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LAS COMPETENCIAS DEL ESTADO, COMUNIDADES AUTÓNOMAS
Y CORPORACIONES LOCALES EN MATERIA SANITARIA.
Sumario:
Francisco Javier Sanz LaiTuga Prof. Titular de Derecho Administrativo Universidade da Coruña
J. BREVE EXCURSUS HISTÓRICO SOBRE GESTIÓN DE LA SANIDAD PÚBLICA. ll. LA CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA DE 1978 Y SU PROYECCIÓN SOBRE LA ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA SANITARIO. l. El derecho a la protección de la salud r la estructura autonómica del Estado. 2. Los criterios sobre el reparto de competencias entre el Lstado y las Comunidades Autónomas y lo doClrina del7hbunal Constitucional. A. Los títulos competencia/es implicados. H. Los !Jecre/os de transferencias en materia de Sanidad. C. Las competencias del Estado: a. Sobre la sanidad exteriot: b. Sobre la sanidad interior. a'. La legislación básica. b ·. La coordinación y planificación sanitaria. e·. La alta inspección. c. Sobre los productos farmacéuticos. d. Otros títulos competencia/es conexos. a·. Sanidad y Seguridad Social. b '. Sanidad y asistencia social. e'. Sanidad y orden público. d ·. Sanidad _1· protección de los consumidores. e' Sanidad v las competencias sohre agricultura y ganadería. f'. Sanidad y protección del medio ambiente. D. Las competencias de las Comunidades Autónomas. [JI. EL SISTEMA COMPETENCJAL ENTRE EL ESTADO, LAS COMUNIDADES A UTÓNOiiJAS Y LOS ENTES LOCALES EN LA LEY GENERAL DE SANIDAD DE 1986. l. La descentralización de la sanidad como principio inspirador de la Ley. 2. Las competencias del Estado. A. Sanidad i'XIc- rior B. Bases de la sanidad interior. C. Alta inspección del Estado. D. Coordinación general del sisie- ma sanitario. 3. Las competencias de las Comunidades Autónomas. 4. Las competencias de las Entidades Locales. BIBLIOGRAFÍA
I. BREVE EXCURSUS HISTÓRICO SOBRE GESTIÓ~ DE LA SANIDAD PúBLICA.
La preocupación del hombre por las cuestiones relativas a la salud colecti- va es muy antigua, ante los desvastadores efectos de las epidemias, si bien ésta se desarrolló principalmente en torno a la aglomeraciones urbanas. En España, la Semi- dad pública constituía desde el antiguo régimen una función pública atribuída a los entes municipales, bajo el rancio concepto de "policía de comodidad y salubridad". Como comienza expresando el Preámbulo de la vigente Ley General de Sanidad (en adelante, LGS): !
LECCIONES DE DERECHO SANITARIO
"De todos los empeños que se han esforzado en cumplir los poderes públi- cos desde la emergencia misma de la Administración contemporánea, tal vez no haya ninguno tan reiteradamente ensayado ni con tanta contuma- ciafi'ustrado como la reforma de la Sanidad. Es, en efecto, un dato histórico fácilmente ver!ficable que las respuestas públicas al reto que en cada momento ha supuesto la atención a los pro- blemas de salud de la colectividad han ido siempre a la zaga de la evolu- ción de las necesidades sin conseguir nunca alcanzarlas. de manera que se ha convertido en una constante entre nosotros la inadaptación de las estructuras sanitarias a las necesidades de cada época." En los inicios del Estado liberal el modelo sanitario de la época preceden- te se mantuvo inalterado. El grueso de las competencias sobre salud pública recaía sobre los entes locales (cfr. art. 321 de la Constitución de 1812 y las Instrucciones "para el gobierno económico y político de las provincias" de 1813 y 1823). En la Administración del Estado subsistían unos órganos centrales ssanitarios, de natu- raleza colegial, el "Protomedicato" y la "Junta Suprema de Sanidad". Durante esta etapa de continuidad, la sanidad pública era concebida como policia sanitaria, preocupada exlusivamente por la protección de la salud colecti- va ante las temibles enfermedades contagiosas y las epidemias; lo sanitario se vin- culaba al concepto de orden público como título habilitante de actuación de los poderes públicos. El primer modelo contemporáneo de la Administración sanitaria española -tras el intento fallido del Código Sanitario de 1822- se encuentra en la Ley de Sanidad de 1855. Asímismo constituye un impmiante hito en el proceso de la progresiva centralización del sistema de la sanidad pública. La reorganización experimentada por la Administración sanitaria del Estado -potenciada con la cre- ación de la Dirección General de Sanidad, en 1847, dentro del Ministerio de la Gobemación- se decantó en menoscabo de las competencias locales, desvirtuan- do las manifestaciones descentralizadoras de la legislación local. En la segunda mitad del siglo XIX emerge la preocupación por la asisten- cia sanitaria de los pobres -aparte de los servicios prestados por la Beneficiencia privada-, desarrollada por facultativos municipales. Por primera vez se procede a la regulación de la sanidad exterior (marítima). La Instrucción General de Sanidad de 1904 marca un nuevo periodo en la organización sanitaria española, fomentando la especialización de los órganos sanitarios y una ampliación muy notable de la acción pública sanitaria, así como de las técnicas de intervención administrativa. La Instrucción está imbuída de una nueva concepción, la "higienísta o sanitarista", poniendo el énfasis en la salubri-
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- la variabilidad de la política sanitaria ante una masa enorme e inabarca- ble de normas.
- una complejidad organizativa en el sistema sanitaria ante la ampliación de las formas de cobertura de la Seguridad Social.
- la falta de coordinación entre los diferentes servicios de asistencia sani-
taria y la ausencia de una verdadera política sanitaria.
- la imposibilidad de someter a gestión unitaria Jos aspectos asistenciales de la protección de la salud, causada por el entrecruzamiento de compen- cias entre diferentes organizaciones de la Administración pública.
U. LA CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA DE 1978 Y SU PROYECCIÓN SOBRE LA ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA SANITARIO.
l. El derecho a la protección de la salud v la estructura autonómica del Eúado
Las referencias, explicitas e implicitas, a la protección de la salud en la Constitución española de 1978 (en adelante CE) son múltiples, así:
-dentro de Jos objetivos de la política laboral, establece en su mi. 40,2 que: "Los poderes públicos ... velarán por la seguridad e higiene en el trabajo"
- en relación con los minusválidos, indica en su art. 49 que: "los poderes públicos realizarán una política de previsión, tratamiento,
rehabilitación e integración de los disminuídos fisicos, sensoriales y psí-
quicos, a los que prestara 'n la atención personalizada que requieran ... ".
- con referencia a la tercera edad se indica, en el art. 50 que los poderes públicos atenderán "sus problemas específicos de salud, vivienda, cultura y ocio".
- y en relación a los consumidores, el art. 51 incide en la protección de la "seguridad y la salud de los consumidores".
No obstante, la referencia más relevante y específica a la protección de la
salud se recoge en el art. 43:
"l. Se reconoce el derecho a la pmtección de la salud.
2. Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a
través de las medidas preventivas y de las prestaciones y de servicios nece-
sarios. La Ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto.
LAS COMPETENCIAS DEL ESTADO, COMUNIDADES NJTÓNOMAS Y CmPORACIONES LOCfltES EN I',ATERIA Sf1N'T 1 R:,\
J Los poderes públicosfomentarán la educacióll sanitaria, la educación
física y el deporte, Asímismo facilitarán la adecuada utilización del ocio,"
El alcance jurídico y el valor nonnativo de este precepto, así como todos
los contenidos dentro del Capítulo IIl -del Título 1 o de la Constitución- está deter- minado en el párrafo 3° del art. 53 de la CE, en virtud del cual:
"El reconocimiento, el respeto y la protección de los preceptos reconoci- dos en el Capítulo 1/l, informarán la legislación positiva, la ¡mícticajudi- cial y la actuación de los poderes públicos, Sólo podrán ser alegados ante la jurisdicción ordinaria de acuerdo con lo que dispongan las leyes que los desarrollen" Como señala PEMAN GAVIN, en el derecho a la salud del citado art. 43 de la CE cabe distinguir tres dimensiones:
1".- derecho a la salud como derecho de todo ciudadano a las prestaciones sanitarias del Estado o, en otos ténninos, a la atención médica organizada y doispensada por los poderes públicos. 2".- derecho a la salud como posición subjetiva en relación con la activi- dad desarrollada por los poderes públicos para proteger la salubridad físi- ca (sanidad ambiental, alimenticia, veterinaria, fannacéutica, etc) 3".- derecho de la salud como derecho de cada persona a que su salud no se vea amenazada ni dañada por acciones externas realizadas por cualquier sujeto público o privado. El Tribunal Constitucional (en adelante, TC), interpretando los preceptos constitucionales relativos a la protección de salud, ha afinnado en su importante Sentencia 32/1983, de 28 de abril (con ocasión de un conflicto de competencias promovido por el Gobierno Vasco contra la normativa estatal sobre coordinación y planificación sanitaria y el registro sanitario de alimentos):
"La Constitución, en sus arts. 43 y 51 (. ..) reconoce el derecho a la pro- tección de la salud (art. 43.1), declara que "compete a los poderes públi- cos mganizar y tutelar la salud pública" (art. 43.2), dispone c¡ue "los poderes públicos garantizarán la defensa de los consumidores y usuarios protegiendo la salud de los mismos" (art. 51.1) y establece que la "Ley regulará el comercio interior y el régimen de autorización de pmductos co1nerciales" (art. 51.3). El perfil que se dibuja con todos estos preceptos debe ser completado con otros dos, el149.1.1, c¡ue declara que el Estado tiene competencia exclusiva sobre "la regulación de las condiciones bási- cas que garanticen la igualdad de todos los españoles en el ejercicio de los derechos y en el cumplimiento de los deberes constitucionales", y el
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LAS COMPETENCIAS DEL ESTADO, COMUNIDADES AUTÓNOMAS Y CORPORACIONES LOCALES EN MATERIA SANIT.AR!A
Por último, interesa destacar que la distribución territorial del poder, ope- rada por la CE ha tenido su influjo sobre la organización administrativa de la sani- dad, si bien debe ha sido poderada por el propia alcance del repetido derecho a la protección de la salud.
Como recuerda el Tribunal Constitucional, la comptencia exclusiva del Estado para la "regulación de las condiciones básicas que garanticen la igualdad de todos los espaíioles en el ejercicio de los derechos" (art. 149,l,la). obliga a Jos
poderes públicos, y, en particular, al Estado, a asegurar la igualdad en las condi-
ciones básicas de protección de la salud en todo el territorio nacional. Este título competencia! ha sido utilizado por el Alto Tribunal, como veremos en el apartado siguiente, como elemento de referencia para interpretar el contenido de los títulos comptenciales del Estado y de las Comunidades Autónomas en materia sanitaria. De otra parte, el art. 158,1 CE se refiere a la "garantía de un nivel mínimo en la prestación de los servicios públicos fimdamentales en todo el territorio espaiiol"
Aplicando esta doctrina, la LGS establece en su art. 3": "1. Los medios y actuaciones del sistema sanitario estarán orientados prioritariamente a la promoción de la salud y a la prevención de las enfer- medades.
_2. La asistencia sanitaria pública se extenderá a toda la población espaíiola. El acceso y las prestaciones sanitarias se realizarán en condi- ciones de igualdad efectiva.
- La política de salud estará orientada a la superación de los desequili- brios territoriales y sociales."_
2. Los criterios sobre el reparto de competencias entre el Estado v las
Comunidades Autónomas v la doctrina del Tribunal Constitucional
A. Los títulos competenciales implicados.
La distribución de competencias entre el Estado y las Comunidades Autónomas en lo que se refiere a la materia sanitaria está determinado por el ·'blo- que de constitucionalidad", conformado, principalmente, por la CE y los Estatutos de Autonomía. La CE, dentro de su Título VIII distingue dos tipos de títulos competen- ciales sobre la sanidad, así:
Articulo. 148, 1: "Las Comunidades Autónomas podrán asumir compe-
Lencias en las siguientes materias: (..)
2r- Sanidad e Higiene".
LECCIONES DE DERECHO SANITARIO
Artículo. 149, 1: "El Estado tiene competencia exclusiva sobre las
siguientes materias:
1 6".- Sanidad exterior Bases y coordinación general de la sanidad
Legislación sobre productosfarmacéuticos". Tal como se deduce de estos títulos competenciales la materia sanitaria, en general, se subdivide materialmente en los siguintes subconcceptos: sanidad exte- rior, sanidad interior o higiene y productos farmacéuticos. De todos ellos vamos a tratar seguidamente.
B. Los Decretos de Transferencias en materia de Sanidad.
Las transferencias de servicios sanitiarios a las Comunidades Autónomas se ha efectuado en torno a tres bloques fundamentales:
l ".- transferencias a las Comunidades Autónomas de las funciones de la Administración Pública del Estado en materia de higiene y sanidad públi- ca, en particular, en los campos relativos a:
- la sanidad ambiental
- la policía sanitaria mortuoria
- la vigilancia epidémica -las autorizaciones para centros y establecimientos sanitarios
- la salud alimenticia 2°.- transferencia a las Comunidades Autónomas de los centros asistencia- les distintos a los de la Seguridad Social y ubicados en dichas Comunidades. 3°.- trasnferencia de Jos centros asistenciales de la Seguridad Social (inte- grados en el Instituto Nacional de la Salud); sólo, como ya señalamos, a las Comunidades Autónomas del art. 151 y equiparadas. Por lo que se refiere a la Comunidad Autónoma de Galicia, el RD 167911990, 28 diciembre, dispuso el traspaso de funciones y servicios del Instituto Nacional de la Salud (INSALUD).
C. Las competencias del Estado.
La interpretación sobre el alcance y contenido de las diferentes competen- cias en materia sanitaria se debe a la labor jurisprudencia! del Tribunal Constitucional, en las más de veinte ocasiones que ha tenido oportunidad de pro- nunciarse sobre este tema.
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del Estado en materia de sanidad interior (art. 33.1 EAG), de modo que es la distinción entre el aspecto interior o exterior de la actividad pública en materia sanitaria lo que debe servir de guía para determinar la titulari- dad de la competencia disputada. Al ser ambos aspectos especificación del concepto genérico de sanidad, en cuanto definitorio de una actividad desa- rrollada por las distintas administraciones, no es precisa una clara defini- ción de éste, sino simplemente determinar si la competencia a la que se refieren las nonnas impugnadas es encuadrable en uno u otro título com- petencia!. A tal fin conviene indicar que la primera, sanidad exterim; se halla direc-
tamente vinculada al tráfico internacional de personas y bienes, cuyo
incremento a partir del pasado siglo con los consiguientes riesgos de pro- pagación de ciertas enfennedades que son epidémicas en algunas áreas del planeta- ha generado un importante fenómeno de cooperación sanitaria intemacional del que son exponentes, de lal lado, la creación de diversas instituciones intergubernamentales, como es el caso de la actual Organizacion Mundial de la Salud; y también, de otro, la adopcion de nor- mas internacionales, entre las que ocupa un lugar relevante el Reglamento Sanitario internacional, aprobado por la Asamblea de dicha Organización en 1951 y revisado posterionnente, al imponer específicas obligaciones a los Estados en esta materia tanto respecto a notificaciones e infonnaciones epidemiológicas como en relación a la organización y funcionamiento de los servicios sanitarios apropiados para evitar tales riesgos. De este modo, la sanidad exterior tiene por objetivo la vigilancia, pre- vención y eliminación de riesgos para la salud con ocasión del tráfico
internacional de personas, mercancías, animales y especies vegetales a
través de determinados lugares del territorio nacional, como es el caso de los puertos, aeropuertos y puestos fronterizos autorizados. Y al servicio de este objetivo de protección de la salud se hallan distintas medidas pre- ventivas, asistenciales y prestacionales (art. 45. 1 y 2 CE) que los servi- cios sanitarios del Estado pueden adoptar respecto a personas y bienes [como expresa respecto de aquéllas el art. 112 de la Ley Orgánica 711985, de 1 de julio, de derechos y libertades de los extranjeros en España], en coordinación con los otros departamentos de la Administración. Con la particularidad de que tales medidas, por sufznalidad de prevención y eli- minación de riesgos para la salud en el territorio nacional, han de pro- yectarse no sólo sobre personas, bienes a su entrada o salida de Espaiia,
sino sobre las propias instalaciones y sobre su entorno inmediato en puer-
tos, aeropuertos y puestos fronterizos afectos al tráfico internacional para impedir la propagación de enfennedades por diferentes vectores, entre ellos los insectos y roedores, así como por residuos y aguas residuales.
LAS COMPETENCIAS DEL ESTADO, COMUNIDADES AUTÓNOMAS Y CORPORACIOI•IcS LOCAI.ES EN MATERIA SANITARIA
A la luz de lo expuesto ha de procederse al deslinde de competencia entre
el Estado y la Comunidad Autónoma de Galicia en los términos más arri-
ba indicados" (F.J. 2°).
b. Competencias del Estado sobre la sanidad interior.
a'. La le¡;islación básica. Como indica MUÑOZ MACHADO, la elección de un modelo sanitario actúa como elemento esencial de la competencia del Estado sobre las bases. Esta reserva se efectúa a los efectos de constituir un "sistema sanitario de alcance nacional" (STC 3211983), lo cual implica a su vez:
- la regulación normativa unifonne y vigencia en toda la Nación
- pennite al Estado llevar a cabo la regulación de principio y general de las actuaciones públicas relativas a la tutela de la salud
- impone una regulación uniforme de un complejo organizativo y servicial
coherente y racionalizado
La STC 32/1983, de 28 de abril, señala sobre este aspecto lo siguiente: "No es necesario reiterar aquí la doctrina de este Tribunal sobre la noción material de «bases;;, pero sí es pertinente añadir que, como ya dijimos en el fundamento primero de la sentencia de 28 de enero de 1982, lo que la Constitución persigue es conferir a los órganos genera- les del Estado la competencia para fijar las bases de una materia deter- minada (como sucede aquí con la sanidad interim~ artículo 149.1.16 de la
CE) «es que tales bases tengan una regulación normativa uniforme y de
vigencia en toda la nación», porque con ellas se proporciona el sistema normativo, en este caso el de la sanidad nacional, un denominador común, a partir del cual cada Comunidad podrá desarrollar sus propias competencias. Aunque, como consecuencia de lo expuesto, la competen- cia estatal para fzjar las bases de una competencia de normación que corresponde al legisladm; ocurre que en algunas materias ciertas deci-
siones y actuaciones de tipo aparentemente coyuntural, que tienen como
objeto la regulación inmediata de situaciones concretas, pueden tener sin duda un carácter básico por la independencia de situaciones concretas, pueden tener sin duda un carácter básico por la independencia de éstas en todo el territorio nacional y por su incidencia en los fimdamentos mis- mos del sistema normativo. Así se interpretó que ocurre, dentro del campo económico, por lo que concierne a la <<concreción e incluso a la cuantifi- cación de medidas contenidas en la regulación básica del crédito» (~en
tencia de 28 de enero de 1982), y así sucede también en el ámbito de la
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normativa básica del Estado: de un parte, garantizar a través de dichas normas un
comun denominador normativo dirigido a asegurar, de manera unitaria y en cond-
ciones de igualdad los intereses generales, y, de otra, garantías de certidumbre
jurídica que permitan a las CCAA conocer con la mayor exactitud posible cual es
el marco nonnativo a que deben ajustarse.
Por último, la STC 203/1993, de 17 de junio (conflicto promovido por la
Generalidad contra el R.D. del Estado que regula la hemodonación y los bancos
de sangre), recuerda que, si bien existe una preferencia de ley formal para el esta-
blecimiento de las bases, cabe excepcionalmente que la normativa básica se
encuentre también en las normas reglamentarias de desarrollo.
La generosidad con la que la jurisprudencia constitucional ha interpretado
el alcance de la normativa básica estatal le atribuye una "vis" expansiva que,
como en materia económica, se decanta hacia el modelo centralizador.
El título competencial del Estado sobre las bases se ordena hacia dos sec-
tores de la sanidad: la "sanidad interior" (la sanidad exterior, como vimos, es com-
petencia plena y exclusiva del Estado) y la "ordenación fannacéutica". En éste últi-
mo supuesto, aunque tal denominación no aparece recogida en la CE, los Estatutos
de Autonomía sí la contemplan, remitiendo al art. 149,1,16" las competencias del
Estado (cfr. Por ejemplo, el art. 28,8 del Estatuto de Autonomía de Galicia).
h '. La coordinación v planificación sanitaria.
El art. 146,1,16• de la CE atribuye al Estado la competencia sobre la coor-
dinación de la sanidad. El TC elaboró un concepto de la coordinación en su STC
1111984 -que ha reiterado con posterioridad- y que destaca su finalidad de integra-
ción de partes distintas en un conjunto o sistema, evitando contradicciones y redu-
ciendo las disfunciones que de subsistir impedirían en funcionamiento del sistema.
La coordinación es una técnica que sirve de complemento a la noción de
las bases, pero es una competencia distinta que presupone la existencia de com-
petencias propias de las Comunidades Autónomas, sin que pueda implicar su
vaciamiento.
Como resume la STC 54/1990, de 28 de marzo, tratando de la coordina-
ción sanitaria:
"Tampoco encaja la competencia aludida dentro de la coordinación gene-
ral de la Sanidad que corresponde al Estado. Al respecto, se dijo en la
STC 32/1983 que "la coordinación general debe ser entendida como la
fijación de medios y de sistemas de relación que hagan posible la infor-
mación recíproca, la homogeneidad técnica en determinados aspectos y
la acción conjunta de las autoridades sanitarias estatales y comunitarias
LECCIONES DE DERECHO SANITARIO
en el ejercicio de sus respectivas competencias", caracterización de la coordinación general que fue recogida en el art. 73 de la actual Ley General de Sanidad. Y dicha coordinación presupone la existencia de competencias de las Comunidades Autónomas, que en su grado mínimo deben ser cuanto menos competencias de ejecución a partir de las que el Estado pueda ejercer su competencia de coordinación. Si la inspección y control de la distribución y dispensación de estupefacientes y psicotropos recayese en el Estado por vía de la coordinación se negaría la propia necesidad de la existencia de una coordinación enfaver del Estado pues- to que ya no habría competencias autonómicas que coordinar: Siendo esto así, la competencia de coordinación no puede amparar el vaciamiento de las competencias ejecutivas de las Comunidades Autónomas." (FJ 3"), (el subrayado es del autor). La coordinación implica la necesidad de determinar fórmulas y canales (y medios: mapas sanitarios, por ejemplo) para tener una infrmación suficiente y completa. Impone, asimismo, la conjuncion de esfuerzos y una coparticipación en la fonnulación de los objetivos que las diferentes partes que integran el sistema sanitario único deben alcanzar. Así, por ejemplo, para detenninar métodos de aná- lisis y medición en materia de control sanitario del medio ambiente, en la adop- ción de medidas para porteger la salud pública o la sanidad animal ante problemas que puedan tener incidencia nacional, o mediante la existencia de registro general sanitario de alimentos.
En cuanto a los posibles instrumentos de coordinación cabe destacar - siguiendo a MUÑOZ MACHADO-: la "directiva" y la planificación. La primera tiene por finalidad señalar los objetivos o resultados a alcanzar pero sin sustituir a los responsables de llevar a término las actuaciones correspondientes, que serán los encargados de poner los medios en la parte que les corresponda; ello obliga a la existencia de instancias de participación de las Comunidades Autónomas a través de dispositivos orgánicos como la vigente Consejo Interten·itorial de Salud.
Por lo que se refiere a la planificación, es básico que exista un esquema de principios conforme a los cuales pueda ordenarse la planificación general en la medida en que sean necesarios para el funcionamiento del sistema sanitario (obje- tivos comunes, equilibrar desigualdades de dotaciones, etc); en todo caso no puede ser un expediente centralizador o impositivo en manos del Estado.
e'. La alta inspección. Se trata de un título comptencial que sólo aparece contemplado en los Estatutos de Autonomía. La explicación de esta competencia del Estado es relati- vemente sencilla: cuando las competencias sobre una determinada materia se reparten de manera que la ejecución de las leyes estatales se lleva a término en las
LECCIONES DE DERECHO SANITARIO
del Estado de inspección y control de la calidad de tales productos cuando su uti- lización o consumo pudiera afectar a la seguridad pública.
Por el contrario, cuando no concurran títulos estatales (como el de seguri- dad pública o el de comercio exterior), las competencias de control e inspección sobre productos farmacéuticos son competencia de las Comunidades Autónomas.
Esta doctrina se encuentra proclamada por la STC 5411990, de 28 de marzo. En
este caso, el TC entiende que la competencia de ejecución sobre la inspección y control de la distribución y dispensa de los estupefacientes y psicotrópicos debe entenderse atribuída a la Comunidad Autónoma (a Galicia en este caso), sin que el Estado pueda alegar el título de "bases de la sanidad", ni el de "coordinación general de la sanidad".
d. Otros títulos competenciales conexos.
a·. Sallidad v Seguridad Social.
Una de las materias competenciales que más se ha identificado -y confun- dido- con la de la sanidad es la relativa a la Seguridad Social, respecto de la cual
el art. 41 de la CE establece que:
"Los poderes públicos mantendrán un régimen público de Seguridad Social para todos los ciudadanos, que garantice la asistencia y prestaciones socia- les suficientes ante situaciones de necesidad, especialemente en caso de desempleo. La asistencia y prestaciones complementarias serán libres."
Y a los efectos de la distribución de competencias el art. 149,1, 17" de la
CE atribuye al Estado la competencia exclusiva para aprobar la:
"Legislación básica y régimen económico de la Seguridad Social, sin per- juicio de la ejecución de sus servicios por las Comunidades Autónomas." La relación entre la sanidad y la Seguridad Social se sustenta en el hecho de que ésta tiene en los servicios sanitarios uno de sus campos de actuación más relevantes. Pese a ello, es preciso distinguir ambos títulos materiales desde el momento en que -tal como ha optado la regulación contenida en la Ley General de Sanidad- se reserva al sistema de la Seguridad Social las prestaciones estricta- mente económicas, organizado las sanitarias según un sistema propio, separado e
integral. En este sentido cabe traer a colación la STC 124/1989, de 7 de julio, en
la que se precisa el alcance del título competencia! -exclusivo- del Estado sobre el régimen económico de la Seguridad Social, que obdedece al fin de preservar la unidad del sistema español de Seguridad Social para todos los ciudadanos, tal
como se exige por el art. 41 de la CE.
Lo anterior implica, entre otras cosas, que el Estado tiene competencia exclusiva sobre toda la gestión y administración financiera del sistema sanitario.
LAS COMPETENCIAS DEL ESTADO, COMUNIDADES AUTÓNOMAS Y CORPORACIONES LOCALES EN MATERIA SANITARIA
Así, el TC, en su STC 46/1985, de 26 de marzo, declaró inconstitucional la Ley
del Principado de Asturias 8/1983, de 24 de noviembre, en la que se regulan las
tasas sanitarias de la Comunidad Autónomas. Asimismo, con parecidos ténninos,
la STC 124/1989, de 7 de julio.
b '. Sanidad y asistencia social.
La asistencia social plantea menos problemas en su relación con la sanidad al
aparecer en la CE como una competencia exclusiva de las Comunidades Autónomas
(cfr. art. 148,1,20", y a título de ejemplo, el art. 27,23° del Eastatuto de Autonomía de
Galicia). Sin embargo, no hace falta recordar que la implicaciones de la asistencia
social con la sanidad son múltiples ya que los colectivos beneficiados por tal acción
social tiene una veretiente sanitaria (así, para la tercera edad, para las personas incur-
sas en minusvalías, etc). Ante esta circunstancia se plantea, en ocasiones, la duda
sobre el criterio competencial -asistencial o sanitario- que ha de utilizarse.
La STC 76/1986, de 9 de junio, afinna en esta materia:
"... la noción de asistencia social no está precisada en el texto constitu- cional, por lo que ha de entenderse remitida a conceptos elaborados (..) la existencia de una asistencia social externa al sistema de Seguridad Social y no integrada en él, a la que ha de entederse hecha la remisión
contenida en el art. 148,1,20u de la CE, y, por lo tanto competencia posi-
ble de las Comunidades Autónomas"
Según esta doctrina jurisprudencial, cuando la prestación sanitaria de la
asistencia social esté vinculada a la Sanidad pública la distribución competencial
habrá de regirse mediante el art. 149,1,16" de la CE, mientras que las prestaciones
asistenciales dispensadas fuera del sistema de la sanidad pública se desarrollarán
bajo el art. 148,1,20" de la CE.
e'. Sanidad y orden público.
La sanidad pública puede eventualmente relacionarse con la seguridad ciu-
dadana o el orden público en el caso, por ejemplo, de las crisis sanitarias. La STC
33/1982, de 8 de junio, resolvió el conflicto de comptencias entre la Generalidad
de Cataluña y el Gobernador Civil sobre las medidas de inmovilización de parti-
das de mejillones en estado nocivo. En este supuesto el TC reconoció la compe-
tencia de la Comunidad Autónoma para ejercer dicha competencia, si bien advir-
tió acerca de la constitucionalidad de la intervención del Estado en caso de crisis
sanitarias, amparandose en el título de seguridad pública (art. 149,1,29" CE), pero
sólo bajo las condiciones de necesidad y urgencia.
En la STC 54/1990, ya citada, el Alto Tribunal reconoció la constitucio-
nalidad y las competencias del Estado sobre las actuaciones en casos de interven-
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de la alimentación animal), la posible repercusión de la alimentación animal sobre la salud humana puede implicar la intervención del Estado mediante sus compe- tencias sanitarias.
f'. Sanidad y protección del medio ambiente.
En la STC 208/1991, de 31 de octubre se resuelve el conflicto de comp-
tencias entre el Gobierno Vasco y el Estado con ocasión de una Orden del Ministerio de Obras Públicas sobre medición y análisis de las aguas superficiales para la producción de agua potable. El Tribunal defiende en este supuesto el prin- cipio de especificidad y la finalidad primordial de la disposición cuestionada como detenninante para la atribución de la competencia: el consumo humano y su potencial repercusión sobre la salud debe primar sobre otras consideraciones.
D. Las competencias de las Comunidades Autónomas.
La Constitución Española de 1978 ha optado -como se comprueba al
determinar los títulos competenciales (en especial, el art. 149,1,16")- por una pro-
funda descentralización en la organización sanitaria. De acuerdo con otro de los elementos del "bloque de constitucionalidad" que son los Estatutos de Autonomía, los títulos sobre los que las Comunidades Autónomas tienen compe- tencias pueden agruparse en los siguientes aspectos:
1°.- La sanidad interior e higiene (normalmente como competencia de desarrollo legislativo y ejecución de la legislación básica del Estado) 2°.- La ordenación y establecimientos farmacéuticos (también con el alcance del título anterior) 3°.- Los productos farmacéuticos (sólamente en cuanto a la ejecución de la legislación del Estado) 4°.- Las instituciones, servicios sanitarios y coordinación hospitalaria.
A modo de ejemplo transcribimos el art. 33 del Estatuto de Autonomía de
Galicia, en el que se contienen la enunciación de la mayor parte de las compten- cias sanitarias de nuestra Comunidad Autónoma:
"1. Corresponde a la Comunidad Autónoma el desarrollo legislativo y la
ejecución de la legislación básica del Estado en materia de sanidad interior:
2. En materia de seguridad social, corresponderá a la Comunidad
Autónoma el desarrollo legislativo y la ejecución de la legislación básica del
Estado, salvo las normas que configuren el régimen económico de la misma.
3. Corresponderá también a la Comunidad Autónoma la ejecución de la
legislación del Estado sobre productos farmacéuticos.
LECCIONES DE DERECHO SANITARIO
4. La Comunidad Autónoma podrá organizar y administrar a tales fines y dentro de su territorio todos los servicios relacionados con las materias antes expresadas, y ejercerá la tutela de las instituciones, entidades y.fitn- daciones en materia de sanidad y seguridad social. reservándose el Estado la alta impección conducente al cumplimiento de las .fimciones y compe- tencias contenidas en este artículo." Con carácter general, las competencias de las Comunidades Autónomas comprenden dos tipos de funciones:
1 ".-el desarrollo de la legislación básica del Estado y, en particular, la nor-
mativa de desan·ollo de la sanidad interior (la sanidad exterior, es como vimos, competencia plena del Estado), en la que debe entenderse incluí da la ordenación farmacéutica. Este título autoriza, entre otras cosas, a las Comunidades Autónomas a establecer los requisitos técnicos y condiciones mínimas de los cen- tros o establecimientos sanitarios (siempre que sea adicionales a los mínimos fija- dos por el Estado), asimismo autoriza a dictar nonnas sancionadoras en materia sanitaria con respeto de los límites constitucionales, etc. En relación con este tema, la STC 80/1984, de 20 de julio resuelve un con- flicto de comptencias entre el Gobierno de la Nación y el Gobierno Vasco con ocasión de la regulación por éste de los servicios, centros y establecimientos sani- tarios. El TC declara que la fijación por el Gobierno autonómico de los requisitos mínimos para dichos centros no invade competencias del Estado siempre que se respeten las condiciones previstas por el Estado. 2".- la ejecución de la ejecución de la legislación sanitaria, tanto del Estado como de las Comunidades Autónomas. Así como en la sanidad exterior todas las comptencias pertenecen al Estado -incluso las ejecutivas (especialmente, el con- trol y la vigilancia higiénico-sanitaria), en lo referente a la sanidad interior, todas las competencias pertenecen a las Comunidades Autónomas (principio general de la competencia de ejecución a favor de las Comunidades Autónomas). No obs- tante, debe recordarse aquí que el Estado puede desarrollar algunas competencias de carácter ejecutivo que se consideran dentro del concepto de bases de la sani- dad (cfr. Por ejemplo, las SSTC 15/1989 y 282/1981) .. En cuanto a las compe- tencias ejecutivas de aplicación de la nonnativa sanitaria autonómica, aquéllas pueden ser de diverso contenido y alcance: imposición de sanciones, funciones de control e inspección de drogas y estupefacientes, autorización de apertura de los centros sanitarios, orden de inmovilización de mercancias o cien·e de estableci- mientos, etc.
La STC 80/1984, antes citada declara, en este orden de cuestiones, que la competencia para la acreditación, homologación y autorización de los centros sanitarios es una actividad de ejecución que compete a la Comunidad Autónoma.
