¡Descarga Neumonía y Tuberculosis: Etiología, Factores de Riesgo, Diagnóstico y Tratamiento y más Apuntes en PDF de Neumología solo en Docsity!
Neumonía adquirida en la comunidad:
⮚ La neumonía es una inflamación del parénquima pulmonar debida a un agente infeccioso. Cuando implica a individuos de la población general, se denomina neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Se diferencia así de la que aparece en pacientes ingresados en un hospital o en personas que tienen otros factores de riesgo asociados con una mayor probabilidad de infección por agentes patógenos resistentes a los antimicrobianos. ⮚ La neumonía es la complicación más temida de una influenza. ⮚ El empiema es la complicación más temida de una neumonía. ⮚ En estudios poblacionales, la incidencia anual en los sujetos adultos oscila entre 1 y 10 casos/1.000 habitantes, con tasas bastante superiores en las edades extremas de la vida, en los varones y durante el invierno (noviembre-febrero). ⮚ La NAC es la infección que con más frecuencia justifica el ingreso de un paciente en el hospital y la causa más habitual de muerte de origen infeccioso. ⮚ Streptococcus pneumoniae es el agente etiológico más común en la práctica totalidad de los países y en cualquier nivel asistencial. ⮚ Mycoplasma pneumoniae es la que se identifica con mayor frecuencia en los adultos jóvenes, sin comorbilidades significativas y que forman parte de poblaciones cerradas. ⮚ La incidencia de la NAC debida a Legionella pneumophila pueden aparecer en brotes epidémicos, casi siempre en relación con la contaminación de los sistemas de refrigeración y los depósitos de agua, y, con mayor frecuencia, casos esporádicos. ⮚ Alrededor de una décima parte de las NAC tiene un origen vírico. ⮚ El antecedente de una infección por Influenza virus es el factor de mayor relevancia para desarrollar una neumonía por Staphylococcus aureus. ⮚ Pseudomonas aeruginosa se identifica más habitualmente en situaciones graves y en los sujetos que tienen defectos estructurales en el pulmón. ⮚ La inhalación es el mecanismo más frecuente por el que alcanzan el tracto respiratorio inferior los virus, las bacterias «atípicas», los hongos y las micobacterias. ⮚ Algunos microorganismos, sobre todo S. aureus, Klebsiella pneumoniae y bacterias anaeróbicas, pueden producir necrosis con formación de abscesos. ⮚ La ocupación alveolar por el exudado inflamatorio condiciona la aparición de alvéolos perfundidos, pero no ventilados, lo que provoca una hipoxemia. ⮚ La NAC se caracteriza, habitualmente, por la existencia de fiebre, afectación del estado general y cualquier combinación de síntomas
atribuibles al aparato respiratorio, tales como tos (90%), expectoración (66%), disnea (66%), dolor torácico pleurítico (50%) y hemoptisis (15%). ⮚ En los ancianos, los síntomas iníciales consisten, a menudo, en un cuadro confusional, una disminución del nivel de consciencia o una descompensación de una enfermedad crónica preexistente. ⮚ En la exploración física, los signos que se recogen con más, frecuencia son la taquipnea, la taquicardia y la hipertermia. ⮚ Para establecer inicialmente el diagnóstico de una neumonía se requiere la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax. ⮚ En la práctica toda condensación radiológica de reciente aparición no atribuible a otra causa y que se acompaña de fiebre de menos de 1 semana de evolución debe considerarse y tratarse como una neumonía, mientras no se demuestre lo contrario. ⮚ El PSI (Pneumonia severity index), que identifica mejor a los sujetos con un riesgo bajo, y el CURB-65, desarrollado por la British Thoracic Society y diseñado para reconocer a los enfermos graves. ⮚ El índice CURB-65 es el acrónimo de confusión, urea (> 44 mg/dL), respiratory rate (≥ 30 respiraciones/minuto), blood pressure (presión arterial sistólica < 90 mm Hg o presión arterial diastólica ≤ 60 mm Hg) y edad (≥ 65 años). Otorga un punto para cada una de estas cinco variables y permite clasificar a los enfermos en tres niveles de riesgo o gravedad. ⮚ El tratamiento debe dirigirse sobre todo a cubrir el neumococo, lo que se consigue con amoxicilina por vía oral en dosis de 1 g/8 horas. ⮚ Existe un subgrupo de pacientes que puede tratarse de forma ambulatoria, pero que tiene enfermedades crónicas u otros factores asociados con un mayor riesgo de estar infectado por un neumococo resistente a los antimicrobianos, por H. influenzae (el 15-20% es productor de β-lactamasas) o por bacilos gramnegativos entéricos (v. cuadro 35.3). En estos casos, el tratamiento de elección es una fluoroquinolona antineumocócica (levofloxacino oral, 500 mg/12 horas, o moxifloxacino oral, 400 mg/día), que también es una buena opción si quieren cubrirse los microorganismos «atípicos». ⮚ Si se ha decidido la hospitalización del enfermo por motivos clínicos, el tratamiento empírico inicial debe incluir cualquiera de los siguientes regímenes: cefalosporina de tercera generación o amoxicilina-ácidoclavulánico intravenosa, asociados con un macrólido. ⮚ Los pacientes que presentan un cuadro inicial muy grave son un subgrupo más seleccionado y homogéneo, que debe tratarse con una cefalosporina de tercera generación en dosis altas, siempre asociada con un macrólido intravenoso. ⮚ Una respuesta clínica adecuada supone alcanzar la estabilidad del enfermo a los 3 o 4 días de iniciado el tratamiento antimicrobiano.
personas inmunocompetentes. El 18-56% de los enfermos intubados está colonizado por Candida spp. ⮚ La ruta de entrada más habitual es la microaspiración de las secreciones respiratorias acumuladas alrededor del tubo endotraqueal en las personas intubadas, y la de las secreciones faríngeas en los no intubados. ⮚ Debe sospecharse una NIH en los enfermos en los que, transcurridas 48 horas desde su ingreso, aparecen infiltrados pulmonares nuevos o progresivos en la radiografía de tórax, muchas veces acompañados de una leucocitosis y de la producción de secreciones traqueobronquiales purulentas. ⮚ Como norma se aconseja la administración de un tratamiento antibiótico antipseudomónico combinado, excepto en los pacientes que tienen una neumonía de comienzo precoz y que carecen de factores de riesgo para bacterias MR. ⮚ Los carbapenemes antipseudomónicos (imipenem-cilastatina y meropenem) son los fármacos β-lactámicos que más se utilizan en Europa.
Absceso pulmonar:
⮚ El absceso pulmonar es una lesión infecciosa cavitaria localizada en el parénquima, generada por la acción necrotizante de determinados microorganismos. ⮚ En general, se reserva el término absceso para definir aquellos episodios en los que se detectan cavitaciones únicas o predominantes de un tamaño superior a los 3 cm de diámetro. ⮚ Dado que la aspiración de secreciones orofaríngeas es el mecanismo patogénico principal, también se conoce a menudo a esta entidad como neumonía aspirativa, neumonía por aspiración o neumonía por broncoaspiración. ⮚ Los segmentos que se afectan más habitualmente son los posteriores y los inferiores de los diferentes lóbulos. ⮚ Las bacterias anaeróbicas son los microorganismos implicados con más frecuencia en los abscesos pulmonares, de manera especial cuando la aspiración es el mecanismo patogénico responsable. Las especies habitualmente aisladas son Prevotella melaninogenica, Fusobacterium nucleatum, Bacteroides urealyticus, estreptococos anaeróbicos (Peptostreptococcus) y estreptococos microaerofílicos facultativos (Streptococcus grupo viridans). ⮚ El curso clínico de un absceso pulmonar se caracteriza por ser progresivo e insidioso, de semanas o meses de evolución, con una importante repercusión en el estado general, fiebre, sudoración, pérdida
de peso y tos productiva con expectoración purulenta y, generalmente, fétida. ⮚ En ocasiones los pacientes pueden tener hemoptisis, así como un dolor torácico pleurítico, lo que podría indicar la presencia concomitante de un empiema. ⮚ La auscultación respiratoria suele mostrar los signos de una consolidación pulmonar, como estertores crepitantes húmedos y un soplo tubárico. ⮚ El estudio radiológico es determinante en el diagnóstico del absceso pulmonar. Tanto la radiografía simple como la tomografía computarizada (TC) torácicas ponen de manifiesto la presencia única o múltiple de una cavitación pulmonar, de tamaño variable y muchas veces con un nivel hidroaéreo en su interior. ⮚ Las principales enfermedades con las que debe hacerse un diagnóstico diferencial, tanto por su frecuencia como por tener una presentación clínica y radiológica superponible, son el carcinoma broncogénico y la tuberculosis pulmonar. ⮚ Los pacientes que padecen un absceso pulmonar requieren, en general, de un ingreso hospitalario y de una antibioticoterapia parenteral. Esta última ha de prescribirse de forma empírica en la mayoría de las ocasiones. La administración, en dosis elevadas, de la combinación de una aminopenicilina con un inhibidor de las β-lactamasas es la mejor opción. ⮚ En la práctica se recomienda el empleo de la combinación amoxicilina-ácido clavulánico, que debe pautarse inicialmente por vía intravenosa, hasta lograr una mejoría clínica y radiológica, para continuar luego por vía oral. ⮚ Respecto a la duración de la antibioticoterapia, suele señalarse que ha de prolongarse por un tiempo que no debe ser inferior a entre 4 y 6 semanas. ⮚ Casi todos los abscesos pulmonares evolucionan de manera lenta pero favorable, con una tasa de curación que supera el 90%.
Bronquiectasias:
⮚ Las bronquiectasias son dilataciones anómalas e irreversibles de los bronquios cartilaginosos de tamaño mediano, que se acompañan de una destrucción de los componentes muscular y elástico de la pared bronquial, y que con frecuencia se asocian con una infección bronquial crónica. ⮚ Son más frecuentes en las mujeres. ⮚ Las lesiones estructurales suelen afectar a la pared de los bronquios de calibre mediano, con alteración del cartílago, el músculo liso y el tejido elástico.
⮚ Suelen encontrarse estertores crepitantes de predominio inspiratorio en las zonas afectas y roncus y sibilancias cuando se ha producido ya una obstrucción al flujo aéreo. ⮚ El diagnóstico se confirma tras la realización de una tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) torácica, que es la exploración que tiene mayor sensibilidad (96%) y especificidad (93%) en su identificación y en la valoración de su curso evolutivo. ⮚ El pronóstico de las bronquiectasias depende de la enfermedad subyacente, de la extensión de las lesiones y de la repercusión funcional respiratoria. ⮚ Tratamiento: antibióticos, mucoliticos, broncodilatadores, antiinflamatorios y rehabilitación respiratoria. ⮚ El objetivo de la antibioticoterapia se cifra en tratar la agudización y la infección bronquial crónica. Se recomienda elegir antibióticos que tengan un alto grado de penetración en las secreciones respiratorias y utilizar dosis elevadas.
Tuberculosis:
⮚ La tuberculosis es la enfermedad infecciosa que más muertes de adultos produce en el mundo. Los países con mayores tasas de muerte por tuberculosis son: África, Nigeria, China y Haití. ⮚ Es una enfermedad infectocontagiosa crónica, progresiva con formación de granulomas y tejido infectado provocada por el Mycobacterium Tuberculosis. Es más frecuente entre los 16-30 años. ⮚ Se aloja en cualquier parte del cuerpo, pero es más frecuente en el pulmón. Es poco frecuente que el bacilo se aloje en los lóbulos inferiores del pulmón, casi siempre es en los lóbulos superiores, porque este necesita oxígeno para vivir. ⮚ Su reservorio principal es el ser humano, pues el bacilo de la tuberculosis puede permanecer en el interior del organismo durante años, ocasionando la denominada infección tuberculosa. ⮚ Las formas más temidas de Tb son la miliar y la meníngea. ⮚ La transmisión del M. tuberculosis ocurre principalmente por vía aérea. ⮚ Factores de riesgo predisponentes para desarrollar tuberculosis:
- Personas que vivan en hacinamientos, mala higiene, desnutrición, alcoholismo, tabaquismo, contacto frecuente con persona infectada, pacientes HIV positivos, diabetes (muy frecuente) a esos pacientes le den tratamiento profiláctico, pacientes con cáncer, trasplantados, con insuficiencia cardiaca, con artritis y enfermedad de Crohn (porque son tratados con esteroides y comprometen el sistema inmune), drogadicción y tabaquismos. ⮚ Reacción inflamatoria granulomatosa local (lesión o chancro de Ghon).
⮚ Extensión a los ganglios torácicos, que a veces se calcifican posteriormente (complejo bipolar de Ranke). ⮚ Estadios clínicos de la tuberculosis:
- Primo infección: cuando se infectan.
- Tuberculosis por diseminación hematógena.
- Infección latente por tuberculosis
- Enfermedad por tuberculosis ⮚ Se considera que entre el 5 y el 10% de las personas infectadas pueden desarrollar una enfermedad tuberculosa a lo largo de su vida, la mitad de ellas en los primeros 2 años después de la infección inicial. ⮚ La transmisión de la tuberculosis también puede ocurrir, aunque es poco frecuente, por otras vías, como la digestiva, la urogenital, la cutáneo-mucosa, la transplacentaria y la inoculación directa. ⮚ La MDR-TB se define como la situación que sufren los enfermos con una resistencia a, como mínimo, la hidracida y la rifampicina. ⮚ Los pacientes con una baciloscopia positiva y con una enfermedad cavitaria en la radiografía de tórax son los que tienen más capacidad para transmitir la enfermedad, aunque también las lesiones pulmonares con una baciloscopia negativa, pero con un cultivo positivo, pueden hacerlo. ⮚ Existen cepas de M. tuberculosis, como por ejemplo la denominada familia Beijing, que tienen más virulencia y son responsables de tasas de infección y de enfermedad tuberculosa más elevadas. ⮚ Lo habitual es que el individuo aqueje alguna molestia desde varias semanas antes, esencialmente tos, expectoración en ocasiones hemoptoica, dolor torácico o síntomas generales (febrícula o fiebre, sudoración, astenia, anorexia o pérdida de peso). ⮚ La tuberculosis puede afectar a los ganglios torácicos mediastínicos, a veces al mismo tiempo que a los cervicales o a los de otras localizaciones. Esta forma adenopática o ganglionar es muy típica en la infancia, mientras que es más rara en los adultos. ⮚ La tuberculosis puede diseminarse por vía hematógena a través de los vasos pulmonares, para llegar así a cualquier órgano de la economía. ⮚ La aparición en la radiografía de tórax de pequeños nódulos diseminados por ambos campos pulmonares (patrón miliar o en «grano de mijo») suele ser suficiente como para sugerir el diagnóstico de la enfermedad. ⮚ Diagnóstico de la infección tuberculosa: Se realiza mediante la prueba de la tuberculina. ⮚ La PT positiva no es sinónimo de enfermedad tuberculosa, sólo indica contacto previo con el bacilo tuberculoso. ⮚ El diagnóstico de la enfermedad tuberculosa es microbiológico (cultivo de esputo).
tuberculosa o en las que se trata de impedir el paso de individuo infectado a sujeto enfermo. ⮚ Los problemas más importantes que pueden surgir durante el tratamiento de la infección tuberculosa son el abandono precoz y la toxicidad hepática, que puede llegar a ser grave. Por tanto, es muy importante informar al paciente del riesgo y de la necesidad de que consulte lo antes posible si aparecen manifestaciones clínicas que sugieran esta toxicidad. ⮚ Objetivo de tratamiento
- Curar al paciente y evitar que muera de tuberculosis activa
- Evitar la recaída.
- Bloquear la transmisión. por cada persona infectada se infectan 25 personas por día.
Nota:
SINTOMÁTICO RESPIRATORIO: Es toda persona que presente tos y expectoración por más de 15 días. Se considera sospechoso de Tuberculosis y debe practicársele la baciloscopia seriada de esputo (3 muestras), independientemente de la causa de consulta principal.
