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NOTARIA SESENTA Y OCHO DEL CIRCULO DE BOGOTA D. C. CODIGO 1100100068 : ACTA DECLARACION CON FINES EXTRAPROCESALES DECRETO 1557 DE 1.989 No. En la ciudad de Bogotá, Distrito Capital, Departamento de Cundinamarca, República de Colombia, siendo el día sábado, 22 de octubre de 2016, ante el Doctor JORGE HERNANDO RICO GRILLO, NOTARIO SESENTA Y OCHO (68) DE ESTE CIRCULO, compareció: , Mayor de edad, identificado(a) con la cédula de ciudadanía número 53.102.096 expedida en Bogotá Profesión Oficio de estado civil domiciliado(a) en Bogotá, dirección en la con el fin de rendir DECLARACIÓN BAJO LA GRAVEDAD DEL JURAMENTO DE CONFORMIDAD CON LOS DECRETOS 1.557, 2.282 DE 1.989 Artículo e 1 Numeral 130 y el Artículo 389 CPP., y manifestó :-cincninninnnnnnnncnnncncnacnnnninnnmanmmnno PRIMERO: Mi(s) Nombre(s) y apellidos son como ha(n) quedado dicho(s) y escrito(s), de las condiciones civiles y personales antes anotadas. - --——======-= «o =oooooococnooooo oo. SEGUNDO : Declaro bajo la gravedad del juramento lo siguiente: Que soy propietario (a) del vehículo marca de placas de , modelo Color A TERCERO... Declaro que mi vehículo no tiene seguro contra todo riesgo, únicamente los de ley y el SOAT, y no he hecho ni haré reclamación alguna a ninguna Entidad diferente a SEGURO ni persona, por el accidente ocurrido el día quien responderá por los daños del vehículo antes mencionado -= == == ===. ooo. ooo..-- DECLARACIÓN SE RINDE PARA PRESENTARLA A: SEGUROS PARA LOS FINES LEGALES PERTINENTES. ===. oo noc PARAGRAFO: Manifiesto (amos) que he (hemos) leído lo que voluntariamente he (hemos) declarado ante el NOTARIO, lo he (hemos) hecho cuidadosamente y no tengo (tenemos) ningún reparo, ni nada que aclarar, corregir y/o enmendar; Por lo tanto lo otorgo con mi (nuestra) FIRMA dado que es real a lo solicitado a el (la) señor (a) NOTARIO (A). == - => — rocio No siendo otro el objeto de la presente diligencia se termina y se firma en constancia y como prueba de lo anteriormente manifestado. - encon mn Nota: después de leido y firmado este texto se dá por aceptado y no dará lugar a reclamación alguna EL(LA) DECLARANTE, DERECHOS NOTARIALES COBRADOS $ 11.500.00 RESOLUCION 0726 del 29 de Enero de 2016 IVA $ 1.840 JORGE HERNANDO RICO GRILLO NOTARIO SESENTA Y OCHO (68) DE BOGOTÁ Vvz