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1. UNA PACIENTE DE 13 AÑOS ACUDE A LA URGENCIA DE PEDIATRÍA POR DOLOR
HIPOGÁSTRICO SEVERO, QUE YA LE HABÍA SUCEDIDO OTRAS VECES EN EL ÚLTIMO
AÑO. SE EVIDENCIA UNA MASA DE 15 CM EN LA PELVIS MENOR. EL ULTRASONIDO LA
DESCRIBE COMO QUÍSTICA, CON CONTENIDO DE ECOGENICIDAD INTERMEDIA, Y NO
SE OBSERVA ÚTERO NI OVARIOS. LOS GENITALES EXTERNOS SON NORMALES, ASÍ
COMO EL VELLO GENITAL. ENTRE LOS LABIOS MENORES SE VE UNA ZONA
OSCURECIDA A TENSIÓN. ¿QUÉ PUEDE SER?:
1. 1. TUMOR DE ESTIRPE ECTODÉRMICA.
2. 2. SARCOMA BOTRIOIDE QUÍSTICO.
3. 3. QUISTE DE GARDNER.
4. 4. HIMEN IMPERFORADO.
Gráfico de respuestas
Comentario
Lo más importante de las amenorreas es conocer su diagnóstico diferencial, además debe conocer unos datos básicos de las causas más frecuentes o más características. El diagnóstico del himen imperforado se basa en la exploración genital que se debe realizar a toda niña prepúber en la primera visita al pediatra. El acúmulo menstrual retenido puede producir dolor abdominal. Cura con la incisión y evacuación del contenido vaginal. (R4)
2. ¿Cuándo se establece el diagnóstico de hipertensión arterial?:
- Mediante una determinación aislada de presión sistólica de 140 mmHg.
- Mediante dos determinaciones diarias de presión sistólica de 140 mmHg.
- Mediante tres determinaciones diarias de presión sistólica de 140 mmHg.
Mediante tres determinaciones separadas, como mínimo, por 1 semana, con promedio de presión arterial diastólica igual o superior a 90 mmHg y/o sistólica igual o superior a 140 mmHg. Gráfico de respuestas
Comentario
Es importante que no falles esta pregunta sobre HTA porque es sencilla y sobre todo porque ha sido preguntada en más de una ocasión en el MIR. Recuerda que para daignosticar a un paciente de HTA, éste debe mostrar repetidamente cifras de presión arterial superiores a las correspondientes a su edad y sexo, tomadas en varias ocasiones durante dos o tres semanas. Además, en el diagnóstico de HTA debe descartarse la posibilidad de que se trate de una ?pseudohipertensión?, que consiste en una PA elevada como consecuencia de una arteria braquial rígida. (R4)
3. Señale la relación FALSA sobre las infecciones connatales:
- (^) 1. La infección materna por parvovirus B19-hidrops fetal no inmune.
- Infección por enterovirus-sepsis con afectación sistémica.
- Infección por hepatitis B-ictericia y hepatomegalia.
Varicela en primer trimestre-afectación del SNC, hipoplasia de miembros y cicatrices cutáneas. Gráfico de respuestas
Comentario
La relación incorrecta es la número 3, ya que los hijos de madres con infección por VHB con Ag de superficie y e positivo tendrán un alto riesgo de desarrollar hepatitis crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular pero en un futuro, no al nacimiento. El resto de relaciones son correctas. (R3)
4. En las infecciones urinarias en niños:
- (^) 1. Es más frecuente en varones menores de 3 meses.
- Es más frecuente en mujeres de 3 meses.
- (^) 3. No es necesario urocultivo de seguimiento.
- Siempre produce fiebre. Gráfico de respuestas
Comentario
Es más frecuente en niñas (3/1), salvo en el primer año de vida y, especialmente en el periodo neonatal, donde es hasta cinco veces superior que en niños. Respuesta 1 correcta. (R1)
5. Acude a urgencias una paciente de 28 años con amenorrea de 9 semanas por metrorragia menor que una regla, sin dolor. Le solicita un test de embarazo que es positivo. A la exploración ginecológica se objetivan restos hemáticos escasos en vagina, no sangrado activo, cérvix cerrado. En la ecografía trasvaginal se objetiva una vesícula gestacional de 18 mm con un embrión de 3 mm en el que no se objetiva latido cardiaco. Señale la respuesta INCORRECTA:
Se trata de una amenaza de aborto, por lo tanto trataremos con reposo relativo y control ecográfico en 7-10 días. - Este cuadro suele aparecer en el 20% de las pacientes.
- Practicaremos legrado evacuador al tratarse de un aborto diferido, ya que no hay latido.
- La amenorrea no coincide con la datación ecográfica. Gráfico de respuestas
Comentario
En este caso clínico se plantea una gestación de 9 semanas en la que el embrión corresponde como a 6 semanas y empieza a sangrar. En la ecografía se ve embrión de 3 mm sin latido. Para que un embrión deba tener latido obligatoriamente debe ser mayor de 5 mm (en ese caso, si no tiene latido y es >5 mm es un aborto diferido). Por tanto, al ser <3 mm, entra dentro de lo normal que no tenga movimiento cardiaco. Así, lo etiquetaremos de amenaza de aborto, debiendo recomendar reposo, se pueden pautar progestágenos y repetir el ultrasonido en unos días para ver que el embrión es > 5 mm y presenta latido. Si al repetir el ultrasonido no fuera así, sería un aborto diferido. Las amenazas de aborto aparecen en el 20- 25% de las pacientes. (R3)
6. El tratamiento más recomendable de la diver-ticulosis asintomática es:
- Laxantes salinos.
- Anticolinérgicos.
- Enemas jabonosos semanales.
- Dieta rica en residuos. Gráfico de respuestas
Comentario
Cuando se habla de diverticulosis, el término se refiere a la presencia de divertículos, sin complicación acompañante. La diverticulosis aumenta en frecuencia con la edad, y suele ser
Comentario
En los linfomas gástricos de bajo grado, MALT sin extensión tumoral, puede haber respuesta al tratamiento erradicador del Helicobacter pylori (si previamente se ha comprobado infección). Este tratamiento puede ser curativo. Si no hubiera respuesta, o inicialmente el tumor fuera de alto grado, incluso con extensión tumoral a ganglios y/o estructuras vecinas el tratamiento sería más agresivo, con cirugía y quimioterapia, o quimioterapia únicamente. (R4)
9. Le avisan para valorar una paciente de 25 años con antecedentes psiquiátricos que acude a urgencias por mal estado general. La paciente no refiere vómitos ni alteraciones digestivas ni ingesta de fármacos. En la analítica presenta Na 122 mmol/l, K 3,3 mmol/l, bicarbonato 33 mmol/l, osmolaridad 265 mosm/Kg. En orina Na 12 mmol/l, Cl 5 mmol/l, osmolaridad orina 250 mosm/Kg. ¿Cuál será su sospecha diagnóstica?
- (^) 1. Toma crónica de laxantes.
- Vómitos.
- Ingesta diuréticos.
- SIADH. Gráfico de respuestas
Comentario
La paciente presenta una hiponatremia. La presencia de Na en orina 12 nos indica adecuada compensación renal. La causa, por tanto deben ser pérdidas extrarrenales. Entre laxantes y vómitos nos decantamos por la segunda por la alcalosis hipopotasémica que presenta. (R2)
10. Indique la respuesta INCORRECTA sobre la microtoma de sangre fetal:
La muestra de sangre se obtiene a través del cérvix mediante una pequeña incisión en el cuero cabelludo del feto. - El pH fetal tiene valor pronóstico sobre el estado del recién nacido.
- (^) 3. La diferencia de pH^ materno fetal en caso de feto no hipóxico es de 0,10-0,15 unidades de pH.
Cuando el pH se encuentra en valor prepatológico (7,15-7,25) se debe tratar a la madre con bicarbonato y repetir la toma a los 15-20 minutos. Gráfico de respuestas
Comentario
Pregunta sobre la microtoma de sangre fetal bastante fácil. La microtoma se obtiene realizando una pequeña incisión en el cuero cabelludo del feto y, acto seguido, nos informan del valor del pH, siendo normal entre 7,25 y 7,45; prepatológico entre 7,20 y 7,25, y patológico si es menor de 7,20. Teniendo en cuenta todo esto, la respuesta incorrecta es la 5, ya que incluye como prepatológico el intervalo de 7,15 a 7,20. El resto de opciones son correctas: la acidosis materna puede hacernos variar el valor del pH fetal, y habría que tenerlo en cuenta para los valores prepatológicos. El enunciado de la opción 3 también es cierto, pues el pH fetal es una muestra objetiva del estado del feto; de ahí que se utilice como criterio para tomar determinadas decisiones (por ejemplo, cesárea cuando es inferior a 7.20). (R4)
11. Sólo una de las siguientes sustancias estimula la secreción ácida en estómago. Señálela:
- VIP.
- Acetilcolina.
- Secretina.
- Enteroglucagón. Gráfico de respuestas
Comentario
Gastrina y acetilcolina son las vías hormonales y como neurotransmisor comunmente implicadas en la fisiología gástrica, estimulando la secreción, tanto de ácido como de pepsina. El VIP es el principal inhibidor de la secreción ácido. (R2)
12. El primer signo de desarrollo puberal en las niñas es:
- La aparición del vello axilar.
- La telarquia.
- La aceleración del crecimiento.
- La menarquia. Gráfico de respuestas
Comentario
La pubertad se produce por la activación del eje hipotálamo- hipofiso- gonadal (gonadarquia). En las niñas el primer signo es la telarquia (aparición del botón mamario) entre los 8 y los 13 años (si aparece antes de los 8 o la menarquia antes de los 9 hablamos de pubertad precoz). Meses después se produce la pubarquia (aparición de vello pubiano) y más tarde el pico de empuje puberal y la menarquia. Tanner diseñó un método de 5 estadíos para valorar la madurez sexual, teniendo en cuenta el desarrollo de las mamas en las niñas, el de los genitales en los niños y la distribución del vello pubiano en ambos. En los niños el primer signo puberal es el aumento del volumen testicular y suele comenzar a los 9 años. Más tarde aparece el vello pubiano y el pico de empuje puberal. La espermaquia no ocurrirá hasta los 13 años. La adrenarquia ocurre a los 6 a 8 años y precede a la gonadarquia en unos 2 años. Se manifiesta por un cambio en el olor del sudor y menos habitualmente por la aparición de vello púbico y axilar. Aunque la adrenarquia tiene relación temporal con la gonadarquia, estos eventos son independientes y regulados por mecanismos diferentes. (R2)
13. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta respecto a la enfermedad venooclusiva pulmonar?:
- Cursa con hipertensión pulmonar postcapilar.
- Su tratamiento específico son los glucocorticoides.
- La radiografía de tórax suele ser normal.
- (^) 4. Está causada por obstrucción de las arteriolas pulmonares. Gráfico de respuestas
Comentario
Esta pregunta puede resultar difícil si no tenemos claro que la enfermedad venooclusiva es una variante de la forma plexógena de hipertensión pulmonar primaria. Esta se caracteriza por presentar en al examen anatomopatológico: obstrucción de venas y vénulas pulmonares (en ocasiones, también arteriolas, respuesta 4 falsa), por fibrosis de la íntima y septos fibrosos intravasculares que sugieren trombos recanalizados (respuesta 1 correcta). El tratamiento de la HAP no se realiza con corticoides, sino con vasodilatadores y anticoagulantes, y en pacientes
Los pólipos pueden aparecer en estómago, intestino delgado y colon, siendo sobre todo frecuentes en intestino delgado, y rara vez malignizan, pues son de tipo hamartomatoso. Por ello, no está justificada la colectomía profiláctica. Se han descrito cánceres en duodeno, yeyuno, íleon y colon. En un estudio, casi el 50% de los pacientes tuvieron cánceres intestinales o extraintestinales, con una media de edad de 50 años al diagnóstico. También pueden aparecer pólipos benignos en localizaciones extraintestinales, incluyendo nariz, bronquios, vejiga, vesícula biliar y conductos biliares. En el 5- 12% de mujeres, aparecen quistes o tumores ováricos. En varones jóvenes, pueden aparecer tumores testiculares de células de Sertoli con signos de feminización. Otros tumores que pueden aparecer son: mama (a menudo bilateral), páncreas, colangiocarcinoma y cáncer de vesícula biliar. (R1)
16. ¿Qué anomalía genética se da en las células del linfoma de Burkitt?
- (^) 1. Hibridación in situ.
- Inversión cromosómica.
- (^) 3. Translocación entre los cromosomas 8 y 14.
- Haploidismo. Gráfico de respuestas
Comentario
El linfoma de Burkitt es una variante de linfoma linfoblástico B. En su histología, es bastante característica la denominada imagen de cielo estrellado. Desde el punto de vista genético, es típica la t(8;14), que sobreexpresa el oncogén c- myc. El linfoma de Burkitt es el linfoma más agresivo que existe. Su tiempo de duplicación tumoral es inferior a los tres días. Por este motivo, la respuesta a la quimioterapia suele producir gran destrucción de células, con el consiguiente síndrome de lisis tumoral. Para evitar dicha situación, se aconseja hidratación importante previa a la quimioterapia y administración de alopurinol, para evitar la nefropatía por ácido úrico. (R3)
17. Son factores de mal pronóstico en el cáncer de mama todos menos uno, señálelo:
- El número de ganglios afectados.
- El tamaño mayor de 2 cm.
El oncogen Her-2 neu negativo, ya que no se puede beneficiar de la terapia con trastuzumab. - Edad menor de 35 años. Gráfico de respuestas
Comentario
El oncogen Her- 2 - neu positivoes de mal pronóstico, no su negatividad, porque dichos tumores tienen una historia natural más agresiva, un riesgo más alto de recurrencia y una probabilidad inferior de presencia de receptores hormonales. Paradójicamente, la presencia de este oncogen permite el tratamiento con trastuzumab. (R3)
18. Cuál de las siguientes complicaciones NO es más frecuente en los prematuros:
- Enfermedad de membrana hialina.
- Enterocolitis necrotizante.
- Apnea recurrente.
- Hipercalcemia.
Gráfico de respuestas
Comentario
La hipercalcemia es anecdótica en los prematuros. Sólo deberíamos tenerla en cuenta si apareciese por motivos iatrogénicos, por ejemplo, si hemos calculado mal los aportes de calcio en una nutrición parenteral. La hipocalcemia sí es más frecuente en el prematuro, al igual que otras carencias, como la hipoglucemia o la ferropenia, motivadas ambas por la escasez de reservas de los pretérminos. (R4)
19. Paciente de 52 años, con diagnóstico de carcinoma invasor de cérvix, que en estudio de extensión se observa afectación del 1/3 inferior de vagina. ¿Cuál de los tratamientos propuestos sería de elección?
- Radioterapia y quimioterapia.
- Histerectomía y doble anexectomía.
- Conización cervical y controles cada 6 meses.
- Intervención de Wertheim-Meigs. Gráfico de respuestas
Comentario
La paciente presenta un estadio tumoral III- A por lo que el tratamiento debería ser la Radioterapia y Quimioterapia concomitante. (R1)
20. Paciente de 34 años gestante de 30 semanas que padece estenosis mitral de origen reumático. Señale lo FALSO:
- La actitud debe ser esperar parto vaginal.
- (^) 2. Hay que evitar periodos de dilatación prolongados.
- Habría que programar una cesárea en semana 37.
- (^) 4. Es la cardiopatía más habitual en las gestantes. Gráfico de respuestas
Comentario
En las pacientes cardiópatas la actitud es esperar un parto vaginal, si bien es necesario evitar periodos de dilatación y expulsivo prolongados. La cesárea aumenta la mortalidad en pacientes cardiópatas. (R3)
21. Paciente de 7 años con eritema aclarado en el centro, migratorio, poliartralgias migratorias en rodillas, tobillo y carpo. Se le detecta a la auscultación un soplo sistólico de localización mitral irradiado a axila. El cuadro remite con tratamiento a los 10 días. ¿Cuál sería la medida preventiva más adecuada?
- Penicilina benzatina 6.000.000 UI semanales durante 1 año.
- Penicilina 250 mg/6 horas antes de intervención.
- (^) 3. Penicilina benzatina 600.000 UI - 1.200.000/mes mínimo hasta los 18 años.
- No requiere ninguna medida además del tratamiento realizado. Gráfico de respuestas
Comentario
El caso nos describe una fiebre reumática. Entre otras medidas terapéuticas, se debe administrar tratamiento antibiótico de inmediato. En los adultos, se recomienda un ciclo completo (10 días) con
- Un factor de sinequias uterinas.
- Insuficiencia ovárica.
- Un factor hipofisario.
- Todos los anteriores. Gráfico de respuestas
Comentario
En el algoritmo de amenorreas, en pacientes que no menstruan con la administración de estrógeno y progesterona se deberá pensar en alteraciones anatómicas uterinas, por lo que la respuesta correcta es la número 1. Sinequias uterinas o Síndrome de Asherman. (R1)
24. Hombre de 40 años, dedicado a la ganadería, acude al hospital por presentar desde hace 1 semana una lesión en el cuello de 1 semana de evolución. A la exploración se observa una escara necrótica con abundante edema perilesional. ¿Cuál es la etiología del cuadro de este paciente?
- Bacillus cereus.
- Bacillus anthracis.
- Pseudomonas aeruginosa.
- Candida albicans. Gráfico de respuestas
Comentario
Lo que nos están describiendo es un carbunco cutáneo. Recuerda sus dos características típicas:
- Lesión costrosa, una escara necrótica.
- Edema DURO alrededor de la misma. El agente causal es B. anthracis y el tratamiento es la penicilina. **(R2)
- La malnutrición es un problema de salud importante porque en el año 1999 afectaba a 165 millones de niños menores de 5 años en el mundo. Se producen alteraciones en el crecimiento, en la función inmunológica y en el desarrollo cerebral. Señale cuál de las siguientes opciones acerca de este problema NO es cierta:**
- La malnutrición primaria es aquella que se produce por un déficit en la ingesta.
- La malnutrición secundaria se relaciona con enfermedades subyacentes.
El marasmo, o déficit energético, se produce fundamentalmente tras el segundo año de vida, ya que se evita en parte por la lactancia materna, y en él predomina la pérdida de peso.
El kwashiorkor es una malnutrición proteica que cursa con edema, atrofia muscular y pérdida de peso no tan llamativa como en el marasmo. Gráfico de respuestas
Comentario
Concepto que se pregunta prácticamente año con año en el ENARM. Debes saber diferenciar a la perfección Marasmo y Kwashiorkor.
El marasmo aparece a cualquier edad por una ingesta calórica insuficiente, siendo frecuente en los lactantes en zonas donde los alimentos son escasos. Kwashiorkor, significa "niño depuesto", es decir, niño que deja de mamar, y se produce por déficit de proteínas de alto valor biológico, mucho más alto en las de la leche materna que en otros alimentos. Aunque el déficit de micronutrientes puede ser más grave en el Kwashiorkor, generalmente acompaña a cualquier tipo de desnutrición. (R3)
26. En una campimetría, para que el defecto encontrado sea más congruente, la lesión anatómica deberá encontrarse en:
- El quiasma óptico.
- El cuerpo geniculado externo.
- La cintilla óptica.
- El córtex occipital. Gráfico de respuestas
Comentario
Se dice que un defecto es más congruente cuanta mayor similitud existe entre ambos campos visuales. La máxima incongruencia sería una lesión unilateral de un nervio óptico, ya que solamente habría afectación en un campo visual. Sin embargo, las lesiones occipitales son muy parecidas entre ambos campos (respuesta 5 correcta). En general, las lesiones más congruentes son las que se producen en las regiones más posteriores de la vía óptica. (R4)
27. En un paciente con metástasis hepáticas de primario no conocido, ¿cuál de los siguientes tumores considera más improbable como origen?
- (^) 1. Tumores pulmonares.
- Tumores gastrointestinales.
- Tumores prostáticos.
- Melanomas.
30. Niño de 2 meses de edad que acude a Urgencias por presentar rinorrea hialina y fiebre de 38° C en los tres últimos días. Desde hace 24 horas, tiene tos en accesos y dificultad respiratoria progresiva. En las últimas 12 horas rechaza todas las tomas. En los antecedentes personales destaca un embarazo y parto normal, es alimentado con lactancia materna. Ha recibido la primera dosis de DTP acelular, Hemophilus influenzae tipo B, Meningococo C, Polio oral y 2 dosis de Hepatitis B. En la exploración física destaca una frecuencia cardíaca de 135 l.p.m., una frecuencia respiratoria de 55 r.p.m. y una saturación de O2 con aire ambiental de 90%. Polipnea con tiraje intercostal y subcostal leve-moderado y en la auscultación destaca la presencia de subcrepitantes y sibilancias generalizadas. Ante este paciente, ¿qué diagnóstico de presunción realizaría?
- Bronquiolitis.
- (^) 2. Neumonía.
- Tos ferina.
- (^) 4. Infección respiratoria de vías altas. Gráfico de respuestas
Comentario
Aunque la definición de bronquiolitis habla de lactantes menores de dos años con su primer episodio de dificultad respiratoria, aparece más en los menores de seis meses, como sucede en esta pregunta. Es importante tener en cuenta los síntomas previos para su diagnóstico, porque en los lactantes de mayor edad, sobre todo con antecedentes familiares u otros factores de riesgo para hiperreactividad bronquial (dermatitis atópica, alergias alimentarias, tabaquismo pasivo), la bronquiolitis puede confundirse con asma. Las crisis de broncospasmo, a diferencia de las bronquiolitis, suelen tener una aparición brusca; en la auscultación se escuchan fundamentalmente sibilancias (sin ruidos de secreciones), y lo más importante, las crisis se repiten con frecuencia. Además, en este caso nos mencionan un episodio catarral previo, que también respalda la respuesta 1. (R1)
31. En un niño sano de 3 meses, el valor de la hemoglobina es:
- 13 - 17 g/dL.
- 9.5-14 g/dL.
- < 9 g/dL.
- Prácticamente igual que al nacer. Gráfico de respuestas
Comentario
Pregunta memorística, pero que puede responder, recuerde que el RN y en los primeros meses los niveles de Hb están un poco disminuidos, por lo que la respuesta correcta es la número 2. (R2)
32. Señale lo FALSO con respecto a las complicaciones del sarampión y de la rubéola:
La Neumonía de Hecht o de células gigantes es una neumonía intersticial causada por el virus del sarampión. - La sobreinfección bacteriana es una complicación frecuente de la rubéola.
- (^) 3. La artritis que complica la rubéola suele afectar a mujeres adultas y las articulaciones metacarpofalángicas.
- La miocarditis es una complicación grave, pero poco frecuente, del sarampión. Gráfico de respuestas
Comentario
La neumonía de células gigantes o de Hecht está producida por el sarampión y se presenta como una grave afectación intersticial. La artritis que se produce en la rubéola afecta típicamente a mujeres y a articulaciones de pequeño tamaño y la miocarditis es muy rara en el contexto del sarampión, pero de mucha gravedad. Así pues, la opción correcta es la 2, ya que la sobreinfección bacteriana es poco frecuente en los pacientes afectos de rubéola. Sí que es habitual en la varicela, al romperse las vesículas, que tienden a la sobreinfección por bacterias grampositivas que forman parte de la flora cutánea. (R2)
33. Vemos a un paciente de 21 años de edad, hijo de paciente con carcinoma medular de tiroides y feocromocitoma. Destaca su elevada estatura y su delgadez. La exploración pone de manifiesto neuromas mucosos. Señale el diagnóstico más probable:
- MEN 1.
- Síndrome pluriglandular autoinmune tipo 2.
- MEN 2a.
- MEN 2b. Gráfico de respuestas
Comentario
Describen un MEN 2b. Éste síndrome comparte la predisposición al carcinoma medular de tiroides del MEN 2a pero asocia además neuromas mucosos, ganglioneuromas intestinales y, a veces, hábito marfanoide. Sin embargo, no estará presente la hipertrofia paratiroidea. El carcinoma medular es el componente más frecuente del MEN 2b y aparece a edades más tempranas y es más agresivo que en el MEN 2a. Recordemos que el MEN 2a presenta carcinoma medular, hipertrofia paratiroidea, feocromocitoma y, en algunas familias, amiloidosis cutánea. (R4)
34. La presencia de alopecia en un niño con raquitismo grave debe hacerle pensar en:
- Déficit carencial de vitamina D.
- (^) 2. Déficit de 25-hidroxilasa hepática.
- Déficit de 1-alfa-hidroxilasa renal.
- (^) 4. Déficit funcional del receptor de vitamina D. Gráfico de respuestas
Comentario
Pregunta muy difícil sobre un tema muy concreto de endocrinología pediátrica. No se preocupe en absoluto si la ha fallado. El raquitismo resistente al calcitriol, también llamado tipo II, es de herencia autosómica recesiva. Se debe a una resistencia periférica a las acciones de la vitamina D, en relación con una anomalía de su receptor. Clínicamente, se manifiesta como un síndrome hipotónico y con signos y síntomas
38. 30 mEq/l, PCO2 53 mmHg, exceso de base +8 mEq/l. Electrolitos: Na 137 mEq/l, K 3. mEq/l, Cl 94 mEq/l. Teniendo en cuenta el diagnóstico más probable en el cuadro clínico descrito, ¿cuál es la prueba complementaria de elección para confirmar ese diagnóstico clínico?
- Radiografía simple de abdomen.
- pHmetría.
- Ultrasonido abdominal.
- Determinación de electrolitos en el sudor. Gráfico de respuestas
Comentario
Pregunta fácil sobre un tema típico. Este tipo de preguntas no se pueden fallar. El cuadro clínico corresponde a una estenosis hipertrófica del píloro: lactante masculino que debuta en torno a los 20 días de vida con vómitos alimentarios (no biliosos), “a chorro” o proyectivos, que le provocan una alcalosis metabólica hipoclorémica (se pierde HCl), con tendencia a la hipopotasemia, un estado permanentemente hambriento e irritable, deshidratación y desnutrición. En la exploración física, se palpa en algunos casos la “oliva pilórica”. La técnica de elección para confirmar el diagnóstico es el ultrasonido abdominal (respuesta 3 correcta). Cuidado con la respuesta 1, la Rx simple de abdomen es útil en el diagnóstico diferencial, pudiendo ver una única burbuja tanto en la hipertrofia como en la atresia pilórica y una doble burbuja en la atresia duodenal, pero nos piden la prueba complementaria de elección. El tratamiento preoperatorio consiste en hidratación i.v. para corregir las alteraciones hidroelectrolíticas, siendo el tratamiento curativo la piloromiotomía de Ramsted. Hay que tener presente en la patología digestiva pediátrica los diagnósticos diferenciales, en este caso con la atresia pilórica (vómitos no biliosos desde las primeras tomas), la atresia duodenal (vómitos biliosos precoces, regla de la D: duodenal, doble burbuja, síndrome de Down), el reflujo gastroesofágico (vómito atónico de contenido alimentario desde la primera semana de vida, la pHmetría, respuesta 2, es la prueba más sensible y específica pero no la primera a realizar) y con la insuficiencia suprarrenal congénita (vómitos desde el nacimiento con alcalosis metabólica hiperpotasémica). (R3) Diagnóstico diferencial de la patología digestiva pediátrica
39. Un niño de 26 meses es llevado al servicio de urgencias por sus padres que refieren fiebre de 6 días de evolución. Ha alcanzado un máximo de 40ºC, cede temporalmente con
paracetamol e ibuprofeno alternos y desde el tercer día asocia además tratamiento con amoxicilina a 40 mg/kg al ser diagnosticado de faringitis aguda. No refieren síntomas digestivos, ni respiratorios pero desde hace 4 días su apetito ha disminuido y se encuentra cada vez más irritable. Durante la exploración física el niño está decaído, temperatura 39.6ºC, TA 67/45 mmHg, FC 107 lpm, FR 32 rpm. Inspección: adecuada coloración, buena perfusión periférica, bien hidratado, no exantemas, ni petequias y se aprecia un leve edema de manos y pies. La auscultación cardiopulmonar es normal. Abdomen blando, no doloroso, no masas ni vísceromegalias. La puño-percusión renal es negativa. ORL: otoscopia sin hallazgos, faringe hiperémica, sin exudados. No adenopatías. Signos meníngeos negativos. Se realiza radiografía de tórax (informada como normal), BH (leucocitos 16,500 mm3, neutrófilos 42%, linfocitos 37%, Hb 12.3 gr/dL, plaquetas 725,000 mm, bioquímica (glucosa 96 mg/dL, creatinina 0.4 mg/dL, urea 22 mg/dL, sodio 140 mmol/L, potasio 4.8 mmol/L, cloro 110 mmol/L, calcio 8.7 mmol/L, proteínas 5.5 gr/dL, albúmina 2.7 gr/dL, PCR 43 mg/L, GOT 36 UI/L, GPT 33 UI/L , GGT 19 UI/L) y en la tira reactiva de orina (leucocitos ++, hematíes - , proteínas - , nitritos - ). Se enviaron muestras para hemo y urocultivo. Señale la opción CORRECTA:
El diagnóstico más probable dada la clínica, la exploración física y los hallazgos radiológicos y de laboratorio es una pielonefritis aguda secundaria a reflujo vesicoureteral.
Aunque es una forma de presentación atípica de su enfermedad, el tratamiento a iniciar debe ser el mismo que si presentara la forma clásica.
Dada la situación lo más prudente es el ingreso para observación e iniciar el estudio de fiebre de origen desconocido antes de iniciar cualquier otro tratamiento.
A pesar de la negatividad de los signos meníngeos, debido al tratamiento antibiótico iniciado, el siguiente paso sería una punción lumbar. Gráfico de respuestas
Comentario
Considere en el diagnóstico diferencial la enfermedad de Kawasaki siempre que en una pregunta le hablen de un niño pequeño (<5 años) y con fiebre prolongada (>5 días). La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis sistémica febril y típica de la infancia. Su diagnóstico se hace por criterios clínicos, reservándose las pruebas complementarias para el diagnóstico de las complicaciones y de las formas atípicas o incompletas. Los criterios de Kawasaki incompleto incluyen: Fiebre > 5 días y PCR > 30 o VSG>40 + al menos 3 de 6 criterios de laboratorio que son: Albúmina < 3 gr/dl, anemia, elevación de GPT, plaquetas > 450,000 (7 días post-inicio de síntomas), leucocitos >15,000 y en orina>10 leucocitos x campo con cultivo negativo (piuria estéril). Su diagnóstico es importante porque la afectación coronaria es igual y el tratamiento el mismo. Además es típico en lactantes que precisamente son los que más riesgo tienen de enfermedad coronaria. De las otras opciones: Pielonefritis: Los nitritos negativos hablan en contra de infección y los leucocitos positivos en orina sugieren una piuria estéril. El tratamiento de la faringitis estreptocócica se hace con penicilina o amoxicilina a dosis bajas. No es una fiebre sin foco si se considera correctamente el diagnóstico de Kawasaki incompleto, por lo que tampoco habría que buscar foco meníngeo. (R2)
40. En relación a las complicaciones de la cirugía gastrointestinal, señale la respuesta INCORRECTA:
- Gran tamaño tumoral. Gráfico de respuestas
Comentario
Pregunta que puede resolver descartando las otras. Como sabe un grado 3 de diferenciación o indiferenciado es de peor pronóstico que un grado 1 o diferenciado, por lo que la respuesta 2 no es la correcta. En un cáncer de endometrio, cuando tienes citología peritoneal positiva quiere decir que el tumor se ha extendido más allá del endometrio, por lo que sería de mal pronóstico, respuesta 3 incorrecta. Un tumor de gran tamaño será siempre de peor pronóstico que uno pequeño, respuesta 4 incorrecta. Por tanto la respuesta que debes elegir como correcta es la 1. (R1)
43. Estando de guardia en un servicio de Urgencias de pediatría atiende a un lactante de 5 meses de edad. La madre refiere que lleva varios días con rinorrea y tos, y que en las últimas 24 horas le parece que respira con dificultad. Está afebril y toma adecuadamente el biberón. Es un niño correctamente vacunado y sin ningún antecedente de interés. Acude a guardería. En la exploración se observa un buen estado general, una frecuencia respiratoria de 38 respiraciones por minuto y un leve tiraje subcostal. Al auscultarle descubre una buena entrada de aire en ambos campos pulmonares, con subcrepitantes y sibilancias espiratorias difusas. La saturación de oxígeno recogida por pulsioximetría es del 97%. Los padres son responsables y comprenden bien las indicaciones, y tienen pedida cita con su pediatra para el día siguiente a primera hora. Ante el cuadro descrito, ¿qué prueba complementaria estima más oportuna?
- Radiografía de tórax.
- Cultivo de secreciones nasofaríngeas.
Ninguna prueba en el episodio agudo, pero lo remitiría al especialista para realización de una espirometría basal. - Ninguna. Gráfico de respuestas
Comentario
La pregunta describe un cuadro de bronquiolitis aguda no complicada. El diagnóstico de la bronquiolitis es únicamente clínico, al hallarse ante un lactante menor de 24 meses con primer episodio de dificultad respiratoria con anomalías en la auscultación en el contexto de un cuadro catarral. No son necesarias de rutina ninguna prueba complementaria. La radiografía de tórax se practicará cuando existan dudas razonables en el diagnóstico diferencial (descompensación cardíaca, cuerpo extraño, neumonía…) La bronquiolitis es un cuadro viral, pero el diagnóstico etiológico (detección de antígenos virales en secreciones nasofaríngeas) se practica con fines epidemiológicos, ante niños que requieran ingreso, sin variar la actitud terapéutica.
Por último, la relación entre bronquiolitis y asma es muy controvertida. Los niños que padecen una bronquiolitis tienen mayor riesgo de padecer cuadros respiratorios con sibilancias durante los primeros años de vida, sin que parezca incrementado el riesgo de padecer asma bronquial a largo plazo. El estudio espirométrico tras un primer episodio no está indicado. (R4)
44. En el niño desnutrido tipo Kwashiorkor se encuentra:
- (^) 1. Espacio extracelular expandido.
- Puede presentar estatosis hepática.
- (^) 3. Se asocia a destete tardío.
- Todas las anteriores. Gráfico de respuestas
Comentario
Pregunta sencilla. La respuesta correcta es la número 4 (R4)
45. La nefropatía de los Balcanes esta producida por:
- Infección por Adenovirus.
- Infección por Coronavirus.
- Infección por Herpesvirus.
- Infección por Enterovirus. Gráfico de respuestas
Comentario
Esta enfermedad nunca ha caído en el MIR, así que no te preocupes si has fallado. La nefropatía de los Balcanes está producida por la infección renal por coronavirus, siendo la fuente de transmisión el agua de la zona. La padecen los individuos que llevan viviendo en la zona más de
