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Anestésicos Intravenosos
Los anestésicos intravenosos se utilizan en la práctica moderna de la anestesia desde el siglo XX. La anestesia moderna comenzó con anestésicos inhalados; sin embargo, se adoptaron los agentes intravenosos porque las dosis inyectadas o infundidas podían controlarse más estrechamente con poco medicamento desperdiciado. Actualmente, existen varios grupos de agentes (e.g., barbitúricos, benzodiazepinas y disociativos), pero los más utilizados son el fentanilo, el midazolam y el propofol.
Descripción General
Contínuum de la sedación y la anestesia Sedación ligera o mínima: administración de ansiolíticos y analgésicos para lograr un nivel de sedación leve con capacidad de respuesta preservada: o Respuesta a comandos verbales o La vía aérea permanece permeable. o La respiración sigue siendo espontánea. o No hay depresión cardiovascular Sedación moderada (también conocida como sedación consciente): administración de ansiolíticos y analgésicos para conseguir un nivel de sedación más profundo con una capacidad de respuesta menos conservada: o Respuesta a la voz o La vía aérea permanece permeable. o La respiración sigue siendo espontánea. o Depresión cardiovascular leve → reducción de la presión arterial Sedación profunda: administración de ansiolíticos, analgésicos y/o anestésicos para conseguir un nivel de sedación profundo con una capacidad de respuesta mínimamente preservada: o Ya no hay respuesta a la voz o La permeabilidad de la vía aérea puede verse comprometida. o Puede ser necesario el soporte respiratorio. o Depresión cardiovascular → reducción potencialmente significativa de la presión arterial o Respuesta a estímulos nocivos
Anestesia general: o Administración de ansiolíticos, analgésicos y/o anestésicos para conseguir un nivel de sedación muy profundo, eliminando la capacidad de respuesta: Ya no hay respuesta a la voz La permeabilidad de la vía aérea puede verse comprometida. Puede ser necesario el soporte respiratorio. Depresión cardiovascular → reducción potencialmente significativa de la presión arterial No hay respuesta a estímulos nocivos o La anestesia general tiene por objetivo crear un estado de sedación reversible, que incluye: Hipnosis Amnesia Analgesia Inmovilidad Bloqueo autonómico Bloqueo sensorial
Agentes anestésicos
Los anestésicos intravenosos incluyen: Barbitúricos Benzodiacepinas Ketamina (disociativa) Etomidato Propofol Fentanilo
La estructura química del ácido barbitúrico Mecanismo de acción Ocupación/activación del receptor del ácido γ-aminobutírico A (GABAA) → ↑ duración del flujo de cloruro a través del canal abierto Deprime el sistema activador reticular en el tronco encefálico Diagrama del receptor del ácido γ-aminobutírico A (GABAA): Obsérvese a los diferentes sitios de unión de las distintas familias de medicamentos. Efectos fisiológicos Cardiovasculares:
o Depresión del centro vasomotor medular → vasodilatación periférica → acumulación periférica de sangre o ↓ Presión arterial → ↑ frecuencia cardíaca o Inótropo negativo Respiratorio: depresión del centro ventilatorio medular → respuesta reducida a la hipercapnia y la hipoxia SNC: o Vasoconstricción cerebral → ↓ flujo sanguíneo cerebral → ↓ PIC o ↓ Consumo de O 2 cerebral Renal: ↓ flujo sanguíneo renal → ↓ gasto urinario Hepático: ↓ flujo sanguíneo hepático Farmacocinética Distribución: o Altamente liposoluble → capaz de atravesar la barrera hematoencefálica → rápida captación cerebral o Captación cerebral: aproximadamente 30 segundos o Concentración plasmática máxima: 20–30 minutos Metabolismo: hepático Excreción: o Renal o Fecal Sensibilidad al contexto: o Las dosis repetitivas llenan/saturan los compartimentos periféricos, minimizando el efecto de la redistribución. o La duración del efecto depende de la velocidad de eliminación. Indicaciones Los barbitúricos son un grupo de medicamentos sedantes-hipnóticos con las siguientes indicaciones: Trastornos epilépticos
El diazepam, el lorazepam y el midazolam siguieron a la salida del mercado del clordiazepóxido y se utilizan ampliamente para la premedicación, la sedación consciente y la inducción de la anestesia general. Midazolam: o La benzodiazepina más utilizada para inducción de la anestesia o Se utiliza para múltiples propósitos (desde la sedación hasta la mitigación de las convulsiones) Estructura química Estructura base: un anillo de benceno y un anillo de diazepina de 7 miembros Los diferentes grupos laterales afectan a la afinidad de unión y a la interacción con los receptores GABA. Estructura básica del anillo de la clase de las benzodiazepinas: Los medicamentos dentro de la clase tienen grupos R variables. Mecanismo de acción La ocupación/activación del receptor GABAA aumenta la frecuencia de apertura del canal de cloruro (Cl-) asociado, lo que provoca la inhibición del potencial de acción: Efectos fisiológicos Cardiovasculares: o ↓ Gasto cardíaco y resistencia vascular periférica → ↓ presión arterial o Coadministración con opioides → depresión miocárdica e hipotensión arterial
Respiratorio: ↓ respuesta a la hipercapnia SNC: o ↓ Consumo de O 2 o Leve ↓ del flujo sanguíneo cerebral → ↓ de la PIC o Sedación o Confusión y amnesia anterógrada o Desinhibición e inhibición motora o Ansiolisis o Relajación muscular Farmacocinética Distribución: o Liposolubilidad → rápida absorción en el cerebro o Vida media: Lorazepam: 15 horas Diazepam: 2 horas Midazolam: 2 horas Metabolismo: hepático (citocromo P450): a metabolitos hidrosolubles activos y no activos Excreción: principalmente renal Indicaciones Inducción de anestesia general (midazolam): o Pérdida de conciencia más lenta y recuperación más prolongada que el propofol o Pérdida de conciencia más lenta y recuperación más prolongada que el etomidato Premedicación Sedación consciente Otros usos: o Estados de ansiedad (lorazepam y diazepam) o Espasticidad muscular (diazepam) o Abstinencia de etanol (clordiazepóxido y diazepam)
Tratamiento: Antídoto: flumazenil La administración de carbón activado está contraindicada debido al riesgo de aspiración.
Ketamina
Descripción general Aprobado para anestesia general con o sin otros agentes anestésicos El agente más cercano a un "anestésico completo" A menudo se utiliza para la sedación/anestesia de corta duración (e.g., reducción de fracturas o dislocaciones) Estructura química La ketamina es similar a la fenciclidina, un alucinógeno. Estructura química de la ketamina Mecanismo de acción Inhibe los canales NMDA (transmisión del glutamato) y los canales neuronales activados por la hiperpolarización de los nucleótidos cíclicos El mecanismo exacto de la anestesia y la analgesia sigue siendo controvertido → disocia los impulsos sensoriales de la corteza límbica (perjudica la percepción sensorial)
Efectos fisiológicos Cardiovasculares: o ↑ Gasto cardíaco y presión arterial o Depresión miocárdica con dosis altas Respiratorios: o Potente broncodilatador (utilizado en caso de broncoespasmo y asma) o ↑ Salivación SNC: o ↑ Consumo de O 2 → ↑ flujo sanguíneo cerebral → ↑ PIC o Modulador del estado de ánimo o Estimulación simpática e inhibición de la recaptación de epinefrina o Alucinaciones o Disociación Farmacocinética Distribución: o Altamente liposoluble + aumento de la perfusión cerebral + aumento del gasto cardíaco → rápida captación cerebral o Vida media: 2 horas Metabolismo: o Hepático o Metabolitos: norketamina (conserva la actividad anestésica) y otros metabolitos hidrosolubles Excreción: renal Indicaciones Inducción y mantenimiento de la anestesia Dolor agudo o crónico Otros usos: o Estatus epiléptico
Insuficiencia cardíaca congestiva Aneurismas arteriales Dependencia o intoxicación por alcohol
Etomidato
Descripción general El etomidato es un agente anestésico intravenoso con las siguientes características: De acción ultracorta (i.e., de inicio rápido y corta duración) Hipnótico Mínima depresión de la presión sanguínea (utilizada en shock traumático) Metabolismo rápido Estructura química Anillo de imidazol carboxilado: o Hidrosoluble en pH ácido o Liposoluble en pH fisiológico Estructuralmente, no está relacionado con los otros anestésicos Estructura química del etomidato
Mecanismo de acción La ocupación/activación del receptor GABAA aumenta la sensibilidad para que el GABA reduzca la neuroexcitación. Efectos fisiológicos Cardiovascular: leve ↓ en la resistencia vascular periférica SNC: ↓ consumo de O 2 cerebral → ↓ flujo sanguíneo cerebral → ↓ PIC Endocrino: inhibición de las enzimas implicadas en la síntesis de cortisol y aldosterona Propiedades antieméticas Farmacocinética Distribución: o Liposolubilidad → rápida captación en el cerebro (30–60 segundos) o Vida media: 2–5 minutos Metabolismo: o Hidrolización por enzimas hepáticas y esterasas plasmáticas o Metabolito inactivo Excreción: renal Indicaciones Inducción de anestesia general: o Efectos hemodinámicos mínimos o El inicio y la recuperación son rápidos. Sedación para procedimientos Tratamiento del síndrome de Cushing (uso distinto al de la ficha) Efectos secundarios y contraindicaciones Efectos secundarios: Supresión suprarrenal Hipotensión en la inducción
Otros receptores y canales iónicos pueden estar implicados en el efecto. Efectos fisiológicos Cardiovasculares: o ↓ Resistencia vascular sistémica → ↓ presión arterial o ↓ Precarga o ↓ Inotropismo o Alteración de la respuesta barorrefleja a la hipotensión Respiratorios: o Depresión respiratoria profunda y apnea o ↓ Reflejos de las vías aéreas superiores SNC: o ↓ Flujo sanguíneo cerebral → ↓ PIC o Acciones antieméticas Farmacocinética Distribución: o Liposolubilidad → rápida captación en el cerebro o Inducción más rápida y menos "resaca" o Vida media: 40 minutos Metabolismo: o Conjugación hepática a metabolitos inactivos o Metabolismo extrahepático en menor medida Excreción: renal Indicaciones Inducción de anestesia general: o Rápida aparición y recuperación o Efecto broncodilatador o No se ajusta la dosis en caso de insuficiencia renal o hepática
Sedación para procedimientos Otros usos: o Se utiliza en la UCI para la sedación prolongada o Estatus epiléptico Efectos secundarios y contraindicaciones Efectos secundarios: Hipotensión en la inducción Depresión respiratoria Bradicardia Hipertrigliceridemia (puede provocar pancreatitis) Mioclonía, espasmos musculares, opistótonos y/o hipo Ocasionalmente, causa cambios en el ECG (intervalo QT prolongado), pero rara vez es clínicamente significativo Orina de color verde (poco frecuente) Anafilaxia y angioedema Interacciones medicamentosas: La coadministración de midazolam puede reducir la dosis necesaria de propofol para la inducción. Contraindicaciones: Hipersensibilidad previa Alergia grave al huevo y a los productos de soja Sobredosis y toxicidad El síndrome de infusión de propofol se produce en individuos con infusiones prolongadas de propofol: Presentación clínica: Acidosis metabólica Hiperpotasemia Hiperlipidemia
100 veces más potente que la morfina Efectos fisiológicos Cardiovascular: activación vagal → ↓ frecuencia cardíaca y ligeramente ↓ presión arterial Respiratorio: depresión respiratoria SNC: o ↑ PIC o Relajación o Sedación o Analgesia o Euforia o Náuseas y vómitos o Rigidez muscular Farmacocinética Distribución: o Alta liposolubilidad → rápida captación cerebral o Vida media: 2–4 horas tras una infusión continua Metabolismo: hepático (CYP3A4) Excreción: renal (predominantemente) y fecal Indicaciones Inducción de anestesia general (a menudo como terapia adyuvante) Sedación Analgesia: o Dolor postoperatorio o Dolor severo no quirúrgico: Incluye el dolor crónico asociado al cáncer Parche transcutáneo disponible
Formulación transmucosa oral (bucal, sublingual) de acción rápida disponible Efectos secundarios y contraindicaciones Efectos secundarios: Depresión o paro respiratorio Confusión Somnolencia Náuseas y vómitos Alteraciones visuales Alucinaciones Delirium Disquinesia Íleo narcótico Estreñimiento Interacciones medicamentosas: Depresor respiratorio y potenciador del SNC en conjunto con: o Benzodiazepinas o Relajantes musculares o Intoxicantes o Otros anestésicos El síndrome serotoninérgico puede ocurrir en conjunto con: o Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina o Antidepresivos tricíclicos o Triptanos Los inhibidores del CYP3A4 prolongan la duración del efecto y/o los niveles del medicamento. Los inductores del CYP3A4 pueden disminuir la duración del efecto y/o los niveles del medicamento.
