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TEMA 8. ADICCIONES
- Clínica: conceptos básicos y variables farmacológicas
- Opiáceos: definición, aspectos neuroquímicos y tratamientos farmacológicos
- Cocaína: definición, aspectos neuroquímicos y tratamientos farmacológicos
- Bases neurocognitivas y aproximaciones neuropsicológicas, neurofisiológicas y mediante neuroimágenes
- Problemas actuales y red asistencial de la Agencia Antidroga 1. Clínica: conceptos básicos y variables farmacológicas
Droga, fármaco y medicamento vs. Placebo. En la disciplina, al contrario de la tendencia popular, se unifican en un único término los tres primeros, sin ninguna connotación negativa sobre el primero. Nos referimos a una sustancia que administramos por cualquier vía de manera exógena y que tiene capacidad para modificar el funcionamiento orgánico. Independientemente del término, según OMS. Un medicamento es una sustancia prescrita por un facultativo, normalmente un médico. En algunos casos el psicólogo tiene la potestad de recetar y prescribir funcionalmente psicofármacos , sustancias capaces de atravesar la barrera hematoencefálica y producir cambios en el SN, alteraciones de conducta. Son compuestos de los que nuestro organismo ya dispone (o muy parecidos, aunque sintéticos) para su funcionamiento natural (opiáceo exógeno, opioide endógeno). Por otro lado, un fármaco es una sustancia que se testa investigación en animales con el propósito de llegar a emplearse en ensayos clínicos y demostrar su utilidad frente a un objetivo clínico, como medicamento. Los medicamentos tienen efectos secundarios, la llamada yatogenia , en el que se marca que puede darse el desarrollo de adicción a partir de un tratamiento. Esto es más prevalente en algunos casos que en otros, como en el caso de la morfina. Una droga ha sido o es un medicamento. Tiene unas dimensiones muy amplias, hay más posibilidad de encontrar términos ambiguos, como en el legal, que se emplea el de narcóticos. Por último, el placebo es una sustancia inerte que se administra disfrazada como droga para observar si hay diferencias con respecto al grupo experimental. No es irrelevante biológicamente; algunos sujetos presentan indicios de haber consumido la droga en cuestión ante la toma de placebo, lo que se conoce como efecto placebo.
Abuso y dependencia de sustancias psicoactivas (drogodependencia=“trastorno cerebral”) En el ámbito del abuso, cualquier adicción lleva necesariamente una dependencia psíquica , siendo ésta más importante aún que la física, que puede darse, comportamiento obsesivo, de búsqueda, todas sus acciones motivadas por la obtención de droga. Se acrecenta si además existe dependencia física. Una drogodependencia constituye un trastorno cerebral, un problema de neuroadaptación. Algunas dosis generan tolerancia, pero no dependencia; necesitas más cantidad para producir los mismos efectos pero no existe dependencia a la sustancia. El tipo de dependencia más difícil de tratar es el que aúna dependencia física y tolerancia. Muchos problemas que traen las drogas no son ellas en sí mismas sino las sustancias con las que se adulteran.
En el efecto del placebo inciden diversas variables, como la relación médico-paciente, si ésta es buena hay más posibilidades de que se produzca. También el entorno, las expectativas y actitudes del paciente (naturalista, prefieren tomar fármacos vs. Tecnológico prefieren biofeedback). Estos factores inciden en el efecto del placebo. Se relaciona con la síntesis de opiáceos endógenos, que justifica el efecto.
La dependencia se acrecenta si se dan estos dos tipos de adaptaciones: o Tolerancia. Se trata de una respuesta de habituación del organismo, lo que implica que se requiere aumentar la dosis para alcanzar los mismos resultados; el cuerpo se acostumbra. Se distinguen distintos tipos; aguda, propia de un momento dado vs. Crónica, continuada a lo largo del tiempo, aumentar dosis sucesivas (importante cuando hablamos de personas que empiezan a tomar somníferos, antidepresivos), cruzada , cuando se desarrolla para todas las drogas del mismo tipo aunque se trate de sustancias distintas, se generaliza. Este es el ejemplo de los opiáceos, barbitúricos y alcohol, alcohol y benzodiacepinas. La combinación de alcohol y drogas se encuentran en el trasfondo de muchos problemas con drogas, interaccionan y muy negativamente, se potencian exponencialmente los efectos depresores y hace más probable la dependencia. Excepcionalmente, algunos tipos de droga tienen tolerancia inversa , el efecto contrario, una sensibilización: necesaria menos dosis para producir los mismos efectos, lo que aumenta el riesgo de sobredosis. Si se deja un tiempo sin consumir el cuerpo vuelve a su respuesta original, es reversible. No tiene por qué conllevar dependencia física. o Dependencia física no tiene por qué darse, siempre se da la psíquica. Se pone en evidencia como síndrome de abstinencia si se interrumpe abruptamente el consumo habitual y por signos opuestos a los que produce la droga. Por ejemplo, ante un estimulante, depresión, y cuadros de ansiedad grave ante depresores. Cuadros opuesto al de intoxicación. Lleva asociada tolerancia muy acentuada SIEMPRE. Hay sustancias inhalantes, sustancias industriales, alucinógenas que como los estimulates (anfetaminas) son anorexígenas. Producen mucha tolerancia pero no dependencia física.
Conductualmente se van observando otros criterios como la forma de beber (tragos largos vs pequeños) o el tipo de bebida (de fermentado a destilado). Un patrón que se va alterando. Clínica (II): variables farmacológicas Dosis (grado de pureza) Se define como la cantidad de droga administrada al organismo en relación con su peso en kg. Un factor importante de la misma es su grado de pureza, proporción entre mg de sustancia pura por gramo consumido. Se tiene en cuenta la dosis diaria, es muy relevante. La relación funcional entre la dosis y el efecto que surte toma la forma de campana invertida: una cantidad mínima de droga no se produce efecto, a partir de un momento la relación comienza a ser lineal, a más dosis más efecto, hasta alcanzar un límite, un tope máximo a partir de que esto no se produce, no se incrementa el efecto (techo). Más dosis implica adicción. Hay que desengranar para qué tipo de efecto existe un techo. Un efecto se reprime en detrimento de otro efecto: Desinhibición (locuaz), farfulleo, desequilibrio motor, y así progresivamente, hasta la depresión cardiorespiratoria que puede ser letal. Si hay efecto de refuerzo positivo y el efecto es mayor a más cantidad, vamos a tender a repetir la conducta.
Para clasificar una persona como adicta es importante el tiempo: durante un año deben darse tres o más signos distintos. Antes de ese periodo va a ser tratada pero por centros preventivos pero no como adictas. CRITERIOS DSM-IV
Opiáceos (III): tratamientos farmacológicos Son los que con más probabilidad van a producir adicción, es muy difícil extinguirlo. Mantenimiento vs. Abstinencia : La única posibilidad es un tratamiento de mantenimiento, en que la dosis de sustitutivos es reducida progresivamente, normalmente se emplea la metadona, con picos de efecto inferior y vida media más larga, ya que se administra de forma oral, una vez al día y de manera controlada, el paciente acude al centro y puede llevar una vida normal. Tratamiento ambulatorio, las tomas se van dilatando en el tiempo. La abstinencia rara vez es posible, pero más probable cuanto menor haya sido el tiempo de consumo. Es lo ideal y se intenta. Desintoxicación o Sustitutivos (metadona, buprenorfina, morfina) No se da heroína en menor dosis, se da la dosis equivalente en metadona y se va reduciendo gradualmente. o No sustitutivos (clonidina): al contrario que los anteriores, no actúa sobre los receptores opiáceos, sino en los alfa-2 noradrinérgicos. Lo malo es que es un hipotensor braquitante, lo que lo hace negativo. Va a tener muy poca tolerancia a la variación y más si tiene consecuencias adversas, van a rechazar el tratamiento. El uso de esta posibilidad es limitado. Extinción de la adicción (deshabituación) o Implica el uso de antagonistas opiáceos (naltrexona): se emplean en periodos de riesgo de recaída, se evitan los efectos que el consumo de la droga podría provocar ocupando los receptores opiáceos. Utilidad complementaria de psicofármacos: para calmar los cuadros de ansiedad, tranquilizantes, sedantes, somníferos. El objetivo es la desintoxicación total: conseguir que el organismo sea sensible a la mínima dosis de droga inicial. Es importante cambiar la vía de administración por todo lo que hay asociado a ella.
3. Cocaína : definición (utilidad clínica, efectos y potencial adictivo) Es la droga más frecuente tras opiáceos. Se trata de un estimulante del SNC, da lugar a euforia y energización. Efectos (clorhid. cocaína intranasal): por su potente efecto vasoconstrictor, midriasis, capaz de obstruir y perforar el tracto nasal. Puede darse intravenoso y fumado (crack), mucho peor. El cuadro de intoxicación tiene efectos a partir de 1 hora o menos. Consumo crónico o Patrones de consumo (dosis y vías de admón.): sólo es necesario aumentar la dosis si hay poco lapso de tiempo entre tomas. Lo más común es por contacto con mucosas, fumado e intravenoso. o Tolerancia aguda, no es necesario aumentar la dosis si el lapso de tiempo entre toma es largo e inversa. o Síndrome de abstinencia : se agotan los centros de dopamina, produciendo depresión. Anteriormente se pensaba que no existía. Consecuencias graves (accidentes cardio y cerebrovasculares, depresión, psicosis cocaínica). Ésta última es muy relativa a la persona, no todas las personas la desarrollan pese a altas dosis frente a otras que sí lo hacen con poca cantidad. El consumo combinado con alcohol, muy común, incrementa la incidencia de psicosis cocaínica.
Cocaína (II): aspectos neuroquímicos
Interfiere en las sinapsis dopaminérgicas inhibiendo su recaptación, potenciando su efecto. Situados en Núcleo accumbens o núcleo de la recompensa. También lo hacen los antidepresivos, además de motivar la serotonina.
Cocaína (III): tratamientos farmacológicos Abstinencia como objetivo, es alcanzable, al contrario que con opiáceos (eficacia del refuerzo comunitario y de los contratos de contingencia, compromiso con el tratamiento). No se plantea el mantenimiento. “Desintoxicación” paralela a la fase anterior, al contrario que la droga anterior. o Fase precoz: benzodiacepinas y antipsicóticos para síntomas de ansiedad, si no queda más remedio por su efecto adictivo. o Fase de abstinencia: agonistas dopaminérgicos (bromocriptina, buprenorfina a dosis bajas) y antidepresivos (desipramina, flupenxitol) – a medio y largo plazo- No tendría por qué si no hay síntomas depresivos. “Extinción” o Antagonistas dopaminérgicos (clozapina – neuroléptico-), impide que si se consume la cocaína tenga efecto. o Inmunoterapia o vacuna (anticuerpos catalíticos anticocaína) en fase de investigación. La desintegran antes de llegar al sistema nervioso, pero aún no hay ninguna que permita tratamiento ambulario. o Continuidad con antidepresivos si es preciso
Captagon: Derivado de la cocaína/anfetamínico, causa hipervigilancia, inhibe dolor y hambre. Se emplea en narcolepsia y TDAH. Famosa entre yihadistas.
Estudios de neuroimagen
Técnicas con PET muestran que los drogadictos de distintos tipos de sustancia muestran hipoactivación del cíngulo anterior y en la ínsula derecha, muy importantes para la empatía. Estudios de neuroimagen II: rasgos de personalidad como endofenotipos de trastornos adictivos A: Emocionalidad Positiva/Extraversión (PEM/E), Dopamina (DA) y Receptor D
B: Emocionalidad Negativa/Introversión (NEM/N), Glutamato y Serotonina (5-HTT)
C: Restriccíón (Cohibición), Receptor D4 y Transportador Activo de Dopamina (DAT)
Posibilidad de determinar el riesgo de adicción según la personalidad: tienen muy baja la extraversión o emocionalidad positiva, menores cantidades de dopamina y números receptores d2 en el estriado, ganglios basales, relacionado con metabolismo reducido en córtex orbitofrontal y cíngulo anterior. Alta emocionalidad negativa y bajo nivel de restricción, control, muy deficitaria.
5. Problemas actuales Politoxicomanía y problemas derivados del alcohol. En este caso suele haber una droga principal, es más frecuente que sea la cocaína y existen problemas que se agravan derivados del alcohol, lo que lo hace especialmente difícil. Innovación y disponibilidad de drogas sintéticas, cuya pureza en ocasiones es muy baja y se encuentran combinados con otras sustancias peores. Por ejemplo, tabaco+alquitrán, cocaína mezclada con talco, etc. Marihuana sintética comercializada como otros productos, bajo condiciones muy difíciles de controlar y psicofármacos. Comercializaciópor Internet (“Spice”), se relaciona con lo anterior: la droga es fácilmente accesible en la red y se vende en muchas formas, ocultas de maneras muy difíciles de detectar, como fertilizantes o productos de limpieza, chocolatinas, etc, lo que convierte la detección en algo difícil. ¿Legalización?: países como Estados Unidos mantienen una posición negativa ante la legalización de cualquier tipo de droga, y sin embargo presenta problemas de drogadicción muy grandes, como en el caso de la cocaína, el más extendido. No obstante existen muchas farmacias en las que el uso de sustancias como la marihuana son empleadas como uso terapéutico y su cultivo tiene más impacto económico que el del maíz. Otros países como Holanda permiten su consumo en lugares habilitados para ello, etc. Detrailocannabinon, principio activo, hay muchos otros cannabinoides y plantas que no lo producen y se emplean en cáncer, epilepsia. 6. Red Asistencial Agencia Antidroga
La agencia antidroga tiene centros de atención a la drogadicción a través de los cuales ingresan personas con
problemas de droga donde hay muchos psicólogos, solamente es posible acceder cuando el psicólogo permite la posibilidad y verifican su condición.
