Requerimientos paciente críitico, Resúmenes de Marketing en Farmacia

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III CURSO DE NUTRICIÓN DE LA

SAEDYN

Irene González Navarro Complejo Hospitalario Universitario de Huelva 2 de Abril de 2016

SOPORTE NUTRICIONAL

• Indicaciones: Cuando la alimentación oral ha sido o se

prevee que sea insuficiente (<50-60% requerimientos)

>7-10 días en pacientes bien nutridos y sin estrés o >5-

días en pacientes desnutridos o con gran estrés.

• Muy importante: Realizar valoración nutricional y

diagnóstico antes de indicar un soporte nutricional.

• No basar la decisión sólo en el peso actual ni en la

analítica (proteínas totales)

• Muy importante no demorarla (detectar pacientes en

riesgo)

CASO CLÍNICO

 Rx abdominal en bipedestación urgente: distensión de cámara gástrica con disminución del gas intestinal

 TAC abdominal urgente: masa en cabeza pancreática que estenosa segunda porción duodenal, con aspecto de malignidad

 Ante la situación clínica es valorado por Cirugía de guardia decide ingreso en Unidad de Cirugía General

 A la mañana siguiente , se programa intervención para 10 días después ( no hay hueco de quirófano antes)

 En el tratamiento se deja prescrita dieta líquida, analgesia y sueroterapia con 1500 ml de suero glucosalino

Pregunta 1 : ¿podemos hacer algo por este paciente antes de la cirugía como especialistas en Nutrición?

1. Sí, indicar nutrición enteral completa por vía oral hasta la cirugía
2. Sí, indicar nutricional enteral completa a través de sonda nasogástrica, ya que es poco probable que cumpla requerimientos por vía oral
3. Sí, insistir en que tome la dieta líquida, ya que tiene las mismas Kcal que la dieta basal del Hospital
4. Sí, indicar nutrición parenteral total, es la mejor forma de asegurarnos que se cubren requerimientos hasta la intervención
5. No es necesaria ninguna medida especial, 10 días es un tiempo razonable para intervenirse

Valoración nutricional del paciente

 Presentaba los siguientes datos al ser visto por 1ª vez por Unidad de Nutrición Clínica y Dietética:  Descenso marcado de la ingesta por dolor abdominal e hiporexia  En las últimas 3 semanas, vómitos cada vez más frecuentes, haciendo sólo dieta líquida. ◦ Consciente y orientado. Piel y mucosas algo secas. ◦ Peso actual 60 Kg. Peso hace 6 meses 80 Kg. Talla: 168 cm. (IMC 28,321,25 kg/m2). ◦ Albúmina de 2,5 g/dl. Prealbúmina 14. Transferrina 95 mg/dl.

DIAGNÓSTICO: Desnutrición mixta moderada – severa

Soporte nutricional preoperatorio

Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations (Clinical Nutrition 31 (2012)

1. El uso rutinario de soporte nutricional preoperatorio no está indicado, pero en pacientes con desnutrición grave se debería optimizar con suplementación enteral ( Grado de evidencia muy bajo, recomendación débil)
2. La inmunonutrición durante 5-7 días antes de la cirugía debería considerarse porque puede reducir las complicaciones infecciosas en pacientes que se someten a cirugía abdominal mayor (evidencia moderada, recomendación débil)

Duodenopancreatectomía cefálica y gastroyeyunostomía en Y de Roux. Infundibulización de páncreas en yeyuno y coledocoyeyunostomía. Anatomia Patológica: Adenocarcinoma de cabeza de páncreas moderadamente diferenciado que infiltra duodeno sin afectar bordes de resección, con metástasis de Adenocarcinoma en ganglio del colédoco.

 Tras la intervención el paciente pasa a UCI durante 24 horas y sube a planta  Se inicia tolerancia a líquidos a las 48 horas, progresando dieta  A los 5 días h, fiebre elevada y > súbito de los drenajes.  TAC y ecografía : Absceso Subfrénico.  Reintervención (7 días): Se evidencia dehiscencia de sutura del muñón gástrico al asa de yeyunostomía: Se realiza drenaje purulento subfrénico y se dan puntos de aproximación en la unión del muñón gástrico con el yeyuno.  Postoperatorio: Débito elevado de aspecto entérico-biliar (1.000 cc/24 h) por los drenajes  Se consulta de nuevo (a los 1o días de la 1ª intervención) a la Unidad de Nutrición para valoración del soporte nutricional.

CASO CLÍNICO

Diagnóstico Clínico

 Adenocarcinoma de Cabeza de páncreas

 Absceso Subfrénico

 Fístula Entérica Gástrica

 Desnutrición mixta moderada-severa

¿Cómo podemos clasificar a las fístulas entéricas?

Fístula Entérica: Es la comunicación

entre dos superficies epitelizadas

 Desde el punto de vista Anatómico:  F. Entéricas Altas: Esofágicas, Gástricas, Duodenales.  F. Entéricas Medias: Yeyunales e Ileales.  F. Entéricas Bajas: Intestino Grueso.  Por el Débito diario:  De Alto Débito: > 500 ml /día.  De Bajo Débito: < 500 ml/día  Por las superficies que comunican:  F. Externa o Enterocutánea: Comunican luz gastrointestinal con superficie cutánea.  F. Interna: Entre dos órganos internos (colo-vesical p.ej)

Clasificación:

¿Qué tipo de Soporte Nutricional

prescribiría para este paciente?

 Oral?  Enteral?  Parenteral?  Mixta?

La localización y el débito de la fístula son los dos

parámetros más importantes a la hora de decidir.

¿QUÉ TIPO DE SOPORTE ELEGIR? Siempre que se pueda, nutricional enteral

• Indicada en pacientes que no pueden, no deben o no

quieren alcanzar mediante ingesta oral unos requerimientos adecuados y que mantienen un tracto digestivo íntegro y accesible

• La nutrición enteral está contraindicada si el tracto

digestivo no es funcionante ni accesible o se requiere reposo digestivo.

• Ejemplos contraindicación NE: peritonitis difusa, íleo

paralítico, vómitos incoercibles, hemorragia digestiva aguda, isquemia o perforación intestinal, etc..

Ileon distal, colonlon Yeyuno Ileon proximal NUTRICION PARENTERAL Aumenta el debito de NUTRICION ENTERAL la fístula Fracaso para cerrar en 4-6 sem. y escaso riesgo quirúrgico SI CIRUGIA NO NPD o NED Localización de la fistula EsófagoEstómago DuodenoPáncreas NO Sonda distal a la fístulastulaSI Algoritmo diagnóstico en las fístulas entéricas Se Empleará la NPT además en :

• Contraindicación de la NE
• Obstrucción Intestinal
• Discontinuidad de los

extremos intestinales. En Fístulas de Alto Débito, independientemente de la Localización se puede utilizar NPT.

En este caso decidimos iniciar

nutrición enteral a través de sonda nasoyeyunal LA SONDA NASOYEYUNAL PUEDE COLOCARSE “A CIEGAS”, O CONTROL ENDOSCÓPICO O RADIOLÓGICO