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SINDROME DEL INTESTINO IRRITABLE
1. Regulación nerviosa del tracto digestivo El tracto digestivo está regulado por el sistema nervioso central (SNC) y tiene un sistema nervioso propio, llamado sistema nervioso entérico (SNE). La comunicación entre el SNC y el SNE es bidireccional del tubo digestivo al SNC se lleva la información aferente y del SNC al tubo digestivo se transmite la información eferente. Por medio de la aferencia se informa al SNC acerca del medio ambiente químico en la luz intestinal, de la tensión de la pared intestinal y de la condición de los tejidos (inflamación). La información del SNC hacia el tracto digestivo determina la fase cefálica de la digestión, además de intervenir en la motilidad y secreción intestinal. En ambas direcciones participan la vía esplácnica, el nervio vago y el nervio sacro. Las vías aferentes también son la base para las sensaciones de origen intestinal, tal como el dolor, pero también la plenitud, la hinchazón y las náuseas. Las vías eferentes proveen la inervación simpática y parasimpática que ayuda a coordinar las diferentes regiones del tracto gastrointestinal. Los influjos parasimpáticos se originan en el núcleo motor dorsal del vago (que controla principalmente la motilidad del esófago y el estómago) y el núcleo parasimpático sacral, que contribuye a controlar la motilidad distal del colon y del recto. Las neuronas aferentes vagales primarias en la capa muscular lisa son sensibles a la distensión mecánica de los intestinos; llevan información acerca de la actividad fisiológica motora; algunas de estas neuronas primarias vagales son sensibles a la concentración de glucosa, aminoácidos y ácidos grasos de cadena larga, mientras que otras responden a otra variedad de estímulos químicos y mecánicos. Por ejemplo. la liberación de serotonina (5-HT3) por las células enterocromafines de la mucosa activa receptores de las neuronas primarias vagales que se conectan con el tallo cerebral que está involucrado en el reflejo del vómito. El vago tiene su cuerpo celular en el ganglio nodoso, mientras que las terminales centrales se encuentran en el núcleo del tracto solitario. Por otro lado, las neuronas aferentes primarias esplácnicas tienen sus terminales en la pared del intestino y sus cuerpos celulares en el ganglio de la raíz dorsal (por donde entran a la médula espinal). Estas neuronas son nociceptores y perciben el dolor en el tracto gastrointestinal; responden al estímulo mecánico, térmico, o de tejido en riesgo; contienen péptido relacionado al gen de calcitonina y algunas cual es importante en la vasodilatación de la submucosa, la secreción duodenal de bicarbonato y en la desgranulación de mastocitos. El ganglio simpático prevertebral media el reflejo periférico que inhibe la motilidad del intestino. La parte del SNC que se conecta con las neuronas entéricas se conoce actualmente como red neural autonómica central. En el SNE, Los cuerpos de Las células nerviosas se agrupan en pequeños ganglios que se encuentran conectados formando plexos. El plexo mientérico o de Auerbach, localizado entre las capas muscular longitudinal y circular del intestino, se extiende a la mayor parte del tracto digestivo, como también el plexo ganglionar de la vesícula biliar y del páncreas. Principalmente aporta inervación motora a ambas capas musculares y secundariamente interviene en la secreción. También ofrece proyecciones para los ganglios simpáticos. El plexo submucoso o de Meissner está localizado entre la capa muscular circular y la muscularis mucosa; está mejor desarrollado en el intestino delgado y su función principal está en el control de la secreción. Inerva a la muscularis mucosa, células endocrinas intestinales y vasos sanguíneos submucosos. Guarda similitud con los plexos submucosos de la vesícula biliar, el conducto cístico, el conducto biliar común y el páncreas. Los estímulos que surgen de la mucosa activan las IPAN por liberación de serotonina desde las células enterocromafines, y las IPAN tienen receptores para 5-HT3. Las neuronas que conforman el SNE se clasifican en neuronas aferentes intrínsecas primarias (NAI, o IPAN, por sus siglas en inglés), interneuronas, que tienen un tracto ascendente y uno descendente, y las neuronas motoras, que pueden ser excitadoras o inhibidoras. Las IPAN se localizan tanto en el plexo mientérico como en el submucoso, a Los cuales rodea, y tienen dendritas largas que se proyectan extensamente tanto en sentido oral como en sentido anal, para hacer sinapsis con interneuronas, neuronas motoras y otras neuronas sensitivas. Forman el brazo sensitivo de los reflejos motor y secretomotor; además otorgan influjo a las neuronas que se proyectan hacia el ganglio simpático prevertebral y el ganglio pélvico, y de esta manera las IPAN median reflejos que inhiben la motilidad intestinal. El reflejo peristáltico permite la propulsión normal del contenido intestinal. Este reflejo involucra un componente ascendente excitatorio y un componente descendente inhibitorio. El componente ascendente de este reflejo incluye neuronas motoras mientéricas que utilizan acetilcolina (Ach) y sustancia P para permitir la contracción de la musculatura lisa localizada oralmente al sitio de estímulo. El componente descendente de este reflejo involucra a neuronas motoras
inhibidoras que utilizan óxido nítrico (ON), péptido intestinal vasoactivo (PIV, o VIP, por sus siglas en inglés), ATP y neuropéptido Y (NPY), y permiten la relajación del músculo liso localizado analmente al sitio de estimulación. Las neuronas motoras excitadoras e inhibidoras de la musculatura intestinal Lisa, también conocidas como células de Cajal, son el marcapaso del tracto gastrointestinal (1-5). Las neuronas entéricas secretan un intimidante conjunto de neuro-transmisores; en general las neuronas que secretan Ach son excitadoras pues estimulan la contracción del músculo liso, incrementan las secreciones intestinales, liberan hormonas entéricas e inducen dilatación de Los vasos sanguíneos Locales. La norepinefrina tiene efectos opuestos (recordar que no pertenece al SNE). EL SNE también produce los sistemas reflejos, como son: el reflejo gastrocólico, cuando la distensión del estómago induce vaciamiento del colon; el reflejo enterogástrico, en el que la distensión del intestino delgado resulta en supresión de la secreción y de la actividad motora en el estómago; y el reflejo inhibidor intestino-intestinal, cuando la distensión del colon reduce la motilidad duodenal. El SNE en general funciona independientemente del SNC, pero en realidad está modulado por este último. La estimulación simpática causa inhibición de la secreción gastrointestinal y de La actividad motora; además provoca contracción del esfinter gastrointestinal y de Los vasos sanguíneos, es decir, que las fibras simpáticas que entran al intestino son fibras adrenérgicas postganglionares con sus cuerpos celulares en el ganglio prevertebral. Los cuerpos de las células nerviosas adrenérgicas no existen en los plexos entéricos. AL contrario, el estímulo parasimpático típicamente incita estas actividades y disminuye la contracción de esfínteres y de los vasos sanguíneos. Al igual que el sistema nervioso central, el SNE también tiene células gliales o glía, que semejan a los astrocitos, cubren a la mayoría de las células nerviosas entéricas (los astrocitos "cuidan" las neuronas en el SNC, y lo mismo sucede en el SNE) y tienen un papel en modular la respuesta inflamatoria en el intestino, ya que son capaces de producir interleucinas y complejo mayor de histocompatibilidad II. Además, producen factor de crecimiento, que ayuda a las células del SNE a cambiar fenotípicamente el tipo de neurotransmisor (fenómeno de plasticidad), y regulan la función de barrera del epitelio intestinal y el flujo sanguíneo local. La neuroanatomía de la sensación involucra a tres neuronas. La primera es la neurona de primer orden, cuyo cuerpo está en el ganglio de la raíz dorsal y termina en la columna laminada dorsal de la médula espinal; antes emite ramas a neuronas adrenérgicas del ganglio prevertebral. Este centro reflejo influye en la modulación de la función visceral, incluyendo la motilidad. Las fibras somáticas convergen en la asta posterior medular e intervienen en el dolor referido. Las fibras descendentes desde centros del tallo cerebral (serotoninérgicas, adrenérgicas y otras), como son la sustancia gris periacueductal, alteran la sensibilidad de las neuronas de la asta posterior medular y sirven para controlar centralmente la intensidad de la percepción durante la estimulación visceral. La neurona de segundo orden se extiende desde la asta dorsal de la médula espinal hasta el tálamo y la formación reticular en el tallo cerebral. Las vías ascendentes se Localizan en el tracto espinorreticular y espinotalámico. Recientemente se descubrió una vía espinal nociceptiva en primates que proyecta la nocicepción desde colon, recto, páncreas y duodeno. Estas neuronas de segundo orden hacen sinapsis con el centro de saciedad y el centro autonómico; también conectan con neuronas de tercer orden que llevan la respuesta emocional (sistema Límbico) y la percepción consciente (corteza cerebral). Estas proyecciones inducen cambios en la frecuencia cardiaca, la tensión arterial, el apetito y emociones en respuesta al dolor visceral. Existe evidencia de que la corteza cingulada anterior, la ínsula y el cerebelo se activan durante la distensión del esófago, estómago y recto. Los neurotransmisores en la percepción visceral incluyen la serotonina (5-HT), el péptido relacionado al gen de calcitonina, la sustancia P, la norepinefrina y opioides (periféricos o kappa, centrales o mu). La respuesta de estrés está mediada a través de la integración del eje hipotálamo-pituitaria-adrenal (eje HPA) y la rama simpática del sistema nervioso autónomo con el sistema inmune del huésped. En el hipotálamo, las neuronas del núcleo paraventricular liberan el factor liberador de corticotropina (FLC, o CRF, por sus siglas en inglés), que estimula la parte anterior de la pituitaria para Liberar La hormona adrenocorticotropina (ACTH, por sus siglas en inglés). Esta, a su vez, actúa sobre la glándula adrenal en su porción medular, resultando en La producción y liberación de cortisol hacia la circulación. La CRF es dependiente de influjos del sistema Límbico y del mecanismo de retroalimentación de la ACTH y cortisol. La liberación de CRF demuestra el papel de este péptido en controlar la respuesta emocional, autonómica e imunológica (desgranulación de mastocitos) ante el estrés. El sistema endocrino entérico libera hormonas (mensajeros químicos) hacia la circulación sanguínea; el tracto gastrointestinal es un órgano endocrino muy grande y tres de sus hormonas entéricas son las que se han estudiado mejor:
1. la gastrina, secretada desde el estómago, desempeña un papel en la secreción de ácido gástrico
central (SNC), episodios autónomos y hormonales, factores genéticos y ambientales y trastornos psicosociales, todos los cuales dependen del individuo. Este progreso puede dar origen a mejores métodos de tratamiento. Isauro La presencia de dolor abdominal y alteraciones del hábito intestinal en forma de diarrea y/o constipación, más manifestaciones no intestinales como ansiedad y dispareunia, orientan hacia la posibilidad de un colon irritable. Actualmente se conoce como síndrome del intestino irritable (SII). Ya en el año 1849, Cumming señaló "Los intestinos están a veces constipados, a veces sueltos, en una misma persona. Osler, en 1892, acuñó el término de colitis mucosa al describir un desorden de mucorrea y dolor abdominal en pacientes con psicopatología concomitante, y desde entonces se ha conocido con varios nombres, como colon espástico, colon nervioso y colon irritable; el término estado irritable del intestino se refiere a incomodidad (dolor) abdominal y diarrea. Actualmente el diagnóstico de esta condición se basa en los criterios del Consenso de Roma I/I del 2006: cuando hay dolor abdominal y trastornos del hábito intestinal durante al menos tres o más días durante tres meses seguidos. El dolor puede aliviar con la defecación y puede ser asociado con cambios en la frecuencia o en la forma de las evacuaciones, y por tanto, también hay cambios en la frecuencia de las evacuaciones o cambios en la consistencia de las evacuaciones. Puede existir además urgencia o dificultad para el pasaje de las mis-mas, mucorrea e hinchazón abdominal; todo esto sin que exista una patología estructural que la explique. Se sabe que el SIl puede estar asociado a trastornos emocionales como ansiedad y depresión; también se ha visto asociado a fibromialgia. Machpee El síndrome de intestino irritable es la causa más frecuente de remisión con los gastroenterólogos. Se caracteriza por hábitos de defecación alterados, con dolor en el abdomen en ausencia de cualquier proceso patológico orgánico detectable, o anormalidades específicas de la motilidad o estructurales.
3. Clasificación del síndrome del intestino irritable La clasificación actual del síndrome del intestino irritable se basa en la alteración principal del hábito intestinal, y se cataloga como Sil con diarrea (SII-D), con incidencia de 25%, SII con constipación (SII-C), otro 25%, y SII mixto (SII-M) en el resto de los casos. Algunos consideran estas presentaciones como "alternadoras", pasando de diarrea a constipación o viceversa. EL dolor que alivia con la defecación sugiere un origen en colon, y si está asociado a cambio en la frecuencia o consistencia de las evacuaciones, sugiere un origen en intestino delgado por alteración en la motilidad y secreción. EL SII es una condición de dolor, y si éste no existe, entonces se trata de diarrea o constipación funcional, que es una patología diferente. La presencia de signos extraintestinales puede llevar a no detectar un SII, ocasionando que el paciente sea referido a otras especialidades con otros diagnósticos. La presencia de fibromialgia (20-50%), dolor en la articulación temporomandibular y dolor pélvico crónico se asocia también al SII, por Lo que debe buscarse esta asociación para no pasar por alto esta patología del tracto digestivo (15-18). A pesar de conocerse varios aspectos del síndrome del intestino irritable, su fisiopatología aún no se comprende del todo, y existen brechas en el conocimiento.
4. Mecanismos fisiopatológicos del dolor abdominal del síndrome del intestino irritable Puesto que una característica pivote del síndrome del intestino. irritable es el dolor o hipersensibilidad. ¿qué mecanismos pueden explicarlos? Las áreas del cerebro involucradas en la percepción del dolor son: la corteza cingulada anterior, que es el centro modulador; la segunda área, la rostral, trata con Los aspectos emotivos del dolor, los cuales se activan desde el momento en que se le dice al paciente que un procedimiento no es placentero (en el SII se ha sugerido que esta área se encuentra "sobreactivada"); la tercer área es la perigenual, que se asocia con disturbios afectivos y es rica en beta endorfinas, lo que sugiere que tiene un efecto regulador a la baja del dolor, pero que estaría alterada favoreciendo la hipersensibilidad. Mediante técnicas nuevas de neuroimagen se ha detectado una activación aumentada o alterada de Las regiones involucradas en el proceso del dolor, tales como la corteza cingulada, el tálamo, la ínsula y la corteza prefrontal, en respuesta a estímulo rectal doloroso. El cerebro puede presentar fallas en la activación de mecanismos inhibidores del dolor o incrementar la activación de vías facilitadoras del dolor en respuesta al dolor visceral anticipado o en curso. Aproximadamente dos tercios de los pacientes muestran sensibilidad aumentada al dolor cuando se estimula el intestino de manera experimental. Este fenómeno se conoce como hipersensibilidad visceral; alternativamente, ésta es la percepción de dolor para un mismo nivel de estímulo. La inflación con balón del intestino delgado o del rectosigmoides produce dolor a volumen bajo de inflación; la hipersensibilidad se presenta con la inflación rápida, pero no con la gradual. Los pacientes afectados incluso refieren áreas grandes de dermatomas de dolor referido. Por Lo tanto, la sensibilización de la vía aferente nociceptiva intestinal hace sinapsis en el asta posterior medular y provee un mecanismo unificante con la vía somática (visceral-referido). Esta hipótesis está reforzada por la observación de que los pacientes con SII presentan hipersensibilidad rectal e hipersensibilidad somática al estímulo térmico en los pies y con menor grado en la mano Otro dato referido por la paciente son los trastornos del hábito intestinal, lo cual es otra característica pivote del SI. ¿Qué mecanismos fisiopatogénicos producen estos trastornos? En el SII encontramos alteraciones en varias partes del tracto digestivo. A nivel de estómago existe un retraso del vaciamiento gástrico especialmente relacionado a sólidos, más apreciable en el SII con constipación. y correlaciona con una falta de aumento en la amplitud gástrica; además, Las emociones como el enojo suprimen la contractilidad antral (normalmente incrementa en sujetos sanos). La acomodación es la relajación del estómago en el periodo postprandial temprano. Las células musculares del tubo digestivo tienen forma de fibra (300 600 uc), con varios puntos de unión estrecha entre las membranas celulares de células adyacentes, lo que las hace funcionar como un sincitio por donde los potenciales eléctricos se propagan rápidamente (actividad mioeléctrica). La propagación puede ser de muy corta distancia o viajar todo el tubo digestivo. Esto mantiene cierto grado de contracción o tono basal, con despolarización y repolarización Lentas (ritmo eléctrico basal), llamadas ondas lentas (que son el marcapaso del estómago a nivel de la curvatura mayor). El sistema nervioso autónomo parasimpático, por intermedio del vago, activa la motilidad gastrointestinal mientras que el simpático la inhibe, y se ha propuesto que existe una disfunción del sistema nervioso autónomo con alteración de la actividad mioeléctrica en el retraso del vaciamiento gástrico.
La acumulación de Líquido intraluminal puede ser una causa plausible de incremento del perímetro abdominal, al igual que la retención de gas, posiblemente por una capacidad reducida en la absorción intestinal. Puede producirse por otras condiciones, como son el uso de lactulosa y psyllium o por debilidad de la pared abdominal. Lo comparten la dispepsia y el SII, aunque no es un mecanismo bien conocido. No es un criterio para el diagnóstico de SII, pero representa un dato de soporte diagnóstico, ya que constituye un signo muy problemático para los pacientes. ¿Cómo influyen el estrés y las características psicológicas que se observan en los pacientes con SII? AL menos la mitad de los pacientes se describen como depresivos, ansiosos o hipoconaríacos. La respuesta al estrés (amenazas externas) está mediada por la integración del eje hipotálamo pituitaria adrenal (HP/) y la rama simpática del sistema nervioso autónomo con el sistema inmune del huésped. Existe un modelo que asocia el SII con la ansiedad y la fibromialgia (o con el síndrome de fatiga crónica). El eje HPA es parte del circuito: en el hipotálamo las neuronas del núcleo paraventricular liberan factor liberador de corticotropina (CRH). El nivel de este CRH depende del control de retroalimentación periférica del cortisol y la ACTH (adrenal, pituitaria) y de la información del cerebro al sistema Límbico. Esto demuestra el papel plurifuncional de la CRH en el control autonómico, inmunológico y a la respuesta emocional al estrés. Métodos recientes de imagen cerebral han hecho posible el mapeo de regiones del cerebro involucradas en el proceso cognitivo, comparan do sujetos normales con sujetos que padecen condiciones psiquiátricas, y han encontrado una disminución de la perfusión de la corteza prefrontal ventral que se recupera al pasar el estado de depresión. Esta área se estimula con la distensión rectal con balón, Lo que sugiere un conocimiento neuroanatómico, por lo que se ha propuesto que el estrés agudo está coordinado por la amígdala, el locus coeruleus y el hipotálamo (que están interconectados). La amigdala procesa el componente emocional al estrés, el locus coeruleus la respuesta autonómica y el hipotálamo la respuesta endocrina. El estrés materno-infantil resulta en hipersecreción permanente de CRF y del locus coeruleus; el abuso crónico (físico o sexual) negado durante toda la vida se asocia a alteraciones del eje HPA durante el estrés. El estrés ante una situación que pone en peligro la vida se asocia a alteraciones del eje HA. Se ha observado que estos mecanismos exacerban los síntomas del SII durante condiciones de estrés. Se ha encontrado además que la producción anormal de citocinas se asocia con SII, somatización y depresión mayor, Lo que sugiere un mecanismo que unifica el sistema nervioso (central o entérico) con fatiga, mialgias y trastornos del sueño ■ MANIFESTACIONES CLÍNICAS HARRISON El IBS es un trastorno que afecta a individuos de todas las edades, aunque la mayoría de los pacientes inicia con síntomas antes de los 45 años. Los individuos de mayor edad tienen menor frecuencia notificada. Se establece el diagnóstico de IBS en mujeres dos o tres veces más que en varones y éstas constituyen hasta 80% de la población con IBS grave. Estos síntomas mejoran con la defecación o bien pueden relacionarse con cambios de la frecuencia de las evacuaciones o la forma de las heces. En comparación con los criterios de Roma III, los criterios de Roma IV son más estrictos y requieren la presencia de dolor abdominal con una frecuencia mínima de una vez por semana y se elimina el término "molestias" como uno de los criterios. El estreñimiento o la diarrea indolora no satisfacen los criterios diagnósticos para clasificar la alteración como IBS. Los síntomas de apoyo que no son parte de los criterios diagnósticos incluyen esfuerzo durante la defecación, urgencia, tenesmo, evacuación de moco y distensión abdominal. Dolor abdominal Con base en los criterios diagnósticos actuales para IBS, el dolor o molestias abdominales son requisitos para el diagnóstico clínico de IBS. La intensidad y ubicación del dolor abdominal en el IBS son muy variables. Con frecuencia éste es episódico y de tipo cólico, aunque es posible que se superponga a un fondo de molestia constante. Puede ser un dolor tan leve que se pasa por alto o puede interferir con las actividades cotidianas. A pesar de ello, casi nunca se observa desnutrición por consumo insuficiente de calorías en el síndrome de colon irritable. La privación de sueño es también rara porque el dolor abdominal aparece casi siempre durante las horas de vigilia. Sin embargo, los enfermos con IBS intenso suelen despertarse repetidas veces por la noche y en consecuencia el dolor nocturno es un factor poco útil para diferenciar entre la enteropatía orgánica y la funcional. El dolor se exacerba con las comidas o la tensión emocional y se resuelve con la expulsión de gases o excremento. Además, las mujeres con IBS señalan a menudo que sus síntomas empeoran durante las fases premenstrual y menstrual.
Alteración de los hábitos intestinales Esta es la manifestación clínica más constante del IBS. Las características predominantes son el estreñimiento alternado con diarrea, por lo general con predominio de uno de los dos. Al principio, el estreñimiento es episódico, pero con el tiempo se vuelve continuo y cada vez más intratable con laxantes. Por lo regular, las heces son duras y de calibre estrecho, tal vez como reflejo de la deshidratación excesiva provocada por retención prolongada en el colon y espasmo. La mayoría de los pacientes también experimenta una sensación de evacuación incompleta, lo que produce intentos repetidos de defecación en un corto periodo. Los individuos en quienes el estreñimiento es el síntoma predominante pueden sufrirlo durante semanas o meses, interrumpido por breves lapsos de diarrea. En otros casos es la diarrea el síntoma predominante, en la forma de deposiciones poco voluminosas de heces blandas, casi siempre dominio del estreñimiento (IBS-constipation, IBS-C) e IBS mixto (IBS-M), 75% de los pacientes cambió de subtipo y 29% lo hizo entre IBS-C y IBS-D en el lapso de un año. La heterogeneidad y evolución variable de las evacuaciones en el IBS incrementan la dificultad de realizar estudios de fisiopatología y clínicos. Gas y flatulencia Los pacientes con IBS se quejan a menudo de distensión abdominal e incremento de los eructos o flatulencias, que se atribuyen a un aumento del gas intestinal. Aunque algunos enfermos con estos síntomas tienen en realidad mayor cantidad de gas, las determinaciones cuantitativas revelan que la mayoría de quienes expresan este síntoma no genera más cantidad de gas intestinal de la normal. Muchos de los individuos con IBS tienen trastornos del tránsito de cargas de gases intestinales y menor tolerancia a éstas. Además, estos pacientes tienden a experimentar reflujo de gas desde la porción más distal del intestino hasta la más proximal, lo que podría explicar los eructos. Algunas personas con meteorismo también presentan distensión visible con aumento del perímetro abdominal. Los dos síntomas son más frecuentes en mujeres y en las personas que tienen calificaciones generales más altas de la Somatic Symptom Checklist. Síntomas del tubo digestivo alto Se ha observado que 25 a 50% de los enfermos de IBS refiere dispepsia, pirosis, náusea y vómito, lo que sugiere que tal vez estén afectadas otras áreas del intestino además del colon. Los registros ambulatorios prolongados de motilidad de intestino delgado en individuos con IBS muestran una incidencia elevada de anomalías en el intestino delgado durante el periodo diurno o de vigilia; las características motoras nocturnas no fueron diferentes respecto de las de los testigos sanos. Hay una gran superposición entre el cuadro de dispepsia y el de IBS. La prevalencia de IBS es mayor en sujetos con dispepsia (31.7%) que en personas que no señalaron las manifestaciones de este trastorno (7. 9%). Por lo contrario, en individuos con IBS, 55.6% indicó tener síntomas de dispepsia. Además, los síntomas funcionales del abdomen cambian con el tiempo; las personas con dispepsia o IBS predominante pueden fluctuar entre ambos. La prevalencia de trastornos gastrointestinales funcionales es estable con el transcurso del tiempo, pero el cuadro sintomático es muy variable. Muchas veces, cuando los síntomas desaparecen, se debe a que los sujetos los cambian por otros, no a una resolución completa. Por esa razón es concebible que la dispepsia funcional y el IBS constituyan dos manifestaciones de un solo trastorno más amplio del tubo digestivo. Además, los síntomas de IBS prevalecen en sujetos sin cardiopatías pero con dolor torácico, lo cual sugiere la superposición con otros trastornos intestinales funcionales. ■ FISIOPATOLOGÍA HARRISON La patogenia del IBS se conoce mal, aunque para explicarla se han propuesto la actividad anormal motora y sensitiva del intestino, una disfunción nerviosa central, trastornos psicológicos, inflamación de la mucosa, estrés y se han propuesto factores como la malabsorción de ácidos biliares y la disbiosis intestinal. Anomalías motoras gastrointestinales Los estudios de la actividad mioeléctrica y motora del colon en una situación basal no estimulada no han delineado trastornos constantes en el IBS. En cambio, las alteraciones motoras de dicho órgano son más notables en condiciones de estimulación en el caso de IBS. Las personas con este síndrome pueden presentar mayor actividad motora rectosigmoide incluso 3 h después de consumir una comida. De modo similar, la insuflación de globos intrarrectales en individuos con IBS en quienes predominan la diarrea o el estreñimiento produce notable actividad contráctil desencadenada por la distensión y dicha actividad puede ser prolongada. Los registros del colon transverso, descendente y sigmoides muestran que el índice de motilidad y la amplitud
posterior y mesodorsal, zonas que al parecer intervienen en el procesamiento de las emociones en personas con IBS que tienen el antecedente de abuso sexual. En consecuencia, los sujetos con IBS muestran a menudo una mayor reactividad motora del colon e intestino delgado a diversos estímulos y alteración de la sensación visceral, que se acompaña de menores umbrales sensitivos; esto podría ser efecto de trastornos de la regulación de los sistemas nervioso central y entérico. IBS posinfeccioso El IBS puede inducirse por infecciones del tubo digestivo. En una investigación de 544 pacientes con gastroenteritis bacteriana confirmada, en 25% surgió con posterioridad IBS. Por el contrario, cerca del 33% de sujetos con IBS tuvo una enfermedad aguda "similar a la gastroenteritis" en el comienzo de su cuadro sintomático crónico de IBS; este grupo de IBS "posinfeccioso" está compuesto más bien por mujeres y afecta a las de menor edad, no a las de mayor. Entre los factores de riesgo para que surja IBS posinfeccioso figuran, en orden de importancia, larga duración de la enfermedad inicial, efectos tóxicos de la cepa bacteriana infectante, tabaquismo, marcadores de inflamación en la mucosa, género femenino, depresión, hipocondriasis y sucesos adversos de la vida en los 90 días anteriores. Una edad > 60 años podría proteger a la persona de IBS posinfeccioso, en tanto que la antibioticoterapia se ha vinculado con un agravamiento del riesgo. Los microorganismos que intervinieron en la infección inicial son Campylobacter, Salmonella y Shigella; existe mayor posibilidad de que los pacientes con infección por Campylobacter que muestran resultados positivos para una toxina tengan IBS posinfeccioso. El mayor número de células enteroendocrinas de la mucosa del recto, el incremento de la cantidad de linfocitos T y el aumento de la permeabilidad del intestino son cambios agudos después de enteritis por Campylobacter que pueden persistir por más de un año y contribuir al IBS posinfeccioso. Activación inmunitaria e inflamación de la mucosa Algunos sujetos con IBS muestran signos persistentes de inflamación mínima de la mucosa, con participación de linfocitos y mastocitos activados y una mayor expresión de citocinas proinflamatorias. Otros estudios también indican que las células mononucleares de sangre periférica (PBMC) de pacientes con IBS muestran liberación anormal de citocinas proinflamatorias como IL-6, IL-lB y TNF. Estas anomalías pueden contribuir a la secreción epitelial anormal y la hipersensibilidad visceral. Muchas pruebas señalan que algunos miembros de la superfamilia de conductos catiónicos de potencial del receptor transitorio (TRP) son esenciales para el desencadenamiento y la persistencia de la hipersensibilidad visceral. La inflamación de mucosas puede aumentar la expresión de TRPVl en el sistema nervioso entérico. En el IBS se ha observado una mayor expresión de los conductos TRPVl en las neuronas sensitivas del intestino, expresión que al parecer guarda relación con la hipersensibilidad visceral y el dolor abdominal. Resulta interesante que estudios en seres humanos identifiquen una mayor permeabilidad intestinal en personas con IBS-D. El estrés psicológico y la ansiedad intensifican la liberación de citocinas proinflamatorias, lo que a su vez puede alterar la permeabilidad intestinal. Un estudio clínico demostró que 39% de los pacientes con IBS-D tienen incremento de la permeabilidad intestinal cuantificada con la proporción de lactulosa/manitol. Estos pacientes con IBS también demostraron una calificación elevada del índice de gravedad de trastorno intestinal funcional (FBDSI) e incremento de la hipersensibilidad a estímulos nociceptivos viscerales dolorosos. Esto proporciona un vínculo funcional entre la atención psicológica, la activación inmunitaria y la producción de síntomas en pacientes con IBS. Alteración de la flora intestinal Se ha detectado una elevada prevalencia de proliferación excesiva de bacterias en el intestino delgado en sujetos con IBS, con base en la prueba positiva del hidrógeno de lactulosa en el aliento. Sin embargo, tal hallazgo lo han objetado datos de otros estudios en los que no se reconoció mayor incidencia de proliferación bacteriana excesiva con base en el cultivo de material yeyunal aspirado. Pueden surgir alteraciones en la prueba de H2 en el aliento, por el tránsito intestinal rápido, lo cual puede ocasionar interpretaciones erróneas. Por tal razón, no hay certeza de la utilidad de pruebas para identificar la proliferación bacteriana excesiva del intestino delgado en personas con IBS. Los estudios que utilizaron valoraciones independientes de cultivo, como el análisis génico de la fracción 16S de rRNA, detectaron diferencias significativas entre el perfil molecular de la microbiota fecal de pacientes de IBS y las de sujetos sanos. Veintidós estudios, que abarcaron 827 individuos, reportaron cambios significativos en la comunidad microbiana de individuos sanos en comparación con pacientes con diferentes subtipos de IBS. Pese a su falta de consenso en las diferencias microbianas exactas entre pacientes con IBS y testigos, en términos generales los pacientes con IBS tienen
menores proporciones de bacterias de los géneros Bifidobacterium y Lactobacillus e incremento en la proporción de Firmicutes: Bacteroidetes. Se ha especulado que estos cambios pueden tener relación con la tensión emocional y la dieta. Se ha reportado una reducción transitoria en los lactobacilos en modelos en animales sometidos a estrés en etapas tempranas de la vida. Por otra parte, los Firmicutes son el filo dominante en adultos que consignen una dieta rica en grasas y proteínas de origen animal. Es concebible que la disbiosis intestinal actúe en combinación con la susceptibilidad genética y lesiones ambientales que pueden alterar la permeabilidad de la mucosa e incrementar la presentación de antígenos en las células inmunitarias en la lámina propia. Esto ocasiona activación de las células cebadas y alteración de la función neuronal entérica y del músculo liso ocasionando los síntomas de IBS. Además, la liberación de citocinas y quimiocinas por inflamación de la mucosa puede generar síntomas gastrointestinales adicionales como fatiga crónica, dolor muscular y ansiedad. Vías anormales de serotonina Las células enterocromafines que contienen serotonina (5-HT) en el colon aumentan en un subgrupo de pacientes de IBS- D, en comparación con sujetos sanos o pacientes de colitis ulcerosa. Aún más, los valores posprandiales plasmáticos de 5- HT fueron mayores en grado significativo en dicho subgrupo de pacientes, en comparación con los testigos sanos. La triptófano hidroxilasa 1 (TPHl) es la enzima limitante de la velocidad de la reacción en la biosíntesis de 5-HT en las células enterocromafines; el polimorfismo funcional TPHl ha demostrado tener asociación con subtipos de IBS. La serotonina interviene de forma notoria en la regulación de la motilidad del tubo digestivo y la percepción visceral, razón por la cual su mayor liberación puede propiciar los síntomas posprandiales de estos pacientes y sentar la base teórica para el uso de antagonistas de ella en el tratamiento de este trastorno.
5. Fisiopatología de otros síntomas y signos del síndrome del intestino irritable Otros síntomas presentes en el SII son los extraintestinales, e incluyen dolor torácico, síntomas urinarios, dispareunia, cefalea y letargo. ¿Qué explicación puede ofrecerse para estos síntomas? Estos síntomas pueden deberse al desarrollo de un área de hipersensibilidad alrededor de los tejidos no dañados hiperalgesia secundaria. Este fenómeno ocurre por un incremento de la excitabilidad y recepción de las neuronas espinales que resulta en un reclutamiento y ampliación de estímulos tanto nociceptivos como no-nociceptivos. También explica el dolor somático referido en pacientes con colon irritable e incluso los que presentan fibromialgia, dolor pélvico crónico, cefalea, etc. Por lo tanto es un fenómeno de sensibilización central de varios segmentos de la médula espinal que demuestran la convergencia víscero-visceral y viscero-somática. Se tiene el antecedente de gastroenteritis. ¿De qué forma influye la interacción neuroinmune? Se ha observado en el SII posterior a un proceso infeccioso gastrointestinal la persistencia de cambios crónicos inflamatorios en la mucosa e hiperplasia de células enterocromafines a pesar de la erradicación del organismo infeccioso. Es decir, existe una respuesta inadecuada a la inflamación aguda. intestinal, que se presume es por una respuesta inadecuada del cortisol o del tono simpático, puesto que hay una interrelación entre el sistema nervioso autónomo y el eje HPA en la regulación inmune de Los intestinos. Se ha visto en biopsias intestinales posteriores a una infección un aumento en el número de linfocitos T en todo el colon y de mastocitos en el íleon terminal. La hiperplasia de las células enterocromafines se ha relacionado con los Linfocitos T. La falla en la resolución de la inflamación también se ha documentado en varios estudios que muestran elevación persistente de IL-1B. Las células enterocromafines se asocian con incrementos en el nivel postprandial de 5-HT -estimula motilidad, secreción intestinal-, más en pacientes con SII-D. Los mastocitos pueden influir de manera persistente (inducen motilidad y secreción intestinal) en la respuesta inmune y en la permeabilidad intestinal. La reacción de alergia a los alimentos favorece que los mastocitos liberen histamina e IgE, lo que induce incremento de la permeabilidad vascular intestinal y contracción de La musculatura lisa intestinal. Los mastocitos son capaces de secretar mediadores químicos que influyen en la función sensitiva y sensitivamotora de los intestinos, y son las células ideales para mediar la interacción entre el sistema inmune y el SNE. El estrés es el precipitante del SII, por intermedio de CFR y mastocitos; pero además el estrés libera citocinas inflamatorias. Se ha observado que los pacientes con alteración genética que induce niveles menores de IL-10 (citosina antinflamatoria) tienen riesgo de presentar SII, lo que refuerza más el mecanismo de inflamación crónica.
obstrucción de la salida pélvica por causas estructurales, el prolapso rectal, el rectocele o una enfermedad de Hirschsprung de segmento corto
7. Alteraciones de laboratorio del síndrome del intestino irritable Se necesitan pocos estudios para pacientes con síntomas típicos de IBS y sin manifestaciones clínicas de alarma. Los estudios innecesarios pueden ser costosos e incluso peligrosos. La American Gastroenterological Association ha definido factores que deben tenerse en cuenta cuando se seleccione la profundidad de la valoración diagnóstica. Entre ellos se incluyen duración de los síntomas, cambio de éstos con el tiempo, edad y género del paciente, persona que lo remite, estudios diagnósticos previos, antecedentes familiares de neoplasias malignas colorrectales y grado de disfunción psicosocial. De este modo, un individuo joven con síntomas leves precisa un mínimo estudio diagnóstico, mientras que una persona mayor o un individuo con síntomas que progresan con rapidez quizá deban someterse a un estudio más detallado para descartar enfermedades orgánicas. En general, en la mayoría de los pacientes se realiza biometría hemática completa y rectosigmoidoscopia; además, en quienes presentan diarrea es necesario analizar las heces en busca de huevos y parásitos. Si los síntomas principales son diarrea y meteorismo es necesario descartar la posibilidad de deficiencia de lactasa por medio de una prueba de hidrógeno en el aliento o mediante la valoración después de consumir durante tres semanas una dieta sin lactosa. El gas excesivo con distensión abdominal incrementa la posibilidad de proliferación bacteriana excesiva en el intestino delgado y esto debe descartarse con la realización de una prueba de hidrógeno de glucosa en aliento. Algunos pacientes con IBS-D pueden padecer esprúe celiaco que no se diagnostica; sus síntomas responden a la dieta sin gluten y la realización de pruebas para su detección en pacientes con IBS puede evitar años de morbilidad y costos relacionados con la atención médica. Estudios de análisis de toma de decisiones muestran que las pruebas serológicas para esprúe celiaco en pacientes con IBS-D tienen un costo aceptable cuando su prevalencia es >1% y es la conducta dominante cuando se encuentra >8%. Los datos de laboratorio que hacen poco probable el diagnóstico de IBS son los que indican anemia, velocidad de eritrosedimentación alta, leucocitos o sangre en heces y un volumen de heces >200 a 300 mL/día. Estos datos sugieren otros diagnósticos posibles. 8. Alteraciones radiológicas auxiliares del síndrome del intestino irritable En los pacientes con diarrea persistente sin respuesta a los antidiarreicos simples puede indicarse una biopsia del colon sigmoides para descartar colitis microscópica. En los individuos >40 años también debe realizarse un enema con doble medio de contraste (bario y aire) o una colonoscopia. En los pacientes con síntomas concurrentes de dispepsia puede ser aconsejable realizar una prueba de tránsito gastrointestinal superior o una esofagogastro duodenoscopia. En los pacientes con dolor posprandial en el cuadrante superior derecho se debe efectuar una ecografía para descartar la presencia de colelitiasis. Habrá que estudiar pacientes de más de 50 años, si no han sido estudiados previamente o si se presentan signos de alerta, como por ejemplo aparición del cuadro en pacientes de edad, cambio del curso clínico (curso progresivo), presencia de fiebre, pérdida de peso o signos de hemorragia gastrointestinal. En estos casos debe realizarse una analítica de sangre y una colonoscopia. En general, las exploraciones quedan reservadas para casos menos claros o con síntomas más graves. En caso de estreñimiento habrá que considerar la posibilidad de realizar una evaluación de la función anorrectal y revisar cuidadosamente los fármacos que toma el paciente. En caso de diarrea hay que considerar: a) descartar celiaquía e intolerancia a la lactosa; b) análisis de heces (para determinar presencia de sangre, huevos o parásitos); c) tránsito radiológico de intestino delgado; d) biopsia intestinal, y e) descartar abuso subrepticio de laxantes. En caso de dolor abdominal intenso se puede realizar una TC abdominal; si es negativa, una evaluación psiquiátrica, y menos frecuentemente, pruebas específicas para descartar porfiria, intoxicación por plomo o tabes dorsal. Excepcionalmente, en casos refractarios con dolor abdominal y distensión importantes se puede realizar una manometría intestinal para descartar una neuropatía intestinal. La biopsia de colon en busca de una colitis colágena o microscópica se planteará en caso de diarrea grave y persistente. El inicio de los síntomas después de los 50 años y la presencia de sangrado rectal o adelgazamiento inesperado constituyen indicaciones de la colonoscopia para descartar un cáncer colorrectal. Las molestias abdominales bajas que ocurren con la menstruación o que se asocian al adelgazamiento exigen una exploración ginecológica. Si los síntomas de diarrea tienen una evolución corta, vale la pena descartar una giardiasis (cap. 351) o una infección por especies de Campylobacter, pero no está indicado el análisis fecal de todos los pacientes con diarrea.
