Datos Clave en la Historia Clínica Oftálmica | Resúmenes de Oftalmología

- NOMBRE

Este dato es de suma importancia dentro de la historia clínica, ya que tiene la finalidad

primordial de recoger los datos del estado de salud del paciente con el objetivo de facilitar la

asistencia sanitaria y también por que esta nos ayuda a brindarle mas confianza y respeto a

nuestros pacientes.

- EDAD

La edad del paciente es importante debido a que existen enfermedades propias de un período

temprano de la vida que de la edad avanzada o en contraste, con todas las reservas y

excepciones que cabe anteponer a esta aseveración.

Aquí se anotara la edad real o cronológica, y entre paréntesis, la edad que aparenta él o la

paciente. Cotejando ambas, nos permitirá darnos cuenta de si el sujeto lleva bien los años o

está envejeciendo. En el caso de la oftalmología, nos puede hacer sospechar de ciertas

patologías, debió a la prevalencia e incidencia de ciertas patologías en particular.

Ralcion oftálmica

Recién nacidos y lactantes: obstrucción congénita del conducto lacrimonasal, estrabismo

congénito y glaucoma congénito.

• Infancia: En esta etapa aparecen los estrabismo, defectos de refracción, conjuntivitis

alérgica, blefaritis y xeroftalmia debido a carencia de vitamina A.

• Adolescencia: En esta podemos encontrar la astenopia por defectos de refracción no

corregidos o por desequilibrios musculares.

• Adultos: Son más frecuentes las lesiones de origen laboral, dacriocistitis agudas, uveítis,

melanoma de coroides y retinopatía angiogénica.

• A partir de los 40 años: Aparecen la presbicia y glaucoma.

• A partir de los 60-70 años: Aquí presentan ojo seco, cataratas, degeneración macular

asociada a la edad, desprendimientos de vitreo y de retina, y alteraciones vasculares.

- SEXO

El sexo es importante principalmente porque esta nos puede orientar en distintas dirección

patologías dependientes de este factor, si es femenino o masculino porque hay prevalencias

de enfermedades dependientes del sexo

Relación Oftalmica

Una relación de esta es que en las mujeres, pueden presentar: miopía, glaucoma, cataratas y

resequedad ocular y en los hombres se pueden presentar: el daltonismo que es es mucho más

predominante que en la mujer.

- PROCEDENCIA O LUGAR DE NACIMIENTO

La procedencia o lugar de nacimiento es importante porque algunas enfermedades son más

propias de unos países que de otros, ya que cada raza tiene sus características patológicas y

enfermedades endémicas de la misma manera que presentan sus rasgos físicos particulares

Relación oftálmica

- RESIDENCIA ACTUAL

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NOMBRE Este dato es de suma importancia dentro de la historia clínica, ya que tiene la finalidad primordial de recoger los datos del estado de salud del paciente con el objetivo de facilitar la asistencia sanitaria y también por que esta nos ayuda a brindarle mas confianza y respeto a nuestros pacientes.
EDAD La edad del paciente es importante debido a que existen enfermedades propias de un período temprano de la vida que de la edad avanzada o en contraste, con todas las reservas y excepciones que cabe anteponer a esta aseveración. Aquí se anotara la edad real o cronológica, y entre paréntesis, la edad que aparenta él o la paciente. Cotejando ambas, nos permitirá darnos cuenta de si el sujeto lleva bien los años o está envejeciendo. En el caso de la oftalmología, nos puede hacer sospechar de ciertas patologías, debió a la prevalencia e incidencia de ciertas patologías en particular. Ralcion oftálmica Recién nacidos y lactantes: obstrucción congénita del conducto lacrimonasal, estrabismo congénito y glaucoma congénito.
Infancia: En esta etapa aparecen los estrabismo, defectos de refracción, conjuntivitis alérgica, blefaritis y xeroftalmia debido a carencia de vitamina A.
- Adolescencia: En esta podemos encontrar la astenopia por defectos de refracción no corregidos o por desequilibrios musculares.
- Adultos: Son más frecuentes las lesiones de origen laboral, dacriocistitis agudas, uveítis, melanoma de coroides y retinopatía angiogénica.
A partir de los 40 años: Aparecen la presbicia y glaucoma.
A partir de los 60-70 años: Aquí presentan ojo seco, cataratas, degeneración macular asociada a la edad, desprendimientos de vitreo y de retina, y alteraciones vasculares.
SEXO El sexo es importante principalmente porque esta nos puede orientar en distintas dirección patologías dependientes de este factor, si es femenino o masculino porque hay prevalencias de enfermedades dependientes del sexo Relación Oftalmica Una relación de esta es que en las mujeres, pueden presentar: miopía, glaucoma, cataratas y resequedad ocular y en los hombres se pueden presentar: el daltonismo que es es mucho más predominante que en la mujer.
PROCEDENCIA O LUGAR DE NACIMIENTO La procedencia o lugar de nacimiento es importante porque algunas enfermedades son más propias de unos países que de otros, ya que cada raza tiene sus características patológicas y enfermedades endémicas de la misma manera que presentan sus rasgos físicos particulares Relación oftálmica
RESIDENCIA ACTUAL

Es de importancia saber y preguntar la residencia actual del paciente, debido a que existen diversos países que poseen enfermedades estacionales o demográficas, en donde conocer la residencia del paciente, se puede orientar a la prevención de patologías en función de factores de riesgo conocidos de dicha zona o sector, como lo son: Relación oftálmica Infecciones oculares, conjuntivitis alérgica, cuerpos extraños, exposición a toxinas, etc

NIVEL DE ESCOLARIDAD Saber el nivel académico de un paciente puede ser de mucha importancia, ya que a la hora de explicarle las características o rasgos de la enfermedad, o proporcionarle las instrucciones con respecto a su tratamiento, dicho paciente nos puede entender de una mejor manera. Relación oftálmica
NIVEL SOCIO ECONOMICO Este apartado tiene diversas importancia una de ellas es tratar de determinar el ingreso económico del paciente para saber la posibilidad de acceder a diferentes medios de prevención, tratamiento y rehabilitación. Y la otra se trata de conocer el tipo de hábitat del enfermo, los servicios sanitarios y la calidad del agua que bebe, que pueden estar relacionados con la presencia de enfermedades o interferir con las medidas terapéuticas indicadas. Se debe consignar también el contacto con animales y la exposición a tóxicos. Relación oftálmica
TIPO DE VIVIENDA DONDE RESIDE
PROFESION Las enfermedades profesionales son aquellas que se adquieren en el curso del trabajo realizado por cuenta ajena; las lesiones casi siempre de tipo traumático corporal, por el mismo motivo son definidas por la ley como accidentes del trabajo. relacion oftálmica Ciertas profesiones u ocupaciones exponen al sujeto a: Exposición a tóxicos, Cuerpos extraños metálicos, Traumatismos, Quemaduras, Asteopatía, Irritación ocular crónica, Lesión retiniana por energía radiante, Daño del cristalino, etc.
RELIGION La religión se ve involucrada en la decisión del tratamiento. Su evaluación y atención permite otorgar una atención completa e integral durante el periodo preoperatorio, respetando las creencias y autonomía del paciente. Relación oftálmica
- Es importante para toma de decisiones, por ejemplo, existen religiones que se oponen a transfusiones sanguíneas.
ESTADO CIVIL Es importante saber el estado civil del paciente, si este está casado, si es viudo, divorciado, unión libre ya que el medio familiar puede encontrarse el problema derivado de

los datos del paciente relacionados con su medio (vivienda, ambiente familiar) así como sus hábitos (alimentación, intolerancia alimenticia, higiene, apetito, catarsis intestinal, diuresis, sueño, bebidas alcohólicas, infusiones, tabaco, droga, medicamentos, hábitos sexuales, actividad física) con la finalidad de obtener los probables factores de lo que desencadena la patología actual. Relación oftálmica Un ejemplo de esto seria el sarampión el cual puede ocasionar: • Retinopatía • Ceguera. • Cicatrización de la córnea. • Conjuntivitis. • Queratitis.

ANTECENDENES ALERGICOS Se interrogará sobre alergias, debido a que son especialmente importantes, se deberá preguntar sobre alergias inhalatorias y alimentarias, alergia cutánea y tratamientos de desensibilización.
Relación oftamica En oftalmología se debe indagar sobre la historia de atopicaa del paciente y agentes específicos que produzcan reacciones de hipersensibilidad con el fin de tener en cuenta la predisposición a otras patologías, como la queratitis atópica, y para evitar la administración de medicamentos que puedan ser perjudiciales para el paciente. Algunas afecciones que podemos encontrar son: • Queratoconjuntivitis atópica. • Conjuntivitis alérgica perenne. • Conjuntivitis alérgica estacional. • Queratoconjuntivitis vernal.
ANTECEDENTES OFTALMOLOGICOS En este apartado es necesario investigar por separado cuando el motivo de consulta principal está relacionado con el ojo. Por lo que debemos de realizar una series de pregunta, por ejemplo: • El uso de lentes, si tiene defecto de refracción que le ayuda a corregir, sí utiliza lentes de contacto y en dado caso, ¿Por cuánto tiempo? , Si presenta enfermedades oculares previas y tratamientos, si se ha realizado algún procedimiento quirúrgico oftálmico y si es así preguntar: fechas, en cual ojo, etc ; medicamentos de uso crónico, como: esteroides antibióticos, etc; y por ultimo preguntar si tiene traumatismos oculares.
ANTECEDENTES TOXICO Es de gran importancia e interés conocer los hábitos tóxicos del paciente, para así saber si son el factor desencadenante de la enfermedad actual, si la están empeorando o están totalmente desvinculados de esta. Relación oftálmica Con relación a la oftalmologia podemos mencionar: 1. Alcohol: visión borrosa, diplopía, fotofobia, ojo seco, deterioro de la película lagrimal y degeneración macular. 2. Tabaco: degeneración macular, cataratas, ojo seco, problemas del nervio óptico y uveítis. 3. Drogas: Marihuana o cannabis: hiperemia conjuntival; Cocaína: hiperemia conjuntival y midriasis con fotofobia ; También hemorragia ocular y desprendimiento de la retina que puede provocar perdida de la visión ; LSD: dilatación de las pupilas y retinopatía hipertensiva ; Crack: coriorretinitis con destrucción de áreas de la retina y perdida de la visión de manera irreversible ; Morfina, heroína y derivados del opio: durante el uso se encuentra miosis y ojo seco, mientras que en la abstinencia se encuentra midriasis y lagrimeo con fotofobia.
ANTECENDENTES FARMACOLOGICO

En este apartado se pregunta sobre intolerancias a fármacos, porque estos antecedentes son especialmente importantes y, en caso de ser positivos, deben resaltarse en la carátula de la historia clínica. También es importante identificar qué medicamentos está tomando el paciente y en qué cantidad. En algunos casos, también se deben indicar los fármacos que el paciente recibió en los días o semanas anteriores Relación oftálmica Algunos fármacos empleados en dosis excesivas pueden causar alteraciones en individuos susceptibles, tales como: • Quinina: amaurosis transitoria, Cloroquina: infiltraciones corneales, Cortisona: catarata subcapsular, Hidantoina: nistagmo.

ANTECEDENTES ALIMENTICIOS Es importante saber la calidad, cantidad y horario de las comidas de los pacientes.. La dieta elegida por una persona puede decirnos mucho sobre determinadas enfermedades y pueden llevar o no a la existencia de ciertas desviaciones de la composición bioquímica de nuestros humores o tejidos Relación oftálmica Algunos tratarnos que pueden afectar la visión seria: 1. Avinamitosisn por hipoalimentación: Falta de secreción lagrimal, cornea seca, queratomalacia, xeroftalmia, trastorno de la visión cromática, escasa resistencia a infecciones y manchas de bitot. 2. Anemias sideropenicas: Esclera azul
ANTECENDENTE GINECOLOGICO OBSTETRICO A lo que concierne a la mujer, se le debe preguntar sus antecedentes tales como menarquia, el ritmo menstrual, la fecha de la última menstruación, si es abundante o no, el comienzo de las relaciones sexuales, los embarazos, partos, lactancia y si utiliza algún tipo de método anticonceptivo y si ha estado embarazada o si ha tenido abortos, etc. Relación oftálmica Si está embarazada se de investigar ciertas enfermedades o síntomas tales como: • Zika: lesiones oculares, anomalías del nervio óptico, atrofia coriorretiniana, debilidad de la retina y coroides, todo esto se presente en el bebé. • La hipertensión arterial: aparecen fenómenos retinianos.

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