MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR
SUBSECRETARÍA NACIONAL DE GOBERNANZA DE LA SALUD PÚBLICA
PROGRAMA NACIONAL DE SANGRE No.
Solicitud de productos sanguíneos No.
A. PARA USO DE LA UNIDAD DE SALUD (SERVICIO)
A.1.- Datos de la Institución
Fecha y Hora de Solicitud Localización Unidad Operativa
(hh:mm) Zona: 2 Distrito: 1 Circuito: 4 Provincia: NAPO
__ / __ /____
(dd/mm/aaaa) :Unidad Operativa que solicita: Código Unidad: 1548
A.2.- Datos del Receptor ( Usuaria/o)
Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Segundo Nombre No. Cédula de Ciudadanía ó Pasaporte
EDAD Afiliado a: Categorización del Paciente:
__ / __ /____
(dd/mm/aaaa) 1. Clínica: 3.Neonatología:
No. De Historia clínica:
2. Cirugía. 4. Pediatría: 6. Area Critíca:
Servicio: Sala: Cama:
DATOS ACTUALES DE LABORATORIO
1. Si 2 .No
Tiempo de Protrombina TP:
1. Transfusiones anteriores 2. Reacciones transfusionales
1. < 2 meses 3. (6-8 )meses Hemoglobina: Otro:
2. ( 3-5) meses 4 .(9-12) meses Hematocrito:
A.3.- Diagnóstico principal (CIE10) Motivo de la transfusión , Causa que motivo la transfusión, Código CIE 10
CÓDIGO: CÓDIGO:
A.4.- Tiempo para despacho de componente sanguíneo Tipo y Número de componentes sanguineos solicitados Numero Letras
1.Concentrado de Globulos Rojos CGR
1.Alistar 2. Concentrao de Globulos Rojos Leucorreducido CGRL
3.Concentrado de Globulos Rojos Pediátrico CGRP
2.Rutina (45) 4.Concentrado de Globulos Rojos Leucorreducido Pediátrico CGRLP
5.Concentrado de Plaquetas CPq
3. Urgente (15`) 6. Concetrado de Plaquetas por Aféresis CPqA
7.Plasma Fresco Congelado PFC
4.Emergente (5`) 8. Crioprecipitados Cr
9. Plasma Refrigerado PR
10. Sangre Reconstituida SR
11. Otro:
A.5.- Datos del médico que solicita la transfusión
Nombre y Apellido Sello Firma
C.I:
CODIGO DEL MSP:
B. PARA USO EXCLUSIVO DEL SERVICIO DE MEDICINA TRANSFUSIONAL/BANCOS DE SANGRE
B.6.- Datos de recepción del formulario en el SERVICIO DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
CONVENIOS RED PÚBLICA INTEGRAL DE SALUD Fecha y hora recepción del formulario
Fecha Hora
1. MATERNIDAD GRATUITA 3. EXONERACIÓN (013) 1. MSP 3.FF AA (dd:mm:aaaa) h:m
2. INTER -INSTITUCIONAL __ / __ /____ :
2. IESS 4.Policia 6 .Solca
Nombre y apellido de quien recibe el formulario:
B.7.- Tipo, número y código de componentes sanguineos despachados
Tipo y Número de componentes sanguineos solicitados Numero Letras CÓDIGOS
1.Concentrado de Globulos Rojos CGR
2. Concentrao de Globulos Rojos Leucorreducido CGRL
3.Concentrado de Globulos Rojos Pediátrico CGRP
4.Concentrado de Globulos Rojos Leucorreducido Pediátrico CGRLP
5.Concentrado de Plaquetas CPq
6. Concetrado de Plaquetas por Aféresis CPqA
7.Plasma Fresco Congelado PFC
8. Crioprecipitados Cr
9. Plasma Refrigerado PR
10. Sangre Reconstituida SR
11. Otro:
B.8.-Datos de la persona que despacha B.9.- Datos de la persona que retira
Fecha (dd/mm/aaaa) Fecha (dd/ mm/aaaa)
__ / __ /____ : __ / __ /____ :
Nombre y Apellidos: Nombre y Apellidos:
FIRMA FIRMA
CARGO CARGO:
C.I C.I
Original 1: Programa Nacional de Sangre o Maternidad Gratuita. Copia 1: Servicio de Medicina Trasnfusional/Laboratorio
ESTE FORMULARIO CORRECTAMENTE LLENO, PUEDE CONTRIBUIR A SALVAR UNA VIDA
MSP/DNISCG-IA/Form.08-spsang/04-2013
Fecha de
Nacimiento
Sexo
1. Hombre
2. Mujer
1. Seguro ISSFA 2. Seguro
ISSPOL 3. IESS Seguro General
4.IESS Seguro Voluntario
5. IESS Seguro Campesino
6. Es Jubiliado del IESSS / SSC/ISSFA/ISSPOL
7. No Aporta
8. Seguro Privado 9. Seguro
Indirecto
5.Ginecología-
Obstetricia:
RED PRIVADA
(COMPLEMENTARIA)
5. Junta de Beneficiencia de
Guayaquil
Hora de componentes sanguíneos listos para despacho
(hh:mm) Hora de retiro de componentes
sanguíneos (hh:mm)
Original 2: Banco de
sangre/Hemocentro
RECUERDE: ES SU RESPONSABILIDAD
