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TEMA 6
TRASTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVOS
1.- CONCEPTUACIÓN
No es fácil delimitar los aspectos característicos necesarios para definir el TOC. Es un trastorno a caballo entre las neurosis y las psicosis. Los argumentos a favor de su cercanía a las psicosis son (Vallejo Ruiloba):
1. El hecho de que los psicopatólogos franceses hablaran de las obsesiones en términos de locura. 2. Lo absurdas y carentes de sentido que resultan muchas percepciones obsesivas. 3. Su génesis: súbita e incomprensible. 4. La capacidad invasiva y destructiva del trastorno. Los argumentos que marcan las distancias con las psicosis son : 1. La conciencia de enfermedad (está siempre presente). 2. Carencia de intencionalidad exterior (autorreferencia). 3. La ausencia de deterioro. 4. El hecho de que el obsesivo luche contra sus ideas (el esquizofrénico se identifica con ellas). Los factores que hacen que se reafirme como "neurosis marginales" : 1. Tratarse de fenómenos dimensionales. 2. La fijación al plano de la realidad y la conciencia de enfermedad (características de las neurosis), resultan cuestionables en las obsesiones. Kozak, Foa y McCarhy insisten que las características fundamentales del trastorno obsesivo-compulsivo no han variado de forma sustancial desde las primeras descripciones de Esquirol. Lo mismo ocurre con la definición de Westphal, en la que se contemplan aspectos que resultan criterios definicionales básicos de éste trastorno :
- La cualidad compulsiva de la experiencia. 2.El reconocimiento de la misma como irrelevante, absurda o sin sentido.
- Que la experiencia sea resistida por la persona. Lewis enfatiza también dos componentes: la compulsión subjetiva y el hecho de que el sujeto deba resistirse ante la obsesión. Mayer-Gross, Slater y Roth también insisten en la necesidad de que exista “resistencia interna” por parte del paciente. Ahora bien, aunque durante bastante tiempo ha existido un considerable acuerdo respecto a que una característica esencial del trastorno obsesivo-compulsivo es que el sujeto “tenga que resistirse” ante la obsesión, en la actualidad esto ya no se sigue manteniendo. Hace ya algunos años, estudios como los de Stern y Cobb pusieron de manifiesto que no todos los pacientes se resistían con la misma fuerza y, por tanto, comenzaron a surgir dudas acerca de este punto. En estos momentos se considera que, aunque en la gran mayoría de los casos la persona lucha contra la obsesión o la compulsión, se producen numerosas excepciones, fundamentalmente por lo que respecta a las compulsiones. En los primeros estadios del trastorno la persona puede realizar agotadores esfuerzos de resistencia, pero después de fracasos repetidos a lo largo de un determinado periodo de tiempo comienza a dar muestras de cansancio, y los pacientes con obsesiones- compulsiones crónicas y de larga evolución pueden mostrar escasa o nula resistencia. 2.- CLASIFICACIÓN Freud, en sus trabajos sobre “Obsesiones y fobias” y “Nuevas observaciones sobre las neuropsicosis de defensas”, insiste en la conveniencia de separar las fobias y las obsesiones de la neurastenia. También afirma Freud que no hay que hacerlas depender de la “degeneración mental”. Finalmente, defiende la conveniencia de diferencias entre fobias y obsesiones.
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Desde finales del siglo pasado, y durante mucho tiempo, se aceptaron los planteamientos freudianos, aunque la “neurosis obsesiva” no adquirió definitivamente su independencia nosográfica hasta la publicación del DSM-II, y parece que la separación entre fóbicos y obsesivos en este sistema de clasificación habría que atribuirla a los éxitos obtenidos con técnicas de terapia de conducta en estos trastornos. 2.1.- La Clasificación Internacional De Enfermedades (CIE).- 1.- CIE-9 (OMS, 1977) En la CIE-9 se clasifica el TOC dentro de los Trastornos neuróticos y se define de la siguiente forma: “Estados cuyo síntoma sobresaliente es un sentimiento de compulsión subjetiva (que debe ser resistido) para efectuar alguna acción, persistir en una idea, recordar una experiencia o rumiar acerca de un asunto abstracto. Los pensamientos no deseados que se entrometen, la insistencia de las palabras o ideas, las reflexiones o cadenas de pensamientos, son percibidos por el paciente como inapropiados o carente de sentido. La idea obsesiva es reconocida como ajena a la personalidad, pero proveniente de dentro de sí mismo. Las acciones obsesivas pueden adquirir un carácter casi ritual con el fin de aliviar la ansiedad, por ejemplo, lavarse las manos para combatir la contaminación. Las tentativas por desechar los pensamientos que no son bienvenidos pueden conducir a una lucha interna más acentuada con ansiedad intensa”. 2.- CIE-10 (OMS, 1992) En la CIE-10 también se incluye el TOC dentro de los Trastornos neuróticos y se insiste en la característica esencial de este trastorno es la presencia de pensamientos obsesivos o actos compulsivos recurrentes. CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (CIE-10) F.42 Presencia de pensamientos obsesivos o actos compulsivos recurrentes. Obsesiones: Ideas, impulsos o imágenes mentales que irrumpen una y otra vez en la actividad mental del individuo, de una forma estereotipada. Suelen ser siempre desagradables (porque su contenido es violento u obsceno, o simplemente porque son percibidos como carentes de sentido) y el que los padece suele intentar, por lo general sin éxito, resistirse a ellos. Son percibidos como pensamientos propios, a pesar de que son involuntarios y a menudo repulsivos. Actos o rituales compulsivos: Conductas estereotipadas que se repiten una y otra vez. No son por sí mismo placenteros, ni dan lugar a actividades útiles por sí mismas. Para el individuo tienen la función de prevenir que tenga lugar algún hecho objetivamente improbable. Suele tratarse de rituales para conjurar el que uno mismo reciba daño de alguien, o se lo pueda producir a otros. A menudo, aunque no siempre, esta conducta es reconocida por el sujeto como carente de sentido o eficacia, y hace reiterados intentos para resistirse a ella. Pautas para el diagnóstico. Los síntomas obsesivos deben tener las características siguientes: 1) Ser reconocidos como pensamientos o impulsos propios. 2) Presentarse una resistencia ineficaz a por lo menos uno de los pensamientos o actos, aunque estén presentes otros a los que el sujeto ya no se resista. 3) La idea o la realización del acto no deben ser en sí mismas placenteras (el simple alivio de la tensión o la ansiedad no debe considerarse como placentero en este sentido) 4) Los pensamientos, imágenes o impulsos deben ser reiterados y molestos. F42.0 Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivos Pueden tomar la forma de ideas, imágenes mentales o impulsos a actuar. Su contenido es muy variable, pero se acompañan casi siempre de malestar subjetivo. F42.1 Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos) La mayoría de actos compulsivos se relaciona con la limpieza, con comprobaciones repetidas para asegurarse de que se ha evitado una situación potencialmente peligrosa, o con la pulcritud y el orden. Los rituales compulsivos pueden ocupar muchas horas de cada día y suelen acompañarse a veces de una marcada incapacidad de decisión y de un enlentecimiento. F42.2 Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos Esta subcategoría debe ser usada cuando ambos (obsesiones y actos compulsivos) son igualmente intensos, como es frecuente, aunque es útil especificar sólo uno cuando destaca con claridad, ya que pensamientos y actos pueden responder a tratamientos diferentes. F42.8 Otros trastornos obsesivo-compulsivos F42.9 Trastorno obsesivo-compulsivo sin especificación.
3.- DSM-IV (APA, 1994) y DMS-IV-TR (APA, 2002) A diferencia de lo que ocurría en el DSM-III-R: 1) No se indica nada respecto a que en casos de larga evolución la persona puede haberse abandonado totalmente y ya no experimentar más el deseo de resistirse, aunque quizá esto se debe a que se trata meramente de un borrador incompleto y en la edición definitiva este punto sí se contemplará; 2) Por primera vez se definen las compulsiones como conductas repetitivas o acciones mentales; 3) Se puntualiza también que, si está presente algún otro trastorno del eje I, el contenido de la obsesión de la compulsión no debe circunscribirse al mismo y que el trastorno no debe estar causado directamente por alguna sustancia o por una condición médica general; 4) Como otro importante aspecto nuevo a destacar se considera necesario especificar si el trastorno es del Tipo Pobre Insight, esto, es, si durante la mayor parte del tiempo, desde que está presente el trastorno, la persona no reconoce que las obsesiones y compulsiones resultan excesivas o irrazonables. En suma, si analizamos los distintos sistemas de clasificación comprobamos que existe un acuerdo general en considerar necesario para el establecimiento del diagnóstico de TOC la presencia de obsesiones y compulsiones. Tomando en consideración todo lo que se contempla en distintos sistemas de clasificación, es posible entender las obsesiones como ideas, pensamientos, imágenes o impulsos persistentes que se experimentan (al menos inicialmente) como invasores y sin sentido, que la persona intenta suprimir o neutralizar. Por tanto, la obsesión no es voluntaria, sino que es vivenciada por el paciente como algo que invade su conciencia. La persona no desea que la obsesión aparezca, bien al contrario, se resiste a ella, trata de luchar contra ella En cuanto a las compulsiones, hemos visto que en general se definen como conductas repetitivas, finalistas e intencionales que se efectúan como respuesta a una obsesión de manera estereotipada o de acuerdo con determinadas reglas. La conducta no es en sí misma placentera ni da lugar a alguna actividad útil, sino que generalmente se plantea para prevenir un desastre o un daño. Sin embargo, no siempre existe una conexión lógica o realista entre la conducta y el peligro que se quiere conjurar, o puede resultar claramente excesiva. En algunos casos, la persona comienza a realizar una conducta compulsiva simplemente para resguardarse o protegerse de la ansiedad. La persona reconoce la irracionalidad o la falta de sentido de la conducta y no obtiene placer alguno al realizarla; aunque, a corto plazo, puede proporcionar un alivio de la tensión o de la ansiedad. CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE TOC SEGÚN EL DSM-IV y DSM-IV-TR A. OBSESIONES O COMPULSIONES : Las OBSESIONES se definen por :
- Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan, alguna vez durante la perturbación, como intrusivos e inapropiados, y causan marcada ansiedad y malestar.
- No son simplemente preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida cotidiana.
- La persona intenta ignorar o suprimir tales pensamientos, o neutralizarlos con otro pensamiento o acción.
- La persona reconoce que los pensamientos son un producto de su propia mente (no impuestos). Las COMPULSIONES se definen por :
- Conductas repetitivas o acciones mentales (rezar, contar) que la persona se siente impulsada a realizar en respuesta a una obsesión, o de acuerdo con reglas que deben aplicarse rígidamente.
- Están dirigidas a neutralizar o reducir el malestar, o algún acontecimiento o situación temida; sin embargo, no están conectadas de forma realista con lo que están destinadas a prevenir o a neutralizar, o son claramente excesivas. B. En algún momento durante el curso de la enfermedad, la persona reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales (No se aplica a los niños). C. Las obsesiones o compulsiones producen marcado malestar, pérdida de tiempo, o interfieren significativamente con la rutina habitual del individuo, con su actividad profesional, sus actividades sociales o sus relaciones con los demás. D. Si está presente otro trastorno del eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no está restringido a él (las ideas o pensamientos, no tienen nada que ver con la comida si se padece un trastorno alimentario, ni con los fármacos si coexiste un trastorno por uso de sustancias psicoactivas, etc). E. No es debido a los efectos directos de una sustancia (drogas o medicación) o de una condición médica. Especificar si es del Tipo de Pobre Insihgt : Si la mayor parte del tiempo el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irrazonables.
3.- LA RELACIÓN FUNCIONAL ENTRE OBSESIONES O COMPULSIONES
Foa, Steketee y Ozarow, plantean una definición del TOC, que parte de la relación funcional entre obsesiones y compulsiones: "Sugerimos que el síndrome obsesivo-compulsivo consiste en una serie de eventos que generan ansiedad, denominados obsesiones. Para aliviar esa ansiedad, se ejecutan una serie de conductas, denominadas compulsiones". Los criterios diagnósticos del DSM para el TOC se han visto influenciados por una serie de conceptos o ideas tradicionales: 1) Las obsesiones elicitan sentimientos subjetivos de malestar o ansiedad. 2) Las obsesiones y las compulsiones pueden estar relacionadas funcionalmente o ser independientes. 3) Las obsesiones son acontecimientos cognitivos, mientras que las compulsiones son conductas manifiestas 4) La persona que padece un trastorno obsesivo-compulsivo reconoce que sus síntomas no tienen sentido. 3.1.- Naturaleza Y Relación De Las Obsesiones Y Compulsiones En opinión de Hembree y su equipo, las tres primeras cuestiones están claramente interrelacionadas, ya que se centran en la naturaleza y función de las obsesiones y compulsiones. Si analizamos los criterios planteados en el DSM-III-R, vemos que explícitamente afirman que las obsesiones son acontecimientos mentales, y tácitamente, nos llevan a la conclusión de que las obsesiones causan malestar. De la misma forma, la definición de las compulsiones también sugiere indirectamente que las obsesiones causan malestar. Existe abundante evidencia empírica respecto a que la obsesión produce malestar, y respecto a que, la conducta compulsiva, sirve para reducir la ansiedad; tales datos resultan consistentes con la relación dinámica entre obsesiones y compulsiones que preconizan los criterios del DSM-III-R. Sin embargo, como señalan Hembree y cols, esto parece entrar en conflicto con otra idea que también está presente en el DSM, “las compulsiones son…conductas que se efectúan como respuesta a una obsesión….o de acuerdo con determinadas reglas”. Silva y Rachman afirman que, en la gran mayoría de casos, la obsesión da lugar a la compulsión, esto es, las compulsiones sirven para “neutralizar” o prevenir un posible daño. Ahora bien, a veces (aunque menos frecuentemente) la obsesión se da sola, no da lugar a una compulsión; y a veces aunque todavía menos frecuentemente la compulsión también aparece sola sin estar precedida por una obsesión. Según De Silva y Rachman, un modo útil de comprender la relación entre obsesiones y compulsiones es considerar los elementos que conforman una experiencia obsesivo-compulsiva. Cuando el paciente lleva a cabo la conducta compulsiva, generalmente siente alivio y el malestar se reduce o desaparece; pero en algunos casos este malestar no se reduce, de ahí que se plantee un interrogante. El miedo al desastre, la búsqueda de reaseguración y la evitación pueden tener una mayor o menor importancia. Finalmente, la realización de la conducta compulsiva puede verse perturbada por una serie de factores externos o internos. 3.2.- Pensamientos Neutralizadores: Obsesiones O Compulsiones Según Hembree y cols, el DSM-III-R, contempla las obsesiones como acontecimientos mentales, y las compulsiones como conductas manifiestas. Pero, además, el criterio para obsesiones distingue entre dos tipos de acontecimientos mentales :
- Los que el individuo trata de suprimir o ignorar.
- Los que le sirven para neutralizar los pensamientos Así, algunos acontecimientos mentales funcionan como compulsiones encubiertas y podemos entenderlos como rituales compulsivos. Rachman, insiste en la conveniencia de considerar dos tipos de compulsiones :
- Compulsiones manifiest as.
- Compulsiones encubiertas (recogido en el DSM-IV).
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- COMPULSIONES DE LIMPIEZA/LAVADO : Es la forma más común. El paciente tiene obsesiones sobre posible contaminación por gérmenes, y lleva a cabo elaborados rituales de limpieza o desinfección. Se produce evitación de todo aquello que el paciente cree que puede ensuciarle o contaminarle. Más frecuente en mujeres que en hombres.
- COMPULSIONES DE COMPROBACIÓN : Sería el siguiente subtipo en cuanto a frecuencia de aparición en clínica. Se manifiesta por igual en ambos sexos. Los pacientes llevan a cabo minuciosos y repetidos rituales de comprobación. Estos rituales suelen estar asociados a obsesiones que toman la forma de duda, la duda perenne continúa y el paciente sigue comprobando repetidamente. Estos pacientes suelen temer que la falta de comprobación dará lugar a una catástrofe de la que obviamente, se sentirían responsables. Si ese sentimiento de responsabilidad no está presente, la ansiedad y la necesidad de realizar el ritual disminuye o no existe.
- OTRO TIPO DE COMPULSIONES MANIFIESTAS : No se observan diferencias entre sexos en este subtipo. Estos pacientes presentan otras modalidades de compulsiones manifiestas, como: repeticiones reiteradas de determinadas conductas; seguir secuencias estrictas al realizar una conducta o compulsiones de tocar. Generalmente, la razón que dan los pacientes para llevar a cabo todas estas conductas es que están conjurando un peligro, están evitando una catástrofe. Algunos pacientes dicen que lo hacen para evitar la sensación de gran malestar o ansiedad que se produciría si no lo hicieran. Otra posible modalidad son los pacientes que almacenan cualquier cosa ya que informan de una gran ansiedad o malestar en el caso de que tengan que desprenderse de cualquier cosa.
- OBSESIONES NO ACOMPAÑDAS POR CONDUCTA COMPULSIVA MANIFIESTA : Una proporción bastante importante de pacientes presenta este subtipo. En algunos pacientes estas obsesiones van seguidas de compulsiones encubiertas o rituales mentales que se asemejan bastante a los rituales manifiestos, ya que el paciente siente una gran urgencia por realizarlos y suelen tener el efecto de reducir el malestar o la ansiedad. Otros pacientes tienen compulsiones mentales sin que éstas estén asociadas a obsesiones. El problema principal de algunos pacientes son las rumiaciones: pueden invertir larguísimos períodos de tiempo pensando de forma improductiva sobre cualquier asunto.
- LENTITUD OBSESIVA PRIMARIA : Este subtipo se ha observado en pequeño número de pacientes, en su gran mayoría en hombres. La persona lleva a cabo algunas actividades de forma extraordinariamente pausada y lenta, mientras que otras conductas las puede realizar a una velocidad normal. No es vivenciado por el sujeto como algo molesto y que tenga que ser resistido. Suele aparecer al inicio de la vida adulta. Tiene curso crónico. Da lugar a incapacitación y a aislamiento social. 4.3.- La Clasificación Del Grupo De Foa (Foa, Steketee Y Ozaraow, 1985; Kozak, Foa Y Mccarthy, 1988) Kozak y cols. proponen una clasificación del TOC que se basa, por una parte, en los indicios o señales que evocan ansiedad y, por otra, en el tipo de actividad que reduce o elimina dicha ansiedad. Esta clasificación permite asociar determinados subtipos de TOC con distintas alternativas de tratamiento. Todos los obsesivos se quejan de la presencia de pensamientos, imágenes o impulsos intrusivos. Tales pensamientos pueden ser desencadenados por un estímulo o señal externa, o darse sin que aparentemente se pueda detectar un desencadenante determinado. También es posible diferenciar entre la presencia o la ausencia de pensamientos acerca de posibles consecuencias desastrosas: la persona siente la necesidad compulsiva de cerrar el gas y esto puede estar asociado a la imagen de la casa ardiendo y toda la familia quemándose; o una idea puede producir malestar sin que se observe un pensamiento asociado. Ello da lugar a distintos subtipos de obsesiones: a) Presencia de ideas intrusivas, señales o estímulos externos y temores acerca de desastres. b) Presencia de ideas intrusivas, señales o estímulos externos sin pensamientos acerca de desastre. c) Presencia de ideas intrusivas y pensamientos acerca de desastres sin señales externas. d) Teóricamente sería posible un cuarto subtipo de obsesiones, en el que no se detectarían ni señales externas ni miedo al desastre, pero Kozak y cols señalan que no han encontrado pacientes de estas características en la práctica clínica.
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La conclusión a la que llegan Kizak y cols es que el miedo a posibles consecuencias desastrosas y/o las señales externas asociadas parecen ser prerrequisitos necesarios de las obsesiones. En cuanto a las compulsiones o rituales, Kozak y su equipo insisten en que, dado que en su análisis todos los rituales se contemplan como reductores de la ansiedad, el tipo concreto de ritual de que se trate no tiene importancia. Una forma más útil de clasificación es categorizar las compulsiones en función de su modalidad: manifiesta versus encubierta. Estas dos modalidades no difieren en su relación funcional respecto a la ansiedad; sin embargo, sí se pueden plantear diferencias en cuanto a recomendaciones de tratamiento. En resumen, esta clasificación da lugar a ocho tipos distintos de obsesión-compulsión, de las cuales, realmente, sólo se han observado en la práctica clínica seis tipos distintos. Estos subtipos no son mutuamente excluyentes, ya que un paciente puede tener obsesiones de varios tipos. De la misma forma, una obsesión puede dar lugar a rituales manifiestos o encubiertos. Los tipos segundo, tercero y cuarto son ejemplos de obsesiones puras, no se producen compulsiones manifiestas, aunque pueden diferenciarse entre sí dependiendo de si sus obsesiones están asociadas a determinadas señales externas y/o a la anticipación de algún desastre. El tipo uno sería muy común, compulsiones manifiestas asociadas a señales externas y a ideas sobre posibles desastres. El tipo tercero correspondería a las obsesiones desencadenadas por señales externas en las que no hubiera anticipación de desastres. El quinto tipo representa las obsesiones desencadenadas por ideas, especialmente acerca de desastres futuros; es más común en pacientes que exhiben rituales de repetición. 4.4.- Clasificación De Rachman Rachman realiza un trabajo sobre la "polución de la mente ", en el que plantea una posible alternativa a las clasificaciones tradicionales del TOC, en lo que respeta a las obsesiones compulsiones de limpieza. Rachman comienza diferenciando entre " sentirse sucio " y la " sensación de polución ". La persona, para eliminar la sensación de polución, utiliza los mismos métodos que utilizaría en el caso de estar sucio, pero, en éste caso, los lavados repetidos no darán resultado. La sensación de estar sucio generalmente surge por el contacto directo con algún material u objeto objetivamente sucio. En muchas ocasiones, esta suciedad está relacionada con animales, excreciones corporales o materia putrefacta. El malestar o sensación de suciedad a que puede dar lugar la proximidad o el contacto con objetos sucios se puede eliminar fácilmente lavando la parte del cuerpo afectada. Por el contrario, la sensación de “polución mental” hace referencia a “suciedad interior", que generalmente surge y persiste independientemente de la presencia o ausencia de suciedad observable. Según Rachman, la polución mental es específica a la persona afectada y puede mostrarse tan tenaz y resistente a la desconfirmación racional como una idea sobrevalorada. Además el contenido y dimensiones de las fuentes de la polución mental son mucho más amplias que en la sensación de estar sucio y no se limitan a objetos físicos: la polución puede estar generada por acontecimientos mentales como pensamientos e imágenes o impulsos inaceptables o imágenes. La sensación de polución no cambia tan directamente como lo haría la sensación de estar sucio, y variables como proximidad, olor, contacto, grado de putrefacción, etc., pueden no ejercer ninguna influencia en el curso del problema. Lógicamente, esta polución mental no va a responder al lavado tradicional con agua y jabón. Otra tercera modalidad, surge por miedo a la enfermedad , fundamentalmente a la contaminación. En muchos pacientes estarán presentes elementos de suciedad, polución mental y miedo a la enfermedad. Sin embargo, también pueden presentarse aisladamente cualquiera de estos subtipos ("sentirse sucio", "polución de la mente" y "miedo a la contaminación"), y llegar a reconocer las sutiles diferencias que existen entre ellos puede resultar importante para su comprensión y desde el punto de vista del tratamiento.
estos problemas se diferencian de las compulsiones verdaderas porque la persona obtiene placer cuando las realiza y suele querer resistirse a las mismas solamente por sus efectos secundarios. Entre la mitad y un tercio de los pacientes con TOC tienen al menos otro trastorno asociado, especialmente depresión y otros trastornos de ansiedad. El TOC está claramente relacionado con la depresión. Algunos pacientes desarrollan sintomatología obsesivo-compulsiva cuando están deprimidos. La obsesión es secundaria a la depresión y la sintomatología obsesiva desaparece cuando aquella remite. En otros casos ocurre lo contrario, es decir, la depresión es secundaria al TOC; generalmente, los síntomas obsesivo- compulsivos empeoran cuando el paciente está deprimido. Se ha observado que en esos casos el paciente tiene una respuesta peor al tratamiento y puede ser necesario tratar en primer lugar la depresión. 6.- ETIOLOGIA. MODELOS EXPLICATIVOS 6.1.- Modelos Psicológicos Comportamentales Y Cognitivos
1. Modelos provenientes de las orientaciones del aprendizaje Desde esta perspectiva se considera que los trastornos neuróticos son de naturaleza aprendida. Según el modelo de Mowrer se producen respuestas de escape o evitación que son subsecuentemente reforzadas negativamente por su capacidad para reducir la ansiedad. Se producen también procesos de condicionamiento de orden más elevado cuando el organismo asocia otros estímulos neutrales con el estímulo condicionado inicial. En el trastorno obsesivo-compulsivo las respuestas de escape o evitación toman la forma de compulsiones o rituales y se supone que se mantienen porque se muestran capaces de reducir la ansiedad. Por otra parte, como hemos visto anteriormente, en el TOC se pueden dar tanto respuestas de evitación pasiva similar a la de los sujetos fóbicos, como de evitación activa. Ambas podrían explicarse desde esta perspectiva, aunque en la evitación pasiva se seguiría un paradigma de aprendizaje de evitación y en la evitación activa un paradigma de escape, donde la ejecución de la respuesta elimina o disminuye un estado aversivo. En opinión de Teasdale, la evitación activa se produce porque la evitación pasiva no es capaz de controlar la ansiedad. El modelo bifactorial ha recibido importantes críticas. Respecto al condicionamiento clásico, cabe decir que existe poca evidencia acerca de que este tipo de condicionamiento desempeñe un papel central en la génesis del TOC. Una serie de autores han subrayado la dificultad para identificar la experiencia traumática que supuestamente hubiera podido originar el problema, y es bastante común en la clínica que los pacientes obsesivos no recuerden ningún acontecimiento traumático desencadenante. Por el contrario, lo más frecuente es que el desarrollo del problema hay sido gradual, y los pacientes suelen relatar experiencias de vida difíciles o estresantes en un período de tiempo anterior al inicio del problema. Otra dificultad que presenta la teoría respecto al condicionamiento clásico es que en muchos pacientes se dan simultáneamente varios tipos de rituales y obsesiones, con lo que ello implicaría en cuanto a la necesidad de distintos acontecimientos traumáticos. Cabría intentar explicar esto por procesos de generalización, ahora bien, si se apela a procesos de generalización, las obsesiones o rituales deberían tener puntos de similitud, y esto no es cierto en muchos casos. Finalmente, muchos pacientes informan de cambios importantes en el contenido de sus obsesiones sin que medien experiencias traumáticas. También se han puesto de manifiesto una serie de problemas respecto al condicionamiento instrumental: básicamente, la cuestión polémica acerca del efecto reductor de la ansiedad o del malestar que pueden tener los rituales y problemas acerca de la resistencia a la extinción de la conducta de evitación. Algunos puntos que pueden resultar polémicos: 1. La observación de Emmelkamp acerca de los resultados diferentes obtenidos con distintos tipos de pacientes, muy claros con sujetos que presentaban compulsiones de lavado y mucho más confusos con sujetos verificadores. 2. La escasez de datos respecto a pacientes con compulsiones cognitivas, aunque las observaciones clínicas indiquen un tipo de relación funcional similar 3. El hecho de algunos rituales incrementen la ansiedad en lugar de disminuirla.
El problema respecto a la resistencia a la extinción de la conducta de evitación sí parece más grave. El modelo predice que una respuesta de miedo que no esté asociada a un estímulo incondicionado se distinguirá, lo cual dará lugar a terminación subsiguiente de la respuesta de evitación. Sin embargo, no es esto lo que se observa en el laboratorio o en la clínica. La conducta de evitación tiende a persistir, con independencia de la intensidad del miedo asociado con ella. Además, a medida que las compulsiones llegan a ser más complejas la dificultad para llevarlas a cabo se incrementa de forma sustancial, e incluso pueden llegar a adquirir propiedades aversivas en sí mismas, sin que ello, en principio, dé lugar a una disminución en la fuerza de estas conductas. Otros autores también han planteado una serie de objeciones adicionales. Reed insiste en que aunque el modelo pueda explicar las compulsiones o los rituales por su capacidad para reducir la ansiedad, no explica por qué el paciente considera un determinado nivel o ritmo de ejecución como adecuado y otro no. Desde la misma perspectiva del aprendizaje se han intentado llevar a cabo una serie de reformulaciones que pudieran dar respuesta a todos estos problemas: 1) La teoría del doble refuerzo de Hernstein. Se apoya en la capacidad de una respuesta para convertirse en fija y estereotipada cuando recibe un doble refuerzo al ser asociada simultáneamente con un refuerzo positivo y otro negativo. El aspecto fundamental a subrayar no sería la reducción de la ansiedad después de la realización del ritual, sino el hecho de que el sujeto experimenta menos ansiedad si lo realiza que si no lo realiza. 2) La teoría de la “preparación” de Seligman. Intenta explicar las diferencias que se han observado respecto a la posibilidad de condicionar distintos tipos de estímulos, esto es, rebate el principio de equipotencialidad de Watson. Seligman diferencia entre tres categorías de conductas en función de una predisposición biológica y, a partir de ahí, intenta explicar el hecho de que unas determinadas asociaciones resulten más fáciles de lograr que otras y también se muestren más resistentes a la extinción. 3) La teoría de la incubación de Eysenck. Esta teoría se planteó para intentar dar respuesta a algunos de los problemas apuntados respecto a la adquisición de fobias y rituales sin necesidad de eventos traumáticos y la no extinción, o incluso incremento, de la respuesta condicionada cuando ésta no es reforzada. En esta teoría se defiende que la ansiedad se adquiere y se mantiene según los principios del condicionamiento tipo B, en el que tanto el EI como el EC tienen propiedades de drive. Eysenck afirma que bajo determinadas condiciones la presentación no reforzada del EC produce un fortalecimiento o incubación de la respuesta condicionada en lugar de la extinción. Amén del concepto de condicionamiento tipo B, también se insiste en la importancia de dos parámetros: la interacción entre la fuerza de la RC y la duración de la exposición del EC. Habrá un nivel crítico de potencia de la RC más allá del cual la exposición al EC dará lugar al fortalecimiento y por debajo del mismo se producirá extinción. En cuanto al punto crítico de exposición al EC, se postula que con tiempos de exposición cortos se producirá un fortalecimiento de la RC, mientras que con tiempos más largos del estimado al acrítico se conseguirá la extinción. Como bien señalan Sandín y Chorot, la novedad fundamental del planteamiento eysenckianmo es el principio de la incubación , en base al cual la mera presentación del EC no siempre lleva a la extinción de la RC tal y como establece la ley de la extinción. Esto, además de explicar el incremento paradójico de la ansiedad, tiene importantes repercusiones teóricas, ya que permite explicar por qué dos técnicas de tratamiento aparentemente opuestas resultan eficaces para reducir la ansiedad.
2. Importancia de las variables de aprendizaje social Rachman plantea tres posibles “caminos” para la adquisición de los miedos: condicionamiento, modelado y transmisión de información. Con ello intenta superar la necesidad del “acontecimiento traumático inicial”. Además, insiste en la conveniencia de contemplar la ansiedad como un concepto multidimensional, que puede estar relacionado con los tres sistemas relativamente independientes del organismo: cogniciones, actividad fisiológica y conducta motora observable. Se producirán una serie de interacciones entre estos tres sistemas y los distintos modos de adquisición de los miedos, y esas interacciones pueden explicar las desincronías observadas en los trastornos de ansiedad. Rachman también insiste en la importancia de una serie de variables de aprendizaje social para explicar la génesis de las obsesiones. Por ejemplo, habría una mayor probabilidad de que los rituales de limpieza se desarrollaran en familias con padres sobreprotectores, y se caracterizarían por una conducta de evitación
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3. Esto hace que les resulte muy difícil generar predicciones sobre el miedo, con la correspondiente dificultad para tomar decisiones. Este autor afirma también que el fracaso en la categorización y en la integración espontánea de la información conduce a los pacientes obsesivo-compulsivos a una sobreestructuración del input. Dicho de otro modo, estas personas intentarán compensar su déficit imponiendo límites artificiales rígidamente definidos. e) Foa y Kozak (1985); Kizak, Foa y McCarthy (1988) Estos autores entienden los trastornos de ansiedad como deterioros específicos en los prototipos de memoria afectiva. En su opinión, los miedos neuróticos difieren estructuralmente de los miedos normales e insisten en que en estos últimos se produce una estimación errónea de la amenaza, una valencia altamente negativa para los eventos amenazantes, excesivos elementos de respuesta y resistencia a la modificación. Esta resistencia es debida al fracaso en acceder a la red de temor, acceso que se ve dificultado por la evitación de las situaciones que evocan ansiedad. Si se compara el TOC con otros trastornos de ansiedad, éste presente las combinaciones de síntomas más heterogéneas, lo que parece indicar que no hay una forma común de estructura de miedo en este trastorno, aunque en todas ellas se puede observar un miedo a causar daño a sí mismo o a otros y una respuesta de búsqueda de neutralización frente al mismo. En opinión de Foa y cols., la característica fundamental del TOC, y lo que puede diferenciarlo de otros trastornos de ansiedad, es la gran cantidad de asociaciones con elementos de daño, culpa o amenaza. Estos autores también afirman que estos pacientes presentan una serie de déficit cognitivos que se manifiestan fundamentalmente en tres áreas: 1. Razonamiento epistemológico ; asumen que en ausencia de evidencia clara de seguridad, la situación es peligrosa. El obsesivo estará atormentado acerca de lo que es peligroso y lo que es seguro; 2. Sobrestimación dada, y 3. Deterioros en la organización e integración de la información. Este déficit general se acentúa cuando procesan material relacionado con el miedo. f) Salkovskis (1985, 1989ª,b, 1998 , 1999) Con el propósito de comenzar a estudiar ese proceso, Salkovskis propone diferenciar entre “pensamientos automáticos negativos” y “obsesiones”. Aunque en principio ambos conceptos pueden incluirse dentro de la subcategoría denominada por Rachman “cogniciones intrusivas desagradables o molestas”, es conveniente y necesaria clarificar la posible relación existente entre ellos. En opinión de Salkovskis, es posible establecer importantes diferencias entre pensamientos automáticos y obsesiones: el grado de intrusión percibido, el grado de accesibilidad a la conciencia y el grado en que son consistentes con el sistema de creencias de la persona. Salkovskis plantea que los pensamientos obsesivos funcionan como un estímulo que puede provocar un tipo particular de pensamiento automático. La evidencia disponible pone de manifiesto que las intrusiones se producen frecuentemente en la población normal sin que ello conlleve un grado importante de malestar. Por esta razón hipotetiza que tales intrusiones sólo se convertirán en un problema, si dan lugar a una serie de pensamientos automáticos negativos, a través de la interacción entre dichas intrusiones inaceptables para el individuo y su sistema de creencias. Afirma que las intrusiones provocarán malestar sólo si tienen algún significado específico o alguna implicación importante para la persona que las experimenta. Lo que ocurre, según Salkovskis, es que en algunos individuos y en algunas ocasiones las intrusiones pueden activar esquemas disfuncionales y dar lugar a pensamientos automáticos negativos. En el caso de los pacientes obsesivo-compulsivos, tales pensamientos automáticos
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negativos que se producen en respuesta a intrusiones estarán relacionados a ideas de ser responsable de posibles perjuicios o daños. En suma, la afirmación fundamental de Salkovskis es que los pensamientos o imágenes automáticos desencadenados por las obsesiones giran en torno a la responsabilidad personal. Tal responsabilidad puede ser directa o indirecta; por tanto, la necesidad de impedir un posible daño causado por agentes externos resulta igualmente importante. Según Salkovskis, generalmente se ha supuesto que la perturbación afectiva que experimenta el paciente está causada por las obsesiones o intrusiones, sin embargo, en su opinión esa perturbación afectiva surge a partir los pensamientos automáticos acerca de la intrusión y no de la intrusión en sí misma. Por otra parte, las neutralizaciones que lleva a cabo el paciente pueden ser fácilmente comprendidas en este contexto: serían intentos para evitar o reducir la posibilidad de ser responsable del daño que pueda derivarse para uno mismo o para otros. Como indica Salkovskis, a los ojos del paciente los esfuerzos necesarios para llevar a cabo las neutralizaciones resultarían insignificantes si se los compara con el posible daño que podría ocurrir. Una vez aclaradas todas estas cuestiones es posible pasar a analizar los mecanismos y los distintos factores moduladores que, en opinión de Salkovskis, están implicados en las obsesiones y compulsiones. El ambiente es una amplia gama de potenciales estímulos desencadenantes de pensamientos intrusivos. Ahora bien, los obsesivos tenderán a evitar, en la medida de lo posible, tales estímulos. Esta evitación puede ser manifiesta o encubierta. Esta estrategia de evitación puede fallar. En ambos casos nos encontramos ya ante un estímulo desencadenante. Este estímulo puede ser externo o interno. El pensamiento intrusivo desencadenando en este estado es por definición egodistónico, el contenido del pensamiento no es consistente con el sistema de creencias del individuo y éste lo percibe como irracional. La reacción del individuo a esta intrusión dependerá de la importancia que pueda tener para la persona que se produzca esa experiencia y a las posibles consecuencias o implicaciones que pueda tener su ocurrencia. Si los pensamientos extraños y con contenido displacentero pueden ocurrir, pero no tienen grandes implicaciones para el paciente, éste no se preocupará. La secuencia terminará ahí. Por el contrario, si cree que esos pensamientos tienen importantes implicaciones, se activarán una serie de pensamientos automáticos negativos. Se supone que tales pensamientos surgen en función de la fuerza que tenga la creencia original relacionada con ellos. Los supuestos disfuncionales que con mayor probabilidad interactúan con los pensamientos intrusivos serían los siguientes:
1. Tener un pensamiento sobre una acción es como realizar la acción. 2. El fracaso en impedir daño a uno mismo o a los demás es lo mismo que causar ese daño. 3. La responsabilidad no se atenúa por otros factores 4. No llevar a cabo la neutralización cuando se produce la intrusión es similar o equivalente a buscar o desear el daño relacionado con la intrusión. 5. Una persona debe ejercer control sobre sus propios pensamientos. Los supuestos en cada caso pueden variar considerablemente, pero se postula que siempre habrá un elemento de responsabilidad, culpa o control que interactuará con el contenido del pensamiento intrusivo y dará lugar a pensamientos automáticos negativos que versarán sobre alguna combinación de culpa, amenaza y pérdida. Estos pensamientos, por definición, serán egosintónicos. Los pensamientos automáticos negativos darán lugar a una alteración del afecto, y esto es probable que dé lugar a la aparición de respuestas neutralizadoras. En opinión de Salkovskis, la neutralización puede tener una serie de consecuencias importantes: a) La neutralización generalmente tiene como resultado la reducción o alivio del malestar. Ello no sólo puede aumentar la probabilidad de la neutralización el futuro, sino que pude dar lugar a una generalización de estas estrategias para la reducción del malestar en otras situaciones.
TERMINOS CLAVE
Compulsión: Conducta repetitiva y aparentemente dotada de un propósito que se realiza en respuesta a una obsesión, o según determinadas reglas, o de modo estereotipado. La conducta no persigue un fin en sí misma, sino que está destinada a producir o prevenir un determinado estado de cosas. Sin embargo, la actividad no está relacionada de forma realista con el estado de cosas que ha de producirse o prevenirse, o pude ser claramente desproporcionada. El acto se realiza con una sensación subjetiva de compulsión, unida al deseo de resistirse a él (al menos inicialmente) y la realización del acto particular no es placentera, aunque puede permitir un cierto alivio de tensión. Además de lo anterior, habría que recordar que en estos momentos las compulsiones de definen como “conductas repetitivas” o “acciones mentales”. Evitación: En este contexto se refiere a la conducta que engloba la evitación de objetos y situaciones que pueden desencadenar una obsesión o compulsión. Idea Delirante: creencia personal errónea que se basa en inferencias incorrectas a partir de la realidad externa, sostenida con firmeza a pesar de lo que los demás crean y en abierta oposición a pruebas obvias o evidencias incontrovertibles. La creencia no es ordinariamente aceptada por otras personas del mismo grupo cultural o subcultural (por ejemplo, no es una cuestión de fe religiosa). Cuando una creencia errónea implica un juicio de valor extremo, es calificada de delirante sólo si el juicio es tan extremo como para desconfiar de su credibilidad (por ejemplo, una persona que la mayoría de la gente vería con un discreto sobrepeso puede considerase gorda sin que ello pueda enjuiciarse como delirante; pero si una paciente que presenta una anorexia nerviosa, hasta el punto de la emaciación, insiste en que está gorda, esa convicción puede considerarse en sentido estricto como delirante) Idea Sobrevalorada: La idea o creencia sostenida e irracional, que se mantiene con menor intensidad que la idea delirante, se distingue del pensamiento obsesivo en que el sujeto con una ideas sobrevalorada no reconoce su absurdidad y, por tanto, no lucha contra ella, como en la idea delirante, la idea o creencia no es aceptada, por lo general, por otros miembros de la cultura o subcultura del sujeto (por ejemplo, el paciente con el pensamiento compulsivo de lavarse las manos prolongadamente puede temer estrechar la mano a otras personas ante la posibilidad de que alguna haya sido vacunada y sea contagiosa. Aunque esa persona reconozca que el peligro no es real, no aceptará las garantías médicas que intentan tranquilizarla). Impulsivo compulsivo: Impulso que experimenta una persona para llevar a cabo una conducta determinada, generalmente de forma específica.
Miedo a una catástrofe: Sentimiento de que ocurrirá una desgracia a menos que la persona lo impida mediante la realización de una conducta compulsiva. La relación entre la desgracia específica temida y la compulsión no siempre es lógica. Obsesiones: ideas, pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes, persistentes o absurdos, de naturaleza egodistónica; es decir, no vividos como voluntarios, sino como ideas que invaden la conciencia. Causan importante malestar y no son simplemente preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida cotidiana. La persona suele intentar suprimir o resistirse a ellos con algún otro pensamiento o acción, aunque reconoce que son producto de su propia mente. Pensamiento mágico: El individuo cree que sus pensamientos, palabras o acciones pueden, o podrían de algún modo, provocar o prevenir un determinado acontecimiento, en abierta oposición a las leyes normales de causa y efecto. El pensamiento mágico puede formar parte de las ideas de referencia o puede alcanzar proporciones delirantes cuando el sujeto mantiene una irreductible convicción a pesar de pruebas en contra. El pensamiento mágico puede observarse en niños, en sujetos pertenecientes a culturas primitivas y en trastornos esquizotípicos de la personalidad, en la esquizofrenia y en los trastornos obsesivo-compulsivos. Personalidad obsesiva (anacástica): El individuo tiende a mostrar un patrón de comportamiento meticuloso y perfeccionista; los rasgos de personalidad característicos incluyen: orden, limpieza, exigencia, meticulosidad, parquedad, pedantería, persistencia, resistencia y frialdad emocional. La mayoría de estos rasgos pueden ser útiles en la vida cotidiana, pero se convierten en un problema cuando impiden la adaptación del sujeto; cuando orden y disciplina son finalidades en sí mismas, cuando la indecisión y el temor al error hacer interminable cualquier tarea, y cuando la rigidez limita la originalidad y la inventiva, entonces tales características son llamadas “erótico-anales”, “ego-distónicas” o “síntomas anacásticos”. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad: Pauta generaliza de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que se hace patente desde el inicio de la vida adulta y que se dan en diversos contextos. Estos individuos luchas constantemente para conseguir la perfección, pero su rigidez respecto a sus objetivos interfiere con las normas, la eficacia, los detalles triviales, los procedimientos y las formas interfieren con la capacidad de tener una visión amplia de las cosas. Estos individuos, aunque tienden a resistir la autoridad de los demás, insisten de forma irrazonable en que los otros acepten su manera de hacer las cosas. Evitan tomar decisiones, las posponen o las traspasa. Tienden a ser excesivamente conscientes, escrupulosos y juiciosos consigo mismos y con los demás- son muy avaros de sus emociones y de sus posesiones materiales. Tienden a no expresar sus sentimientos y casi nunca son generosos, ni regalan objetos. Las relaciones cotidianas tienen cualidad convencional, formal y seria. A menudo los demás los perciben como enormemente rígidos. Reaseguración: Uno de los resultados de los pensamientos obsesivos es que el individuo intenta aliviar el malestar que éstos le producen buscando reaseguración continuamente en las personas cercanas sobre la no ocurrencia de la catástrofe que anticipan. Ritual: Conducta compulsiva, manifiesta o encubierta, que tiene un patrón rígido y una secuencia de pasos o etapas con un principio y un final bien definidos. Rumiación: Cadena de pensamientos improductivos y prolongados sobre un tema o tópico determinado. A diferencia de las obsesiones, no entran en la conciencia de una forma intrusiva bien determinada o con un contenido claramente circunscrito. El tema de la rumiación es específico, pero los pensamientos sobre ese tema son variables e indefinidos. Clínicamente aparecen como compulsiones mentales, generalmente precedidas de una obsesión. Superstición: Se asemeja a las obsesiones porque la persona reconoce la irracionalidad de la idea o la actividad asociada a ella, y a las compulsiones en que la finalidad de ambas puede ser impedir que ocurra una desgracia. Sin embargo, en la obsesión el contenido es inaceptable o repugnante, la persona se resiste y le causa malestar, cosa que no ocurre en la superstición. Además, ésta es compartida por una comunidad y sin embargo las obsesiones tienen una cualidad personal.
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12.- Sobre las compulsiones cabe afirmar que: a) siempre provienen de las obsesiones b) generalmente no sirven de alivio o reducción del malestar c) a veces aumentan el malestar. 13.- Las obsesiones y las compulsiones no comparten la propiedad de ser: a) de naturaleza cognitiva b) neutralizadoras c) respuestas encubiertas. 14.- En cuál de los siguientes tipos de compulsiones no existen diferencias entre varones y mujeres: a) de comprobación b) de limpieza c) de lavado. 15.- Generalmente, la edad de inicio del trastorno obsesivo compulsivo se sitúa: a) en la adolescencia o al inicio de la edad adulta b) en torno a los 30 años c) en torno a los 6 años. 16.- Por lo general, el trastorno obsesivo compulsivo a) se desarrolla de forma súbita b) presenta un curso crónico c) no presenta fluctuaciones en cuanto a la sintomatología. 17.- Sobre las relaciones del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y la depresión cabe afirmar que: a) los síntomas del TOC mejoran cuando el paciente se deprime b) la obsesión no puede ser secundaria a la depresión c) la depresión puede ser secundaria al TOC. 18.- Cuál de los siguientes conceptos es fundamental para la explicación de la génesis del trastorno obsesivo compulsivo: a) responsabilidad personal b) ansiedad generalizada c) ansiedad social. SOLUCIONES 1C/ 2B/ 3B/ 4A/ 5A/ 6C/ 7B/ 8C/ 9C/ 10C/ 11B/ 12C/ 13B/ 14A/ 15A/ 16B/ 17C/ 18A/
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