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PROTOCOLOS MEDICINA FETAL Y PERINATAL
SCREENING ECOGRÁFICO FETAL
Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de Barcelona. INTRODUCCIÓN Junto a la anoxia y la prematuridad, los defectos congénitos son los mayores responsables de la morbimortalidad perinatal e infantil. En muchos casos son la causa de complicaciones y de secuelas asociadas a diferentes grados de discapacidad que comprometen el desarrollo y la integración social del individuo. Se estima una prevalencia del 3 – 6 %. Por otro lado la detección del retraso de crecimiento permite una reducción de la mortalidad perinatal, sobretodo de la que ocurre al final de la gestación. Estos datos justifican que se establezcan programas de cribado dirigidos a conseguir mejorar las tasas de detección prenatal. La ecografía, si bien no cumple todos los criterios propuestos por la OMS, es el mejor método de screening prenatal disponible. Se reconoce que su efectividad está directamente relacionada con la organización racional y dirigida de su práctica, tanto desde el punto de vista de organización sanitaria poblacional como del seguimiento de protocolos adecuados en los Centros en que se realiza. La dificultad en seleccionar grupos de riesgo establece que deba realizarse a todas las gestantes y considerar que todos los fetos deben ser explorados como si de alto riesgo se trataran. En nuestro medio, el protocolo de atención durante la gestación incluye la realización de 3 ecografías repartidas durante el primer, segundo y tercer trimestre. El momento de realización y los objetivos de estas ecografías se resume a continuación:
- I trimestre: Semana 11 – 1 3, 6. (preferentemente semana 12 )
- Confirmar gestación intrauterina
- Confirmar evolutividad de la gestación
- Determinar el número de fetos y la corionicidad en caso de gestaciones múltiples
- Datación de la gestación
- Determinación de los marcadores de aneuploidía
- Valoración anatómica precoz
- Determinación del índice de pulsatilidad de las arterias uterinas para calcular el riesgo de preeclampsia.
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- II Trimestre: Semana 20 – 22. (preferentemente semana 21 )
- Valoración de placenta, inserción del cordón y líquido amniótico
- Valoración del crecimiento fetal
- Valoración de la anatomía fetal
- III Trimestre: en bajo riesgo (anexo 5 .5) a las 3 7±1 y en alto riesgo de retraso de crecimiento seriadamente a las 2 8 ±1, 3 2±1 y 3 7± 1 . Valoración de la estática fetal
- Valoración de placenta y líquido amniótico
- Valoración del crecimiento fetal
- Revaloración de la anatomía fetal para descartar patología evolutiva y/o de posible aparición tardía En ocasiones se deben realizar otras ecografías complementarias a edad gestacional diversa con objetivos definidos por las circunstancias particulares, establecidos en relación a los datos de la historia clínica y de la evolución:
- Antecedentes familiares y personales
- Incidencias durante la gestación
- Resultado de las pruebas complementarias, incluidas las ecografías
- Gestaciones múltiples Especial mención requiere el seguimiento de las gestaciones con arterias uterinas patológicas en primer trimestre que se volverán a estudiar a las 20-22 semanas:
- si IP medio arterias uterinas < p95 se realizará control a las 28, 32 y 37 semanas
- si IP medio arterias uterinas >p95 se realizará control a las 24, 28,32 y 37 semanas. Es importante que la gestante conozca los objetivos, beneficios y limitaciones de la ecografía, y cumplimente, en el curso de la primera ecografía, el consentimiento informado sobre exploración ecográfica (Ver anexo 5. 1 ), documento único para todas las exploraciones ecográficas realizadas durante la gestación. Previamente a la realización de la ecografía morfológica de las 20-22 semanas, se investigarán los factores de riesgo de la gestación mediante cuestionario entregado a la gestante (anexo 5.6)
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A. OBTENCIÓN DE CORTES STANDARD PARA EL SCREENING ECOGRÁFICO
1. METODOLOGÍA
1.1. Edad gestacional La edad gestacional óptima para realizar la ecografía de cada uno de los trimestres está detallada en el apartado anterior.
1. 2. Vía de acceso La vía de elección, transabdominal o transvaginal, dependerá de la edad gestacional, la exploración a realizar y de las características de la paciente. 1. 3. Aspectos prácticos: - Ampliación adecuada de la imagen sin pérdida de resolución (la imagen a evaluar que ocupe 2/3 de la pantalla). - Ajustar la ganancia de grises en relación a la ecoestructura de las estructuras a evaluar. - Utilizar y cambiar las aplicaciones preajustadas adecuadas a lo largo de la exploración. - La utilización de Doppler color será necesaria de forma rutinaria, con objetivos diferentes, en función de la edad gestacional. En la ecografía de primer trimestre, la utilización de Doppler estará limitada al tiempo imprescindible teniendo en cuenta el principio ALARA, especialmente en la utilización del Doppler pulsado. Si se realiza una ecografía en periodo embrionario <10-11 semanas, se debe evitar la utilización del Doppler color y/o pulsado, siendo más conveniente el empleo del modo-M para la constatación de frecuencia cardiaca positiva. 1. 4. Consentimiento informado Documento único para todas las exploraciones ecográficas realizadas durante la gestación, cumplimentado en el curso de la primera ecografía. Ver anexo 5. 1. 2. CORTES NECESARIOS PARA UNA EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DE CALIDAD DIAGNÓSTICA Corresponden a las cortes que deben ser evaluados al realizar la ecografía o grabados y almacenados en el PACS y accesibles desde la historia clínica de la gestante para realizar una valoración diferida.
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2.1 ECOGRAFÍA DE PRIMER TRIMESTRE:
- Transverso del cráneo con la calota fetal osificada e identificación de la línea media, plexos coroideos y medida del diámetro biparietal (DBP) (Figura 1 )
- Sagital medio que incluya el feto en posición neutra con la medida de la distancia cráneo-caudal (CRL). (Figura 2 )
- Medición de la translucencia nucal en corte sagital medio que incluya cabeza y parte superior del tórax fetal, siguiendo la normativa de la Fetal Medicine Foundation. (Figura 3)
- Transverso del abdomen a nivel de la inserción del cordón. (Figura 4)
- Fronto-tangencial de la cara con la correcta identificación de las órbitas. (Figura 5 )
- Cortes que muestren los huesos largos de las extremidades superiores e inferiores, los pies y las manos. (Figura 6 y 7)
- Determinación de la onda de velocidad de flujo del ductus venoso, cálculo del índice de pulsatilidad y la velocidad telediastólica (Figura 8). Para la adquisición de la OVF del DV se tendrán en cuenta los siguientes aspectos técnicos: - Tamaño de muestra de ≈ 0. 5 - 1 mm - PRF con velocidades de 20 - 50 cm/seg - Ajustar la ganancia del Doppler color - Ángulo de insonación del vaso lo más próximo a 0, inferior a 3 0 º - Ajustar la velocidad de barrido de manera que se incluyan aproximadamente 5 ondas - Medición de tres ondas consecutivas similares
- Determinación del índice de pulsatilidad medio de las arterias uterinas (Figura 9 ), teniendo en cuenta los siguientes aspectos técnicos: - PRF alta, con velocidades por encima de 60 cm/seg - Ajustar la ganancia del Doppler color - Ángulo de insonación del vaso lo más próximo a 0 º, inferior a 30 º - Ajustar la velocidad de barrido de manera que se incluyan aproximadamente 5 ondas - Medición de tres ondas consecutivas similares
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- transtalámico: Se deben identificar las astas frontales de los ventrículos laterales, el tálamo y el giro hipocampal. En este corte se realiza la medición del DBP y PC. (Figura 1 )
- transventricular: Es el corte más alto. Incluye la visualización de las astas frontales, el cávum del septum pellucidum y las astas posteriores del ventrículo con los plexos coroideos en su interior. Medición del atrio según guías ISUOG (Figura 2)
- transcerebelar: Es un corte más inferior, obtenido por una discreta oblicuación del transductor hacia la parte posterior de la cabeza en relación a los cortes transventricular y transtalámico. Incluye el cavum del septum pellucidum, las astas anteriores de los VL, los tálamos, el cerebelo y la cisterna magna con una correcta visualización del hueso occipital. Medición diámetro transverso del cerebelo, del diámetro anteroposterior de la fosa posterior. (Figura 3 )
- Tórax: Axial que incluya el tórax fetal con la identificación de una sóla costilla, los pulmones y el corazón. (Figura 4 )
- Corazón: Las imágenes se adquirirán preferentemente en un plano apical. Se adquirirán mediante escala de grises y Doppler color ajustando las velocidades a las más adecuada para los vasos que se desea estudiar: PRF alta, con velocidades de 40 – 70 cm/seg para explorar flujos cardíacos arteriales, velocidades bajas, de 20 - 30 cm/seg para estructuras venosas. Se adquirirán los cortes descritos por Yagel:
- Ampliación de la imagen y adquisición del plano de 4 cámaras con las válvulas aurículo-ventriculares abiertas y cerradas. (Figura 5)
- Corte de 5 cámaras. (Figura 6 )
- Plano de 3 vasos-tráquea (Figura 7)
- Llenado ventricular con Doppler color (Figura 8)
- Salida de la aorta con Doppler color (Figura 9)
- 3V y T con Doppler color (Figura 10)
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- Abdomen:
- Transverso abdominal en el que se identifique una sola costilla y que incluya estómago y proceso portal: Medición del PA (Figura 11 )
- Transverso a nivel renal (Figura 12 ). Evaluación de las pelvis renales. En caso de que se midan las pelvis renales se realizará en sentido antero-posterior, preferiblemente a las 12h o a las 6h. y en sentido perpendicular al eje máximo de las mismas. -
- Transverso a nivel vesical con aplicación de Doppler color para identificar las arterias^ umbilicales^ (Figura^13 )
- Plano que incluya la inserción fetal del cordón umbilical (Figura 14 )
- Diafragmas: La adquisición de las imágenes se realizará preferentemente con el dorso posterior.
- Sagital en el que se identifique el parénquima pulmonar, diafragma y riñón Derecho (Figura 15 )
- Sagital en el que se identifique el parénquima pulmonar, diafragma, estómago y riñón izquierdo (Figura 16 )
- Columna: La adquisición de las imágenes se realizará preferentemente con el dorso anterior.
- Sagital medio en el que se identifique la columna lumbo sacra, dorsal y cervical, rodeada de líquido amniótico. (Figura 17 )
- Coronal en el que se identifiquen los procesos vertebrales de la columna lumbo sacra, dorsal y cervical. (Figura 18 )
- Cara:
- Transverso a nivel orbitario (Figura 19 )
- Fronto-tangencial identificando nariz, labio superior e inferior y mentón (Figura 20 )
- Sagital medio. Evaluación del perfil fetal (Figura 21 )
- Identificación de las 4 extremidades.
- Medición de la longitud del fémur (Figura 22 ).
- Planos que permitan la identificación de los huesos largos de las 4 extremidades, los 5 dedos de ambas manos y la orientación de los pies. (Figuras 23 - 24 ).
- Genitales externos
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CORTES BÁSICOS DE LA ECOGRAFÍA MORFOLÓGICA
Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5 Figura 6 Figura 7 Figura 8 Figura 9 Figura 10 Figura 11 Figura 12 Figura 13 Figura 14 Figura 15 Figura 16 Figura 17 Figura 18
PROTOCOLOS MEDICINA FETAL Y PERINATAL Figura 19 Figura 20 Figura 21 Figura 22 Figura 23 Figura 24
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- Comprobar el desarrollo normal de los diferentes órganos y sistemas y detectar las anomalías anatómicas fetales, placentarias o de la cantidad del líquido amniótico. - Actitud y vitalidad fetal - Comprobar la actividad cardiaca. - Estática fetal. Situación y posición fetal - Dinámica fetal. Presencia de movimientos corporales y de extremidades. - Estudio anatómico fetal
- Cabeza: Comprobar el tamaño, la morfología, integridad y densidad del cráneo. Se debe confirmar que las biometrías son correctas, el cráneo de morfología ovalada sin protusiones ni defectos óseos, con una ecogenicidad correcta, interrumpida únicamente por las suturas. Comprobación de la simetría de las estructuras intracraneales, localización de la hoz del cerebro e identificación de la disposición normal del cavum del septum pellucido y de las astas anteriores de los VL. Medición de los ventrículos laterales a nivel del atrio (inferior a 10 mm) y evaluación de la disposición de los plexos coroideos. Evaluación de la cisterna magna (inferior a 10 mm). Medición del diámetro cerebeloso transverso e identificación del vermis.
- Cara: Identificación de las órbitas y de los globos oculares y estimación subjetiva de las distancias orbitarias. Comprobación de la integridad del labio superior, la nariz y valoración del perfil fetal.
- Cuello. Evaluación del contorno y disposición de las estructuras del cuello (tiroides y columna vertebral). Descartar la presencia de masas.
- Tórax. Comprobación de la integridad y morfología torácica, con un correcto tamaño, forma y disposición de las costillas. Evaluación de la ecoestructura y ecogenicidad pulmonar, homogénea, sin masas ni desplazamiento mediastínico.
- Corazón. Ecocardiografía básica mediante ecografía bidimensional y aplicación del Doppler color. Comprobar la situación y estimación subjetiva del tamaño del corazón en relación al del tórax. Análisis de los 5 cortes básicos: cámara gástrica, 4 cámaras, salida de aorta ( 5 cámaras), salida de la arteria pulmonar y corte transverso a nivel de la V con objeto de constatar: simetría de los ventrículos y las aurículas. Comprobar la permeabilidad del foramen oval. Implantación de las válvulas mitral y tricúspide. Integridad del septo interventricular. Estimación subjetiva de los diámetros y el cruce de la aorta y la arteria pulmonar y su relación con la tráquea. Comprobar la dirección de los flujos en el corte transverso a nivel de la V. Comprobar el retorno venoso pulmonar a la aurícula izquierda. Comprobar que el ritmo cardíaco es regular y estable y la frecuencia en los límites normales.
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- Abdomen: Confirmación del situs visceral. Identificación de las características de la cámara gástrica, hígado y disposición de los vasos intrahepáticos, disposición y ecogenicidad de las asas intestinales e integridad de la pared abdominal. Identificación de la inserción fetal del cordón umbilical. Evaluación subjetiva de la estructura de la cortical y del parénquima renal y estimación del diámetro anteroposterior de la pelvis renal. Identificación de la vejiga urinaria y del trayecto intrapélvico de las arterias umbilicales.
- Riñones y vejiga: Se deben identificar ambos riñones de ecogenicidad, tamaño y localización correcta, sin dilatación pielocaliciliar significativa. La vejiga debe identificarse siempre durante la exploración. En el caso que se precise se medirán las pelvis renales en sentido antero- posterior, preferiblemente con el dorso a las 12 o a las 6 horarias. La vejiga se medirá en su diámetro longitudinal.
- Genitales externos: Se debe evaluar la correcta morfología de los genitales externos
- Identificación de las 4 extremidades. Comprobar la movilidad. Confirmar la integridad y disposición de los 3 segmentos de cada una de ellas:
- Extremidades superiores, apreciar la apertura de las manos y la presencia de los 5 dedos
- Extremidades inferiores, comprobar las características de la planta del pie, de los talones y la orientación del pie con la pierna.
- Diafragma. Identificación de la integridad de ambos diafragmas en los cortes longitudinales.
- Columna vertebral. Comprobación de la integridad de la piel a lo largo de toda la columna vertebral. Descartar la presencia de escoliosis e identificación de la disposición, osificación e integridad de los diferentes segmentos vertebrales en los 3 planos.
- Placenta y cordón umbilical
- Ecoestructura y grosor.
- Evaluación del polo inferior de la placenta y su relación con el orificio cervical interno. Ante el hallazgo ecográfico de una placenta <10 mm. de OCI. , explorar por vía tranvaginal y programar el control ecográfico de 3 er trimestre alrededor de las 32 semanas para confirmar el diagnóstico y ajustar las recomendaciones. El control específico de 3 er trimestre no será necesario en placentas de inserción baja entre >20mm por la alta probabilidad de migración (más del 90 %). (ver protocolo específico: Anomalías placentarias)
- Evaluar la inserción del cordón umbilical, con objeto de descartar la inserción extraplacentaria.
- Comprobación del número de vasos del cordón umbilical, dos arterias y una vena, que habitualmente se observan en su trayecto intraabdominal en el corte axial a nivel de la vejiga.
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- Marcadores de anomalías evolutivas En ocasiones la presencia de uno de los siguientes marcadores puede significar el inicio de una anomalía estructural progresiva. Programar controles ecográficos sucesivos en las unidades correspondientes en caso de detectar: _- Marcadores intracraneales de DTN: signo de la banana y del limón sin detectar defecto vertebral.
- Marcadores de anomalía intracraneal. Consultar indicaciones de neurosonografía en el protocolo específico.
- Marcadores de cardiopatía. Consultar indicaciones de ecocardiografía en el protocolo específico.
- Marcadores de patología digestiva: Ausencia de cámara gástrica,”doble burbuja”, dilatación intestinal significativa, hiperefringencia intestinal
- Marcadores de patología Nefrourológica. Dilatación piélica, ecogenicidad renal aumentada / tamaño renal límite, no identificación de uno o ambos riñones, identificación de riñón pélvico, megavejiga
- Presencia de otras anomalías.
- Cantidad de líquido amniótico en los límites de la normalidad._
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3. RESULTADO
3. 1. Normal Programación del control ecográfico sucesivo alrededor de las +.37semanas. 3. 2. Incompleto Programación del control ecográfico en 1 - 2 semanas para completar la exploración de las estructuras evaluadas con limitaciones o no evaluadas, especificando en el informe de qué estructuras se trata. 3. 3. No concluyente **(sospecha de anomalía)_** En caso de que se detecten marcadores ecográficos asociados a anomalías todavía no evidentes (evolutivas) o que pueden ser transitorias. Plan: Programar el intervalo de los controles siguientes, valorar la posibilidad de solicitar las exploraciones complementarias para completar la información: serologías TORCH (en caso de detectar marcadores asociados a infecciones), estudio cromosómico fetal, ecocardiografía, neurosonografía y considerar remitir a las unidades correspondientes. 3. 4. Patológico Remitir a las unidades correspondientes. Programar las exploraciones complementarias correspondientes para completar la información.
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5. 1. Documentos de consentimiento informado DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL CONTROL ECOGRÁFICO DURANTE EL EMBARAZO La ecografía es una técnica del diagnóstico por la imagen que puede ser practicada por vía vaginal o abdominal (según la época de la gestación y condiciones) y que permite la visualización del feto y su entorno (placenta, líquido amniótico, etc.). ¿Qué resultados tiene actualmente? Si bien la ecografía permite detectar anomalías morfológicas fetales, la precisión de la técnica depende de la época de la gestación (es más fiable alrededor de las 20 semanas), del tipo de anomalías (algunas tienen poca o nula expresividad ecográfica), de las condiciones de la gestante que pued en dificultar la exploración (obesidad, poca cantidad de líquido amniótico u otras) y de la propia posición del feto. La tasa de detección depende del tipo de anomalía y está entre el 18 y el 85 %, con una medial del 56 %, incluso en los casos en que la ecografía es realizada en condiciones óptimas. ¿Qué otras cosas se deben tener en cuenta? 1. La ecografía sólo puede informar de la existencia de posibles anomalías físicas y no de defectos congénitos de otra naturaleza (bioquímicos, metabólicos, genéticos, cromosómicos, etc.). Por tanto, una ecografía con resultado normal no garantiza que el niño nazca sin alteraciones o retraso mental. 2. En algunos casos, la detección de una anomalía será forzosamente tardía (infecciones fetales, algunas anomalías digestivas, obstrucciones urinarias e intestinales, trastornos del desarrollo del esqueleto, etc.), dado que tales patologías se originan o manifiestan en una etapa avanzada de la gestación. 3. La ecografía, aunque orienta sobre la evolución del feto, no tiene por si sola un valor absoluto para asegurar el bienestar fetal. Sra. manifiesto voluntariamente que:
DNI:
He sido informada por el equipo médico que me atiende de la conveniencia de efectuar un control ecográfico periódico de mi embarazo, de sus resultados y sus limitaciones. La información me ha sido facilitada de forma comprensible y mis preguntas han sido contestadas, por lo que tomo libremente la decisión de autorizar dicho procedimiento de acuerdo con el protocolo establecido en el Instituto de Ginecología, Obstetricia y Neonatología del Hospital Clínic, aceptando que la frecuencia y tipo de los exámenes dependerán de las condiciones específicas de mi embarazo. No obstante, podré revocar mi consentimiento en cualquier momento si esa es mi voluntad. Barcelona, a de de. Firma del médico Firma de la gestante o re presentante (por minoría de edad o incapacidad) Dr. No. de colegiado Sra. Parentesco
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DOCUMENT DE CONSENTIMENT INFORMAT DEL CONTROL ECOGRÁFIC DURANT
L’EMBARAS
L’ecografia és una tècnica de diagnóstic per la imatge que pot ser practicada per vía vaginal o abdominal (segons l’època de la gestació i condicions) i que permet la visualització del fetus i del seu entorn (placenta, líquid amniòtic, etc.). Quins resultats té actualment? Si bé és cert que l’ecografia permet detectar les anomalies morfològiques fetals, cal tenir en compte que la seva precisió depèn de l’època de la gestació (és més fiable al voltant de les 20 setmanes), del tipus d’anomalia (algunes tenen poca o nul.la expressivitat ecográfica), de les condicions de la gestant que dificulten la visualitzaciò ecográfica (obesitat, poca quantitat de lìquid amniòtic o altres) i de la propia posición del fetus. La taxa de detecció depèn del tipus d’anomalia i està entre el 18 % i el 85 % amb una mitjana del 56 %, tot i que l’ecografia es realitzi en condicions òptimes. Quines altres coses cal tenir en compte?
- L’ecografia només pot informar de l’existència de posibles anomalies físiques i no pas de defectes congènites d’una altra mena (bioquímics, metabòlics, genètics, cromosòmics, etc.). Per tant, una ecografía amb resultat normal no garanteix que el nen neixi sense alteracions o retard mental.
- En algunas circumstàncies, la detecció d’una anomalía será per força tardana (infeccions fetals, algunes anomalies digestives, obstruccions urinàries o intestinals, trastorns del desenvolupament d’esquelet, etc.), perquè aquestes patologies es manifiesten en una etapa avançada de la gestació.
- L’ecografia, tot i que orienta sobre l’evolución del fetus, no té per si sola un valor absolut per tal d’assegurar el benestar fetal. Sra. manifesto voluntàriament que:
DNI:
Ha estat informada per l’equip mèdic que l’atèn de la conveniència d’efectuar un control ecogràfic periòdic del meu embaràs, del seus resultats i de les seves limitacions. La informació se m’ha proporcionat de forma entenedora i les meves preguntes han estat constestades, i per tant, prene lliurement la decisió d’autoritzar l’esmentat procediment d’acord amb el protocol de l’Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia de l’Hospital Clínic, tot acceptant que la freqüència i el tipus de les exploracions dependran de les condicions particulars del meu embarás. No obstant, podré revocar el meu consentiment en qualsevol momento si aquesta és la meva voluntat. Barcelona, a de de. Signatura del metge Signatura de la gestant o representant (per minoria d’ edat o incapacitat) Dr. Núm. Col.legiat Sra. Parentiu
