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HERNIA INGUINAL
Consideraciones más importantes en la reparación de las hernias: Calidad de vida Evitación del dolor 75% de las hernias de pared ocurren en la ingle. Riesgo de hernia de por vida: Varón: 27% Mujer: 3% Incidencia en varones con cifras máximas: Antes del año de vida Después de los 40 años Prevalencia: 25%: 25 – 34 años 47%: > 75 años Subtipo más común tanto en hombre como mujeres: Hernia inguinal indirecta Lichtenstein: Reparación sin tensión Malla (piso prótesico) restablece la fuerza de la fascia transversalis. Evita la tensión en el cierre del defecto Laparoscopía ofrece: Acceso alternativo Disminuye dolor post operatorio Mejora la recuperación Refinamiento: Malla intraperitoneal superpuesta Reparación preperitoneal transabdominal Totalmente extraperitoneal El tratamiento quirúrgico exitoso depende del conocimiento de la anatomía inguinal.
ANATOMÍA
CONDUCTO INGUINAL
Región en forma de cono. Mide 4 – 6 cm de longitud. Ubicación: porción anterior de la cavidad pélvica. Inicia en cara posterior de la pared abdominal. En este sitio el cordón espermático pasa a través del anillo inguinal profundo (interno) → fascia transversalis. Termina en dirección medial a nivel del anillo inguinal superficial (externo), donde el cordón espermático atraviesa un defecto en la aponeurosis del musculo oblicuo externo. Límites del conducto inguinal: Anterior: aponeurosis del oblicuo externo. Externo: oblicuo interno. Posterior: fascia transversalis y musculo transverso. Superior: oblicuo interno. Interior: ligamento inguinal (Poupart). Cordón espermático (rodeado por tres fascias espermáticas): Tres arterias. Tres venas. Dos nervios. Plexo venoso pampiniforme. Conducto deferente. Estructuras que rodean al conducto: Haz íleo – púbico. Ligamento lacunar. Ligamente de Cooper. Tendón conjunto.
1. Haz íleo – púbico: a. Banda aponeurótica. b. Inicia en espina iliaca anterosuperior. c. Inserción: ligamento de Cooper desde arriba.
d. Forma el borde inferior profundo del musculo transverso y fascia transversalis. También el borde inferior del anillo inguinal interno en su trayecto medial, donde se continúa como el borde anterointerno del conducto femoral.
2. Ligamento Lacunar: (Gimbernat) a. Estructura triangular del ligamento inguinal que se une al tubérculo púbico. 3. Ligamento de Cooper: (Pectíneo) a. Porción lateral del lacunar que se fusiono con el periostio del tubérculo púbico. 4. Tendón conjunto: a. Fusión de las fibras inferiores de la aponeurosis del musculo oblicuo interno con la del musculo transverso del abdomen en el punto donde se insertan en el tubérculo púbico. Clasificación de las hernias según el sitio de herniación con respecto a las
estructuras circundantes: Indirectas → protruyen por fuera de los vasos epigástricos inferiores, a través del anillo inguinal profundo. Directas → protruyen hacia la línea media con respecto a los vasos epigástricos, en el triángulo de Hesselbach. Triangulo de hesselbach: borde inferior: ligamento inguinal. Linea media: borde externo de la vaina del musculo recto del abdomen. Superolateral: vasos epigástricos inferiores. Femorales: protruyen por el anillo femoral pequeño y rígido. Borde del anillo femoral : Anterior: haz ileo – púbico y lig. Inguinal. Posterior: lig. De Cooper. Línea media: lig. Lacunar y afuera: vena femoral. Clasificación de NYHUS: Considera; ubicación, tamaño y tipo.
TIPO I: Hernia indirecta: anillo abdominal interno normal. Niños y adultos jóvenes. TIPO II: Hernia indirecta: agrandamiento del anillo interno sin lesión del piso del conducto inguinal; no se extiende hacia el escroto. TIPO III A:
Hernia directa: tamaño no se toma en consideración.
TIPO III B:
Hernia indirecta que ha crecido lo suficiente para alcanzar hasta la pared inguinal posterior. Hernias indirectas por deslizamiento o escrotales. Hernias en pantalón. TIPO III C:
Hernia femoral.
TIPO IV: Hernia recurrente. Se añaden modificaciones A a D (indirectas, directas, fermoral y mixtas) Puntos de referencia intraperitoneal: Cinco pliegues peritoneales. Vejiga. Vasos epigástricos inferiores. Musculo psoas. Espacios potenciales del peritoneo: Bogros: Entre peritoneo y lámina posterior de la fascia transversalis. Contiene grasa pre peritoneal y tejido areolar. Retziuz: Borde más interno del preperitoneal. Por arriba de la vejiga. Orificio miopectíneo de Fruchaud → porción relativamente débil de la pared abdominal
dividida por el ligamento inguinal. Espacio vascular: Entre las láminas posterior y anterior de la fascia transversalis. Vasos epigástricos inferiores: Arteria epigástrica inferior: Irriga al recto abdominal. Rama de la iliaca externa. Anastomosis con arteria epigástrica superior. Vena epigástrica: transcurre paralela a las arterias en la vaina del musculo recto anterior por detrás del recto del abdomen.
Entre la 36 y 40° de gestación, el proceso vaginal se cierra y se elimina la abertura peritoneal a nivel del anillo inguinal interno. Falla del cierre del peritoneo ocasiona un proceso vaginal permeable → ↑ incidencia de hernias inguinales en prematuros. La presencia del proceso vaginal permeable no necesariamente indica presencia de hernia, Niños con hernias inguinales indirectas: presentan permeabilidad del proceso vaginal. Factores predisponentes en presencia de proceso vaginal: Debilidad inherente de los tejidos. Antecedentes familiares. Actividad extenuante: hernia inguinal adquirida?. El antecedente familiar positivo ↑ 8 veces la incidencia de hernia de por vida. Enfermedad pulmonar obstructiva → hernia indirecta. Efecto protector la obesidad. Disminución en la proporción del colágeno tipo I/III. Síndrome de Ehlers – Danlos se asocian al ↑ en la incidencia de formación de hernias. Factores causales: ambientales y hereditarios.
DIAGNÓSTICO
Anamnesis: Dolor inguinal frecuente. Menos común: cambios en hábitos intestinales o síntomas urinarios. Puede indicar hernia por deslizamiento. Compresión de nervios: sensación de presión generalizada. Dolor agudo generalizado. Dolor irradiado. Sensación de pesadez común al final del día o después de actividades prolongadas. El dolor agudo podría indicar lesión del nervio. Dolor neurógeno puede irradiar al escroto, testículo y cara interna del muslo. Hernia por deslizamiento: saco herniario está formado en parte por una pared intestinal o vesical. Consideraciones importantes de los síntomas: duración y tiempo. Identificar si la hernia es susceptible de reducción.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Paciente de pie para incrementar la presión abdominal con exposición plena de la región inguinal o el escroto. Si no se detecta una protrusión evidente, se realiza palpación para confirmar la presencia de la hernia. La palpación se realiza al hacer avanzar el dedo índice a través del escroto hacia el anillo inguinal externo. Permite la exploración del conducto inguinal. Se le pide al paciente que realice la maniobra del valsalva para favorecer la protrusión del contenido. Permite al médico establecer si la hernia es reductible o no. Comparar con el lado contrario. Diferenciar entre hernias directas e indirectas: Prueba de oclusión inguinal: Consiste en que el examinador obstruye el anillo inguinal interno con un dedo mientras se pide al paciente que tosa. Un impulso controlado sugiere una hernia indirecta, la herniación persistente sugiere hernia directa. Útil para el diagnóstico pero no para saber el tipo de hernia. Las hernias femorales pueden palparse por debajo del ligamento inguinal, por fuera del tubérculo púbico.
ESTUDIOS DE IMAGÉN
Modalidad más común: Ecografía. Tomografía. Resonancia magnética. Ecografía: Menor penetración corporal. No aplica radiación. Referencia: vasos epigástricos inferiores. Se utiliza presión intraabdominal positiva para desencadenar herniación del contenido herniario. Sensibilidad: 86% y especificidad: 77%. Falso positivo en pacientes delgados.
CT:
Sensibilidad del 80% y especificidad del 65%. Herniografía ↑ sensibilidad y especificidad pero ↑ limitación. Confirmación por correlación clínica. MRI: Útil en casos donde la exploración física detecta una protrusión pero ecografía no es concluyente. Sensibilidad del 95% y especificidad de 96%. Costoso y de acceso limitado.
TRATAMIENTO
Tratamiento definitivo: reparación quirúrgica. Operación se reserva para urgencias que pongan en riesgo la vida. Tasas de incarceración y estrangulación son bajas en población asintomática. Tratamiento no quirúrgico en asintomáticos. Se dirige al control de: el dolor, la presión y protrusión del contenido abdominal. El riesgo de incarceración y estrangulación para disminuir a lo largo del primer año, tal vez porque el incremento gradual en el tamaño del defecto de la pared abdominal facilita la reducción espontanea del contenido herniario. El volumen que protruye no necesariamente significa morbilidad grave. Hernias inguinales femorales sintomáticas conllevan mayor riesgo de complicaciones. Se recomienda que las hernias femorales e inguinales sintomáticas se reparen en forma programada, cuando se posible. Tasa de infección de reducción significativa con el uso de malla protésica. Incarceración, cuando la hernia no puede reducirse. Las formas crónicas con pocos síntomas pueden tratarse por medios no quirúrgicos. Intentar reducir, con previa administración de analgésicos y sedantes leves y el paciente se coloca en posición de trendelenburg. El saco se tracciona con ambas manos y el contenido se comprime como si se realizara un movimiento de ordeña para facilitar la reducción hacia el abdomen. Indicación de reparación urgente: compromiso inminente del contenido intestinal. Estrangulamiento. Signos clínicos de estrangulamiento: Fiebre. Leucocitosis. Inestabilidad hemodinámica. Saco herniario. Caliente y doloroso. Piel con edema o cambios en la coloración. Hernias por deslizamiento o incarceradas → síntomas de oclusión intestinal. No intentar reducir por el tejido gangrenado → catástrofe intraabdominal. Preoperatorio de hernia estrangulada: Reanimación con líquidos. Descompresión nasogástrica. ATB profilácticos intravenosos.
ACCESO ABIERTO
Subdivisión: Protésica, sin tensión. Reconstrucción del piso inguinal utilizando tejidos originales. Indicado en casos de contraindicación de prótesis. Contraindicaciones para uso de material protésico: Contaminación. Estrangulación. Ventaja del método abierto: anestesia locorregional. Lidocaína o ropivacaína (acción prolongada), con o sin epinefrina. Antes de incisión inicial bloqueo del niervio ilioinguinal, en pacientes que no pueden tolerar anestesia general. Exposición de la región inguinal: Incisión oblicua u horizontal sobre la región inguinal. La incisión inicia dos travesees de dedo por debajo y hacia la línea media de la espina iliaca anterosuperior y después se extiende hacia la línea media por casi 6 – 8 cm.
