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Síndromes Cefalálgicos
La cefalea es generalmente un síntoma benigno; pero ante todo paciente con cefalea hay que descartar aquellas que son la manifestación de una enfermedad seria como meningitis, hemorragia subaracnoidea, tumores o arteritis de la temporal. Lo más importante para el diagnóstico: la anamnesis y la cronopatología.
A. Estructuras craneales sensibles al dolor
- Piel, tejido subcutáneo, músculos, arterias extra craneales, periostio craneal.
- Elementos delicados de ojo, oído, cavidades nasales, senos paranasales
- Senos venosos intracraneales y sus grandes vasos tributarios: estructuras peri cavernosas
- Partes de la duramadre en base del cráneo y arterias dentro de la duramadre. Porciones proximales de a. cerebral anterior, media, segmento intracraneal de carótida interna
- Arterias meníngea media, temporal, superficial
- Nervio óptico, oculomotor, trigémino, glosofaríngeo, vago, 3eros cervicales
Síndromes Cefalálgicos
Cefalea: todos los dolores y molestias
localizadas en cabeza : Bóveda craneal
- Calidad
- Gravedad
- Duración
- Localización
- Que lo produce
- Evolución
- Con que aumenta o disminuye Características - Apretado, compresivo, explosivo, penetrante, pulsante, origen vascular+ - Intensidad: grado al cual el dolor incapacita al px - Despertar e impedir dormir - Forma del comienzo, variaciones del dolor, duración de cefalea.
Migrañas
La migraña es un trastorno familiar frecuente reconocible por cefalea periódica que inicia en la infancia, adolescencia o al principio de la vida adulta y recurre con menor frecuencia con el paso de los años. Se caracteriza por ser unilateral, pulsátil , puede presentarse en minutos u horas, de intensidad moderada a severa, se asocia con náusea y/o vómito y/o sensibilidad a la luz y al ruido, es incapacitante y se agrava con la actividad física. ● Etiología. Hasta hoy no ha sido posible establecer, a partir de las muchas observaciones e investigaciones clínicas, una teoría sólida sobre la causa y patogenia de la migraña. Aún así existen factores agravantes potenciales, los cuales son los siguientes:
- Migraña con aura , naturaleza genética. Es aparente por su presentación en varios miembros de la familia de la misma generación y de las sucesivas en el 60 a 80% de los casos.
- Prevalencia de la migraña en personas de extracción blanca, africana y asiática
- Mujeres jóvenes – Periodo premenstrual o Perimenstruales
- Influencia de **hormonas sexuales
- Pastillas anticonceptivas**
- Alimentos (+ chocolate, queso, alimentos grasosos, naranjas..)
- Alcohol — Vino tinto u Oporto
- Exposición a luz intensa
- Estímulos sensitivos intensos
- Ingestión excesiva de cafeína y/o su abandono
Migraña con Aura
Se presenta como un trastorno de la función nerviosa, más a menudo visual, seguido en unos minutos por una cefalea hemicraneal o, en cerca de un tercio de los casos, bilateral, náusea y algunas veces vómito, que duran horas o incluso hasta un día o más ❖ Frontotemporal Unilateral o bilateral ❖ Adolescentes, adultos jóvenes a maduros, en ocasiones niños, más frecuente en mujeres ❖ Antecedentes familiares ❖ Poco después de despertar, pero puede presentarse a cualquier hora del día. ❖ La visión consiste en destellos en forma de luz blanca o plateada o, rara vez, multicromática (fotopsia) ❖ Luces centelleantes, pérdida visual y escotomas Parestesias unilaterales, debilidad, disfagia, vértigo, rara vez confusión
Variantes de la migraña:
Migraña basilar:
Estos individuos, habitualmente mujeres jóvenes con un antecedente familiar de migraña, desarrollan primero fenómenos visuales similares a los de la migraña típica, con la excepción de que ocupan la totalidad de ambos campos visuales (puede presentarse ceguera cortical temporal). Se pueden presentar Vértigo Bamboleo incoordinación de las extremidades disartria hormigueo en ambas manos y pies y algunas veces alrededor de ambos lados de la boca. Estos síntomas duran de 10 a 30 min y anticipan la cefalea, que casi siempre es occipital. De manera excepcional surge un alarmante periodo de coma o cuadriplejía. Los síntomas se parecen mucho a los consecutivos a la isquemia en el territorio de las arterias basilar y cerebrales posteriores, de allí el nombre de migraña de la arteria basilar o vertebrobasilar.
Migraña hemipléjica familiar:
Cuadro similar que afecta más bien a lactantes y niños (rara vez adultos). Se suceden episodios de parálisis unilateral que a veces persisten después de la cefalea, y se han descrito casos en varias familias en que el trastorno fue consecuencia de la mutación de un canal iónico.
- El locus más común se localiza en el código del gen de la subunidad alfa del canal de calcio de tipo P/Q (CACNA1A).
- El segundo locus se sitúa en el gen de la trifosfatasa de adenosina de sodio y potasio. Un elemento que complica la situación es la existencia indudable de migraña esporádica con hemiplejía transitoria sin rasgos familiares. Los síntomas del sistema nervioso que se prolongan aproximadamente por más de 1 h deben obligar a la búsqueda de otras causas de cefalea, aunque a veces no se detecta alguna.
Migraña oftalmopléjica y retiniana:
Las migrañas oftalmopléjicas son cefaleas unilaterales recurrentes vinculadas con debilidad de los músculos extraoculares. El cuadro ordinario consiste en: Parálisis transitoria del tercer nervio con ptosis y afección o no de la pupila; rara vez está dañado el sexto nervio. Este trastorno es más frecuente en niños. La paresia suele persistir durante días o semanas tras la desaparición de la cefalea; después de muchos ataques pueden quedar como permanentes midriasis ligera y, rara vez, oftalmoparesia. En algunos sujetos con perturbaciones visuales en un solo ojo y escotoma, hay angostamiento de arteriolas retinianas, y en contadas ocasiones, hemorragias en la retina. Los trastornos en cuestión fueron calificados de migraña retiniana , o con mayor exactitud migraña ocular, porque posiblemente interviene la circulación retiniana o la ciliar.
Migraña secundaria a traumatismo craneal:
El sujeto, luego de un traumatismo craneal insignificante, puede Perder la vista Sufrir cefalea intensa Sumergirse en un estado de confusión Conducta beligerante e irracional que dura varias horas o días antes de recuperarse. Una variante más es la aparición súbita de una parálisis unilateral o afasia después de cada traumatismo craneal menor pero sin síntomas visuales y una cefalea ligera o nula.
● Tratamiento T X NO FARMACOLÓGICO
Identificar y evitar desencadenantes específicos Dieta saludable Ejercicio regular Patrones regulares de sueño Evitar consumo excesivo de cafeína y alcohol Evitar cambios agudos de tensión emocional – Yoga, meditación etc
T X FARMACOLÓGICO
Individualizado. Dosis después del inicio del ataque Crisis leves --- Fármacos orales Crisis graves ---- TX Parenteral
- Tratamiento preventivo de la migraña episódica
No farmacológico:
- Cambios en el estilo de vida: ejercicio con moderación, evitar posibles desencadenantes.
- Relajación muscular progresiva.
- Entrenamiento de biorretroalimentación.
- Acupuntura
Farmacológico:
- Ataques frecuentes (≥3 ataques/mes).
- Ataques de larga duración (>12-24 horas) o aura.
- Agentes: - Betabloqueante (metoprolol, propranolol, bisoprolol).
- Antidepresivo tricíclico (amitriptilina). Anticonvulsivos (topiramato o valproato).
- Bloqueadores de los canales de calcio (flunarizina)
Tratamiento: Paracetamol sin embargo responden mejor al uso cuidadoso de uno de los diferentes
fármacos que alivian la ansiedad o la depresión Las técnicas de relajación pueden ser útiles para que los pacientes aprendan la forma de superar la ansiedad y el estrés primarios. Un aspecto importante para tratar la cefalea crónica diaria es la disminución gradual de las dosis diarias de analgésicos, ergotaminas o triptanos.
Farmacológico
Tratamiento agudo:
aspirina 1000 mg, paracetamol 1000 mg AINES como ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno Ansiolíticos o antidepresivos Amitriptilina nocturna dosis entre 25 y 75mg (usado como tx profiláctico en cefalea tensional crónica) Ataque agudo: Metoclopramida 10 mg más difenhidramina 2 5 mg vía parenteral
No farmacológico
Terapia cognitivo-conductual Ejercicio Técnicas de relajación Fisioterapia Acupuntura Electromiograma como terapia preventiva La cefalea de este tipo se ha descrito bajo diversos nombres, entre ellos cefalalgia paroxística nocturna, neuralgia migrañosa, cefalalgia histamínica, migraña roja, eritromelalgia de la cabeza y otros. Predominantemente en varones adultos jóvenes (límites de 20 a 50 años de edad; relación varón-mujer cercana a 5:1) Localización orbitaria unilateral constante. El dolor se percibe en la profundidad y alrededor del ojo. Como regla, es: Intenso y no pulsátil y con frecuencia se refiere hacia la frente, región temporal y mejilla. Crisis periódicas cada año (cada “cluster” dura semanas, con 1-3 crisis diarias), de 45 minutos, al despertarse (nocturnas).
Recurre por las noches, entre 1 y 2 h después de iniciado el sueño, o varias veces durante la noche y el día, sin que la preceda un aura o se acompañe de vómito. La cefalea recurre con marcada irregularidad cada día por periodos que duran hasta seis a 12 semanas, tras lo cual se observa la desaparición completa por muchos meses o incluso años. La cefalea en brotes se identifica por algunos fenómenos vasomotores concomitantes: Bloqueo de fosas nasales Rinorrea Hiperemia conjuntival Lagrimeo Miosis y rubor y edema de los carrillos Que duran en promedio 45 min (límites, 15 a 180 min). La arteria temporal ipsolateral puede tornarse prominente e hipersensible durante los ataques y quizá el cuero cabelludo y de la cara adquiera una naturaleza hiperalgésica. El cuadro de la cefalea en racimos suele ser tan característico que no se puede confundir con ninguna otra enfermedad, no obstante sospechar el diagnóstico de
- Migraña, neuralgia del trigémino, aneurisma carotídeo, arteritis temporal.
- El dolor de un ataque determinado puede desaparecer con la misma rapidez con que inició o desvanecerse en forma gradual.
- Casi siempre está afectada la misma órbita durante un racimo de cefaleas, al igual que en los brotes recurrentes. Variantes de cefalea en racimos: Cefalalgias autónomas del trigémino: La cefalea autónoma del trigémino también ha sido descrita como neuralgia esfenopalatina (Sluder), neuralgia petrosa, vidiana y ciliar (Charlin o Harris), cefalea inferior en brotes (Ekbom). Algunos hallazgos clínicos presentes son
- Crisis de dolor unilateral moderado-intenso que por lo general orbitario/periorbitario o temporal Asociada con manifestaciones autonómicas que incluyen: vasodilatación conjuntival ipsilateral, epífora, congestión nasal, rinorrea, diaforesis frontal y facial, miosis y ptosis, con o sin edema palpebral. Por lo regular se asocia con inquietud, agitación o ambas. La edad de inicio suele ubicarse entre los 20-40 años.
