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Pelvis y periné.
Introducción. La pelvis: Es la parte del tronco situada inferioposterior al abdomen u constituye el área de transición entre el tronco y los miembros inferiores , La pelvis está cubierta por la pared anterolateral del abdomen anterolateralmente, la región glútea posterolateralmente, y el periné inferiormente. Posee una cavidad pélvica , es la porción mas inferior de la cavidad abdominal, es el espacio. Se subdividen:
- Pelvis mayor , esta rodea por la cintura pélvica, esta ocupada por las vísceras abd inferiores.
- Pelvis menor; esta rodeada por la porción inferior de la cintura, que proporciona el marco esquelético , de la cavidad pélvica y el periné.
- Esta cubierta por la pared anterolateral del abd anterior, La región glútea del miembro inferior posterolateral mente y el periné inferiormente. Cintura pélvica: Es un anillo óseo , en forma de cuenco , que conecta la columna vertebral con los dos fémures, sus funciones son: - Resiste el peso de la parte superior del cuerpo en posición sentada y erecta. - Transfiere el peso desde el esqueleto axial al de los miembros inferiores, durante la bipedestación y la marcha. - Proporciona una inserción para los potentes músculos locomotores y postulares, para los músculos de la pared abd, resistiendo la fuerza generada por sus acciones. - Por lo tanto la cintura pélvica es fuerte y rígida. Otra funciones son: - Contener y proteger las vísceras pélvicas (vía urinarias y los órganos reproductores internos, intestino, permite el paso de sus porciones terminales, y en las mujeres de un feto atreves del periné. - Proporciona sostén a as vísceras abd pélvicas y el útero, grávido (gestante) - Proporciona inserción para los cuerpos eréctil de los genitales externos. Huesos y Características de la pelvis ósea:
- Cartílago trirradiado: cartílago que une los tres huesos coxales en el acetábulo en los lactantes y niños.
- La cara sacro pelviana del ilion presenta una cara articular y una tuberosidad, para las articulaciones sinovial y sindesmótica con el sacro.
Huesos y características de la pelvis ósea.
- Hueso coxal derecho e izquierdo: Son dos huesos grandes, de forma irregular, cada uno de ellos formados por la fusión de 3 huesos; ilion, isquion, pubis.
- Hueso sacro: Formado por la fusión de 5 vertebras sacras inicialmente separadas.
- Hueso coxal: Limitan la pelvis formando sus paredes laterales, y se dividen en 3 huesos que se unen mediante, el cartílago trirradiado en el acetábulo el ilion el isquion y el pubis se unen para formar el H. coxal, y los dos H. coxales se fusionan para formar la sínfisis del pubis y con el sacro atreves de las articulaciones sacroilíacas, posteriormente para formar la cintura pélvica.
- Hueso ilion: Es la parte superior, aplanada y en forma de abanico, del hueso coxal, el ala del ilion corresponde al a banico y cuerpo del ilion a su mango, en su cara externa, el cuerpo del ilion forma la parte superior del acetábulo
Cavidad pélvica: Leer tabla 3. El músculo obturador interno pasa a través del foramen isquiático menor, hasta su inserción en el trocánter mayor del fémur. Los músculos piriformes se originan en el sacro superior, lateralmente a los forámenes pélvicos, abandonando la pelvis menor a través de del foramen isquiático mayor El cuerpo o ligamento ano coccígeo, se forma por fibras más mediales que se fusionan del músculo pubococcigeo. También el íleo coccígeo se mezcla con el cuerpo ano coccígeo. Peritoneo y cavidad peritoneal de la pelvis. Leer tabla 3. Sólo las tubas uterinas son intraperitoneales y están suspendidas por un mesenterio. Los ovarios están suspendidos en la cavidad peritoneal pero no están cubiertos por peritoneo Estructuras englobadas por el ligamento ancho: Tubas uterinas Ovarios Ligamentos propios del ovario Ligamentos redondos del útero. La relajación de los ligamentos pélvico y aumento de la movilidad articular durante el embarazo: La relajación de las articulaciones sacroilíacas y de la sínfisis del pubis permite un aumento de hasta 10% a 15% en los diámetros. El único diámetro que no se afecta es el obstétrico verdadero. Espondilolistesis: puede interferir con el parto. Puede comprimir nervios espinales, provocando lumbalgia o ciatalgia.
Fascia membranosa de la pelvis: Parietal y visceral. Músculos que forman las paredes y el suelo de la pelvis: Obturador interno Piriforme Coccígeo Elevador del ano Parte del esfínter de la uretra. La fascia pélvica parietal se engruesa en la zona donde los órganos atraviesan el suelo pélvico para formar el arco tendinoso de la fascia pélvica. Parte más anterior: Ligamento puboprostático (H) y Ligamento pubovescical(M) La parte más posterior: Ligamentos sacrogenitales (hacia la próstata o la vagina) Paracolpio: Es la conexión lateral de la fascia visceral de la vagina con el arco tendinoso de la fascia de la pelvis. Paracolpio: Suspende la vagina entre los arcos tendinosos, para soportar peso de la vejiga Fascia endopelviana Banda gruesa de fascia pélvica condensada Barrera física que separa los espacios retropúbico y retrrorectal Deja paso a los vasos y nervios que cruzan desde la pared lateral de la pelvis hacia las vísceras pélvicas, junto con los uréteres En el hombre deja paso a los conductos deferentes. Vaina hipogástrica: Lamina más anterior: Ligamento lateral de la vejiga (transporta arterias vesicales superiores) Lamina más posterior: Ligamento lateral del recto (transporta arterias rectales medias) Lamina media: Tabique recto vesical (H) y el ligamento cardinal (M) En los hombres, y en las mujeres sometidas a una histerectomía el peritoneo central desciende hasta 2cm por la cara posterior de la vejiga. Plague ureteral (Ligamento ancho en mujeres): separa las fosas para vesicales y pararrectales.
La arteria glútea inferior es la rama terminal de mayor tamaño de la división anterior de la aa. Iliaca interna. La arteria glútea inferior pasa generalmente entre S2 y S3. La arteria glútea inferior sale de la pelvis a tras de la porción inferior del foramen isquiático mayor, inferior al músculo piriforme La arteria iliolumbar irriga los músculos psoas mayor y cuadrado lumbar La arteria glútea superior rama más grande la división posterior de la arteria iliaca interna. La arteria ovárica al entrar en la pelvis menor cruza inmediatamente el origen de los vasos ilíacos externos. La arteria rectal superior se divide en dos ramas a cada lado del recto a nivel de S Venas de la pelvis Plexos de la pelvis menor V. Recta, vesical, prostático, uterino y vaginal. Vías adicionales menores para el drenaje de la pelvis menor Vena sacra media Y Venas ováricas Las venas glúteas superiores son las mayores tributarias de las venas iliacas internas, excepto durante el embarazo, cuando las venas uterinas son mayores. En el 20% de la población, nace una arteria obturatriz aberrante o accesoria de la arteria epigástrica inferior. La arteria uterina es homóloga a la arteria del conducto deferente. EL agua pasa bajo el puente: Expresión que recuerda la disposición superior de la arteria uterina al uréter que pasa por debajo. La arteria pudenda interna abandona la pelvis entre los músculos piriforme y coccígeo, pasando a través de la porción inferior del foramen isquiático mayor.
Nervios de la pelvis Los músculos piriforme y coccígeo forman un lecho para los plexos nerviosos sacro y coccígeo La mayoría de los ramos del plexo sacro abandona la pelvis a través del foramen isquiático mayor El nervio pudendo abandona la pelvis por el foramen isquiático mayor entre los músculos piriforme y coccígeo y entra de nuevo por el foramen isquiático menor El nervio glúteo superior abandona la pelvis a través del formen isquiático mayor, superior al piriforme. El nervio glúteo inferior abandona la pelvis por el foramen isquiático mayor Los plexos hipogástricos La vía más importante por donde llegan fibras simpáticas a las vísceras pélvicas. La línea del dolor de la pelvis corresponde al límite inferior del peritoneo. Cuadro azul Lesión yatrógena de los uréteres. Lesiones durante la ligadura de la arteria uterina: el punto donde se cruza el uréter y la arteria uterina está a unos 2cm superior a la espina isquiática. Ejemplos: Lumbar-iliolumbar Sacra media-sacra lateral Rectal superior-rectal media Glútea inferior-femoral profunda
Uretra masculina proximal( (pélvica) El utrículo prostático es el vestigio del conducto uterovaginal embrionario. El orificio del utrículo prostático es la unión de las vías urinarias y reproductoras. La uretra masculina mide de 18-22cm de largo. La uretra femenina mide 4cm de longitud y 6mm de diámetro. Las glándulas parauretrales son homólogas de la próstata. La vascularización de la uretra femenina se da por la arteria pudenda interna y vaginal. Recto La unión recto-sigmoidea se sitúa anterior a la vértebra S3. Leer tabla 3- 6 La flexura anorrectal tiene un Angulo de 80°. La flexura anorrectal es un mecanismo importante de la continencia fecal. Inferior al fondo de saco rectouterino (De Douglas) el débil tabique rectovaginal separa la mitad superior de la pared posterior de la vagina del recto. Órganos urinarios y recto. Cálculos ureterales. Se asocian a un dolor que suele describirse como “desde el lomo a la ingle” (desde la región abdominal lateral a la región inguinal) Tacto rectal Pueden palparse: Nódulos linfáticos iliacos internos aumentados de tamaño Engrosamiento patológico de los uréteres Tumefacciones en las fosas isquioanales Contenidos anómalos en los fondos de saco. Órganos Genitales masculinos. El conducto deferente es el principal componente del cordón espermático. Las vesículas seminales miden unos 5cm. El conducto de la vesícula seminal se une al del conducto deferente para formar el conducto eyaculador. Conductos eyaculadores: tienen una longitud de 2.5cm. Las venas de los conductos eyaculadores se unen a los plexos venos prostático y vesical. Próstata Las dimensiones de la próstata: 3cmX4cmX2cm (LargoXAnchoXProfundidad) 2/3 de la próstata es tejido glandular; 1/3 es tejido fibromuscular.
Caras de la próstata: Base: relacionada con el cuello de la vejiga Vértice: Contacto con la fascia de la cara superior del esfínter de la uretra. Cara anterior muscular: Forma parte del esfínter de la uretra. Cara posterior: se relaciona con la ampolla del recto. Caras inferolaterales: se relaciona con el elevador del ano. Los lobulillos 3 y 4 tiende a sufrir una hipertrofia hormonal en edades avanzadas, formando un lóbulo medio que se sitúa entre la uretra y los conductos eyaculadores. Al aumento de tamaño del lóbulo medio causa la formación de la úvula vesical. El líquido prostático proporciona el 20% del volumen del semen Las glándulas bulbouretrales: Glándulas de Cowper. Genitales internos masculinos (Cuadro Azul) Abscesos de las vesículas seminales- Se pueden palpar al tacto rectal. Hipertrofia prostática. Es una causa frecuente de obstrucción uretral. Provoca: Nicturia Disuria Urgencia Aumenta riesgo de infección de vejiga y lesión renal órganos genitales internos femeninos. Las tubas uterinas miden 10cm Los ovarios y las tubas uterinas son superiores a la línea del dolor. Dimensiones del útero: 7.5cnX5cmX2cm (LargoXanchoXFondo) El cuerpo del útero forma los 2/3 superiores del útero. El istmo de útero mide 1cm de longitud. El cuello del útero forma el 1/3 inferior del útero. (mide 2.5cm). Se divide en dos porciones: 1) Porción supra vaginal y 2) Vaginal La cavidad uterina tiene una longitud aproximada de 6cm. Canal del parto: se compone por: La cavidad uterina y la luz de la vagina.
Signo de Hegar : ablandamiento del cuello del útero. El reblandecimiento es un signo precoz de embarazo. Cambios en la anatomía normal del útero durante la vida. Recién nacida: 2:1 (Cuerpo: Cuello) Primera infancia: 1:1; es un órgano abdominal; cuello es el 50% del tamaño del útero. Pubertad: 2: Mujer nulípara: 2: Multípara: 3: Posmenopáusica: 1: En la mujer pospuberal, premenopáusica y no gestante, el cuerpo tiene forma de pera. Exploración manual de la pelvis (estructuras palpables) Cuello del útero Espinas isquiáticas Promontorio del sacro Anestesias durante el parto: Anestesia general: Deja inconsciente a la mujer Anestesia regional: Bloqueo espinal: a nivel de la vértebra L3-L El periné, suelo de la pelvis y el canal del parto quedan anestesiados. (motora y sensitiva) Secuela más habitual es la cefalea intensa Bloqueo del nervio pudendo: anestesia a los dermatomas S2-S4 y el ¼ inferior de la vagina. No bloquea el dolor de la porción superior del canal del parto. (cuello uterino y vagina superior) Epidural caudal Se administra en el conducto sacro mediante un catéter permanente. Se anestesia: Todo el conducto del parto Suelo de la pelvis Mayor parte del periné Leer Tabla 3.
Periné Cuando lo miembros inferiores están en abducción, el periné se extiende: Anteriormente: Monte del pubis Lateralmente: caras internas de los muslos Superiormente: pliegues glúteos Posteriormente: Extremo superior de la hendidura interglútea. Estructuras osteofibrosas que forman los límites del periné. Anteriormente: Sínfisis del pubis. Anterolateralmente: Ramas isquiopubianas Lateralmente: Tuberosidad isquiática Posterolateralmente: Ligamento sacrotuberoso. Posteriormente: Parte más inferior del sacro y cóccix. El triángulo anal es abierto. El triángulo urogenital está cerrado por la membrana perineal. La membrana perineal y las ramas isquiopubianas proporcionan un cimiento para los cuerpos eréctiles de los genitales externos. Estructuras superficiales del triángulo urogenital: Escroto Pene Vulva El cuerpo perineal es un lugar donde convergen y se entrelazan fibras de varios músculos: Bulboesponjoso Esfínter externo del ano Músculos perineales superficiales y profundos. Haces de músculos liso y voluntario desde el esfínter externo de la uretra, elevador del ano y las capas musculares del recto. Fascias perineales Costa de capa de tejido adiposo (tejido subcutáneo del periné) y una capa membranosa (Fascia perineal) En el hombre, la capa adiposa es mucho menor en el triángulo urogenital, y es sustituida por completo en el pene y en el escroto por el musculo liso dartos. La capa membranosa se continua anteriormente en el hombre con la túnica dartos del pene u el escroto.
Características del triángulo anal Fosas isquioanales: Las dos fosas isquioanales se comunican a través del espacio posnatal profundo sobre los cuerpos del ligamento anococcigeo. Limites: Lateralmente: Isquion y porción inferior del obturador interno Medialmente: esfínter externo del ano Techo: Elevador del ano Posteriormente: Ligamento sacrotuberoso y mm. Glúteo mayor Anteriormente: Cuerpos de ambos pubis. Entre este límite se encuentra los recesos anteriores de las fosas isquioanales. Los cuerpos adiposos de las fosas isquioanales está atravesados por vasos y nervios anales/rectales inferiores y otros dos nervios cutáneos: el ramo perforante de S2 y S3, el ramo perineal del N. S4. Conducto pudendo también llamado Conducto de Alcock. El conducto anal tiene una longitud de 2.5cm a 3.5cm. El esfínter interno del ano rodea los 2/3 superiores del conducto anal. El esfínter externo del ano está a cada lado de los 2/3 inferiores del conducto anal. El esfínter externo del ano está fijado: Anteriormente: cuerpo perineal Posteriormente: Cóccix mediante el lig. Anococcigeo. Periné (Cuadro azul) Episiotomía: El cuerpo perineal es la principal estructura que se secciona en la episiotomía media. Se asocian a una mayor incidencia de incontinencia a largo plazo, prolapso pélvico y fístulas anovaginales.
Rotura de la uretra en el varón y extravasación de orina Uretra intermedia: Provoca extravasación de orina y sangre en el espacio perineal profundo Uretra esponjosa: el lugar habitual de extravasación es el bulbo del pene. La rotura del cuerpo esponjoso y la uretra esponjosa provoca la extravasación de orina al espacio perineal superficial Triangulo urogenital masculino En la porción esponjosa de la uretra hay muchas aberturas de los conductos de las glándulas uretrales, también llamadas glándulas de Littré, secretoras de moco. El ligamento fungiforme del pene se divide para rodear el pene; luego se fusiona con la túnica datos para formar el tabique escrotal. El ligamento fungiforme es una continuación de la línea alba anterior a la sínfisis del pubis. La contracción simultanea de los músculos superficiales del periné juntos con los transversos profundos del periné durante la erección del pene, le proporcionan una base firme. EL musculo Bulboesponjoso comprime la vena dorsal profunda del pene. La contracción de los músculos Isquiocavernoso también comprimen las tributarias de la vena dorsal profunda del pene. Cuadro azul: Triangulo urogenital masculino. Hipospadias: Se da por la ausencia de la fusión de los pliegues urogenitales. Triangulo Urogenital Femenino. La vulva está compuesta por: Monte del pubis Labios mayores Labios menores Vestíbulo de la vagina Clítoris Bulbos del vestíbulo glándulas vestibulares mayores y menores. Los labios menores forman dos láminas: Laminas mediales: se unen para formar el frenillo del clítoris Laminas laterales: Se unen anteriores al glande del clítoris para formar el glande del clítoris. En conjunto, el cuerpo y el glande del clítoris miden 2cm de largo y 1 de diámetro. El orificio externo de la uretra se localiza 2-3cm posteroinferior al glande del clítoris. Himen: Es un pliegue anular delgado de mucosa en el orificio que rodea y ocluye parcial o totalmente la luz del orificio vaginal.
