias. ‐ Existe un condicionamiento social en la mujer sobre el acicalamiento pero de carácter más o menos normal. Por ejemplo, en la época de Sara Montiel, las mujeres se dejaban una carrerita fina de pelo en las cejas cuando se las depilaban y tenían que pintárselas para dibujar la forma de la ceja. Así, hay un sustrato biológico y social. ‐ La tensión previa en este trastorno es muy es importante. Es un acto repetitivo y en el que el paciente no muestra signos de molestias o irritación posterior. ‐ Si llega alguien con carencia de pelo a dermatología hay que preguntarle sobre cómo sucedió y sobre estos rasgos característicos. Tenemos que ver si hay una patología asociada como el trastorno obsesivo compulsivo. ‐ Tratamiento: si no se pone en el adolescente, llega hasta el adulto y hay una mala evolución. La evolución es mejor en niños, es decir, tanto del trastorno en sí como una mejor evolución dermatológica. Tratamiento psicológico+ psicofármacos+ tratamiento dermatológico de las heridas. ‐ Algunos pacientes acuden por sí mismos y otros remitidos por el especialista. Hay que estar atentos porque si el vello que se arranca es púbico es más difícil que esto lo detecten los padres. 5. Ludopatía/Juego patológico. Es un cuadro progresivo, crónico e incapacitante a causa de los problemas que acarrea. ‐ Al jugar a la máquina tragaperras por ejemplo se produce una excitación y una pérdida de dinero posterior. Con el tiempo el paciente empieza a manipular a conocidos para que les presten el dinero que deben o necesitan o también intentan suicidarse en una fase de desesperación. Suelen tener problemas legales y familiares y acaban mal.
‐ Hay que distinguir entre ludopatía en personas sin patología previa, de gente ya vulnerable psicológicamente o de individuos impulsivos en sí. ‐ Existe valoración psicométrica y clínica. Hay que conocer cómo ocurren los hechos y sus consecuencias sociales. ‐ Los pacientes rehuyen de ser tratados y son impulsados por sus familiares o por los problemas legales que tienen. ‐ Tratamiento: es una combinación de tratamiento en grupo e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (Dumilox). ‐ Se da más en hombres que en mujeres. TRASTORNOS DEL SUEÑO Disomnias: son trastornos primariamente psicógenos en los que la alteración predominante consiste en la afectación de la cantidad, calidad o duración del sueño, generalmente debidas a causas emocionales. Pueden ser: Insomnio Hipersomnio Trastornos del ritmo sueño/vigilia: Fase del sueño avanzada Fase del sueño retrasada Ritmo irregular Parasomnias: son trastornos episódicos durante el sueño, los cuales durante la infancia están relacionados por lo general con las fases del desarrollo del niño, mientras que en la madurez son fundamentalmente psicógenos. Existen distintos tipos: Sonambulismo Somniloquio Terrores nocturnos Pesadillas Enuresis Insomnio no orgánico : Características: − Dificultades para conciliar el sueño o para mantenerlo y una mala calidad del mismo. − Dicha manifestación se ha presentado por lo menos tres veces a la semana durante al menos un mes. − Preocupación excesiva, tanto durante el día como durante la noche, sobre el hecho de no dormir y sobre sus consecuencias. − La cantidad o calidad no satisfactorias del sueño causa un malestar general o interfiere con las actividades de la vida cotidiana , siendo una de las características más importantes para el diagnóstico. Este es el síntoma principal. Causas: − Cambios fisiológicos como el envejecimiento que produce cambios en el patrón del sueño. En las personas mayores es frecuente la reducción de las horas y la calidad del sueño y un aumento de la somnolencia diurna. − Estilo de vida. Los cambios constantes de horario, bien por cuestiones laborales o
plenamente a los esfuerzos de los otros para modificar su comportamiento o comunicarse con él y resulta muy difícil despertarlo. − Al despertarse del episodio o a la mañana siguiente, el individuo no recuerda nada de lo sucedido. − Al cabo de unos minutos de haberse despertado tras un episodio no se pone de manifiesto deterioro alguno en la actividad mental o en el comportamiento, a pesar de que puede darse, inicialmente, un breve período de tiempo en el que haya cierta confusión y desorientación. − No hay evidencia alguna de un trastorno mental orgánico, tal como una demencia o una epilepsia. Terrores nocturnos: − El síntoma predominante es la presencia de episodios repetidos de despertarse durante el sueño, que comienzan con un grito de pánico y están caracterizados por una intensa ansiedad, excitación motriz e hiperactividad vegetativa como taquicardia, taquipnea y sudoración. − Estos episodios repetidos de despertar tienen una duración característica de uno a diez minutos. Por lo general, se presentan durante el primer tercio del sueño nocturno. − Hay una relativa ausencia de respuesta frente a los intentos de otras personas para influir en el terror y de manera casi constante a estos intentos suelen suceder unos minutos de desorientación y movimientos perseverantes. − El recuerdo del acontecimiento, si es que hay alguno, es mínimo. − No hay evidencia de un trastorno somático, como un tumor cerebral o una epilepsia. Pesadillas : − El despertar de un sueño nocturno o de una siesta con recuerdos detallados y muy vividos de sueños terroríficos, que normalmente implican una amenaza para la supervivencia, la seguridad o la estimación de sí mismo. El despertar puede tener lugar durante cualquier momento del período de sueño, aunque normalmente tiene lugar durante la segunda mitad. − Una vez despierto, el individuo alcanza rápidamente el estado de vigilia y se encuentra orientado y alerta − Tanto la experiencia onírica en sí misma como la alteración del sueño provocan gran malestar al enfermo. − Incluye trastorno de ansiedad del sueño. **Tratamiento del insomnio:
- Reeducación del sueño**. Consiste en mejorar la higiene del sueño: No ir a la cama hasta tener sueño. No ver la televisión, leer o comer en la cama. Separación mínima de una hora entre la última ingesta y acostarse. Evitar las comidas copiosas. Eliminar el alcohol ya que, a pesar de inducir el sueño, produce despertares precoces y reduce el tiempo total de sueño. Reducir el consumo de cafeína y tabaco. Practicar ejercicio físico regular, pero nunca antes de acostarse. Mejorar las condiciones ambientales, reducir los ruidos y evitar las temperaturas extremas.
Restricción del sueño: acortar el tiempo de cama al tiempo de sueño real. Posteriormente se va adelantando a la hora de acostarse de 15 a 30 minutos. Terapias de relajación. Establecer una rutina horaria para fijar el reloj biológico 2) Tratamiento farmacológico: los fármacos son empleados para tratar los síntomas del insomnio o las enfermedades, físicas o psicológicas, que lo originan. En el primer caso se administran hipnóticos antes de acostarse y en el segundo ansiolíticos, antidepresivos o neurolépticos. El paciente no debe automedicarse en ningún caso, ya que estas sustancias pueden empeorar su patología, generar resistencias o crear adicción. El tratamiento debe ser establecido por el especialista médico, quien valorará la necesidad de administrarlos en virtud del origen y la gravedad del trastorno. Distintos fármacos:
- Hipnóticos : Benzodiacepinas. Imidazopiridinas. Ciclopirrolidona
- Hipnóticos de t1/2 corta: Brotizolam, Midazolam, Triazolam, Zaleplona, Zolpidem, Zopiclona.
- Hipnóticos de t1/2 media‐larga: Flunitrazepam, Lormetazepam, Loprazolam, Nitrazepam, Quazepam, Temazepam.
- Efectos adversos de los hipnóticos: Tolerancia. Dependencia. Repercusión psicomotora. Somnolencia (únicamente en los t ½ media‐larga). Amnesia anterógrada. Insomnio de rebote. PSEUDODEMENCIA: Síndrome similar a una demencia pero producida por un trastorno psiquiátrico‐funcional. El deterioro intelectual puede responder al tratamiento de este trastorno. Por lo tanto la diferencia entre pseudodemencia y demencia es que esta última solo puede diagnosticarse pronto y tratarse con la intención de ralentizar el deterioro. La pseudodemencia depresiva tiene curación total. PSEUDODEMENCIA DEMENCIA Comienzo definido Comienzo insidioso Tiempo de evolución corto Larga duración Antecedentes de trastorno psiquiátrico previo o familiares de depresión Sin antecedentes Fallos cognitivos No
