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SEMIOLOGÍA – BLOQUE I
Capítulo 1. Bioseguridad I
Infección nosocomial. Infección contraída en el hospital por un paciente internado por una razón distinta de esa infección. Una infección que se presenta en un paciente que no se había manifestado ni estaba en período de incubación en el momento del internado Comprende infecciones contraídas en el hospital, pero manifiestas después del alta hospitalaria y también en las infecciones ocupacionales del personal del establecimiento Las más frecuentes son las de heridas quirúrgicas, las vías urinarias y las vías respiratorias inferiores La máxima prevalencia ocurre en unidades de cuidados intensivos, en pabellones quirúrgicos y ortopédicos de atención de enfermedades agudas Las tasas de prevalencia son mayores en pacientes con mayor vulnerabilidad por causa de edad avanzada, enfermedad subyacente o quimioterapia Efecto de las infecciones nosocomiales. Agravan la discapacidad funcional y la tensión emocional del paciente Son una de las principales causas de defunción Agravan el desequilibrio existente entre la asignación de recursos para atención primaria y secundaria al desviar escasos fondos hacia el tratamiento de afecciones potencialmente prevenibles Factores influyentes en la manifestación de las infecciones nosocomiales. Agente microbiano. Las infecciones pueden ser causadas por un microorganismo contraído de otra persona en el hospital (infección cruzada) o por la propia flora del paciente (infección endógena). Puede ser transmitido por un objeto inanimado o por sustancias recién contaminadas provenientes de otro foco humano de infección (infección ambiental). Vulnerabilidad de los pacientes. La edad, estado de inmunidad, enfermedades subyacente e intervenciones diagnósticas y terapéuticas Factores ambientales. Los pacientes hospitalizados portadores de microorganismos patógenos son focos potenciales de infección. Las condiciones de hacinamiento, el traslado frecuente de una unidad a otra y la concentración de pacientes muy vulnerables a infección en un pabellón contribuyen a este tipo de infecciones. Resistencia bacteriana. Los antibióticos promueven el surgimiento de cepas de bacterias polifarmacorresistentes, se reduce la proliferación de microorganismo en la flora humana normal sensibles al medicamento administrado, pero la cepas resistentes persisten y pueden llegar a ser endémicas en el hospital Sitios de infecciones nosocomiales. Infecciones urinarias. Es la más común (80% de casos) por el uso de una sonda vesical permanente. Puede ocasionar bacteriemia y la muerte Infección del sitio de una intervención quirúrgica. Su incidencia varía de 0.5-15% según el tipo de operación. Tiene un enorme efecto en los costos de hospitalización y en la duración de la estadía postoperatoria Neumonía nosocomial. Ocurre mayormente en los pacientes conectados a respiradores en unidades de cuidados intensivos, donde hay una alta tasa de letalidad. Además también están los pacientes con convulsiones o disminución del conocimiento, la bronquiolitis vírica, influenza y neumonía bacteriana secundaria. Bacteriemia nosocomial. Representa una pequeña proporción de las infecciones (5%), pero una tasa de letalidad alta (50%). Puede ocurrir en el sitio de entrada a la piel del dispositivo intravascular o en la vía subcutánea. Los principales factores de riesgo son la duración de la cateterización, grado de asepsia en el momento de la inserción y el cuidado continuo del catéter. Otras infecciones nosocomiales. Infecciones de la piel y tejidos blandos Gastroenteritis por un rotavirus Sinusitis, infecciones entéricas, infecciones de los ojos y la conjuntiva Endometritis y otras de los órganos genitales después del parto
Microorganismos. Bacterias. Bacterias comensales : se encuentran en la flora intestinal normal. Tienen una función protectora al prevenir la colonización por microorganismos patógenos. Algunas pueden causar infección si el huésped natural está comprometido. Bacterias patógenas: tienen mayor virulencia y causan infecciones independientemente del estado del huésped.
- Bastoncillo Gram positivo anaerobios: Clostridium
- Bacterias Gram positivo: Staphylococcus aureus , causan infecciones pulmonares, óseas, cardíacas y sanguíneas y son resistentes a los antibióticos
- Bacterias Gram negativo: Enterobacteriaceae , pueden colonizar sitios de defensa del huésped y causar infecciones graves, además de ser sumamente resistentes
- Microorganismos Gram negativo: Pseudomonas , se aíslan en agua y zonas húmedas, pueden colonizar el aparato digestivo
- Otras bacterias: Legionella , puede causar neumonía por medio de inhalación de aerosoles Virus. Virus de hepatitis B y C, virus sincitial respiratorio (VSR), rotavirus, enterovirus, citomegalovirus, VIH, virus de Ébola, de influenza, de herpes simple y la varicela zóster Parásitos y hongos. Parásitos: Giardia lamblia en adultos y niños Hongos y otros microorganismos: son oportunistas y causan infecciones durante el tratamiento prolongado con antibióticos e inmunodeficiencia grave Reservorios y transmisión. Flora permanente o transitoria del paciente (infección endógena). Las bacterias presentes en la flora normal causan infección por transmisión a sitios fuera del hábitat natural (vías urinarias), daño a los tejidos (heridas) o un tratamiento inapropiado con antibióticos, que permite la proliferación excesiva Flora de otro paciente o miembro del personal (infección cruzada exógena). Se transmite por medio de: Contacto directo entre pacientes (humores corporales) Aire Personal contaminado durante la atención del paciente Flora del ambiente de atención de salud (infecciones ambientales exógenas endémicas o epidémicas). Varios tipos de microorganismos sobreviven en el ambiente del hospital: agua, alimentos, polvo, núcleos de gotitas generados al toser, artículos como ropa de cama, equipo y suministros Prevención de enfermedades nosocomiales Descontaminación de manos. Los requisitos óptimos para el lavado de manos son agua corriente, jabón o solución antiséptica y el sistema de secado sin contaminación (toalla desechable). Para la desinfección de las manos se utilizan desinfectantes específicos como gel antiséptico y emoliente a base de alcohol Higiene personal. Todo el personal debe mantener una buena higiene personal, con uñas limpias y cortas, pelo corto o sujeto con ganchos, barba y bigotes cortos y limpios Ropa protectora. Usar un uniforme particular o ropa común con bata blanca Zapatos: cerrados, fáciles de limpiar Gorros: en unidades antisépticas y el quirófano Mascarillas: de papel con material sintético para la protección de los pacientes, protección del personal y en pacientes con infecciones transmitidas por el aire Guantes: para protección de los pacientes en intervención quirúrgica (esterilizados) y para el contacto con todos los pacientes (sin esterilizar). Lavarse las manos antes y después de usarlos Prácticas inocuas de inyección. Usar agujas y jeringas estériles, desechables, evitar la contaminación de los medicamentes, seguir prácticas seguras de desecho de objetos punzocortantes Prevención de la transmisión por el medio ambiente. Limpieza por medio de desinfección y esterilización Limpieza del entorno hospitalario. Asegurarse que el ambiente esté visiblemente limpio y sin suciedad en la limpieza regular
Desechos hospitalarios. Son todos los desechos generados por los establecimientos sanitarios Entre el 75-90% no presentan ningún riesgo (desechos generales) El 10-20% se considera peligroso y puede crear algunos riesgos para la salud Se sospecha que los desechos infecciosos contienen agentes patógenos en concentraciones suficientes para causar enfermedad. Estos desechos pueden ser: Cultivos y caldos de agentes infecciosos Desechos de intervenciones quirúrgicas y autopsias Desechos de pacientes infectados en pabellones de aislamiento Desechos que han estado en contacto con pacientes infectados sometidos a hemodiálisis Animales de laboratorio infectados Cualquier instrumento o material contaminado Principios de bioseguridad. Universalidad. Las medidas deben involucrar a todos los pacientes, trabajadores y profesionales de todos los servicios, independientemente de conocer o no su serología. Todo el personal debe seguir las precauciones estándares rutinariamente Uso de barreras. Evitar la exposición directa a sangre y otros fluidos potencialmente contaminantes, mediante la utilización de materiales adecuados que se interpongan al contacto de los mismos Medidas de eliminación de material contaminado. Conjunto de dispositivos y procedimientos adecuados a través de los cuales los materiales utilizados en la atención de pacientes, son depositados y eliminados sin riesgo Manipulación, almacenamiento y transporte de desechos de materiales de atención de salud Desechos generales: Basura común (bolsa negra) Instrumentos punzocortantes: Contenedores a prueba de perforaciones (color rojo) Desechos bioinfecciosos: Bolsa roja con el símbolo de bioinfecciosos Desechos infecciosos: Guardarse en un lugar seguro con acceso restringido Desechos del laboratorio de microbiología: Esterilizarlos en autoclave y empacarlos Desechos citotóxicos: Contenedores a pueba de escapes claramente marcados Desechos químicos o farmacéuticos: Junto con los desechos infecciosos Productos farmacéuticos caducados: Devolverse a la farmacia para evacuación Desechos farmacéuticos producidos en pabellones, medicamentos derramados o contaminados: No deben ser devueltos, sino depositarse en el contenedor en el lugar de producción y ubicarse en bolsas blancas. Desechos químicos en grandes cantidades: Empacarse en contenedores resistentes a las sustancias químicas y enviarse a instalaciones de tratamiento especializado. Desechos de alto contenido de metales pesados: Recoger y evacuar por separado Desechos infecciosos radioactivos de bajo nivel: En bolsas amarillas o contenedores Prevención de infecciones del personal. Exposición al virus de inmunodeficiencia humana (VIH). La probabilidad de una infección por una lesión por punción es de 0.2-0.4%. Se debe reducir el riesgo de exposición mediante la colocación de barreras y dispositivos de seguridad. Debe haber un servicio de orientación, prueba y tratamiento disponible las 24 horas del día. Es preciso normalizar el seguimiento con estudios serológicos repetidos. Exposición al virus de Hepatitis B. La probabilidad de infección por punción es de 1,9-40%. La persona considerada como foco de infección debe someterse a prueba en el momento de la exposición para determinar si está infectada. Para personas previamente inmunizadas no se necesita más tratamiento. Para otros, la profilaxis consiste en la inyección intramuscular de inmunoglobulina antihepatitis B y un tratamiento completo con la vacuna. La hepatitis delta (D) solo ocurre en personas infectadas por Hepatitis B Exposición al virus de Hepatitis C. No hay ningún tratamiento para la hepatitis C. Se debe documentar la seroconversión. Sin embargo debe someterse a prueba para detectar la infección por VHB. Se debe ofrecer orientación y seguimiento clínico y serológico apropiado Infección por Neisseria meningitidis. Puede transmitirse por medio de secreciones respiratorias. La gravedad de la enfermedad exige quimioprofilaxis apropiada
Mycobacterium tuberculosis. Se transmite por medio de núcleos de gotitas transmitidas por el aire. Se debe administrar profilaxis con isoniazida a las personas que presenten conversión en la prueba cutánea Mantoux Otras infecciones (varicela, hepatitis A y E, influenza, pertussis, difteria y rabia). La transmisión de estos microorganismos puede ser rara. Se recomienda vacunar al personal del hospital contra varicela y hepatitis A. Debe administrarse la vacuna contra la influenza anualmente. La vacuna contra la rabia puede ser apropiada en algunos establecimientos donde la enfermedad es endémica
Capítulo 2. Bioseguridad II
Manejo de accidentes laborales en el personal de salud y otras exposiciones Accidente con riesgo biológico. Contacto con sangre u otros fluidos biológicos con inoculación percutánea o por contacto con una herida abierta, piel no intacta o mucosas durante el desarrollo de las actividades laborales Agentes biológicos. Microorganismos, cultivos celulares y endoparásitos susceptibles a originar cualquier tipo de infección, alergia o toxicidad Categoría de evidencia. Incluyen los siguientes niveles de evidencia: Nivel I: Evidencia de por lo menos un ensayo clínico controlado y randomizado Nivel II: Evidencia de ensayos clínicos, cohortes o casos y controles Nivel III: Evidencia basada en el experiencia clínica, estudios descriptivos y notificación de comités expertos Exposición ocupacional a patógenos de transmisión sanguínea. Riesgo de infección por VHB, VHC O VIH, que requiera profilaxis post exposición y seguimiento Fuente de exposición. Medio, vivo o no, con cuya sangre o fluido corporal se ha accidentado el trabajador Fluidos orgánicos implicados en la transmisión de patógenos de transmisión sanguínea. Requieren evaluación para la profilaxis post exposición. Pueden ser sangre, suero, plasma y todos los fluidos biológicos visiblemente contaminados con sangre Riesgo ocupacional. La mejor forma para prevenir la transmisión ocupacional es evitar la exposición. Se deben promover medidas preventivas pre exposición: Información y formación de todo el personal en las precauciones universales/estándar que se deben seguir en cualquier situación en que una persona pueda entrar en contacto con líquidos potencialmente contaminados (sangre, tejidos contaminados con sangre, semen, flujo vaginal, LCR, líquido sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico o amniótico) Disponibilidad de equipos de protección individual, materiales de bioseguridad, contenedores de material desechable contaminado Garantizar asesoramiento y la asistencia las 24 horas del día con disponibilidad de diagnóstico serológico idealmente antes de 2 horas con el fin de iniciar la profilaxis post exposición en las primeras 4 horas Facilitar el acceso a la medicación en los casos necesarios en los plazos establecidos Disponer de profesionales encargados de la atención y seguimiento de los casos de exposición accidental Establecimiento de criterios de notificación centralizada y registro para valorar la eficacia de las intervenciones Consenso del protocolo con las direcciones y servicios implicados y difusión Actuación post exposición. Eliminar el objeto causante de la exposición y depositarlo en un contenedor para evitar la exposición de otros trabajadores o pacientes Para exposiciones percutáneas. Si la herida sangra, permitir el sangrado de forma profusa Eliminar posibles cuerpos extraños Lavar con agua y jabón Antisepsia con povidona yodada 7.5% (no usar detergente) No realizar maniobras agresivas Cubrir la herida con un apósito impermeable Para exposiciones cutáneas. lavar únicamente la parte expuesta con agua y jabón
Capítulo 3. Ciclo vital
Infancia. El tipo de vínculo que se desarrolla con la madre se verá reflejado en las relaciones que mantendrá con los demás y el mundo, en un futuro Uno de los primeros logros del bebé es la capacidad de diferenciarse de la madre y reconocer los límites de su cuerpo La medida en que sus necesidades son satisfechas, la cualidad y el tiempo de rapidez de las respuestas de sus cuidadores son un aspecto esencial del sano desarrollo del bebé El bebé interpreta todo lo que sucede a su alrededor a través de las distintas sensaciones que su cuerpo capta a través de los sentidos A los dos o tres meses comienza a reconocer las líneas de parentesco y establecer lazos de afecto con las figuras de sus cuidadores Después de los seis meses comienza con el destete, lo que provoca tristeza y nostalgia Alrededor de los ocho meses comienza a gatear y le temen a los extraños Hacia el primer año comienzan a caminar y a realizar actividades exploratorias con el ambiente Hasta el segundo año de vida el desarrollo motor e intelectual se ve acelerado Adquisición del lenguaje con palabras y símbolos Comienza a razonar, escuchar las explicaciones de los adultos y a tolerar mejor las demoras de sus satisfacciones Hacen demostraciones abiertas de afecto como abrazar, sonreír y dar besos, o bien de protesta Deben comenzar con el entrenamiento del control de esfínteres Adquieren la identidad de género y se observa en la elección de los juguetes, influenciados por costumbre sociales y culturales A los tres años y medio , comienza a experimentarse a través de la manipulación de los objetos Adquieren la capacidad de ir incorporando las reglas y normas de la sociedad Empiezan a entender que las personas que se hacen cargo de él esperan que se comporte de cierta manera Puede crear sus propias reglas y modos de comportarse Niñez. Periodo que abarca de los tres a los doce años. Etapa en la que se produce un importante desarrollo físico, emocional y de ingreso al grupo social más amplio. Edad preescolar. De los tres a los seis años. El niño se adecua al sistema escolar Su lenguaje es más amplio y puede utilizar frases completas Su pensamiento suele ser egocéntrico El tipo de pensamiento es mágico y animista No poseen sentido de causa-efecto Clasifican las cosas por su función Son capaces de expresar sentimientos de amor, tristeza, celos, envidia, curiosidad y orgullo Empiezan a preocuparse por los demás Comienza en la inserción social más allá de la familia El dibujo evoluciona en esta etapa Los amigos imaginarios suelen ser frecuentes Es normal notar que el niño demanda atención especial del progenitor del sexo opuesto Al final de la etapa aprenden a distinguir entre lo que quieren y lo que deben hacer Hacia los seis años comienza a participar de la comunidad escolar Cobra importancia la interacción y relación con sus compañeros Busca un sentimiento de pertenencia y de aceptación de otros Suelen preferir rodearse de niños de su mismo sexo A los nueve o diez años utiliza el lenguaje para transmitir ideas complejas y adquieren la capacidad de concentración Comienza a operar y actuar sobre lo concreto y real de los acontecimientos y objetos
Pueden entender la relación entre los hechos que una cosa puede convertirse en otra Organiza y ordena las cosas del mundo circundante Aprende que es capaz de hacer cosas, dominar y concluir una tarea Adolescencia Etapa del desarrollo humano que se caracteriza por profundos cambios del desarrollo biológico, psicológico y social Se divide en tres etapas Pubertad. 12 - 14 años Adolescencia media. 15 - 16 años Adolescencia tardía. 17 - 20 años Es un periodo primordialmente de duelos Pérdida del cuerpo infantil, roles infantiles y la identidad Lucha por la construcción de la realidad psíquica Reconstrucción de sus vínculos con el mundo exterior y su identidad La actividad hormonal produce ciertas manifestaciones en la pubertad El desarrollo de órganos reproductores y genitales externos En chicas: crecimiento de pechos y ensanchamiento de caderas En chicos: aparición del bello facial y el cambio de voz El cambio hormonal también afecta factores como el humor y comportamiento Se reactiva la energía sexual que permaneció latente durante la niñez Estudios revelan que la mayoría de los adolescentes se inician en las relaciones sexuales a los 16 años aprox. Identidad. Ser uno mismo en tiempo, espacio y persona, en relación con los demás. Es el sentimiento de seguridad sobre sí mismo Crisis de identidad. Imposibilidad de desarrollar una idea coherente de sí mismo Empieza a existir un pensamiento lógico formal, que les permite pensar en ideas y no solo en objetos y también permite reflexionar El intelectualismo es un mecanismo de defensa manifestado por el interés de las ideas, la lectura e ideologías Se incorpora al mundo adulto liberando su pensamiento infantil subordinado, programando su futuro y con un mayor dominio de sus impulsos Muestran una destacada creatividad, expresada por medio de la música, arte y poesía o el deporte Ascetismo. Captación de grandes ideales y renuncia a los placeres corporales El grupo de compañeros es un fenómeno aceptable, que ya no es la familia ni la sociedad Intenta ser libre pero aún depende de sus padres y se siente muy ligado a ellos Suelen verse a través de los ojos de sus compañeros y su autoestima puede sentirse disminuida ante cualquier desviación en su apariencia física e el código de la ropa o de conducta En la adolescencia media, el desarrollo físico ha concluido y falta realizar la integración con la sociedad. Tienen fuerza personal y no solo grupal Comienzan a mezclar valores de fuentes diversas con sus propios valores personales Se ha establecido una nueva conciencia o superyó que debe ser capaz de cambiar y crecer para acomodarse a las nuevas situaciones de la vida Comienza a preguntarse ¿quién soy o a dónde voy? Se produce la elección de la profesión El final de la adolescencia se produce cuando empieza a desarrollar y asumir tareas propias del adulto joven Juventud Comienza hacia el final de la adolescencia (20 años) hasta llegar a los 40 años Se alcanza el apogeo biológico Se empiezan a establecer relaciones sociales más serias en el ámbito laboral y personal Predomina el proceso de individualización Un tema clave es la separación de la familia de origen La primera década es un periodo de exploración y prueba de alternativas
CAPITULO 4
Ética y Acto medico
ÉTICA: es la parte de la filosofía que estudia la regulación de los actos libres del hombre. Es equivalente a la
palabra moral. Ética filosófica: tiene como fundamento la razón humana, que razona y prueba. Ética moral: se usa para referirse a la ética religiosa que se basa en la fe, que cree y admite.
ÉTICA MÉDICA:
Es una disciplina que se ocupa del estudio de los actos médicos desde el punto de vista moral y que los califica como buenos o malos, a condición de que ellos sean voluntarios y conscientes. Acto médico: Se refiere a los que realiza el profesional de la medicina en el desempeño de su profesión frente al paciente (Ética Médica Individual) y a la sociedad (Ética Médica Social). Decoro, la honestidad, el altruismo y la integridad moral, constituyen normas que condicionan y gobiernan la conducta de los médicos y exaltan su idealismo a los planos más elevados de la vida en comunidad. El Derecho a la salud se sustenta en los principios de equidad, solidaridad, universalidad e integridad de la atención.
DEONTOLOGÍA MÉDICA:
Es el estudio de las obligaciones y los derechos del profesional de la salud en el arte de curar. Lleva implícito aspectos éticos y legales.
DIFERENCIAS ENTRE ÉTICA Y MORAL ÉTICA MORAL
BIOÉTICA:
Es el estudio sistemático de la conducta humana en el campo de las ciencias de la vida y de la salud, examinada a la luz de los valores y principios morales. PRINCIPIOS DE LA BIOÉTICA: Principio de No Maleficencia: Primero no causar daño al paciente (“ primun non nocere” ) Principio de Justicia: Todas las personas merecen la misma consideración y respeto, nadie debe ser discriminado.. Principio de Autonomía : El paciente tiene derecho a decidir sobre si mismo, de acuerdo a su personal proyecto de vida y código de valores. Principio de la Beneficencia: Se debe procurar el mayor beneficio posible respetando sus propios valores.
MODELOS DE LA RELACIÓN MÉDICO – PACIENTE
Paternalista: Se caracteriza porque el médico toma las decisiones en nombre del paciente, sin considerar su consentimiento.
Autónoma: Observa una participación del paciente en la toma de decisiones, siendo el médico un facilitador en ellas. Responsable: Tanto el médico como el paciente asumen la responsabilidad y deciden con conocimiento y libertad para ello. La más adecuada.
REVELACIÓN DEL SECRETO PROFESIONAL
Puede revelarse con o sin consentimiento del paciente cuando: se busca el bien del propio paciente para beneficio de la familia. En caso de la atención de un adolecente (gestación) Por el bien de una organización (cuando le impide laborar en perjuicio de la empresa) En beneficio de la sociedad por motivos de notificación obligatoria. Ejm: enfermedades infecto contagiosas como malaria, o lesionados a la autoridad policial o por solicitud del poder judicial.
FALTAS CONTRA EL SECRETO PROFESIONAL
Cuando el médico comparte con su familia lo conocido durante su ejercicio médico. Cuando el médico comenta los casos de pacientes en reuniones sociales. Cuando se permite el acceso de cámaras o micrófonos en hospitales, quirófanos o en UCI.
PACIENTE Y LA HISTORIA CLINICA
Ética y legalmente, los pacientes tienen derecho de conocer el contenido de su historia clínica. La ley establece que el registro en sí pertenece al médico, pero la información contenida en la historia clínica es perteneciente al paciente (su historia de salud y otros aspectos).
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Es cuando el paciente acepta o rechaza el acto médico luego de haber comprendido la información proporcionada sobre ella. Los casos de emergencia no requieren consentimiento informado, tampoco cuando el paciente por su estado mental no puede darlo y no hay familiares ni responsables.
ASPECTOS LEGALES DEL ACTO MEDICO
MALPRAXIS MÉDICA: Omisión por parte del médico de prestar apropiadamente sus servicios. EJEMPLOS DE MAL PRÁXIS:
TIPOS DE RESPONSABILIDAD MÉDICA
Responsabilidad Civil: Deriva de la obligación de reparar económicamente los daños ocasionados a la víctima. Responsabilidad penal: Surge del interés del Estado.
CULPA MÉDICA:
Caso Fortuito: Los hechos son extraños al hombre, ocurren por azar, es decir, es una consecuencia extraordinaria o
excepcional de la acción.
FORMAS DE CULPA MÉDICA:
Impericia : Es la falta total o parcial, de conocimientos técnicos, experiencia o habilidad en el ejercicio de la medicina. Impericia y Cirugía: La muerte del paciente o la existencia de secuelas de diversos tipos son causa de responsabilidad médica. Errores de diagnóstico : Ignorancia, Errores groseros de apreciación. Examen insuficiente del enfermo.
IMPRUDENCIA: Es realizar un acto con ligereza, sin las adecuadas precauciones; es decir, es la carencia de templanza o
moderación. Ejemplo : Transfundir sangre sin establecer el grupo sanguíneo, HIV, VDRL, hepatitis.
CULPA MÉDICA Dolo : Hay intención deliberada, es decir, cuando la previsión del resultado como seguro, no detiene al
autor. Ejemplo : Aborto, Certificado falso.
- Defectuoso examen del paciente.
- Errores groseros de diagnóstico y tratamiento.
3 - Precisar las estrategias para la comunicación de malas noticias
El paciente terminal tiene derecho a conocer todo lo concerniente a su enfermedad y su proceso de morir, también tiene derecho a rehusar conocerlo, los médicos que deben comunicar las malas noticias deben aprender que y cuanto quiere saber el paciente y en qué momento desea saberlo. En estudios que se han hecho en el mundo se han descrito tres formas de dar malas noticias: En una forma aséptica : "Su hijo de murió". En una forma compasiva : "Nos llenamos de tristeza y no hacemos nada más". En una forma compasiva y positiva : ( es la forma más recomendable ). Donde nos compadecemos pero hacemos algo por el paciente.
4 - Determinar las influencias de las nuevas tecnologías comunicacionales en la RM
Las nuevas tecnologías comunicacionales ayudan a mejorar la continuidad de todo el proceso médico (historia clínica, tarjeta electrónica) y la accesibilidad a INTERNET que con el tiempo facilitará la presencia de pacientes mejor informados DESVENTAJA: falta de privacidad e integridad. VENTAJAS: influyen positivamente salvando barreras geográficas, profesionales, lingüísticas, económicas, llevando el avance médico a los sitios más remotos. Es importante la comunicación no verbal a dos niveles : por una parte la sensibilidad que tiene el propio paciente para captar señales no verbales emitidas y por otra parte la expresividad no verbal de los pacientes. Sensibilidad : la enfermedad crea en el paciente un estado de fuerte ansiedad que se ve acompañado de incertidumbre. Expresividad : las emociones se expresan generalmente por vía no verbal.
CAPITULO 6
MEDICINA LEGAL EN LA EMERGENCIA
INGRESO DE PACIENTES : La responsabilidad del equipo de salud es constatar si quien ingresa a la guardia, quirófano o sala, es quien dice ser y si cumple con las características identificatorias. INGRESO DE PACIENTES INCAPACES. La responsabilidad del equipo de salud es constatar la existencia de consentimiento escrito. EGRESO DE PACIENTES. El egreso de pacientes puede producirse por cuatro motivos: - Alta médica - derivación a otro centro asistencial - Fallecimiento y - Egreso sin alta médica. ELEMENTOS CON VALOR PERICIAL: El paciente debe ingresar a quirófano sin objetos. ELEMENTOS INTRACORPORALES : Identificar los elementos recuperados para ser entregados al Jefe de equipo a los fines que estime corresponder. DESTINO DE PIEZAS ANATÓMICAS. Proveer de elementos para la correcta conservación identificación y traslado sin posibilidad de deterioro o contaminación. MANEJO DE CADÁVERES: Colaborar en el acondicionamiento del cuerpo en casos que el fallecimiento se produzca en el quirófano, shock room o sala de internación. Informar a la familia lo sucedido y elevar por escrito lo actuado a las distintas jefaturas. DOCUMENTACIÓN HOSPITALARIA. La documentación hospitalaria quedará bajo tutela del instrumentador mientras permanezca en el área quirúrgica, pero la responsabilidad última es del Jefe de equipo quirúrgico. Deben estar al alcance de quien lo requiera las 24 hs. CERTIFICACIÓN DE DEFUNCIÓN: El médico tiene obligación por Ley de hacerse cargo de sus muertos. La Ley lo impulsa a certificar la muerte, pero no hay obligación de dar los diagnósticos de fallecimiento si los desconoce.
El certificado de defunción debe ser confeccionado de puño y letra. TRASLADOS PREHOSPITALARIOS. El traslado de pacientes hasta el ámbito hospitalario, requiere de la presencia del médico, sea cual fuere la gravedad del caso. En ambulancia, el médico debe ubicarse en la parte trasera del móvil. TRASLADOS INTRAHOSPITALARIOS. El traslado de pacientes en el ámbito hospitalario, cuando se desconoce la gravedad del caso, o sabiendo la cinemática del trauma, requiere del acompañamiento médico. MANEJO DE LA INFORMACIÓN PRIVADA. Al paciente y a la familia debe darse la información en forma clara, completa, ordenada e ilustrativa. MANEJO DE LA INFORMACIÓN PÚBLICA. A los medios de comunicación debe darse la información en forma clara, completa, ordenada e ilustrativa... previa autorización del paciente, su familia y/o el juzgado interventor. PROPUESTAS PARA EVITAR LA MALA PRAXIS EN LA ATENCIÓN DE EMERGENCIAS. Formación universitaria intensiva en los estudios de pregrado y posgrado. Reconocimiento de la Emergentología como especialidad a nivel nacional. Entrenamiento periódico de posgrado con recertificación de títulos. Remuneración médica digna que deje de justificar el exceso de tareas. Relación médico-paciente-familia adecuada. Consentimientos informados adecuados al paciente en la urgencia.
CAPITULO 7
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
La MBE significa integrar la experiencia individual con la mejor evidencia clínica externa disponible y proveniente de la investigación sistemática. Es una respuesta natural a la necesidad de crear un nuevo modelo de asistencia médica Las evidencias clínicas externas : resultados de las investigaciones relevantes para un problema determinado en las ciencias médicas.
La práctica de la MBE requiere de 4 pasos consecutivos:
Paso 1 Formular de manera precisa una interrogante o varias interrogantes a partir del problema clínico del paciente Comprende la determinación del problema esencial del paciente. Paso 2 Localizar las evidencias o pruebas disponibles en la literatura Implica establecer una estrategia de búsqueda adecuada para hallar la literatura relevante, publicada o no, que contenga posibles respuestas a las interrogantes establecidas. Paso 3 Evaluar científicamente la evidencia para determinar, en forma crítica, la validez y utilidad de los resultados descritos. Paso 4 Introducir los resultados relevantes en la atención al paciente Tras la evaluación y selección de los resultados, se decidirá cuál o cuáles emplear en la atención del problema que presenta el paciente. **Parcial
CLASIFICACIÓN DE LAS EVIDENCIAS
La más conocida y tal vez la más sencilla es la del US Preventive Preventive Task Force, que clasifica las evidencias en 3 niveles: I- Evidencia obtenida a partir de, al menos, un ensayo aleatorio y controlado , diseñado de forma apropiada.
Cuando se dispone de metanálisis o ensayos clínicos aleatorios y controlados, que sustentan la recomendación,: A- Existe buena o muy buena evidencia para recomendarla. Cuando se dispone de ensayos clínicos bien diseñados y controlados aunque no aleatorios: B- Existe evidencia razonable para recomendarla. Cuando se dispone de pobre evidencia y los hallazgos son inconsistentes, la intervención debe someterse a la aprobación de un grupo de consenso. Después de analizar las evidencias disponibles con relación a posibles sesgos, el grupo de consenso puede admitir y recomendar la intervención: C- Existe evidencia admisible para recomendarla. Cuando existe muy pobre evidencia, es empírica o carece de sistematicidad, los estudios disponibles no pueden emplearse como pruebas. D- Aún sin evidencias, es recomendable. CAPITULO 8
APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS
Consiste en que un grupo de estudiantes de manera autónoma, aunque guiados por el profesor, deben encontrar la respuesta a una pregunta o solución a un problema. El aprendizaje basado en problemas (ABP), se sustenta en la siguiente corriente: Teoría constructivista En un proceso de aprendizaje tradicional (A.T), el profesor asume el rol de experto o autoridad formal. En un proceso de aprendizaje basado en problemas (ABP) , el profesor tiene un rol de facilitador, tutor, guía, co-aprendiz, asesor. A.T : Los profesores transmiten la información a los alumnos. ABP : Los alumnos toman la responsabilidad de aprender y crear alianzas entre alumno y profesor. AT: Los profesores organizan el contenido en exposiciones de acuerdo a su disciplina. ABP: Los profesores diseñan su curso basado en problemas abiertos AT: Los alumnos son vistos como receptores pasivos de información. ABP: Los profesores buscan mejorar la iniciativa de los alumnos y motivarlos. AT : Las exposiciones del profesor son basadas en comunicación unidireccional. ABP : Los alumnos trabajan en equipos para resolver problemas. AT: El aprendizaje es individual y de competencia. ABP : Los alumnos interaccionan y aprenden en un ambiente colaborativo.
El proceso de aprendizaje con ABP
Morales y Landa (2004) establecen que el desarrollo del proceso de ABP ocurre en ocho fases: Fase 1 Leer y analizar el problema : los alumnos entiendan el enunciado. Fase 2 Realizar una lluvia de ideas: tomen conciencia de la situación Fase 3 Hacer una lista de aquello que se conoce: conocimientos de los que ya disponen Fase 4 Hacer una lista con aquello que no se conoce: lo que no se sabe y que necesitarán Fase 5 Hacer una lista con aquello que necesita hacerse para resolver el problema Fase 6 Definir el problema: se trata concretamente el problema. Fase 7 Obtener información: tareas de búsqueda de la información. Fase 8 Presentar resultados: se espera que los alumnos que hayan trabajado en grupo estudien y comprendan la situación plantada.
