Anatomía de la Región Pectoral y Pared Torácica, Guías, Proyectos, Investigaciones de Medicina

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Tórax

Conceptos generales

La pared musculoesquelética del tórax es flexible y está constituida por vértebras, costillas y músculos ordenados segmentariamente, y por el esternón. La cavidad torácica rodeada por la pared del tórax y el diafragma está subdividida en tres compartimentos princi- pales:

DESCRIPCIÓN GENERAL

El tórax es un tronco de cono de forma irregular con una abertura superior estrecha (abertura torácica superior) y una abertura inferior relativamente grande (abertura toráci- ca inferior) (fig. 3.1). La abertura torácica superior está des- pejada y permite la continuidad con el cuello; la abertura torácica inferior está cerrada por el diafragma.

al izquierda

Ángulo esternal

Manubrio del esternón

Apófisis xifoides

Abertura torácica superior

Cuerpo del esternón

Cavidad pleura

Diaf

Costillas

Fig. 3.1 Pared y cavidad torácica.

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Tórax

Muchos de estos músculos se insertan en las costillas y funcionan como musculatura respiratoria accesoria; algu- nos de ellos también estabilizan la posición de la primera y últimas costillas.

Abertura torácica superior La abertura torácica superior, rodeada completamente por elementos óseos, está constituida por el cuerpo de la vértebra TI posteriormente, el margen medial de la costilla I a cada lado y el manubrio anteriormente. El margen superior del manubrio se encuentra aproxi- madamente en el mismo plano horizontal que el disco inter- vertebral entre las vértebras TII y TIII. Las primeras costillas se encuentran inclinadas hacia abajo desde su articulación posterior con la vértebra TI hasta su sujeción anterior en el manubrio. Como conse- cuencia de ello el plano de la abertura torácica superior se encuentra en ángulo oblicuo y se orienta algo anterior- mente. En la abertura torácica superior, las partes superiores de las cavidades pleurales, que rodean a los pulmones, quedan a cada lado de la entrada al mediastino (fig. 3.3). La estructuras que van desde los miembros superiores al tórax pasan sobre la costilla I y la parte superior de la cavi- dad pleural cuando entran y salen del mediastino. Las es- tructuras que pasan entre el cuello, la cabeza y el tórax lle-

van una dirección más vertical a través de la abertura torácica superior.

Abertura torácica inferior La abertura torácica inferior es grande y expansible. Sus márgenes están constituidos por hueso, cartílago y ligamen- tos (fig. 3.4A). La abertura torácica inferior está cerrada por el diafragma, y las estructuras que pasan entre el tórax y el abdomen lo atraviesan o pasan posteriormente al mismo. Los elementos esqueléticos de la abertura torácica infe- rior son:

■ (^) El cuerpo de la vértebra TXII posteriormente. ■ (^) La costilla XII y el extremo distal de la costilla XI postero- lateralmente. ■ (^) Los extremos cartilaginosos distales de las costillas VII a X, que se unen para formar el margen costal anterola- teralmente. ■ (^) La apófisis xifoides anteriormente.

La articulación entre el borde costal y el esternón queda más o menos en el mismo plano horizontal que el disco in- tervertebral entre las vértebras TIX y TX. En otras palabras, el margen posterior de la abertura torácica inferior es infe- rior al margen anterior. En una visión anterior, la abertura torácica inferior está inclinada superiormente.

la

Costilla

Fig. 3.2 Articulaciones entre las costillas y las vértebras.

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Diafragma El diafragma musculotendinoso sella la abertura torácica inferior (fig. 3.4B) Generalmente, las fibras musculares del diafragma se disponen radialmente, desde los bordes de la abertura torá- cica inferior y convergen en el centro tendinoso.

Debido a la posición oblicua de la abertura torácica infe- rior, la inserción posterior del diafragma es inferior a la in- serción anterior. El diafragma no es plano; por el contrario, se abomba superiormente, tanto en el lado derecho como en el izquier- do, para formar las cúpulas. La cúpula derecha es más alta que la izquierda, alcanzando incluso la costilla V.

anubrio el esternón

Abertura torácic

Vértice pulmón dere

Arteria y vena subclavia

Costilla II

Fig. 3.3 Abertura torácica superior.

Concepos generales • Componentes

Costilla XI

Extremos distales cartilaginosos de las costillas VII a X; bordes costales

Centro endinoso

Cúpula zquierda

Cúpu derec

iato óartico

iato sofágico

Abertura torácica inferior

Apófisis xifoides

Costilla XII Vértebra TXII

A B

Fig. 3.4 A. Abertura torácica inferior. B. Diafragma.

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Fig. 3.6 Cavidades pleurales.

pleural izquierda

Vértice del p

Mediastino

Bron principal dere

Cavidad pleural derecha

Pleura parietal

Pleura visceral

Rece costodiafragmát

Concepos generales • Relación con otras regiones

RELACIÓN

CON OTRAS REGIONES

Cuello La abertura torácica superior se comunica directamente con la raíz del cuello (fig. 3.7). La parte superior de cada cavidad pleural se extiende aproximadamente 2-3 cm por encima de la costilla I y su cartílago costal hacia el cuello. Entre estas prolongaciones pleurales discurren importantes estructuras viscerales en- tre el cuello y el mediastino superior. En la línea media, la tráquea se sitúa inmediatamente anterior al esófago. Los vasos sanguíneos principales y los nervios entran y salen Fig. 3.7^ Abertura torácica superior y encrucijada axilar.

Escápula

Entrada axilar

Abertura torácica superior

Plexo braquial

Arteria y vena subclavias

Costilla I

Clavícula

Apófisis coracoides

Esófago

Tráquea

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Tórax

del tórax en la abertura torácica superior anterior y lateral- mente a estas estructuras.

Miembro superior La encrucijada axilar, o entrada al miembro superior, queda a cada lado de la abertura torácica superior. Las dos encrucijadas axilares y la abertura torácica superior se co- munican superiormente con la raíz del cuello (fig. 3.7). Cada encrucijada axilar está constituida por:

■ (^) El margen superior de la escápula posteriormente. ■ (^) La clavícula anteriormente. ■ (^) El margen lateral de la costilla I medialmente.

El vértice de cada encrucijada triangular se dirige late- ralmente y está constituido por el margen medial de la apó- fisis coracoides, que se proyecta anteriormente desde el bor- de superior de la escápula. La base de la abertura triangular de la encrucijada es el borde lateral de la costilla I. Los vasos sanguíneos principales que pasan entre la en- crucijada axilar y la abertura torácica superior lo hacen por encima de la costilla I. La porción proximal del plexo braquial también pasa en- tre el cuello y el miembro superior a través de la encrucijada axilar.

Abdomen El diafragma separa el tórax del abdomen. Las estructuras que pasan entre el tórax y el abdomen o bien atraviesan el diafragma o pasan posteriormente a él (fig. 3.8):

■ (^) La vena cava inferior atraviesa el tendón central del diafragma para entrar en el lado derecho del mediasti- no cerca del nivel de la vértebra TVIII. ■ (^) El esófago atraviesa la parte muscular del diafragma para dejar el mediastino y entrar en el abdomen justo a la iz- quierda de la línea media a nivel de la vértebra TX. ■ (^) La aorta pasa por la porción posterior del diafragma a nivel de la vértebra TXII. ■ (^) Muchas otras estructuras que discurren entre el tórax y el abdomen atraviesan o bien pasan posteriores al dia- fragma.

Mama Las mamas están compuestas de glándulas secretoras, fas- cia superficial y la piel suprayacente, y se encuentran en la región pectoral en cada lado de la pared torácica anterior (fig. 3.9). Los vasos sanguíneos, linfáticos y nervios asociados a la mama son los siguientes:

■ (^) Ramas de las arterias y venas torácicas internas perforan la pared torácica anterior a cada lado del esternón para

irrigar la zona anterior de la caja torácica. Las ramas especialmente de los segundo a cuarto espacio intercos- tales, también irrigan la zona anteromedial de cada mama. ■ (^) Los vasos linfáticos de la zona medial de la mama acom- pañan a las arterias perforantes y drenan en los nódulos paraesternales en la superficie profunda de la pared to rá- cica. ■ (^) Los vasos y linfáticos asociados a la zona lateral de la mama nacen de o drenan en la región axilar del miem- bro superior. ■ (^) Las ramas lateral y anterior de los cuarto a sexto ner- vios intercostales llevan la sensibilidad de la piel de la mama.

ASPECTOS CLAVE

Nivel vertebral TIV/V En la práctica clínica los médicos emplean los niveles ver- tebrales para determinar la posición de las estructuras anatómicas importantes en cada una de las regiones del cuerpo.

Fig. 3.8 Estructuras principales que pasan entre el tórax y el abdomen.

Apertura de la cava (nivel vertebral TVIII)

Esófago Aorta

Vena cavaVV inferior

Centro tendinoso del diafragma

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Tórax

Circuitos venosos de izquierda a derecha

La aurícula derecha es la cámara del corazón que recibe la sangre desoxigenada que retorna del cuerpo. Queda a la derecha de la línea media y las dos venas principales, las venas cavas superior e inferior, que drenan en ella, también están situadas en el lado derecho del cuerpo. Esto significa que para pasar al lado derecho del cuerpo, toda la sangre que viene del lado izquierdo tiene que cruzar la línea media. Este circuito de izquierda a derecha se realiza a través de un nú- mero importante de venas, en ocasiones de gran tamaño, algunas de las cuales se localizan en el tórax (fig. 3.11). En adultos, la vena braquiocefálica izquierda cruza la lí- nea media inmediatamente posterior al manubrio esternal

Vena hemiácigos

Vena hemiácigos accesoria

Vena braquiocefálica izquierda Vena cava superior Vena intercostal

Vena ácigos

Vena cava inferior

Aurícula derecha

Fig. 3.11 Circuitos venosos de izquierda a derecha

y transporta la sangre del lado izquierdo de la cabeza y cue- llo, del miembro superior izquierdo y de parte del lado iz- quierdo de la pared torácica, hacia la vena cava superior. Las venas hemiácigos y hemiácigos accesoria drenan las regiones posterior y lateral de la parte izquierda de la caja torácica, pasan inmediatamente anteriores a los cuerpos de las vértebras torácicas y desembocan en la vena ácigos en el lado derecho, que finalmente conecta con la vena cava su- perior.

Elementos neurovasculares

segmentarios de la pared torácica La disposición de los vasos y nervios de la pared torácica son un reflejo de la organización segmentaria de la misma. Las arterias de la pared tienen dos orígenes:

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Concepos generales • Aspectos clave

■ (^) La aorta torácica, que se encuentra en el mediastino pos- terior. ■ (^) Un par de vasos, las arterias torácicas internas, que dis- curren a lo largo de la parte profunda de la pared toráci- ca anterior a cada lado del esternón.

Los vasos intercostales posteriores y anteriores se ramifi- can segmentariamente a partir de estas arterias y discurren lateralmente rodeando la pared, a lo largo fundamental- mente del margen inferior de cada costilla (fig. 3.12A). Jun- to a estos vasos discurren los nervios intercostales (los ra-

mos anteriores de los nervios espinales torácicos), que inervan la pared, la pleura parietal adyacente y la piel aso- ciada. La posición de estos nervios y vasos en relación a las costillas debe ser tenida en cuenta cuando se introducen objetos, como tubos de tórax, a través de la pared torácica. Los dermatomas del tórax generalmente reflejan la or- ganización segmentaria de los nervios espinales torácicos (fig. 3.12B). La excepción se produce anterior y superior- mente, en el primer dermatoma torácico, que se locali- za fundamentalmente en el miembro superior y no en el tronco.

Arteria carótida común izquierda

orácicas internas

Arteria subclavia derecha

Cayado de la aorta

Rama cutánea anterior

Arteria intercostal anterior

A

Arteria intercostal posterior

Rama cutánea lateral

Nervio intercostal

Fig. 3.12 A. Distribución neurovascular segmentaria de la pared torácica.

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los pilares (extensiones musculares que insertan el diafrag- ma a las vértebras lumbares superiores). En el mediastino, los nervios frénicos pasan anteriores a los pedículos pulmo- nares. Los tejidos que inicialmente van a dar origen al diafrag- ma se encuentran en la zona anterior del disco embrio- nario antes de que se desarrolle el pliegue cefálico, lo que explica el origen cervical de los nervios que inervan el dia- fragma. En otras palabras, el tejido que da lugar al diafrag- ma se origina superiormente a la localización definitiva del mismo. Las lesiones medulares por debajo del nivel en que se origina el nervio frénico no afectan a los movimientos del diafragma.

Concepos generales • Aspectos clave

T

Troncos simpáticos paravertebrales

Médula espinal

Médula espinal

Tronco simpático

Ganglio simpático torácico

Ramos comunicantes grises

Ramos comunicantes blancos

Nervio espinal

Nervio espinal

L

Fig. 3.13 Troncos simpáticos.

Fig. 3.14 Pared torácica flexible y abertura torácica inferior.

El esternón se desplaza hacia d l t l i i ió

Elevación de la parte lateral de l till l i i ió

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Tórax

Nervio zquierdo

cardio

Rama per del nervio

Diafragm

Fig. 3.15 Inervación del diaf

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Tórax

Fig. 3.16 Mamas.

Nódulos araesternales

gamentos spensorios

enos galactóforos

Conductos galactóforos

pacio retromamario

bulos cretorios

yor

mas mamarias a arteria torácica rna

Proces

Arteria torácic

Nódulos a la

Nódulos c

Nódulo

Arteria torácica interna

El drenaje ve desde la pa de la

o y linfático l de la mama

co ama

Nódulos pec

Drenaje linfático

El drenaje linfático de la mama tiene lugar del siguiente modo:

■ (^) Aproximadamente un 75% se produce a través de los vasos linfáticos que drenan lateral y superiormente ha- cia los nódulos axilares (fig. 3.16). ■ (^) La mayor parte del resto del drenaje linfático discurre hacia los nódulos linfáticos paraesternales que se locali- zan profundos a la pared torácica anterior y asociados a la arteria torácica interna. ■ (^) Cierto drenaje puede realizarse por los vasos linfáticos que siguen a las ramas laterales de las arterias intercos-

tales posteriores y que desembocan en los nódulos inter- costales situados cerca de las cabezas y cuellos de las costillas.

Los nódulos axilares drenan a los troncos subclavios, los nódulos paraesternales drenan en los troncos broncome- diastínicos y los nódulos intercostales drenan bien en el conducto torácico o en los troncos broncomediastínicos.

La mama en el hombre La mama en el hombre es rudimentaria y está formada sólo por pequeños conductos, generalmente formados por cordo- nes de células que normalmente no se extienden más allá de la areola. El cáncer de mama puede producirse en hombres.

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Anatomía regional • Región pectoral

Cáncer de mama El cáncer de mama es uno de los tumores más comunes en la mujer. En las fases iniciales, el tratamiento curativo puede incluir cirugía, radioterapia y quimioterapia. El cáncer de mama se desarrolla en las células de los ácinos, los conductos galactóforos y en los lóbulos de la mama. El crecimiento y la extensión del tumor dependen del lugar celular exacto de origen. Estos factores afectan a la respuesta a la cirugía, quimioterapia y radioterapia. Los tumores de mama se extienden a través de los linfáticos y las venas, o por invasión directa. Cuando un paciente presenta una masa en la mama, el diagnóstico de cáncer de mama se confirma por biopsia y estudio histológico. Una vez confirmado, el médico debe tratar de estadificar el tumor. La estadificación del tumor implica definir: ■ (^) El tamaño del tumor primario. ■ (^) La localización exacta del tumor primario. ■ (^) El número y localización de los nódulos linfáticos afectados. ■ (^) Los órganos que pueden haber sido afectados por el tumor.

Para realizar un estudio de extensión a los pulmones (metástasis pulmonares), al hígado (metástasis hepáticas) o al hueso (metástasis óseas) se puede realizar una TC.

Entre los estudios adicionales se puede incluir la gammagrafía ósea con isótopos radiactivos, que son captados ávidamente por las metástasis óseas del tumor. El drenaje linfático de la mama es complejo. Los vasos linfáticos drenan a los nódulos linfáticos axilares, supraclaviculares, paraesternales y abdominales, así como a la mama contralateral. La contención de las metástasis nodulares del cáncer de mama es por tanto potencialmente difícil dado que se puede extender a través de numerosos grupos de nódulos linfáticos. La obstrucción de los nódulos linfáticos subcutáneos y el crecimiento del tumor ejercen tracción del tejido conjuntivo de los ligamentos de la mama, produciendo un aspecto de piel de naranja en la superficie de la mama. La extensión adicional subcutánea puede inducir una rara presentación del cáncer de mama que produce una textura dura, leñosa de la piel (cáncer en coraza). La mastectomía (extirpación quirúrgica de la mama) implica la resección del tejido mamario hasta el músculo pectoral mayor y su fascia. En la axila el tejido mamario debe ser extirpado de la pared medial de la misma. Estrechamente relacionado con la pared medial de la axila se encuentra el nervio torácico largo. La lesión de este nervio puede producir una parálisis del músculo serrato anterior produciendo una característica escápula «alada». También es posible la lesión del nervio del músculo dorsal ancho y esto puede afectar a la extensión, la rotación interna y la aducción del húmero.

Conceptos prácticos

Músculos de la región pectoral La región pectoral contiene los músculos pectoral mayor, pectoral menor y subclavio (fig. 3.17 y tabla 3.1). Todos se originan en la pared torácica anterior y se insertan en los huesos del miembro superior.

Pectoral mayor El músculo pectoral mayor es el de mayor tamaño y más superficial de los músculos de la región pectoral. Está direc- tamente bajo la mama y está separado de ella sólo por una fascia profunda y por el tejido conjuntivo laxo del espacio retromamario. El pectoral mayor presenta un amplio origen que incluye la superficie anterior de la mitad medial de la clavícula, el esternón y los cartílagos costales relacionados. Las fibras musculares convergen para dar lugar a un tendón plano que se inserta en el extremo proximal del húmero. El pectoral mayor aduce, flexiona y rota medialmente el brazo.

Subclavio y pectoral menor Los músculos subclavio y pectoral menor se encuentran por debajo del pectoral mayor:

■ (^) El subclavio es pequeño y discurre lateralmente desde la región anteromedial de la costilla I a la superficie inferior de la clavícula. ■ (^) El pectoral menor discurre desde la superficie anterior de las costillas III a V hasta la apófisis coracoides de la es- cápula.

Tanto el subclavio como el pectoral menor traccionan del hombro inferiormente. Una capa continua de fascia profunda, la fascia clavi- pectoral, rodea al subclavio y al pectoral menor y se inser- ta por arriba en la clavícula y por debajo en el suelo de la axila. Los músculos de la región pectoral forman la pared anterior de la axila, una región entre el miembro superior

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PARED TORÁCICA

La pared torácica tiene una disposición segmentaria y está compuesta de elementos esqueléticos y de músculos. Se ex- tiende entre:

■ (^) La abertura torácica superior constituida por la vérte- bra TI, costilla I y el manubrio del esternón. ■ (^) La abertura torácica inferior rodeada por la vértebra TXII, costilla XII, el extremo de la costilla XI, el reborde costal y la apófisis xifoides del esternón.

Armazón esquelético Los elementos esqueléticos de la pared torácica son las vér- tebras torácicas, los discos intervertebrales, las costillas y el esternón.

Vértebras torácicas Existen doce vértebras torácicas, cada una de las cuales se articula con las costillas.

Una vértebra torácica típica Una vértebra torácica típica tiene un cuerpo vertebral con forma de corazón, con unas dimensiones transversa y

anteroposterior prácticamente iguales, y una apófisis espi- nosa larga (fig. 3.18). El agujero vertebral es generalmen- te circular y las láminas son anchas y se superponen con las de la vértebra inferior. Las apófisis articulares supe- riores son planas, y sus superficies articulares miran casi directamente hacia atrás, mientras que las apófisis arti- culares inferiores se proyectan desde las láminas y sus carillas articulares se orientan anteriormente. Las apófisis transversas tienen forma de maza y se proyectan postero- lateralmente.

Articulación con las costillas Una vértebra torácica típica tiene tres puntos de articula- ción a cada lado con las costillas:

■ (^) Dos hemicarillas (es decir, caras parciales) se localizan en el margen superior e inferior del cuerpo para articularse con los lugares correspondientes de las cabezas de las costillas adyacentes. La cara costal superior se articu- la con parte de la cabeza de su propia costilla, y la cara costal inferior se articula con parte de la cabeza de la costilla inferior. ■ (^) Una cara oval (cara costal transversa) en el extremo de la apófisis transversa se articula con la tuberosidad de su propia costilla.

Fig. 3.18 Vértebra torácica típica.

sa

ulo

C

Posterior

Anterior

rilla supe

C e

rior

Ca el tubérc

Hemicarillas para articular con la cabeza de la costilla

Apófisis articular superior

Apófisis articular inferior

Vista superior Vista superolateral

Anatomía regional • Pared torácica

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Tórax

cabeza de su propia costilla; en otras palabras, la cabeza de la costilla I no se articula con la vértebra CVII. ■ (^) De igual modo, la vértebra TX (y a menudo la TIX) se articula sólo con su propia costilla y, por tanto, carece de hemicarilla inferior en el cuerpo. ■ (^) Las vértebras TXI y TXII se articulan sólo con las cabezas de sus propias costillas, carecen de caras costales trans- versas y sólo tienen una cara completa única a cada lado del cuerpo vertebral.

Costillas Existen doce pares de costillas, cada una de las cuales termi- na anteriormente en un cartílago costal (fig. 3.20). Aunque todas las costillas se articulan con la columna vertebral, solo los cartílagos costales de las siete costillas superiores, conocidas como costillas verdaderas, se arti- culan directamente con el esternón. Los cinco pares de cos- tillas restantes son las costillas falsas:

■ (^) Los cartílagos costales de las costillas VIII a X se articu- lan por delante con los cartílagos costales de las costillas superiores. ■ Las costillas XI y XII no presentan conexión anterior con otras costillas o con el esternón y se denominan costi- llas flotantes.

Fig. 3.19 Vértebras torácicas típicas.

V

Cara costal superior para la cabeza de la costilla I

Cara costal completa para la cabeza de la costilla X

No existe cara costal en la apófisis transversa

Fig. 3.20 Costillas.

stal

Arco costal

C

Costillas verdaderas I-VII Espacio intercostal

No todas las vértebras se articulan con las costillas del mismo modo (fig. 3.19):

■ (^) Las caras costales superiores del cuerpo de la vértebra TI son completas y se articulan con una cara única en la

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