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TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA
Transferencia La transferencia es un concepto central en la clínica psicoanalítica. Se puede decir que sin transferencia no hay posibilidad de construir un espacio analítico. Sin embargo Freud no la pensaba así en un primer momento, a lo largo de su obra fue modificando su concepto y conforme avanzaba en su teoría fue otorgándole un lugar más privilegiado y esencial en la cura analítica. En los inicios la transferencia era considerada algo contingente, que a veces aparecía y molestaba; luego pasará a ser condición del tratamiento. En el texto “Sobre la dinámica de la transferencia” (1912) Freud dirá: “ Aclarémonos esto: Todo ser humano por efecto conjugado de sus disposiciones innatas y de los influjos que recibe en su infancia adquiere una especificidad destinada para el ejercicio de su vida amorosa: para las condiciones de amor que establecerá, las pulsiones que satisfará, así como las metas que se fijara. Esto da por sentado un clisé que se repite, es reimpreso regularmente en la trayectoria de la vida ” (p. 97). Este clisé o molde conserva los modos de satisfacción pulsional, de vinculación y de elección de amor infantiles y se reactualiza de modo inconsciente en la persona del analista, permitiendo así su abordaje. Este fenómeno no se trata de un acto voluntario ni se puede evitar. Sin ella, nada podríamos saber sobre los conflictos infantiles o los deseos inconscientes. Sin embargo, el sujeto no sabe que está repitiendo y vivirá los sentimientos despertados con suma actualidad. Es trabajo del analista poder maniobrar y correrse de ese lugar en el cual será ubicado. Freud pone el punto en que el analista podrá comenzar a realizar intervenciones cuando una transferencia operativa -positiva tierna- esté instalada. Esto quiere decir que la transferencia no siempre acontece como motor del tratamiento. Según el tinte del afecto la divide en positiva y negativa. La positiva a su vez se subdivide en tierna y erótica, siendo la primera la deseada y motor de la cura; la misma se caracteriza por sentimientos amistosos, susceptibles de conciencia, hacia el analista, lo que posibilita un buen rapport, confianza, interés por el análisis y, lo más importante, la instalación de la regla fundamental que es la asociación libre. Esta transferencia no se interpreta ni se analiza. En cuanto a la positiva erótica, comprende un enamoramiento hacia el analista, el paciente pierde interés en la asociación libre y solo quiere hablar de su amor y ser correspondido. Por último, la transferencia negativa encarna sentimientos de hostilidad, el paciente no quiere ir más a análisis, falta sin avisar, se aburre, pelea con el analista y no puede asociar libremente. Ahora bien, tanto la transferencia negativa como la positiva-erótica, Freud dirá que son un obstáculo al análisis. Esto quiere decir que ambas interrumpen la asociación libre y la posibilidad de rememorar. En la Conferencia 27 Freud describe que, en tanto la transferencia opere a favor del análisis, nada se sabe de ella. Sin embargo, al momento de hacer obstáculo notamos que el paciente deja de asociar y comienza a actuar. Esto puede suceder cuando el analista se va acercando a ciertos contenidos inconscientes, va penetrando capas de resistencia y se va acercando al núcleo patógeno. Cuando estalla transferencia como
obstáculo y se erigen las resistencias, la persona en lugar de asociar vía el pensamiento, actúa frente al analista. La libido comienza a realizar un camino inverso, vía la regresión y reanima las imágenes infantiles. La cura analítica tiene como deber ir tras ella y será justamente en ese momento que estallará un combate en el que dos fuerzas opuestas se van a encontrar: el deseo del analista de liberar la libido escondida versus las fuerzas que causaron la regresión de la libido, que se elevarán como resistencia al trabajo analítico. La resistencia es la que se sirve del enamoramiento o de la hostilidad con el objetivo de inhibir la continuación de la cura. Teniendo presente esto, el analista no debe jamás aceptar el lugar que le propone el paciente, debe correrse y no ofrecerse como satisfacción sustitutiva. En Puntualizaciones sobre el amor de transferencia, Freud se refiere a esto como “dejar subsistir en el enfermo necesidad y añoranza, como fuerzas pulsionantes del trabajo y la alteración y guardarse de apaciguarlas frente a subrogados”. Esto derivará en la creación de otra regla central del método analítico que es la Abstinencia. La cura debe ser realizada en abstinencia. Sin incitar al paciente a sofocar lo pulsional, la tarea del analista está encomendada a intentar traer nuevamente la asociación libre, transformar las resistencias en un recuerdo y promover el trabajo psíquico. No tendría sentido convocar lo reprimido a la conciencia para volverlo a reprimir. Esta es la particular manera de “recordar” que tienen los neuróticos, por lo que podemos dejarle a la transferencia el lugar para que se despliegue la repetición, porque es desde la transferencia que se puede convertir esta repetición en recuerdo y obrar en análisis para una cura posible. Contratransferencia Freud define la contratransferencia en Las perspectivas futuras de la terapia psicoanalítica (1910) como “la respuesta emocional del analista a los estímulos que provienen del paciente, como el resultado de la influencia del analizado sobre los sentimientos inconscientes del analista ”. Frente a esto, es posible encontrar tres maneras distintas de pensar y trabajar la contratransferencia en la clínica:
- La primera forma es la de Freud: la menciona como un obstáculo a ser removido ya que obtura la escucha analítica. Hay que reducir -en la medida de lo posible- las manifestaciones contratransferenciales mediante el análisis personal del analista para que la situación analítica quede estructurada como una pura pantalla proyectiva.
- La segunda forma propone utilizar, de manera controlada, las manifestaciones de contratransferencia en el trabajo analítico. Siguiendo a Freud, dice que cada uno posee en su propio inconsciente un instrumento con el cual puede interpretar las manifestaciones del inconsciente de los demás. Es decir, el analista puede captar desde su propio inconsciente algo de las manifestaciones inconsciente del paciente.
- La tercera forma propone guiar las intervenciones mismas por la contratransferencia: esta postura es fuertemente criticada por Lacan ya que operar en análisis a partir de la
1º: Aparece una respuesta emocional profunda y enigmática por parte del analista. Los sentimientos y las representaciones suscitadas conmueven y perturban el lugar del analista. 2º: Se hace necesario algún tipo de intervención para recuperarse del involucramiento; intervención con uno mismo como analista, no con el paciente. 3º: Si se logra con éxito, probablemente haya un avance y una consolidación del proceso analítico. Lacan Lacan critica fuertemente que la contratransferencia se utilice para las intervenciones. A partir de un caso clínico, explaya sus fundamentos. Intervenir en el plano imaginario, le devuelve al sujeto la unidad yoica, pero quedan veladas las cuestiones inconscientes del plano simbólico. Esto no quiere decir que Lacan niegue que el analista pueda tener sentimientos por el paciente, sino que para él no deben tener lugar en el terreno analítico. Tomando como referencia el esquema Lambda (Z), las intervenciones que se den en el eje a-a´ bloquean la posibilidad del acceso al inconsciente. En este eje se encuentra la palabra vacía. Lo que propone Lacan es que las intervenciones, para que tengan realmente efecto, deben darse en el eje simbólico S-A. Ese es el eje del inconsciente. Aquí se encuentra la palabra plena, la palabra de la revelación. Este eje es el objetivo para el trabajo analítico. Cuando la palabra no culmina en su vertiente de revelación, cuando no puede ser enunciada por alguna situación que la obstaculiza, se convierte en palabra vacía. La palabra plena es la palabra que procesa la verdad de un sujeto. Por lo tanto, Lacan rechaza rotundamente las intervenciones que se dan a partir de la interpretación de un sentimiento contratransferencial. Korman - Transferencias cruzadas La propuesta de Korman está dirigida a plantear un interrogante frente a las posiciones que piensan al analista como una tábula rasa y al campo transferencial únicamente habitado por el paciente. El concepto que propone es el de “transferencias cruzadas”. Argumenta que el campo analítico está configurado por el entrecruzamiento de las transferencias de ambos, paciente y analista, cada uno con sus deseos, síntomas, fantasmas y repeticiones, lo que genera una relación singular. Por ejemplo, no da lo mismo cualquier analista para cualquier paciente, las tramas subjetivas que surjan siempre van a ser exclusivamente de esa relación; mismo si el paciente recurre a otro analista, la transferencia no se arma de la misma manera ya que la subjetividad del analista, para el autor, entra también a jugar en el escenario analítico. Es el analista quien sostiene un contexto adecuado para que el analizante reescriba los borradores de su novela. La elaboración permanente del material asociativo, no es sin la figura del analista. Acompañar el proceso de cada paciente implica crear y recrear para condicionar lo menos posible la tarea. Este acompañamiento que el analista realiza en silencio (no pasivamente) es posible de ser sostenido gracias a que el analizante le supone un saber al analista (sujeto supuesto saber); y claro también, el analista le supone ese saber al paciente.
A lo largo del recorrido del análisis, hay un momento de “shock” en el paciente que hace que ya no vuelva a ser el mismo de antes. Aquí comienza un trabajo de elaboración con el analista. El analista opera sobre la transferencia con todo aquello que ha ido decantando en su historia como psicoanalista. Se trata de resignificar el pasado, por lo que la transferencia no es sólo repetición sino también elaboración. Aquí se trata de que el analista le abra interrogantes, más no le de respuestas. Se trata todo el tiempo de un espacio configurado por ambos: paciente y analista. Korman explica que, para que se produzca la dirección de la cura, es importante el trípode: análisis propio – supervisión – formación teórica. De todas maneras, hay que tener en cuenta que la dimensión del analista no es posible que sea anulada. Esto ocurre porque es imposible borrar la dimensión subjetiva del analista del análisis, ya que él está operando en la transferencia, por lo tanto, las intervenciones y las interpretaciones estarán teñidas del deseo, síntomas y fantasmas del propio analista. Es imposible borrarnos del campo analítico. Sin embargo, el paradigma del borramiento es el ideal a apuntar, aunque sea una cuestión asintótica. En conclusión, el analista no puede ocupar la posición del muerto, ni la función de espejo proyectivo que le devuelve su propia imagen al paciente y no puede ser totalmente neutro. Esto no es posible porque la particularidad y la subjetividad del analista no pueden ser borradas por completo. Esto no implica que sea una relación simétrica o que el analista deba hacer uso de sus sentimientos para la interpretación. Significa que la función del analista no es realizada en abstracto, sino por una persona de carne y hueso atravesada por las mismas leyes del inconsciente que el paciente. Tener presente el concepto de “transferencias cruzadas” es como podrían controlarse o limitarse esas influencias personales. (relaciona Lacan deseo del analista) ENTREVISTAS PRELIMINARES Tanto Freud , como Aulagnier y Miller han enfatizado en la importancia de utilizar a las entrevistas preliminares como un periodo mediante el cual el analista pueda encontrar diversos elementos o manifestaciones que le permitan arribar a una conclusión sobre la estructura clínica de quien consulta (psicosis o neurosis), es decir, a un diagnóstico estructural, con el objetivo de saber si están las condiciones para proponerle al sujeto iniciar una relación analítica. Por lo tanto, todos estos autores consideran estas entrevistas como un periodo donde el comienzo del trabajo analítico propiamente dicho es aplazado hasta tanto no se logre dicho propósito. Sin embargo, cabe mencionar que la forma de manifestar esta idea es diferente en cada uno de ellos. Por su parte, Freud explica que el dispositivo analítico, basado en la interpretación del inconsciente reprimido, no es apto para pacientes psicóticos y que, por lo tanto, si se emprende un análisis con ellos, este solo serviría para desacreditar el método psicoanalítico y para perjudicar negativamente al paciente implicándole, según el autor, esfuerzos inútiles. Por
psicoanalítica de la asociación libre. Además, establece que no se debe comenzar el tratamiento con una postergación. Por su parte, Alugnier desarrolla los movimientos de apertura y tienen que ver con establecer, según la singularidad del paciente, cuál es la mejor forma de empezar un tratamiento. Haciendo una analogía con el ajedrez, la autora dice que estos movimientos tienen un gran impacto sobre el desarrollo del tratamiento. Entre algunos que menciona se encuentra: evaluar cuál es la forma de diálogo más idónea para llevar adelante con el paciente (más silenciosa, favorecer la palabra, soportar el silencio, dar signos de interés, etc.); evaluar el puesto que se le ofrece al paciente (acostado en el diván o cara a cara) y evaluar, para cada caso singular, la frecuencia de las sesiones, días y horarios. Ella argumenta que elegir la apertura más idónea permitirá reducir, en la transferencia que después se irá estableciendo, los efectos de los movimientos de resistencia, la huida, el establecimiento de una relación pasional, etc. Aspectos que son diferentes Una gran diferencia que se establece entre, Miller por un lado y Freud y Aulagnier por el otro, tiene que ver con la duración de las entrevistas preliminares. Tanto Freud como Aulagnier consideran que no debe extenderse este periodo en demasía. Freud explica que, en el caso de interrumpir el análisis porque se decide no tomar al sujeto como paciente, puede significar como un intento de curación frustrado. Aulagnier explica que esta negativa del analista de tomar al sujeto como paciente, realizada demasiado tarde, puede llevar a un menoscabo de la económica psíquica del sujeto dado que se pudo haber instalado la transferencia y la ruptura de la misma puede vivirse como una repetición de un rechazo y una reapertura de una herida. Contrario a estos autores, Miller dice que las entrevistas pueden durar días, semanas, meses o años; es más, considera que el paciente puede quedar durante varios años en una situación preliminar, en un “preliminar permanente”. Aspectos singulares Un aporte singular de Miller es, primero, que entiende que consulta y demanda no remiten a lo mismo. Puede haber una consulta, en la que el pedido no constituya una demanda, por ejemplo, cuando el paciente consulta porque es derivado por un tercero. Así que podemos pensar que la demanda es algo a construir. Acerca del primer pedido de un consultante, establece que quien va por primera vez a un análisis no es un sujeto sino alguien que busca ser un paciente. Este primer pedido que el sujeto hace, en realidad es una demanda para ser admitido como paciente. Esta demanda, para el autor, está basada en una auto-avaluación que el sujeto realiza de sus síntomas; esto es: una teoría sobre lo que le pasa, una explicación sobre los síntomas que padece, sobre su malestar. Al llegar a consulta, lo que sucede es que ese paciente pide un aval por parte del analista sobre esa auto-avaluación que él mismo realizó, una confirmación sobre esa teoría. Frente a esto, el analista puede o no autorizar y avalar esa demanda. Por eso mismo, todo aquel que quiere ser paciente es considerado como un candidato y el analista debe responder con responsabilidad si lo aceptará o no. Por esto mismo, desde el inicio, se pone en juego la ética. Un aporte singular de Aulagnier : ella comenta que una vez que el analista ha llevado a cabo un paneo general sobre el diagnóstico del sujeto que tiene enfrente y también ha establecido
si el sujeto es o no analizable, queda el paso de decidir si tiene o no interés de trabajar con ese sujeto en particular, a lo que denomina como “auto-diagnóstico”. Entonces, el analista lo que deberá hacer es evaluar sobre su capacidad de trabajar con ese sujeto en base a su propio análisis, resistencias, problemática psíquica; es decir, debe evaluar su capacidad de investir y de preservar una relación transferencial con la singularidad del sujeto a quien se enfrenta. DIAGNÓSTICO Rubinstein - Algunas cuestiones relativas al diagnóstico en psicoanálisis La autora hace un recorrido acerca del lugar que ocupó el diagnóstico, para la psiquiatría y para el psicoanálisis. Con relación a la psiquiatría refiere que produce un modo de pensar la enfermedad, creando categorías generales, para entender la singularidad. El problema radica en que, si se ubica al sujeto en una categoría, se pierde su singularidad. Sin embargo, afirma que no hay que eliminar al diagnóstico, sino que hay que redefinir en base a qué criterios se hace, y en qué lugar de la práctica se ubica. Con relación al diagnóstico en psicoanálisis la autora sostiene que se da en transferencia y que sirve para dar cuenta de la posición del sujeto en la estructura. Es decir, va más allá de una mera clasificación, sino que se trata de un saber que permite ordenar, decisivo para la dirección de la cura. Con relación al diagnóstico y la práctica analítica, la autora afirma que el análisis se lleva a cabo en una tensión entre la experiencia y la teoría. Tomar el diagnóstico como certeza implica obturar la escucha (impidiendo la posibilidad de escuchar algo nuevo y la singularidad propia de ese paciente que tiene enfrente), pero no tomarlo en cuenta el analista puede perder su orientación en la cura. En base a lo mencionado, manifiesta que el diagnóstico es una conjetura, una hipótesis que realiza el analista, la cual va construyendo a partir de los dichos de su paciente. Esto implica que el analista pueda reconocer sus errores, y que esté dispuesto a redefinir su hipótesis si aparece algo nuevo. Miller - Diagnóstico psicoanalítico y localización subjetiva Miller sostiene que ir de los hechos a los dichos no es suficiente en un análisis. Es importante cuestionar la posición del sujeto, en relación con lo que dice. En base a esto afirma que se trata de poder diferenciar entre el dicho y la posición con respecto a ese dicho, siendo esa posición el propio sujeto. Soler - Del diagnóstico en psicoanálisis Soler comienza diciendo que no se puede decir que el psicoanálisis no es una psicoterapia, sostiene que es una psicoterapia diferente a las demás. En base a esto afirma que el psicoanálisis tiene dos aspectos: es una exploración del inconsciente, y es por esta vía que se
de develar la estructura del conflicto inconsciente, responsable de la existencia y producción de un síntoma; y por ello, del malestar del paciente. Incorporando a Freud, se puede decir que esta exploración clínica no se hace de cualquier forma, por el contrario, para llevar adelante la práctica analítica se necesita de la instrumentalización del “método analítico”. Freud define al método analítico como aquel que está compuesto por cuatro invariantes que atañen tanto al analista como al analizado. Son reglas que facilitan que ocurra el encuentro entre un analista y un analizante. Estas invariantes son: atención parejamente flotante, abstinencia, neutralidad y asociación libre. Las tres primeras son de cumplimiento obligatorio por parte del analista, teniendo todas ellas la misma importancia; y la última regla, de cumplimiento obligatorio por parte del analizado. Antes de proceder a describirlas, es oportuno incorporar lo que dice Miller cuando habla de la ética del psicoanálisis. Postula que en la práctica lo que son cuestiones “técnicas” –como el método- en realidad son cuestiones éticas porque como analistas nos dirigimos pura y exclusivamente a un sujeto. Por ello mismo, postula que el método analítico no es un patrón, sino en todo caso son principios para orientarnos en un tratamiento. En relación a la invariante de cumplimiento obligatorio por parte del analizado, Freud establece como regla fundamental del psicoanálisis la asociación libre. Es una regla de enunciación ideal porque en realidad siempre habrá resistencias inconscientes y censuras conscientes al trabajo de la misma, pero que siempre se debe hacer lo posible para que la misma tenga lugar. Dicho esto, podríamos definir a la asociación libre como aquella regla en la que se le comunica al paciente que diga todo aquello que se le ocurre, todo aquello que se le pase por la mente, sin realizar ningún tipo de selección previa. La idea es que el analizado exprese sin restricciones ni ordenamientos todas sus ideas, pensamientos, emociones, imágenes, etc. tal y como se le presenta en su mente, sin filtrar ni omitir material, aunque le parezca que no tiene importancia o sentido alguno, aunque le genere desagrado o dificultad decirlo. El objetivo es lograr desconectar la crítica a lo inconsciente y a sus retoños. Solo de esta forma podremos acceder a una multitud de material, pensamientos, recuerdos, ocurrencias, asociaciones, que actualmente están bajo el influjo de lo inconsciente. Esta regla se basa en la idea del determinismo inconsciente que postula que nuestro discurso está determinado desde otra escena: desde el inconsciente. Es esperable que en este libre discurrir del paciente aparezcan ciertas lagunas, interrupciones, fallos, lapsus, discontinuidades, evitaciones del tema, que darán cuenta de que ahí está interrumpiendo el inconsciente. En cuanto a las reglas para el analista, está la atención parejamente flotante , solidaria con la asociación libre. Esta regla consiste en que, para poder discernir en el paciente algo oculto del orden de lo inconsciente, el analista no debe quedar fijado en nada en particular de lo que este le dice y prestar exactamente la misma atención a todo lo que escucha. Es decir, escuchar al paciente sin discriminar, focalizar o dar sentido en ningún elemento del discurso que este le ofrece. Freud postula esta regla porque explica que cuando el analista comienza a prestar atención voluntariamente a algo en particular, quedándose fijado a ello, comienza a escoger los elementos del material ofrecido y deja pasar otros. Estas elecciones que realiza, en última instancia, se deben a sus propias inclinaciones o expectativas. De tal forma que si solo
obedece a sus expectativas corre el riesgo de no hallar nunca más de lo que ya sabe y si obedece a sus inclinaciones falsea la percepción analítica. Se introduce así una selección y desfiguración del discurso del paciente que puede ser muy dañina para el tratamiento. ¿Cómo se lograría esta atención parejamente flotante? En este momento de su obra, Freud postula que se lograría cuando el inconsciente del analista se acomoda al inconsciente del paciente, como el teléfono a las ondas sonoras. Para lograr esta regla el analista debe estar en condiciones de servirse de su propio inconsciente como instrumento de análisis, poniéndolo como receptor de lo que el inconsciente del paciente le transmite. Se establecería así una comunicación de inconsciente a inconsciente. Teniendo en cuenta esta regla, Freud da dos consejos que podrían relacionarse para el buen cumplimiento de ella, aunque los mismos no son de cumplimiento efectivo. Uno de ellos es que el analista emprenda un análisis propio para poder saber sobre sus propios complejos; complejos que pueden perturbar lo que el paciente le ofrezca. Esto es porque Freud considera que cualquier represión no solucionada por parte del analista, corresponde a un “punto ciego” en la percepción analítica; por lo cual no podría escuchar todo de la misma forma, haría selecciones desfiguradas. Por eso, para no entorpecer la escucha y el trabajo con el paciente, es necesario que el analista se haya sometido, en palabras de Freud, a una “purificación psicoanalítica”. El otro consejo que propone es que durante las sesiones se trate de evitar lo máximo posible el uso de recursos auxiliares, como tomar notas. Esto porque al momento que el analista escribe hace una selección del material del paciente y deja de escuchar con atención lo que el paciente le está diciendo, entonces no puede cumplir con la regla en cuestión. Neutralidad valorativa : se trata de que el analista no se ubique en una posición pedagógica: no debe enseñar, guiar, aconsejar, juzgar, opinar, no debe mostrar sus pensamientos, ideales, valores, creencias, defectos y conflictos, no debe ser transparente y no debe modelar al paciente a su imagen y semejanza. Por ende el analista debe trabajar dejando de lado su yo/su persona, ejerciendo solo su función y debe ocupar un lugar de espejo (devolver al paciente su propia imagen). Si esto no se cumple: se obtura la posibilidad de vencer las resistencias y el surgimiento de formaciones del icc. Regla de abstinencia : es una regla que le atañe al analista. Freud la conceptualiza por primera vez en “Puntualizaciones sobre el amor de transferencia”, al desarrollar la transferencia positiva-erótica en tanto obstáculo. Este tipo de transferencia comprende un enamoramiento hacia el analista, el paciente pierde interés en la asociación libre y solo quiere hablar de su amor y ser correspondido. Al no operar la regla de la asociación libre, se erigen las resistencias, en donde la persona en lugar de asociar vía el pensamiento, actúa frente al analista. Teniendo presente esto, el analista no debe jamás aceptar el lugar que le propone el paciente, debe correrse y no ofrecerse como satisfacción sustitutiva. En ese mismo texto Freud se refiere a esto como “dejar subsistir en el enfermo necesidad y añoranza, como fuerzas pulsionantes del trabajo y la alteración y guardarse de apaciguarlas frente a subrogados”. Aquí Freud está diciendo que la cura debe ser realizada en abstinencia. Es esperable cierto enamoramiento hacia el analista, pero debe ser tratado como algo no real a lo cual se debe no corresponder. Sin incitar al paciente a sofocar lo pulsional, la tarea del analista está encomendada a intentar traer nuevamente la asociación libre, transformar las
de estos caminos tomar, quien complete esta interpretación. Nos daremos cuenta cuando, a partir de la intervención, hable sobre aquello en lo que estaba trabado, traiga más recuerdos, sueños, etc. dando lugar a nuevas asociaciones; y con ello, nuevas significaciones, nuevos sentidos. Por lo tanto, el efecto de una interpretación siempre se confirma a posteriori, por los nuevos sentidos que el paciente trae. En palabras de Freud: la interpretación “será correcta si abre a nuevas asociaciones, libera cargas y vence resistencias”. Esto es lo otros autores llaman “efecto a advenir”. La construcción se refiere a cuando el analista le presenta al paciente una “pieza” (pequeña) de su prehistoria olvidada, sobre eso que no puede ser traído como recuerdo, sobre eso que falta en su biografía. En este caso es el analista el que hace una conjetura, una hipótesis, basándose en todo el material que el paciente trajo a lo largo del análisis (sueños, asociaciones, recuerdos, repeticiones, lapsus, fallidos, etc.); esta inferencia será entonces el ensamblado de esta pluralidad de indicios recogidos. No es azarosa, no es cualquier cosa, ni en cualquier momento; si es válida, es una pieza que encaja justo o perfectamente ahí, en ese lugar que faltaba algo en la historia del paciente. Es decir, no podría haber sido de otra forma. Freud compara la técnica de la construcción con la tarea del arqueólogo, pero con la diferencia de que la construcción es una labor preliminar. Es decir, no es la meta final a la cual aspira el trabajo analítico. Es una conjetura, que habrá que ver cuál es el destino que le sigue, pero que en el mejor de los casos abrirá nuevas vías asociativas y traerá nuevos materiales. Este es exactamente su valor. Al ser una conjetura, deberá ser confirmada o desestimada por el paciente. Para corroborar si es válida, Freud recomienda no guiarse tanto por los “sí” o “no” que los pacientes dan después que se les comunicó la construcción. Es importante aclarar que no se trata de desacreditar lo que dice el paciente, sino que no debemos quedarnos con esa primera respuesta. Porque lo que verdaderamente va a permitir pesquisar si la construcción es válida, si esa pieza encaja en la biografía del paciente, si hace un clic, es lo que Freud llamó corroboraciones indirectas de expresión positiva o negativa. Estas corroboraciones las obtenemos con el material que sigue a la intervención. La positiva implica que el paciente responde con nuevas asociaciones, recuerdos, sueños, etc., que se relacionan con el contenido de la construcción; responde con nuevos materiales que amplían esa construcción y/o la confirman. La negativa alude a cuando el paciente reacciona con un “no” rotundo, sin vacilar; son expresiones como: “no me parece”, “jamás se me cruzó por la cabeza”, “de ninguna manera”. Son expresiones que en realidad serían: “sí, acertó”, pero que solo pueden salir a la luz bajo la condición de ser negadas (esto es, la negación). Por lo tanto, solo el transcurso del tratamiento nos dirá si es válida la construcción o no hizo efecto alguno. En síntesis, la construcción es una intervención que apunta a poder ofrecer alguna ensambladura a lo que no ha alcanzado el nivel de representación, es decir, se relaciona con aquello que no está reprimido, ligado al más allá del principio del placer, lo pulsional original y elemental. La interpretación, en cambio, es una intervención sobre alguna formación discursiva del inconsciente reprimido que se usa para reconducir al paciente a aquello olvidado dentro del campo representacional (ligado).
INTERVENCIONES EN PSICOSIS
SOLER
Soler hablará del "lugar del testigo" , testigo en tanto poder alojar el testimonio de ese sujeto. Poder generar un espacio vacío de goce; el ser gozado por el otro es algo que le genera mucho sufrimiento al sujeto. De ahí, la idea de generar un espacio vacío de goce tiene que ver con la posibilidad de generar una intervención que propicie el acotamiento del goce - poder ubicarse como semejante, poder ubicarse del lugar del otro barrado, como este sujeto que no sabe y que no entiende, que de alguna manera no tiene el saber total. La autora toma de ejemplo un caso clínico de una mujer psicótica con delirio de persecución, cuyo cuadro se ve actualmente estabilizado por verse su relación con la realidad bastante restablecida. Es una psicosis revelada de 12 años de tratamiento, con automatismo mental marcado. Dicha estabilización fue dada bajo transferencia. Soler ubica que el lugar del analista ante el estallido de la ilación delirante es el de suplir el vacío de la forclusión. La paciente va a demandar que el analista haga de oráculo y legisle por ella, ser suplente y competidor de las voces que hablan por la paciente. Lo que va a demandar es que el analista se posicione como el que sabe y el que goza. Y el analista debe correrse de este lugar, para evitar caer en la "erotomanía mortífera". A continuación, la autora nombra y explica las maniobras que utilizó vía transferencia a modo de intervención. Aclara que aquí no se puede dar paso a la interpretación porque la misma no tiene cabida alguna cuando se está ante un goce no reprimido. 1) El primer modo de intervención fue un silencio de abstención cada vez que la analista fue solicitada como Otro primordial, es decir, cada vez que es invocada a saber en lo real. Esto coloca a la analista como otro-otro, no un Otro del Otro. De esta manera, la analista quedó ubicada en el lugar de Testigo. Esto es importante, ya que un testigo es un sujeto al que no se le supone un saber, ni un goce y presenta por lo tanto un vacío en el que el sujeto podrá colocar su testimonio. 2) El segundo modo de intervención fue una orientación del goce. Hubo una limitativa cuando la analista le puso obstáculos al momento en que la paciente se veía tentada a dejarse estrangular por un hombre. Y la segunda, de carácter más positivo, fue alentar a la paciente a sostener un proyecto artístico intentándola convencer de que este era su camino a seguir. 3) La tercera intervención fue de carácter decisivo (no permitirle que trabaje). Provocó un viraje en la relación transferencial tanto como en la elaboración de la cura. Consistió en dejar de convocar al analista al lugar del Otro (con mayúscula) y comenzar a construir su delirio , al mismo tiempo que lo iba depurando y lo iba reduciendo. Paralelamente, a la desaparición de los episodios agudos, hubo una nivelación entre la sensación de vacío
Este es un modo, también, de intentar poner en evidencia que se trata de otro tipo de relación de las ya conocidas por el sujeto. Será muy importante la escucha invistiente, que el sujeto pueda sentirse alojado por el analista. Esto provoca una diferencia frente a la vivencia de rechazo de los otros, poder escuchar ese delirio, eso que el sujeto vive como rechazo por parte del otro. Respecto del lugar del Sujeto Supuesto Saber , dirá que este lugar ya está ocupado por los padres, ellos son los que saben sobre el deseo, el bien, el mal y la ley. Hay una imposibilidad estructural de verlos barrados. Tener presente en este punto que una gran parte del padecimiento de la psicosis es confrontar con un Otro no atravesado por la falta, con un otro sin barrar. El sujeto psicótico queda a merced de un otro no atravesado por la ley. Eventualmente, si pudieron ser destituidos, va a atribuir ese saber a un perseguidor exterior. Por otro lado, también está ocupado el lugar del investimiento , establece vínculos de investimiento masivo con esos representantes del poder, que son sus padres. Con ellos se da un diálogo que siempre se reitera pero, dice Aulagnier, nos queda una posibilidad; se refiere a que, cuando una psicosis se desencadena, cuando un psicótico se desencadena, indica allí el fracaso de ese diálogo. Que aparezca un delirio sería el testimonio de que el sujeto o no quiere o no puede seguir creyendo en la presencia de la escucha del otro. En ese caso, plantea, puede llegar a ocurrir, si bien es algo infrecuente, que invista una relación con un otro y que eventualmente ese lugar pueda ser ocupado por el analista. Se abriría allí la posibilidad de llegar a ocupar lo que Aulagnier llama como "ser el oído del que habla". En ese quiebre, en esa ruptura, ahí puede llegar a operar el analista , en un movimiento de apertura y de transformación posible, de un pensamiento sin destinatario en un discurso que uno puede oír y que el propio paciente pueda oír. Se pondría en juego la presencia de una escucha nueva, que pueda garantizar que eso que dice forma parte de lo que el otro puede oír e investir. La relación transferencial es reemplazada en la psicosis por una relación de investimiento de un escuchante, que es el analista , pero que tiene como condición una función en el propio sujeto, que es la de ser escuchante de su propio discurso. En este punto, el analista acompañaría este proceso del propio sujeto. Se pone en juego una escucha que le permite separar lo que él piensa de lo que él fue obligado a pensar. Se trata, entonces, del lado del analista, de esto que Aulagnier define como "una escucha invistiente". Se apunta a crear la posibilidad de una relación que no sea repetición de la ya vivida. Se trata, entonces, de un primer movimiento de investidura de la relación. Ahora bien, el analista deberá estar preparado para el fracaso de este propósito. De ahí, desprende otro rasgo, propio de la relación analítica en la psicosis y que Aulagnier ubica del lado del analista: poder soportar la espera de, siempre prolongada en la psicosis, de una modificación que puede no ocurrir o que puede ser mínima. Da el ejemplo de un paciente que pasa largos períodos de sesiones repetidas, donde se reiteraban las mismas cuestiones. La fragilidad y la vulnerabilidad de la estructura psicótica hace que ante la aparición de alguna vivencia en la realidad o en la realidad psíquica, se conmueva al sujeto, y frente a esta
vivencia el sujeto responde con los patrones ya conocidos, a una causalidad que es siempre la misma. Por eso, dice Aulagnier, será fundamental y no conseguiremos nada si no logramos "convencer" primero al sujeto que lo que se propone es un espacio y un tiempo diferentes, que no son una reiteración del modo en que se ha relacionado con esas categorías. Califica esta tarea como difícil, pero también necesaria, para que pueda advenir un vínculo analítico. BELUCCI Belucci ubica las tres dimensiones en las que Lacan ordenó la práctica en la psicosis. Estas tres dimensiones tienen que ver con: (1) El deseo del analista (2) La transferencia (3) Las intervenciones (1) El deseo del analista Esta noción de "deseo del analista" alude a una posición de apertura del analista, ocupando el lugar del no saber; la idea de apertura es solidaria de la pasión por la ignorancia. También es parte de esta función hacer lugar a que el saber, que en principio está en el Otro, pueda pasar al sujeto, en ese tránsito por la transferencia. Sin el deseo del analista no es posible concebir absolutamente nada en lo relativo a la eficacia del psicoanálisis. (2) La transferencia Respecto de la transferencia, piensa cómo es la dimensión del Otro en la psicosis, y en cuál de estas dimensiones se puede ubicar el analista: el Otro del goce, el otro en tanto destinatario y el otro en tanto semejante. Hay que saber que la transferencia en las psicosis es una función de terceridad , que opera en acto una separación del Otro y apunta a que se sostenga más allá. Se tiene que sostener como un lugar ortopédico para el psicótico.
- Respecto del Otro del goce , quien ocupa ese lugar deviene perseguidor o despierta una respuesta erotómana. Esta dimensión persecutoria aparece cuando hay un otro que totaliza goce y saber, un otro absoluto al que el sujeto queda expuesto. No hay que desconocer la tendencia de la transferencia psicótica a asumir un matiz persecutorio o erotómano, incluso a precipitarse hacia alguno de esos polos. Persecución y erotomanía son de hecho un borde de la transferencia psicótica, pero de ningún modo una fatalidad. El poner en juego la propia ignorancia y el dar signos oportunos de no interesarse demasiado suelen ser contrapesos suficientes que impiden llegar a un punto insostenible. Si quedamos ubicados en este lugar, no es posible intervenir.
- Respecto del otro en tanto semejante , es una vertiente donde es posible la transferencia. Si el analista ocupa esta posición, al sujeto se le presenta un otro vaciado de goce, por ende, más amable. El semejante hace de barrera a un goce invasivo del otro, funciona a modo de una superficie especular. La charla es la modalidad privilegiada que toma esta vertiente
➔ Dimensión del Marco escénico. Un primer uso de la construcción, en su función de marco, es la localización de las circunstancias. La psicosis carece por estructura de esta dimensión. Esto tiene que ver con aquello que le permita situarse respecto de algún acontecimiento. Tiene que ver con el cómo, el dónde, el cuándo. Construir la localización de las circunstancias le aporta al sujeto coordenadas que le permitan situarse respecto de un real, lo organiza. La construcción de las circunstancias permite también la construcción de un relato, no tanto como sustitución de la verdad delirante que sostiene al sujeto, sino para construir otra versión posible. El fin es situar el delirio como un no-todo y aliviar la existencia. ➔ Dimensión del Entramado lógico. Un segundo uso de la construcción, en su función lógica, es la localización de condiciones. Se trata de intervenciones del analista que intentan suplir en acto la ausencia de la ley paterna, que se formulan como acuerdos entre paciente y analista, que tienen como objetivo la evitación, la suspensión de pasajes al acto. Respecto a estas intervenciones vinculadas al acto, vuelve a retomar los planteos de Soler, y es allí donde se pone en juego el deseo del analista más allá del saber y retoma las intervenciones de "orientaciones de goce" Por último, son importantes los dispositivos que están presentes en los tratamientos. En las psicosis desencadenadas muy rara vez el tratamiento consiste únicamente en encuentros con un analista. Es precisa una pluralidad de espacios — al menos dos. También la dimensión institucional y legal que atraviesa nuestras distintas prácticas. Tanto en la institución hospitalaria como fuera de ella, la eficacia del tratamiento pone en juego una pluralización de dispositivos. Suelen estar presentes casi siempre al menos dos: el psiquiátrico y el psicológico. También suele haber talleres, asambleas, espacios grupales familiares, etc. La pluralización de espacios permite:
- La delimitación de espacios: cuando el sujeto no tiene garantizada en la estructura la función del límite, la existencia de diferentes espacios puede contribuir a constituir, en acto, algún límite. **- La diferenciación de lo público y lo íntimo.
- La distribución del goce. FERNÁNDEZ, E. Capítulo 7:** Fernández distingue diferentes tipos de estabilizaciones en la psicosis. A la estabilización es a lo que se apunta en la clínica con pacientes psicóticos. Estabilización, según Fernández, se entiende como la posibilidad del sujeto de encontrar recursos para no enloquecer , para jugar con lo mismo que posee sin desencadenarse, para lo cual es necesario que opere algún tope, alguna prótesis, que mantenga el goce encauzado.
Es decir, que haya menos "locura", que el sujeto si se desencadenó se vuelva a encauzar, que se calme de alguna manera la locura, el delirio, que haya cierta estabilización. Distingue diferentes tipos de estabilizaciones en la psicosis:
- En las psicosis no desencadenadas o prepsicosis. Operan dando consistencia al sujeto de forma tal que nunca se desencadena.
- Espontáneas entre brotes. En las que se apacigua y mantiene su delirio guardado.
- Las que se producen por efecto de la intervención del tratamiento “psi”. Por vía de la palabra y del acto operando en la sutura entre imaginario y real. Señala que el lugar desde el cual es conveniente que opere el analista es desde el otro con minúscula , desde el semejante, desde el lugar de testigo. Fernández diferencia estabilización de suplencia, porque una suplencia implica una estabilización, pero no toda estabilización implica una suplencia. Ella aclara que la suplencia implica un trabajo mucho más arduo, que son escasas las suplencias en el trabajo con la psicosis, no es algo que se obtenga de manera tan sencilla. Cuando hablamos de "suplencia", nos referimos a suplencia del Nombre del Padre , como compensación imaginaria del Edipo ausente. Hablamos entonces de esta ausencia de significante que provoca tantas dificultades en esta estructura. La suplencia, en todo caso, será efecto del trabajo del analista y del paciente, en esta "insistente ida y vuelta en telar, en el intento de coser, cortar y tejer en la trama desgarrada". En todo caso, que se alcance una suplencia será una tarea ardua que va a implicar un gran trabajo de parte del analista. Por eso, que haya una estabilización no implica que haya una suplencia. Fernández indica un tipo de estabilización que se produce cuando el psicótico puede producir o hacer circular un objeto (vinculado con un arte, oficio u ocupación: puede ser desde la venta de encendedores, tareas de cadetería hasta una pintura o un escrito) que, proviniendo de él, circule para otros con valor de cambio y reconocimiento (y no falso reconocimiento). Esa producción o circulación lleva a que sea reconocido y esperado dentro del lazo social y que esto le permita producir un significante que lo nombre, lo represente, que le permita inscribir su nombre como propio. Capítulo 8: Con respecto a las intervenciones en las psicosis, Fernández hablará de tres grandes grupos de intervenciones en la psicosis, y las ordena tomando en cuenta diferentes criterios.
- ¿De qué psicótico se trata? Armar alguna historia del paciente ya que lo que hay es una historia desarmada, hecha de retazos. Esto puede permitir escuchar el punto de verdad del delirio; dibujar el perfil singular y único que tiene ese Otro que arrasa al paciente y el sujeto o retazo de sujeto que enfrente a ese Otro.
