RÉGIMEN DE INCOMPATIBILIDADES
APELLIDO Y NOMBRE: ….………………………..…………….. D.N.I. (Nº y Tipo):
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: …....…...……………………….. Pcia.: Nacionalidad:
DOMICILIO: …………….…………….…………………….…………………… Barrio: Localidad : Mina Clavero
APELLIDO Y NOMBRE DEL PADRE: APELLIDO Y NOMBRE DE LA MADRE:
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE MI SITUACIÓN DE REVISTA Y LOS HORARIOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS EN LOS DISTINTOS EMPLEOS QUE DESEMPEÑO, A LOS
EFECTOS REQUERIDOS EN EL RÉGIMEN VIGENTE SOBRE INCOMPATIBILIDAD, SON LOS SIGUIENTES:
REPARTICION
ESTABLECIMIENTO U
OFICINA
NIVEL
(1)
CARGO QUE
DESEMPEÑA
(2)
N° DE
HORAS
(3)
CARÁCTER DEL
CARGO
(4)
HORARIO DE PRESTACION DE SERVICIOS (5) FIRMA Y
SELLO DE
AUTORIDAD
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES
(1) Indicar el Nivel del cargo u hora cátedra que desempeña: Inicial, Primario, Medio o Superior. (2) Consignar el cargo que desempeña: Profesor, Director, Vicedirector,
Supervisor, Preceptor, Secretario, Ayudante Técnico, Maestro de Grado, etc. (3) Indicar la cantidad de horas semanales que cumple. (4) Consignar el carácter del cargo que
desempeña: Titular, Interino, Suplente o Precario. (5) Indicar la hora en que empieza y termina cada hora de clase o cargo. (6) Firmar y sellar por la autoridad jerárquica
inmediata que corresponda a cada cargo. Nota: En los casos de pase en comisión o cambio de ámbito laboral deberá adjuntar copia de la Resolución o Instrumento legal.
……………………………………………………………… ………………………………………………………….
Firma del Declarante Lugar y fecha