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Síndrome de intersección de la muñeca
Kara Cox, MD, FAAFP, y S. Brent Brotzman, MD
ANTECEDENTES
Alcanzar el diagnóstico defi nitivo en un paciente con dolor en la muñeca puede ser un reto, debido a la proximidad de numerosas estructuras que forman la anatomía compleja de la muñeca, y el síndrome de intersección se confunde a menudo con tenosinovitis de De Quervain. La «intersección» referida a este síndrome es el cruce entre el primero y el segundo compartimento extensor de la muñeca (fi g. 1-41). El primer compartimento, formado por ALP y ECP, y el segundo compartimento, formado por los tendones del extensor radial largo del carpo (ERLC) y extensor radial corto del carpo (ERCC), se cruzan entre sí con un ángulo de 60°, 5 cm proximal a la articulación de la muñeca en la cara posterior (4 a 8 cm proximal a la estiloides radial). Esta es la zona de dolor, edema y crepitación en pacientes con síndrome de intersección. Esta zona es proximal a la localización de la tenosinovitis de De Quervain.
MECANISMO DE LA LESIÓN
Este es un síndrome de uso repetitivo asociado a actividades o profesiones que requieren fl exión y extensión repetida de la muñeca. Los deportes en los que este síndrome es más frecuente son remo, esquí, tenis o ráquetbol, piragüismo y levantamiento de peso. En los esquiadores, el mecanismo de la lesión es la extensión y la desviación radial repetitiva de la muñeca cuando el esquiador retira el bastón ante la resistencia de la nieve profunda. Los levantadores de peso que usan en exceso los extensores radiales de la muñeca y realizan movimientos de torsión excesivos son propensos al síndrome de intersección. Un estudio en tenistas no profesionales con dolor de muñeca reveló una relación entre lesiones en el lado radial de la muñeca y empuñadura tipo Eastern. En los remeros contribuyen varios factores a las lesiones de muñeca, como tamaño de agarre inadecuado, giros altos, malas condiciones del agua/clima, fallo de relajación al fi nal de una palada, técnicas de estabilización de tronco/hombro incorrectas y tracción incorrecta usando el codo en lugar del hombro (Tagliafi co et al. 2009).
FISIOPATOLOGÍA
No se conoce bien la etiología del síndrome de intersección. Los cambios infl amatorios en el punto de intersección pueden explicarse por varios mecanismos, pero no se ha identificado un mecanismo como causa concreta. Un mecanismo propuesto es la fricción entre los vientres musculares del primer compartimento y la vaina tendinosa del segundo compartimento (Grundberg y Reagan 1985, Hanion y Muellen 1999). Otro mecanismo propuesto es la estenosis del segundo compartimento. Los hallazgos ecográficos y RM en el síndrome de intersección publicados en la bibliografía reciente apoyan cambios crónicos como los descritos en otros síndromes de tendinosis, como hipervascularización, engrosamiento tendinoso y señal tendinosa interna (Lee et al. 2009, Maesener et al. 2009).
EXPLORACIÓN FÍSICA
- La exploración muestra dolor puntual a la palpación en el dorso de la muñeca, tres traveses de dedo (4 a 8 cm) proximal a la articulación de la muñeca y/o a la estiloides radial.
- Se puede notar crepitación o «crujido» con el movimiento pasivo o activo de los tendones afectados, y puede haber tumefacción (tenosinovitis) a lo largo de los dos compartimentos.
- El dolor aparece en fl exión o extensión (posterior) de la muñeca, no en inclinación radial y cubital, como en la tenosinovitis de De Quervain (p. ej., prueba de Finkelstein positiva en tenosinovitis de De Quervain; tabla 1-9 ). La prueba de Finkelstein puede ser dolorosa en el síndrome de intersección, pero el dolor es más proximal que en la tenosinovitis de De Quervain. Hay que distinguir el síndrome de intersección de la tenosinovitis de De Quervain y del síndrome de Wartenberg. El síndrome de intersección no es un proceso infeccioso, pero la tumefacción y el eritema poco frecuente pueden hacer sospechar celulitis o absceso, y en estas circunstancias pueden ser útiles los estudios de imagen.
ESTUDIO RADIOLÓGICO
Pueden utilizarse las radiografías simples de la muñeca para descartar problemas óseos o de alineación, aunque habitualmente son normales en los pacientes con síndrome de intersección. El tratamiento conservador puede estar basado, a menudo, en hallazgos clínicos, pero si los síntomas son inespecífi cos o persistentes son útiles la ecografía y la RM del aparato locomotor. Los hallazgos de RM en el síndrome de intersección son engrosamiento tendinoso, señal tendinosa interna, edema en músculo o en tejido subcutáneo y, con más constancia, edema peritendinoso (Lee et al. 2009). El edema peritendinoso no está contenido específicamente dentro del punto de intersección, sino que puede extenderse en sentido proximal y distal. La RM debería incluir secuencias sensibles a líquido y probablemente es necesario ampliar, en dirección proximal hasta la mitad del antebrazo, la mayoría de los protocolos ordinarios de muñeca para incluir la zona de interés (Lee et al. 2009).
Los hallazgos de la ecografía del aparato locomotor son similares a los de la RM, como el líquido peritendinoso y el engrosamiento tendinoso. La ecografía permite comparar fácilmente con el lado contrario asintomático, la adición de Doppler valorar otra hipervascularidad y la obtención de imagen dinámica ver la fricción entre los compartimentos (Maesenner et al. 2009).
TRATAMIENTO
El tratamiento conservador consigue un resultado satisfactorio en el 60% de los pacientes aproximadamente y comprende lo siguiente:
- Evitar las actividades perjudiciales (p. ej., remo, restricciones laborales).
- Inmovilización con férula prefabricada desmontable para el pulgar (muñeca en 15° de extensión) entre 3 y 6 semanas. La férula debería usarse durante la actividad diaria y durante el sueño.
- Uso de crioterapia varias veces al día (masaje frío con agua helada de un vaso de poliestireno destapado).
- AINE.
- La inyección de corticoide puede ser efectiva en pacientes con persistencia del dolor a pesar de 2 a 3 semanas de inmovilización y AINE. La inyección se localiza junto a la zona de tumefacción máxima, con cuidado de no inyectar dentro del propio tendón. La inyección guiada por ecografía puede ayudar a mejorar la precisión y a mejorar la eficacia.
Lee RP, Hatem SF, Recht MP: Extended MRI fi ndings of intersection syndrome, Skeletal Radiol 38: 157 – 163, 2009.
Tagliafi co AS, Ameri P, Michaud J, et al: Wrist injuries in nonprofessional tennis players: relationships with different grips, Am J Sports Med 37: 760 – 767, 2009.
Lecturas recomendadas
Browne J, Helms CA: Intersection syndrome of the forearm, Arthritis Rheum 54: 3028, 2006.
Costa CR, Morrison WB, Carrino JA: MRI features of intersection syndrome of the forearm, AJR Am J Roentgenol 181: 1245 – 1249, 2003.
Idler RS, Strickland JW, Creighton JJ Jr: Intersection syndrome, Indiana Med 83: 658 – 659, 1990.
Maeseneer MD, Marcelis S, Jager T, et al: Spectrum of normal and pathologic fi ndings in the region of the fi rst extensor compartment of the wrist, J Ultrasound Med 28: 779 – 786, 2009.
Rumball JS, Lebrum CM, Di Ciacca SR, et al: Rowing injuries, Sports Med 35: 537 – 555, 2005
