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tiene todo lo referente a la desviacion de los discos
Tipo: Monografías, Ensayos
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progresivo. se indica artrodesis posterolateral entre apófisis transversa de la quinta lumbar y el ala del sacro con resección de las articulaciones facetarias y colocación de injertos óseos que se obtiene de la cresta iliaca. (2)............ 20
Figura 3. Clasificación según el grado de estenosis del canal foraminal lumbar
complejas como la resonancia magnética por imágenes (RMI) y la tomografía axial computarizada (TAC).
Según la terminología griega Spondylo significa vertebra y lisis destrucción o separación, mientras que olisthesis significa deslizamiento. La espondilólisis es un defecto óseo o una pseudoartrosis de una fractura previa de una o ambas pars interarticularis, pues sabemos que esta es el puente entre las articulaciones y por tanto el puente óseo entre las apófisis articulares inferiores y superiores del arco neural de una vértebra. (1) Esto suele producirse generalmente en la infancia entre los 5 y 7 años, la adolescencia, y se produce por un estrés dinámico como al hacer deporte intensos y prolongados. En cuanto al género es más común en varones con una proporción de 2:1. Afecta de manera bilateral en la mayoría y unilateral en 21.84%, como ya lo habíamos mencionado en la edad de 5 a 7 años con una prevalencia de 4,4%, en la adolescencia (varones, deportes con flexión-extensión repetitiva y giro del tronco) y en la adultez a 6-11%, afecta mas a nivel lumbar y sobre todo en L5 – S1, siendo infrecuente en columna cervical y torácica. La espondilolistesis es el desplazamiento de una vértebra hacia adelante haciendo que toda la columna que se encuentra por encima de ella le acompañe en su desplazamiento sobre el sector de la columna subyacente, esta se produce luego de una espondilólisis y así en su conjunto son responsables de las deformidades de la columna vertebral, los trastornos posturales que afectan la presencia y también originan otros trastornos, que pueden convertirse en verdaderos daños funcionales. Esta será siempre hallazgo patológico, debido a una insuficiencia estructural y funcional del arco neural y de las articulaciones facetarias. (1)
Se hiso un estudio y resulto que el 50 – 70 % de niños y adolescentes con espondilólisis bilateral presentan espondilolistesis y es más frecuente en mujeres Casi siempre se desplaza hacia anterior, pero cuando la vertebra se desplaza hacia atrás se le denomina retrolistesis. La espondilolistesis se caracteriza en función de tres factores: Etiología Dirección del deslizamiento Grado de deslizamiento Entre sus causas tenemos a la espondilolistesis degenerativa que es mas común en adultos por la degeneración asociada a la edad de los discos intervertebrales y las articulaciones facetarias. Luego en frecuencia de etiología le sigue la espondilolistesis bilateral con espondilolistesis espondilolítica, luego puede ser generada por factores congénitos o traumas. Es común que se desarrolle de manera secundaria una estenosis del canal medular y en su mayoría a nivel lumbar, aunque puede afectar a cualquier segmento. Anatómicamente, un canal espinal con estenosis se puede dividir en central, lateral y foraminal, siendo el foraminal el mas afectado por la espondilolistesis.
Tenemos varias maneras de clasificarlas, empezando por la anatomo- patológica (Wiltse) Tipo I displásica (congénita)
Figura 2. Clasificación de Mayerding Grado I Deslizamiento del 5 al 25% Grado II Del 26 al 50% Grado III Del 51 al 75% Grado IV Mayor del 75% Grado V Luxación completa de vértebras adyacentes o espóndiloptosis Para ser considerado como espondilolistesis debe haber un deslizamiento mínimo del 5%. Tenemos también una clasificación según el grado de estenosis del canal foraminal lumbar, teniendo en cuneta que la altura foraminal oscila entre 19 y 21 mm y el diámetro sagital superior-inferior oscila entre 7 y 8 mm. Este sistema de clasificación está basado en el tipo de estenosis, la cantidad de obliteración de la grasa y la compresión de la raíz nerviosa. (2) Grado 0 Ausencia de estenosis. Grado 1 (leve) Obliteración de la grasa peri neural y contacto con la raíz nerviosa en uno de los dos planos (vertical u
horizontal). No existen cambios morfológicos en dicha raíz. Grado 2 (moderado) Obliteración de la grasa peri neural en los dos planos, pero sin cambio morfológico en la raíz. Grado 3 (grave) Colapso o cambio morfológico de la raíz nerviosa. Figura 3. Clasificación según el grado de estenosis del canal foraminal lumbar
Es curioso mencionar que casi la mitad de los pacientes son asintomáticos, incluso desde niños pueden tener espondilólisis y no darse cuenta hasta que son adultos, esto se explica por que la tasa entre niño y adultos no varía demasiado. Los síntomas principales son la lumbalgia y más estando de pie y en extensión, parestesias en miembros inferiores, estos síntomas son por el movimiento, y puede existir algunos síntomas radiculares por compresión de las raíces nerviosas del nervio ciático. LUMBALGIA
También veremos que realiza gestos de dolor en el rostro al indicarle que mueva el tronco y disminución de la movilidad al realizar movimientos de extensión y flexión. En algunos casos podemos ver que se presenta hasta una escoliosis lateral. PALPACION Contractura de la musculatura isquiotibial, esta se puede presentar en hasta 80% de pacientes, por compresión de sus raíces nerviosas y la marcha inadecuada. La presencia de dolor local en la unión lumbosacra al palpar. En la espondilolistesis se puede palpar un “escalón” en las apófisis espinosas, que suele ser característico de un desplazamiento de alto grado. SIGNO DE LASEGUE Con el paciente en decúbito dorsal, levantando pasivamente el miembro inferior extendido que se coge por el talón. Normalmente pude llegar a los 90 grados, pero en irritación del ciático esto es imposible. Se diferencia del signo de Kerning en q este último es bilateral. Figura 6. Maniobra de Lasegue
5.1 RADIOGRAFÍAS: para identificar esta patología se realiza un diagnóstico imagenológico donde se indica radiografías en proyección anteroposterior, lateral y oblicua derecha e izquierda de la columna lumbar (2) a) Radiografías en proyección anteroposterior en Ferguson (paciente en posición supino con angulación cefálica del rayo 30-35◦, paralelo al espacio discal L5-S1). En casos de espondilolistesis de alto grado en una radiografía anteroposterior se puede observar la imagen del “sombrero invertido de Napoleón” que se forma por la superposición del cuerpo vertebral luxado de L5 y S1. (3) Figura 7. Signo del sombrero invertido de Napoleón b) Radiografías en proyección lateral debe realizarse en bipedestación porque algunos desplazamientos se reducen espontáneamente en decúbito supino, esta radiografía es útil para evaluar la severidad del desplazamiento y monitorizar su progresión:
Figura 9. Líneas de referencia para medir el ángulo lumbosacro según Boxall (a, b), Dubousset (c, d) y Wiltse (a, e). c) Radiografías en proyección oblicuas tienen una sensibilidad del 33% y se puede mostrar el signo de espondilosis del “collar de perro escoces” o “scottiedog” que representa el defecto óseo entre la apófisis articulares superior e inferior. (2) Figura 10. Signo del Perro Escocés 5.2 TOMOGRAFÍAS: esta prueba es más apropiada para la visualización de los defectos óseos en la pars interarticularis, es útil para identificar el anillo del hueso cortical en cada vertebra que incluya el cuerpo vertebral, pedículos, la pars interarticularis, el arco neural posterior; se debe sospechar de espondilólisis cuando el anillo intacto no esta presente en alguno de los cortes a nivel de los pedículos. (2)
Figura 11. Espondilolisis L (A) parasagital y (B) axial de tomografía computarizada (flechas), en la imagen axial hay ausencia de un anillo vertebral completo. Figura 12. Tomografía de vértebras lumbares, espondilolisis en L 5.3 GAMMAGRAFÍAS ÓSEAS: esta prueba utiliza radioisótopos que se acumulan en el hueso con hiperactividad metabólica por una reacción de estrés activa o una fractura reciente. La gammagrafía ósea en una espondilólisis reciente es positiva, en una espondilólisis en desarrollo muestra una rección de estrés antes de que se produzca la fractura y en una espondilólisis de larga evolución es negativa. (2) La gammagrafía ósea tiene una gran sensibilidad para lesiones espondilolíticas que según el grado de captación radiolúcido se diferencian en calientes con actividad osteoblástica, con potencial de consolidación y frías con pseudoartrosis establecidas; sin embargo, esta prueba presenta una especificidad muy baja por que otras causas de dolor lumbar también pueden generar áreas calientes, como el osteoma osteoide. (3)
defecto y retorno a sus actividades del paciente, puede ser conservador que es el de primera elección o quirúrgico. (3) 6.1 TRATAMIENTO CONSERVADOR: el manejo inicial y de elección en la espondilolisis y espondilolitiasis debe ser conservador:
6.2 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: se utilizan de manera conservadora como en cualquier lumbalgia. se pueden utilizar, pero siempre con prudencia los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y paracetamol para poder calmar el dolor sin embargo debe evitarse el uso de relajantes musculares y opiáceos. (2) 6.3 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: La cirugía esta indicada en pocos casos cuando persiste los síntomas a pesar del tratamiento conservador, también en pacientes con espondilolistesis espondilolítica con déficit neurológico progresivo. se indica artrodesis posterolateral entre apófisis transversa de la quinta lumbar y el ala del sacro con resección de las articulaciones facetarias y colocación de injertos óseos que se obtiene de la cresta iliaca. (2) Figura 15. Artrodesis instrumentada posterior in situ.
Una posible complicación es la degeneración discal intervertebral y facetaria natural por envejecimiento se acelera en presencia de espondilolisis. La espondilolistesis espondilolítica puede progresar y llegar a causar una comprensión del nervio espinal o una estenosis vertebral. Las complicaciones del tratamiento quirúrgico descomprensión quirúrgico o artrodesis son: infección, artrodesis fallida, lumbalgia persistente, lesión medular o del nervio espinal. (2)
