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CAPÍTULO 2: La Evaluación de los trastornos infantiles
1. La evaluación de los trastornos infantiles
La evaluación diagnostica es un importante proceso en el que se obtiene información sobre el cliente. El producto final del proceso de evaluación determina la toma de decisiones y de acciones para solucionar los problemas que hayan sido identificados. Debe de seguir los principios éticos señalados por las asociaciones internacionales:
• Evaluaciones deben estar basadas en información y técnicas suficientes que apoyen hallazgos
• Las pruebas de evaluación se usarán de forma apropiada, se construirán siguiendo métodos
científicos
• No se pondrán en las manos de personas no cualificadas
• Se han de garantizar que se proporcione al cliente una explicación de los resultados.
Objetivos principales del proceso de evaluación psicológica ( American Academy of Child and Adolescent Psychiatry , 1997):
1. Determinar si existe algún trastorno y cuál es
2. Valorar si ese problema requiere tratamiento, y, en caso positivo:
3. Concretar cuál sería la mejor forma de intervención para solucionarlo.
Un buen diagnóstico orienta bien la intervención y facilita la solución del problema. Un mal diagnóstico dificulta y retrasa la solución del problema y puede causar daños personales graves en las personas que lo reciben
Objetivos específicos de la evaluación diagnóstica con el niño son:
1. Identificar las razones que conducen a consulta
2. Obtener un cuadro preciso del desarrollo y funcionamiento del niño, de la naturaleza y magnitud
de sus problemas de comportamiento, de su malestar personal y de las alteraciones en su vida cotidiana
3. Identificar los factores individuales, familiares o ambientales que potencialmente expliquen,
influyan o mejoren estas dificultades
Estos objetivos se cubren en tres fases: 1) Evaluación, 2) Formulación diagnóstica, 3) Comunicación de resultados y recomendaciones.
2. Particularidades del proceso de evaluación en los niños
a) La influencia del desarrollo
El desarrollo conlleva cambio y reorganización en un contexto de cierta continuidad, cambios que son mucho más marcados en la infancia y adolescencia que es cuando se adquieren multitud de habilidades fundamentales para que el niño se convierta en una persona autónoma e independiente. La evaluación psicológica tiene que ser sensible al período evolutivo en que se encuentre el niño, criterio importante para la elección de los instrumentos a utilizar. Los mismos problemas o trastornos no se presentan igual en los niños y en los adultos, ni en los niños y en los adolescentes. Ej.: una depresión en la infancia es más probable que se manifieste con irritabilidad y, en comparación con los adolescentes, es menos frecuente que presente pérdida de interés y placer en las cosas.
No lograr los puntos cruciales del desarrollo en el momento adecuado ya será suficiente para determinar que hay un problema. Ej.: habilidades que no se adquieren a la edad esperada (normativa): controlar esfínteres, hablar, separarse de los padres, comer, etc.
Por tanto, la evaluación con niños y adolescentes es mucho más compleja, ya que algunas de sus funciones y habilidades pueden no haber completado su ciclo evolutivo.
b) Cognición
De 2-7 años: estadio preoperacional del desarrollo cognitivo: puede pensar simbólicamente , pero centrado en un solo aspecto del problema, específico y concreto.
De 7-11 años: período de operaciones concretas, aparece el razonamiento lógico aplicado a objetos reales o que se pueden ver, puede asumir múltiples perspectivas, ponerse en lugar del otro y razonar sobre conceptos relacionados. El lenguaje adquiere paulatinamente más importancia que el contexto.
Por tanto, por debajo de 12 años se aconseja que las preguntas formuladas en la evaluación deben
ser muy concretas, referirse a un solo concepto y estar muy bien ubicadas en el contexto.
c) Lenguaje A los 4 años y medio: ya ha desarrollado el lenguaje comprensivo y expresivo, dispone de habilidades para comunicarse adecuadamente. Sin embargo, siempre es necesario adaptar el lenguaje clínico al del niño, utilizando una fonología, vocabulario y sintaxis apropiadas, que pueda comprender. Las preguntas que empiezan por: Cuándo, Cómo, Cuál y Por qué son más complicadas que las que empiezan con Qué, Quién y Dónde.
Antes de los 10 años, la capacidad para responder preguntas que contienen temporalidad es muy limitada; es mejor utilizar nombres que pronombres, frases sencillas (Sujeto-Verbo-Predicado) y preguntar por un solo concepto.
Son malas las preguntas que inducen la respuesta y las preguntas negativas, así como las muletillas. Ej.: ¿Tú no has fumado nunca?, ¿verdad?. Tampoco hay que olvidar la pragmática, que puede variar en los distintos grupos culturales.
d) Memoria y atención La naturaleza de los trastornos psicológicos hace que se deje pasar un largo período de tiempo hasta que se busca ayuda para solucionarlo. Para entender el problema que se está evaluando es necesario conocer tanto su manifestación actual como sus antecedentes. Dependiendo del alcance restrospectivo de la evaluación, la tarea es más o menos compleja. A medida que el niño crece recuerda mejor y a los 10 años: la capacidad para recordar el pasado es comparable a la de los adultos. También influye en el recuerdo la motivación de la persona que informa, la emoción que suscitó el acontecimiento, la edad del niño cuando ocurrió y el grado en que comprendió la situación.
La comprensión de la tarea y de la situación también influye en la atención. Los niños tienen gran capacidad de persistencia en las tareas que les interesan. Así, una buena explicación inicial del proceso a seguir y la motivación y reforzamiento continuado, facilitan la memoria y atención del niño.
e) (^) Conceptos temporales Los aspectos más importantes del desarrollo de los conceptos temporales que afectan a la evaluación son (Sattler, 1998):
- Entre 3.5 a 5 años: bastante dificultad para entender el tiempo que lo miden por rutinas o acontecimientos especiales. Ej.: la hora de ir a dormir en lugar de “noche”.
- Entre 6-8 años: se realizan grandes logros, conocen los días de la semana, el reloj y los meses del año. Ya se puede dar información sobre “cuánto duran” las cosas
- Los 8-9 años: marcan la comprensión de la sucesión temporal (orden) y la duración (cuánto tiempo ha pasado entre dos acontecimientos)
- Entre 9-11 años: entienden las fechas, los años, se estima la edad de los adultos y tienen ligera noción de acontecimientos históricos.
- De 12 años en adelante: se puede informar con más precisión sobre la duración de un síntoma con respecto a otros
- Hacia 14 años: entiende el concepto de futuro.
f) Concepto de sí mismo
- De 9 meses a 3 años: el “yo” se describe con base en la identificación visual y descripción física de sí mismo.
- De los 4-6 años: el “yo” se describe en la apariencia física, en las conductas y actividades que se realizan.
k) Evaluar a un niño implica evaluar a tres personas Hay que evaluar al niño y a sus padres, porque las razones de acudir a consulta pueden ser muy diversas:
- En algunos casos, Por problemas psicológicos exclusivos del niño Ej.: miedo a ir al colegio, o le cuesta prestar atención, o sea muy movido
- Otras veces las razones son mas encubiertas, ej.: problemas maritales, decisiones judiciales pendientes, problemas escolares o uno de los padres tiene un problema psicológico. Ej.: las madres con depresión informan un exceso de síntomas interiorizados y exteriorizados en sus hijos, por lo que será necesario conocer cuál es la salud mental de los padres.
Aún en el caso de que el problema resida en el niño: esté triste, llore o se porte mal y no obedezca, es necesario evaluar elementos del entorno: la disciplina, estilo de educar o grado de satisfacción de pareja, porque pudieran estar incidiendo en la situación y actuar como factores: predisponentes, precipitantes o mantenedores del problema.
Es decir, también es necesario evaluar en los informadores las características individuales propias (distintos constructos informados por distintos informadores).
l) Negociar la confidencialidad El clínico debe informar al niño de las normas de comunicación que seguirán durante las sesiones. La negociación de la confidencialidad es importante en esta lista de normas. El niño tiene que saber que la confidencialidad sólo se romperá si de lo que él dice se dedujera que alguien puede estar en un peligro importante, Ej.: en caso de cualquier tipo de abuso, en cuyo caso el psicólogo clínico tendría la obligación de actuar. En cualquier otro caso, debe haber compromiso de guardar reserva sobre lo que el niño diga. ¿Cómo comunicar los resultados a los padres con este compromiso? En la última sesión de la entrevista con el niño se le puede preguntar qué le parece la información que se piensa compartir con los padres ( He pensado decir esto a tus padres...... ¿que te parece? ¿Hay alguna cosa especial que quieres que les diga? ¿Que no quieres que les diga? ). A partir de aquí, a veces, comienza una discusión que puede ser muy terapéutica. En este momento entran en juego las habilidades del clínico le lleven a encontrar la estrategia adecuada para solucionar los problemas y a la vez respetar sus compromisos.
- Fases del proceso de evaluación diagnóstica
a) Evaluación La evaluación es la fase inicial: es donde se recoge la información para después realizar la formulación diagnóstica y planificar la intervención. La Evaluación conductual: en TC, se utiliza para referirse a la medida de las variables que permiten realizar el análisis funcional de la conducta. La batería de pruebas las escoge el psicólogo clínico considerando en qué medida permiten conocer: el problema de manera adecuada, el grado de incapacidad que produce, sus causas, prever un pronóstico y planificar el tratamiento. Para ello se incluyen medidas directas e indirectas del comportamiento objeto de estudio; Se pregunta a múltiples informadores; Se usan distintos métodos de evaluación, en distintos contextos, y en diferentes ocasiones. Desde este punto de vista, la evaluación está orientada, a conocer el diagnóstico y por qué sucede el problema.
Forma parte de la evaluación conductual la selección de un diseño experimental apropiado para demostrar que los cambios en la conducta problema son debidos a la intervención. Lo que se consigue fundamentalmente de dos maneras: .1 valorando los resultados del tratamiento respecto a la línea base .2 valorarlos respecto a los objetivos planteados en el tratamiento
El psicólogo debe establecer una buena relación con las personas que consulta, mostrando: empatía, calor emocional y comprensión (nunca juicio) de la situación por la que se consulta. Es importante lograr la colaboración de los clientes desde el momento de la evaluación.
El psicólogo emplea distintas técnicas para obtener la información: entrevistas, autoinformes, cuestionarios, escalas de apreciación, tests,... teniendo en cuenta: la conducta problema, la edad del niño, los informadores, la disponibilidad de pruebas y los objetivos de evaluación.
La aplicación de una batería de pruebas: dura 5-6 sesiones de 60-90 minutos cada una, a lo que hay que añadirle el tiempo para corregir e interpretar las pruebas.
- La entrevista La entrevista clínica es el instrumento clave en la evaluación, es una conversación guiada entre el clínico y el informador. Gran parte de la información fundamental sobre qué le pasa al niño se obtiene en la entrevista con el niño y con sus padres, que se complementará con la recogida de información a través de otras técnicas.
- Ventajas de la técnica de la entrevista:
- cantidad y calidad de la información obtenida
- posibilidad de realizar observaciones directas de los entrevistados
- poder adaptar el contenido y forma de la entrevista a la edad y capacidades del niño.
- Desventajas de la técnica de la entrevista:
- es la técnica que más destrezas requiere del clínico
- una de las que más tiempo consume
- Habilidades requeridas para una buena entrevista:
- Habilidades del proceso: destrezas necesarias para establecer una buena comunicación y relación: atender a las respuestas del entrevistado, resumir la información, formular preguntas sobre la información anterior y establecer buen contacto ocular.
- Habilidades del contenido: comprende conjunto de temas a tratar durante la entrevista. Deben incluirse los aspectos que permitan delimitar lo mejor y más claro posible el problema del niño, realizar un buen diagnóstico diferencial y conocer los determinantes del problema, su historia y evolución, el funcionamiento actual del niño, y las expectativas y objetivos respecto al problema.
- Habilidades cognitivas: o procesamiento de la información que hace el entrevistador mientras realiza la entrevista: generar hipótesis diagnósticas, formular nuevas preguntas para comprobar las hipótesis, refinarlas.
El protocolo debe estar pautado. La evaluación es un proceso largo y caro, hay que optimizarlo. El clínico necesita un guión para evitar olvidos. Para ello y para mejorar las propiedades psicométricas de la técnica en sí, aparecieron las Entrevistas estructuradas: son un protocolo en el que se proporcionan pautas, un camino a seguir, para:
- realizar la entrevista
- ayudar al clínico
- mejorar las propiedades psicométricas de la técnica.
- (^) Presenta los trastornos o áreas a evaluar,
- las preguntas a realizar y en qué orden,
- cómo registrar la información,
- y cómo se combina la información obtenida para generar el diagnóstico
- Suele tener estructura ramificada para poder realizar saltos de la información más detallada cuando la información general no está presente
Los protocolos pueden variar en el grado de estructuración: en las basadas en el entrevistado (llamadas antes entrevistas estructuradas) el entrevistador no tiene que hacer ningún juicio clínico:
- Pueden realizarlas personas sin extensa formación clínica que hayan sido entrenadas en su uso.
- La entrevista registra lo que comprenda el niño o adulto ante las preguntas
- Se diferencia del cuestionario en que en éste no media el entrevistador y en la entrevista se puede recoger la presencia/ausencia de síntomas, profundizar en otro tipo de detalles: duración del trastorno, incapacidad que ocasiona, edad de inicio, etc.
Las entrevistas basadas en el entrevistado son más útiles en la clínica:
- El peso recae en el clínico (entrevistador) que decide y juzga
- Los protocolos tienen: 1) preguntas obligatorias y 2) una lista en la que se seleccionan las preguntas que se consideren necesarias, mediante juicios clínicos, ayudado por un glosario con las definiciones claras de qué evalúa cada ítem. (Ver Tabla 1: Áreas a Evaluar en la Entrevista, Pág. 79-80)
Relación entre deterioro funcional e intervención: Se ha comprobado que la dosis de tratamiento ambulatorio para que tenga efecto debe ser superior a las 8 sesiones, y el efecto es sobre los síntomas, pero no sobre el funcionamiento cotidiano, es decir, que el efecto de los tratamientos psicológicos en la mejora del funcionamiento cotidiano es más lento que en la desaparición o mejora de los síntomas.
Instrumentos para evaluar el grado de deterioro que ocasiona la psicopatología en el niño: Todos los protocolos de entrevista diagnóstica estructurada contemplan el grado de incapacidad en las principales áreas de funcionamiento del niño (la familia, la escuela y los amigos). Existen también instrumentos especialmente diseñados para evaluar la discapacidad funcional:
- Children’s Global Assessment Scale (CGAS) (Ezpeleta et al, 1999): medida unidimensional que sintetiza en una sola puntuación el nivel de funcionamiento más bajo entre los 4 y 16 años. Es como una adaptación del eje V del DSM. La escala va de 1 (máximo deterioro) a 100 (funcionamiento normal). Puntuaciones mayores a 70 indican funcionamiento normal.
- Child and Adolescent Functional Assessment Scale (CAFAS) (Ezpeleta et al., 1995): presenta un planteamiento opuesto, instrumento multidimensional para evaluar el nivel en que los problemas psicológicos alteran el funcionamiento del niño en ocho áreas: ejecución de roles en la escuela, casa y comunidad; comportamiento hacia los demás, Humor/Autolisis o presencia de conductas autolesivas; uso de sustancias; cognición. Tomando en cuenta la edad, sexo y contexto social y comunitario del niño, el clínico valora el funcionamiento más desfavorable. Escala: 0, no hay incapacidad; 10, incapacidad leve; 20 incapacidad moderada, y 30, incapacidad grave. Para obtener una representación gráfica del nivel de funcionamiento en las distintas áreas, se pueden traspasar las puntuaciones a un perfil. Edad de aplicación: 7 a 17 años, existe una versión para niños de 3 a 7 años. La puntuación total predice la necesidad de intervención más intensiva y restrictiva, mayor costo de los servicios, más días de hospital y uso subsiguiente de servicios. Hay una versión informatizada que además proporciona un listado de: los principales problemas, puntos fuertes, objetivos y plan de tratamiento (Hodges, 2004).
- Brief Impairment Scale (Escala de Incapacidad Abreviada): (Bird) para padres de niños entre 4 y 17 años. Es fácil de administrar, evalúa incapacidad en 3 áreas: relaciones interpersonales, en el colegio y en la realización personal.
Malestar subjetivo: Se refiere a la vivencia personal de molestia , desagrado, incomodidad o dolor que provocan los síntomas psicológicos. En adultos se relaciona con la adherencia al tratamiento y con el éxito del mismo: a mayor malestar, más adherencia y más éxito, pero correlaciona poco con las medidas externas de funcionamiento. Los cambios positivos en el malestar subjetivo son buenos indicadores de mejoría. En niños no se dispone de información sobre la relación entre malestar y tratamiento De todas formas, no todos los trastornos cursan con malestar: las niñas informan de más malestar que los niños y es mayor en los adolescentes que en niños. El malestar subjetivo se asocial con el diagnóstico, especialmente cuando el informador es el niño, tanto para trastornos interiorizados como para los exteriorizados (Ej.: déficit de atención o negativismo desafiante). El malestar subjetivo supone conocer el dolor personal que ocasiona el problema y es un indicador de la motivación que puede existir para desear solucionarlo, a pesar de su importancia, el malestar subjetivo se ha ignorado casi completamente en niños. Sólo existe un instrumento de evaluación específico: el de Parker, Yiming, Tan y Rutter (2001): lo que refleja son síntomas de ansiedad y depresión, y NO el efecto que estos síntomas (y otros) producen sobre el bienestar del niño. Por ellos se recomienda incluir preguntas sobre el malestar subjetivo en la entrevista clínica hasta que se desarrollen instrumentos adecuados.
Complejidad del problema: Se refiere al modo en que éste se presenta: de forma que pueda ser más probable que recurra o complique su solución. Cuando es crónico, cuando hay un entramado entre problema y contexto muy complicado, o cuando se presenta acompañado de otros problemas.
Esta complejidad determinará cuantitativa o cualitativamente la estrategia de intervención: cuanto más complejo es el problema, más adecuados pueden ser los abordajes psicosociales múltiples.
Una de las variables que más determina la complejidad de un problema es que éste no se presente solo sino que vaya acompañado de otras dificultades.
Según Angold et al. (1999) hicieron un metaánalisis sobre la cormobilidad y concluyeron que la concurrencia de trastornos es más la norma que la excepción en niños y adolescentes: Existe una alta asociación entre trastornos interiorizados y exteriorizados, y dentro de cada una de estas categorías. Por tanto, los problemas en la infancia y adolescencia son tanto o más complejos que los que ocurren en la edad adulta con respecto a la multitud de problemas que convergen. Lo cual tiene importantes implicaciones:
- para la definición de la psicopatología,
- afecta al conocimiento de las causas de los problemas
- y por supuesto, a la intervención. Los niños con más de un problema muestran más deterioro funcional, tienen mayor probabilidad de acudir a servicios de salud, y presentan un pronóstico de la intervención peor. Por tanto, la comorbilidad es un indicador de gravedad. La información sobre la complejidad del problema se recoge principalmente en la entrevista clínica, donde se recogen todos los problemas, no solo el motivo de la consulta, sus antecedentes y consecuentes.
Disposición al cambio: Cuando se habla de ello es necesario hacer referencia al modelo de Prochaska y DiClemente, (1992): Ellos han definido 5 estadios para describir cómo las personas se preparan para cambiar sus problemas:
- Precontemplación: no son conscientes de sus problemas, no piensan cambiar.
- Contemplación: son conscientes y empiezan a pensar que hay que cambiarlo
- Preparación: empieza a realizar alguna acción para resolver el problema
- Acción: ya hay comportamientos claros para cambiar
- Mantenimiento: se intenta que persistan los logros alcanzados No obstante, resulta difícil pensar en estas fases en los niños que aún no han alcanzado el estadio de las operaciones formales (capacidad de pensar con lógica sobre lo abstracto, que se logra a los 11 años). Ha que tener en cuenta que en la clínica infantil, se va a trabajar con los padres de los niños y es de esperar que se pueda conocer cuál es la disposición al cambio, información que es de gran valor práctico para el terapeuta:
- Permite conocer la motivación para el cambio y prepararse para los obstáculos de toma de conciencia y participación en el tratamiento
- Puede adaptar la intervención al estadio de disposición que tenga el cliente
- Además, puede ocurrir que haya múltiples problemas, teniendo una disposición distinta para cada uno. Este modelo de Prochaska y DiClemente no es aceptado universalmente por la falta de evidencia empírica y asumir que el problema está en el individuo sin considerar otros factores ambientales. Un tema muy relacionado con la disposición al cambio son las expectativas ante el tratamiento: 1) lo que espera el cliente: que la intervención pueda ayudar a resolver el problema; 2) cuánto tendrá que implicarse en sesiones y cuánto tiempo fuera de ellas, 3) si tendrá que hablar o también aprender comportamientos nuevos, 4) si puede tener efectos indeseables y que empeore el problema, 5) si participará en el tratamiento sólo el niño o también los padres, etc. Así, las expectativas ante el tratamiento determinan mucho la participación y continuación en el tratamiento y por tanto, su eficacia. Se estima que entre un 40 y 60% de las familias que empiezan un tratamiento lo abandonan prematuramente (cifras americanas). Hay pocos trabajos que hayan estudiado las expectativas de los padres respecto a la terapia psicológica y su influencia, y menos aún hay instrumentos de evaluación creados para tal fin:
- Parent Expectancies for Therapy tiene 25 ítems agrupadas en tres factores: 1) credibilidad de la terapia; 2) expectativas de mejora del niño 3) expectativas sobre la implicación de los padres en el tratamiento. Las expectativas bajas se relacionaban con un nivel socioeconómico más bajo, la edad mayor y niveles más altos de disfunción de los niños, más estrés y depresión en los padres. Las familias monoparenterales, las de nivel socioeconómico bajo y las que pertenecían a grupos culturales minoritarios otorgaban poca credibilidad a la terapia. Los padres de niños con puntuaciones más altas en problemas de comportamiento esperaban verse más implicados en la intervención.
- Child and adolescent Social Support Scale (Malecki y Demaray, 2002): cuestionario de 40 ítems que evalúa el apoyo social de padres, profesores, compañeros de clase y amigos. Hay dos versiones: para 8 a 11 años y para 12 a 17 años. Los niños deben señalar con qué frecuencia perciben apoyo de cada una de las fuentes en una escala de 6 puntos. Los ítems reflejan apoyo emocional, instrumental e informativo. Se obtienen puntuaciones basadas en la fuente, es útil para detectar rápidamente cuáles son las personas o los contextos que más ayudan al niño y que podrían ser también de ayuda para el tratamiento, y cuáles son las que están menos presentes y quizás habría que reforzar en la intervención.
- Social support Scale for Children: evalúa el apoyo social percibido según la fuente de apoyo que lo proporciona. Existe versión española (11-18 años). Los padres de niños que tienen problemas y conciencia del problema, se sienten mal. Puede ocurrir que los padres difieran en la percepción del problema, empeorando la situación. Conocer con quien cuentan los padres, quién les puede ayudar, en qué grado se sienten comprendidos o atendidos cuando piden consejo, es importante para la intervención.
Estilo de afrontamiento: Es la manera de responder al estrés. Lazarus y Folkman, 1986: “Aquellos esfuerzos cognitivos o conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas específicas externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo”. Los esfuerzos pueden centrarse:
- En el problema: cuando se intenta resolver o controlar directamente la fuente del estrés
- (^) En la emoción: cuando se desea controlar las emociones negativas que produce el estrés. En adultos, el estilo de afrontamiento predice una respuesta diferente a distintas formas de intervención: las personas responden mejor a intervenciones que son opuestas a su estilo habitual, porque la propia intervención lo va debilitando. Ej.: los “evitadores” forzados por la terapia cognitiva a enfrentarse a las situaciones que les producen ansiedad a través de las tareas en casa y otras instrucciones específicas. En la población infantil, aún no se ha realizado la investigación que relaciona estilo de afrontamiento y tipo de intervención. Sí se sabe que: los niños son más flexibles y capaces de utilizar estrategias variadas, centradas en la emoción o en el problema, pero especialmente las primeras, tienen una adaptación emocional y conductual mucho mejor que los que no son capaces. Es estilo de afrontamiento en la infancia, que se ha estudiado mucho en relación con las enfermedades crónicas, especialmente el dolor, se ha relacionado con la participación en el tratamiento: participar en el tratamiento es una forma de afrontar que facilita la adherencia al mismo, y a su éxito. Hay gran variedad de cuestionarios para evaluar estrategias de afrontamiento en niños, entre los más importantes:
- Kidcope (Spirito et al., 1988) para niños de 7-12 años (hay una versión para mayores de 13): Son 15 ítems de respuesta si-no que evalúa 10 estrategias de afrontamiento: agrupadas en:
- afrontamiento activo (reestructuración cognitiva, solución problemas, regulación emocional y apoyo social),
- afrontamiento evitativo (distracción, retraimiento social, resignación y pensamiento mágico)
- afrontamiento negativo (autocrítica y culpa externa). Se utiliza mucho en psicología de la salud en la enfermedad crónica.
- Self Report Coping Scale: Valora la frecuencia con la que se utilizan las siguientes estrategias de afrontamiento: búsqueda de apoyo social, autoconfianza/solución de problemas, evitación (distanciamiento, interiorización, extereorización)
Características que deberían tener los instrumentos a utilizar en la planificación del tratamiento, el progreso del cliente y medir la eficacia de la intervención (Newman y cols., 2004): 1) Adecuados al grupo a tratar, 2) Utilizar métodos sencillos en los que estén formados los clínicos Ej: autoinformes, 3) Usar medidas con referentes objetivos (que proporcionen ejemplos de los comportamientos, pensamientos, etc) facilita que distintos usuarios valoren el instrumento de la misma forma y esto aumenta la fiabilidad, 4) Usar múltiples informadores, 5) Conocer si el tratamiento es eficaz y qué lo ha hecho eficaz (proceso), escoger instrumentos que permitan valorar el proceso de eficacia de la intervención 6) Instrumentos sólidos psicométricamente, 7) Bajo costo, 8) Comprensibles para no profesionales, 9) De fácil información e interpretación, 10) Útiles en los servicios clínicos, 11) Compatibles con las teorías y prácticas clínicas (Tabla 4, pag 103). Existen pocos instrumentos que cumplen todos estos requisitos.
c) Formulación diagnóstica Requiere que el clínico integre todos los resultados, los elabore, interprete contraste con la teoría sobre el tema y emita un diagnóstico. Va más allá de la simple etiqueta diagnóstica, incluyendo por qué ocurre y qué lo hace persistir, para diseñar un plan de tratamiento con todos los elementos para solucionar el problema. Es el análisis funcional de la terapia de conducta. En la formulación se debe integrar:
- Las dificultades del niño
- Factores etiológicos predisponentes, precipitantes, mantenedores y mitigadores, los concomitantes y consecuencias de los problemas del niño
- Establecer cuáles son los puntos fuerte y débiles del niño y de la familia
- Llegar a un diagnóstico
- Analizar las implicaciones de todo ello para el diseño de un plan de tratamiento. Haynes y Williams, la formulación del caso proporciona la plantilla para ayudar al clínico a decidir cuáles son los problemas más importantes que requieren intervención, las variables con mayor efecto sobre el problema y sobre los resultados del tratamiento, la información adicional necesaria y la estrategia de tratamiento más adecuada para un cliente particular. Porque existen múltiples tratamientos para un mismo problema de conducta y hay que decidir cuál puede ser el más apropiado. Maruish (2002) y Paniagua (2001) recomiendan seguir las siguientes guías:
- Listar los problemas identificados
- Determinar la naturaleza de cada problema: origen, precipitantes, factores de mantenimiento
- Identificar los patrones de problemas: nexos y puntos en común que subyacen entre los problemas
- Elaborar una hipótesis de trabajo que explique los problemas
- Determinar la secuencia de tratamiento de los problemas según la gravedad o magnitud
- Determinar las formas de intervención más adecuadas
- Comprobar y validar la hipótesis de trajo durante el tratamiento. El proceso de validación es continuo y se va refinando a lo largo del proceso.
d) Comunicación de los resultados y recomendaciones Al finalizar el proceso hay que comunicar los resultados a las personas que solicitaron la evaluación y a aquellas otras que para el beneficio del niño, y siempre con el consentimiento de los padres, también puedan resultar interesadas. Puede comunicarse oralmente, por escrito o de ambas maneras. Habitualmente los resultados se comunican a la persona que solicita la evaluación, y entre ambos se discute si es pertinente comunicar los resultados a otras personas. Los resultados deben comunicarse:
- De forma clara, comprensible, con empatía y evitando tecnicismos.
- Presentarlos en el conjunto de habilidades y vulnerabilidades del niño, remarcado lo positivo y presentando lo negativo de manera esperanzadora.
- Las características negativas compartidas por otras personas de la familia, se tratarán con especial sensibilidad.
La comunicación de resultados puede suscitar diferentes emociones y sentimientos en los padres que pudieran requerir la comprensión y el apoyo del clínico. Constatar el grado en que los padres y el niño comprenden la información, las recomendaciones y lo que suponen en tiempo, coste, dedicación, etc. Resolver las dudas. Es necesario, señalar, si fuera pertinente, la necesidad de exploraciones adicionales.
Si hay que comunicar los resultado a otros interesados, se debe hacer en términos apropiados, no emplear los mismos términos ni informar de los mismos contenidos al informar al maestro, monitor de natación o cuando se transmite un informe a un colega.
Finalmente, hay que plantear las distintas alternativas a seguir: desde la no intervención, a la reevaluación periódica, o requerir a otro profesional, o tratar individualmente o en colaboración con un equipo multidisciplinar.
En algunos casos, el propio proceso de evaluación es terapéutico y soluciona el problema, sea porque la familia entiende el problema y lo enmarca en un contexto más adecuado, dejando de ser un
problema, o porque les permite activas sus habilidades de solución de problemas y solucionarlo.
- ¿Se debe hablar conjuntamente con los padres y con el niño?
Hay que reservar espacio para hablar separadamente con los padres y con el niño. Así ambos se pueden expresar sin reservas y pueden dar abiertamente su visión del problema. También hay que observar como padres e hijos interactúan cuando se discute el problema. Por debajo de los 13, 1º padres y después niño. En adolescentes al revés, así se evita que recele de lo que haya podido hablar antes el psicólogo con los padres.
