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Hipertensión arterial sistémica Hipertensión arterial sistémica. - elevación de las cifras de tensión arterial, por arriba de los rangos estipulados como normales. Es la primera causa de riesgo cardiovascular. también llamada asesina silenciosa Normal <120 y <80 Elevada 120-129 y <80 cambios de estilo de vida, no hay tratamiento farmacéutico y seguir evaluando. Cambios en el estilo de vida, ejercicio moderado por lo menos 30 minutos 150 minutos por semana Alta (HTA grado 1) 130-139 o 80-89 cambios en el estilo de vida, medicación con control Alta (HTA grado2) > o igual 140 o > o igual 90 medicación y control del paciente Crisis hipertensiva >180 y/o >120
Consecuencias: Asesina silenciosa, nos da muerte en poco tiempo en la mayoría de los casos. La hipertensión arterial sistémica, desencadena el resto de eventos cardiovasculares, suele ser la primera que aparece Entre las peores consecuencias está el ictus isquémico Perdida de la visión por retinopatía Enfermedad isquémica cardiaca muerte o insuficiencia cardiaca enfermedad renal crónica: más del 90% de pacientes con diálisis es por diabetes e hipertensión disfunción sexual
Crisis hipertensivas Eventos en donde la presión arterial está muy elevada más de 180/ Se dividen en las llamadas urgencias hipertensivas en donde tiene la presión elevada pero no hay daño en órganos a causa de la presión y las emergencias hipertensivas si hay daño de los órganos blancos
Fenómeno de la bata blanca Pacientes nerviosos al ver al médico les sube la presión. Falsa elevación de presión arterial. Hipertensión arterial pulmonar elevación de la presión arterial por arriba de los niveles normales, pero en el lecho pulmonar, hay que considerar que las presiones del lado derecho son menores que las del lado izquierdo En el lado izquierdo el punto de corte son 25 mmHg más de esto ya es hipertensión arterial pulmonar a diferencia de 110 del otro lado hay dos formas de medir la hipertensión arterial: la primera es invasiva con un catéter que atraviesa una vena grande, que va al ventrículo derecho, llegue hasta la pulmonar y sale por un punto en donde ya no pueda pasar más de los capilares pulmonares presión de enclavamiento pulmonar: estimación de la presión pulmonar Medición indirecta ecocardiografía estima el volumen de ventrículos y cámara cuanto tendrá de presión pulmonar El problema de la hipertensión pulmonar es que el ventrículo derecho está acostumbrado a manejar una presión máxima de 25mmHg o menos, cuando sobrepasa esto el ventrículo derecho empieza a atrofiarse, a crecer, dilatarse, disminuir la fuerza y aparecen consecuencias hemodinámicas; la sangren se estanca signos de congestión venosa periférica.
Cardiopatía isquémica Cardiopatía isquémica es la condición más mortífera en la actualidad Patología del tejido cardiaco causada por una disminución del flujo sanguíneo, el sufrimiento y muerte de una zona de los cardiomiocitos Cardiopatía isquémica aguda infarto Crónica secuelas de infartos La mayoría está asociada a una fisiología común que es la oclusión de las coronarias por placas de ateroma esta diminución del flujo sanguíneo a una zona del miocardio es lo que provoca que las células de ahí no reciban oxígeno, nutrientes y terminen muriéndose. las placas se asientan sobre la pared del vaso hasta que llega un momento donde ocurre una de las dos cosas, y se pueden ocluir ocasionando la disminución del flujo sanguíneo hacia lo distal y por supuesto el infarto, la isquemia del corazón. Enfermedad coronaria presencia de placas de ateromas en la pared del vaso sanguíneo que está ocluyendo la luz Angina la luz ha disminuido mucho, 70 o 75% de la luz del vaso, paciente en reposo el flujo es suficientes, cuando hay ejercicio hay más demanda del flujo sanguíneo entonces aparece la angina. aparece con el ejercicio y disminuye con el reposo Ataque cardiaco o infarto de miocardio.- se ocluye la luz del vaso Hay dos tipos de placas de ateromas:
- Placa estable: totalmente pegadas, tapizadas, son duras, son parte de la pared del vaso sanguíneo (fuerzas de cizallamiento, se llevan todo a su paso)
- Placa inestable o vulnerable: no tan duras, blandas, inflamadas, se desprenden fácilmente (las fuerzas de cizallamiento son capaces de desprender un pedazo de la placa de ateroma y este pedazo puede embolizar o las fuerzas de cizallamiento las ulcere y al exponer el componente interior de la placa vulnerable, esto provoca agregación de las plaquetas y la formación de un trombo que va a terminar ocluyendo la luz del vaso) Si la oclusión es total y sostenida (periodo ventana 3 a 3:30 h) se podrá reperfundir dándole una medicación para disolver el trombo o con cateterismo. En estas células tocadas pasa un proceso de tres partes:
- la isquemia, cuando las células dejan de recibir sangre,
- la lesión cuando las células están alterándose, consumiendo el O2 que les queda y empiezan a sufrir,
- necrosis cuando pasado el periodo ventana no hay como hacer nada y el tejido se murió. Si la obstrucción de la coronaria es parcial, se manifiesta con angina y aquí es más fácil repercudir. Esta formación de la ateromatosis de las placas es perfectamente detenible e incluso reversible si el paciente cambia de hábitos.
Clasificación: Enfermedad coronaria asintomática. - el paciente tiene placas de ateromas pero la reducción del flujo no llega a punto crítico y puede funcionar relativamente normal sintomática: cuando el dolor va y viene, aparece y desaparece con la misma cantidad de ejercicio y no va mas allá de 30 minutos se puede hablar de una angina estable. más de 30 minutos de dolor es un síndrome coronario agudo (hacer ECK) sin elevación del segmento st puede ser un infarto sin elevación del ST o una angina inestable o síndrome coronario X (no hay ateromas pero si clínica de infarto) si hay elevación del ST es un infarto con elevación del ST, Síntomas Si es agudo o crónico dolor torácico fuerte
Insuficiencia cardiaca Incapacidad del ventrículo izquierdo para tener una fracción de eyección adecuada o la logra a costa de una presión de llenado muy alta.
Causas y fisiopatología Enfermedad de las arterias coronarias: cardiopatía isquémica aguda o crónica Miocardiopatías: infiltración del musculo cardiaco: renovación del musculo miocárdico con el engrosamiento de las paredes, oclusión de la fuerza de contracción, amiloidosis; hipertensiva Hipertensión valvulopatías Arritmias; taquiarritmias Agentes tóxicos; alcohol, tabaco enfermedades no cardiovasculares miocardiopatías, cardiopatías intensivas, valvulopatías* Características relacionadas son la insuficiencia cardiaca disminución contractilidad cardiaca aumento de la poscarga disminución de la compliance cardiaca (engrosamiento o hipertrofia de la pared ventricular) sobrecarga de volumen (cirrosis o insuficiencia renal) aumento de la precarga disminución de la precarga Insuficiencia Cardiaca disfunción sistólica la que está afectada es la sístole, la fuerza de contracción, por lo tanto, el volumen de sangre que puede eyectar el corazón. Paciente que tiene cámaras cardiacas dilatadas, ventrículos grandes pero la sangre cae sin problema, el ventrículo tiene su llenado, el problema es la fuerza de contracción menor, durante la fase sistólica el ventrículo débil va a sacar una menor cantidad de sangre y eso se traduce en insuficiencia cardiaca Insuficiencia Cardiaca disfunción diastólica diástole afectada, pero termina en lo mismo. Ocurre por lo general cuando los ventrículos están hipertrofiados, en la fase diastólica, como las paredes de los ventrículos están gruesas, no se van a llenar adecuadamente, por lo tanto habrá poca sangre que cabera dentro de los ventrículos Derecha vs izquierda
acropaquías dedos hipocráticos Estadio y clase funcional Insuficiencia cardiaca NYHA o en clase funcional 1: actividad física normal, al mínimo esfuerzo se limita Insuficiencia cardiaca NYHA o en clase funcional 2: el paciente esta bien en reposo, hace actividades cotidianas con limitaciones Insuficiencia cardiaca NYHA o en clase funcional 3 : limitación muy notable, no puede hacer cosas pequeñas, vestirse, ponerse zapatos, etc. Insuficiencia cardiaca NYHA o en clase funcional 4: no pueden hacer nada porque tienen síntomas en reposo. Insuficiencia cardiaca en un estadio grave puede ser similar al cáncer Criterios de Framingham IC dos mayores o un mayor y dos menores Mayores: disnea paroxística nocturna ingurgitación yugular estertores crepitantes cardiomegalia radiográfica edema agudo de pulmón ritmo de galope S reflujo hepato-yugular Menores:
edema bilateral de miembros inferiores tos nocturna disnea de esfuerzo hepatomegalia derrame pleural disminución de la capacidad vital pulmonar taquicardia Enfermedades valvulares El corazón tiene 4 válvulas, dos sigmoideas ; pulmonar y aortica; las dos tienen tres valvas. Dos auriculoventriculares ; La tricúspide tiene tres válvulas y la mitral dos válvulas (nos recuerda al gorro del papa). También hay válvulas protésicas y mecánicas que se colocan menos. Cuando se dañan estas valvas no solo nos dan soplos y frémitos sino también nos pueden dar cambios hemodinámicos con el tiempo. Las válvulas auriculoventriculares, están suspendidas del miocardio ventricular a través de las cuerdas tendinosas que las unen a los músculos papilares, también llamados músculos pectíneos, las válvulas sigmoideas aortica y pulmonar no tienen músculos pectíneos, no tienen cuerdas tendinosas, sino que por sí mismas, estas válvulas se abren hacia arriba y las AV se abren hacia abajo, estas son más grandes y acolchonadas. Esta es la diferencia, el ruido entre las dos. Estenosis aortica
Parvus: porque la columna de sangre que sale a través de aorta estenótica, no va a ser tan grande como el de una aorta normal Tardus: porque el pelear contra esa obstrucción, la sístole se va a demorar un poco mas, dando un pulso parvus et tardus A la palpación del paciente se puede sentir, sobre todo si es de un grado 4 para arriba la presencia de frémito sistólico palpable a nivel del foco aórtico , en el segundo espacio intercostal paraesternal derecho o tercer espacio intercostal paraesternal izquierdo. En las más graves Y choque de punta intenso, generalmente no desplazado.- porque la estenosis aortica, al suponer un aumento de la poscarga del ventrículo izquierdo, lo que va a generar es que el ventrículo se esfuerzo y se contraiga más para vencer esa presión y la pared del ventrículo izquierdo termina hipertrofiándose. Ocurre una serie de hipertrofia concéntrica, es decir, por fuera, el corazón no aumenta mucho de tamaño, pero tabiques y paredes si. Eso hace que la cavidad ventricular se disminuya y esto ocasione una disfunción diastólica. Y el choque va a ser intenso porque el musculo esta hipertrofiado, pero no se va a desplazar porque el tamaño del corazón no esta tan afectado que digamos Cuando se escuche al paciente se va a escuchar el soplo holosistólico o en diamante o en increscendo decrescendo, que va a ser más tardío y más fuerte, mientras la holopatia sea más grave. Puede haber desdoblamiento paradójico Es frecuente R Insuficiencia aortica Lo contrario, la válvula no da problemas en la sístole sino en la diástole, cuando quería cerrarse para evitar que la sangre regrese a través de la aorta hacia el ventrículo izquierdo. La incapacidad de la válvula para soportar ese reflujo se convierte en una insuficiencia aortica esto ocasiona una sobrecarga de volumen en el ventrículo izquierdo, ya no una sobrecarga de presión como es la estenosis. El hecho de que haya mas volumen telediastolico en el ventrículo derecho, va a ser que este responda con una mayor fuerza de contracción, pero con el tiempo va a ganar la sobrecarga de volumen y el ventrículo se empezara a dilatar, la pared se adelgazara y perderá fuerza, el paciente llegara a un punto en el que desarrolla una insuficiencia cardiaca sistólica. Esta insuficiencia aortica puede ser aguda o crónica. Lo más frecuente es que sea crónica La insuficiencia aortica aguda se puede dar en el contexto de: un traumatismo, infarto agudo de miocardio y en general las valvulopatias agudas tienen alta morbilidad y mortalidad. El corazón al verse sometido a cambios hemodinámicos muy bruscos puede hacer insuficiencia cardiaca aguda, lo cual puede conducir a la muerte. En la insuficiencia aortica como en la estenosis aortica, la forma crónica es mucho más frecuente.
Puede ser de dos tipos: de las mismas valvas de la aortica que no se cierran bien, se ponen insuficientes, se abren para el otro lado y dejan que refluya la sangre de la aorta al ventrículo. También puede haber una etiología que depende de la raíz de la aorta, es decir, las valvas tienen toda la intensión de cerrarse, pero por la dilatación del ventrículo, también se dilata la raíz de la aorta y las valvas por más que estén, ya no se alcanzan a topar, dejando un espacio en medio, por el cual refluye la sangre durante la diástole, pero debido a la dilatación del anillo valvular aórtico. También hay formas congénitas que son raras y formas adquiridas que son las más frecuentes. También puede haber etiología reumática. Manifestaciones clínicas de la insuficiencia aortica El hecho de que regurgite sangre a través de la aorta, en la diástole, va a ser poco a poco que el ventrículo trate de adaptarse Los síntomas suelen ser tardíos, la mayoría de los pacientes son asintomáticos y se los puede identificar a través del soplo diastólico, en decrescendo, soplos aspirativos *soplo diastólico, pulso sistolico La presión se distribuyó a las aurículas, venas y lecho pulmonares. Los síntomas son pulmonares por la filtración del edema que da Disnea Cianosis Tos con expectoración (sangre, asalmonada) Edema pulmonar Si se mantiene puede llevar a una falla de ventrículo derecho Cuando la sangre esta subiendo por el tronco braquiocefálico derecho, aorta y carótida subclavia izquierdas. Este va subiendo a la cabeza en la sístole, de pronto cuando hay diástole la sangre se regresa súbitamente al ventrículo izquierdo, las arterias que llevaban la sangre se colapsan. Esto nos da los clásico signos de la insuficiencia aortica avanzada , como: el pulso de corrigan, pulso colapsante, signo de De Musset, signo de Muller Examen físico de la insuficiencia aortica Pulso magnus celer.- magnus (amplio, porque el ventrículo tiene que bombear la sangre que se llena en la diástole a través de la aurícula y la que regresa por la aorta insuficiente) celer (se colapsa enseguida, debido a la regurgitación aortica) Pulso colapsante o de Corrigan, generalmente con el paciente en reposo Signo del martillo de agua Signo de Muller; latido de la úvula Signo de De Musset; movimiento de la cabeza con el pulso Signo de Quincke; coloración de la uña con el latido (rosado y blanco coincide con el reflujo de sangre al ventrículo izquierdo) Signo de Lincoln: el pie se mueve con el latido
La estenosis mitral progresa a falla cardiaca inevitablemente Puede generar ictus isquémico por fibrilación auricular Examen físico de la estenosis mitral Pulso normal excepto si hay fibrilación auricular (irregular en cuanto a frecuencia y amplitud), suele ser un poco parvus cuando el volumen sistólico no es el suficiente. Facies mitral o de corvisart , perfilado, nariz aguileña, chapetas mitrales, cianosis central A la palpación del tórax, se encuentra frémito presistolico (si la estenosis es muy grave fremito diastólico) palpable en la punta del corazón, sobre todo en la zona mitral que no crecerá haciendo maniobra de Rivero Carvalho porque es izquierdo Frémito mayor que es presistolico por la sístole auricular antes de la sístole R1 reforzado por la dureza de la válvula mitral que se cierra y genera un sonido mayor El soplo de la estenosis mitral aparece en la diástole después del R2 con el chasquido de apertura y luego un soplo en decrescendo que al final se hace más fuerte, vuelve a crecer con la sístole auricular Gravedad: disminución de R1 (M), refuerzo del R2 (P), prolongación del rolido diastólico acortamiento de R2-Ch. Insuficiencia mitral Lo contario, se va a manifestar en la sístole, cuando la válvula mitral no sea capaz de contener la sangre en el ventrículo y regrese a la aurícula Una situación que está en el espectro de la insuficiencia mitral, es el prolapso mitral que puede tener flujo o yet de regurgitación Se puede tener una afectación valvular, cuando es la misma válvula la que da la insuficiencia que generalmente es afectación reumática y el prolapso es lo mas frecuente. También puede haber insuficiencia mitral con afectación subvalvular, cuando se rompe una de las cuerdas tendinosas y cuando esta ruptura es aguda como por ejemplo en el contexto de un infarto agudo de miocardio, se necrosa en esa parte y se necrosa el musculo pectinio y se suelta la cuerda tendinosa y empieza haber un reflujo rápido que puede dar un edema agudo de pulmón agresivo y de alta mortalidad. Insuficiencia debido a la pared ventricular; infarto agudo de miocardio, miocardiopatías, Lo que más ocurren son afectaciones pulmonares con prolapso La insuficiencia mitral dará una sobrecarga de volumen en la aurícula izquierda porque durante la sístole, el ventrículo va a enviar la sangre tanto para la aorta como para la aurícula izquierda que va a empezar a distender Manifestaciones clínicas de la insuficiencia mitral
En sístole, la sangre se regresa a la aurícula, lo que genera crecimiento y sobrecarga de la aurícula y también luego del ventrículo que va recibir sangre que llego más la que tiene que recibir lo que hará que se dilate y disminuya el volumen latido y aparezcan síntomas de bajo gasto cardiaco izquierdos En la aurícula izquierda grande puede generar fibrilación auricular, con trombos, ictus, infartos, y el aumento de la presión que va a dar edema pulmonar Aumento de la presión que da edema pulmonar, aclaro pulmonar con más esfuerzo del ventrículo derecho E insuficiencia cardiaca global El ventrículo izquierdo es la clave en la insuficiencia mitral, mientras el ventrículo derecho aguante todo está bien, el rato que claudico el ventrículo izquierdo es cuando aparecen todos los síntomas aquí es cuando la sangre se acumula más en la aurícula, aparecen los síntomas pulmonares y con el tiempo síntomas derechos El soplo es sistolico y holosistolico en barra e identificables sobre el foco mitral que va a ser negativo cuando se haga la maniobra de Rivero Carvalho (no se incrementa el soplo a la inspiración) Puede existir insuficiencia mitral aguda en los infartos, se desprende una cuerda y aparece un edema agudo de pulmón Examen físico de la insuficiencia mitral Aparece un pulso parvus et celer (Parvus porque el ventrículo tiene que mandar sangre a la aorta y aurícula por la válvula insuficiente, la columna de sangre que manda por la aorta es menor y esto provoca el pulso parvus (pequeño) a su vez cuando hay menos cantidad de sangre el pulso será más breve (celer) Por la dilatación del ventrículo izquierdo, se siente el choque de punta desplazado, intenso pero breve y desplazado a la izquierda. Estenosis tricúspidea Al no ver afectación en las valvas suele afectar a las venas periféricas, sobre todo del cuello Es más rara pero cuando pasa suele estar asociada a la misma mitral o a patología aortica es raro que aparezca sola sino asociada a otras valvulopatías. La válvula tricúspide esta estenótica, está cerrada, no deja que en la diástole, la sangre pase de las aurículas a los ventrículos, esto hará que la aurícula derecha se dilate y genere fibrilación auricular y debido a que no hay válvulas en las vacas aparecen manifestaciones de congestión venosa periférica , evidenciada en el cuello y en el sistema, sobre todo en el hígado. Miembros inferiores por el aumento de la presión de la aurícula derecha. Manifestaciones clínicas de la estenosis tricúspidea Síntomas de congestión cardiaca. - distención de la yugular, congestión hepática que puede llevar a ascitis, edemas periféricos a través de la cava inferior
