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LAS TAREAS DEL DUELO
PSICOTERAPIA DE DUELO DESDE UN MODELO INTEGRATIVO-RELACIONAL
A. CONCEPTUALIZACIÓN DEL DUELO: PERSPECTIVAS CLÁSICAS Y
CONTEMPORÁNEAS
Creencias nucleares y reconstrucción de significados
Desarrollada por Ronie Janoff-Bulman La capacidad que tiene la persona de otorgar significado a su experiencia de vida es un elemento crucial en el proceso de recuperación de vivencias traumáticas. Tenemos convicciones de que: el mundo es benevolente, ordenado y que es predecible, que la vida tiene un sentido y un fin determinado y que las personas somos capaces y valiosas. Sobre esto organizamos predicciones seguras en nuestro día a día. En el proceso de recuperación de la fragmentación tras un trauma, según la autora: “la persona se vuelve más triste, pero más sabia”. El proceso de reconstrucción de significados es el elemento central del duelo (Neimeyer) → NARRATIVA DEL DUELO.
Ajuste traumático y teoría cognitiva del estrés
Mardi Horowitz identifica y clasifica dentro de las respuestas al trauma dos tipos de estados: intrusión/reiteración y evitación/negación. Según el autor, propone una clasificación de los procesos de control defensivo para el control de las emociones generadas entre los esquemas preexistentes y la interpretación del evento. Se pueden clasificar en: a) Mecanismos de inhibición del contenido: minimiza o niega la importancia del evento. Si minimización es consciente sería supresión, y si es inconsciente hablaríamos de represión. b) Mecanismos de inhibición del tópico/concepto: desviar el foco de la atención o distorsionar el contenido, o anticipar el suceso, “no es tan importante, o de alguna manera sigo conectado con la persona fallecida”. c) Alteración de los esquemas personales: esquemas mentales más competentes respecto a la posibilidad de trauma, incluyendo la posibilidad de la pérdida en su manera de conceptualizar el mundo y las relaciones.
Trauma acumulativo y duelos desautorizados
Bessel van der Kolk acerca del trauma y su impacto en la memoria concluye que la disponibilidad o no de contacto es el factor decisivo para que una experiencia pueda llegar a ser un trauma. → IMPORTANTE APOYOS. La disponibilidad de conexión con otro ser humano es un factor mediador en este proceso regulador emocional. La falta de apoyo se considera un factor de riesgo importante para la evolución del duelo. Duelo desautorizado se refiere a la dimensión interpersonal o aspecto social y se aplica a aquellos duelos que no pueden ser socialmente reconocidos ni públicamente expresados. A ciertas personas no se les da el derecho de vivir su duelo y no reciben el apoyo de su entorno o las facilidades que se dan en otras situaciones de duelo (flexibilizar las responsabilidades, posibilidad de ILT, ser reconocidos como dolientes y escuchados y apoyados). 4 categorías de duelo desautorizado: a) La relación no es reconocida: los lazos de vinculación no son valorados socialmente como significativos, pérdida de un amante, expareja, relación homosexual muerte de un paciente.
b) La pérdida no es reconocida: y lo que muere no es socialmente valorado como significativo, la muerte de un animal de compañía, o las muertes sociales que se refieren a personas vivas pero socialmente invisibles, personas en como o que están en instituciones sociosanitarias, la muerte perinatal c) Las circunstancias particulares de la muerte: influyen en como la sociedad limita el apoyo al doliente, en el caso de muertes estigmatizantes como el suicidio y el homicidio, muerte por VIH, o sobredosis en persona con TUS. Trauma acumulativo término para describir como en situaciones traumáticas vividas por adultos o niños, el fracaso en proveer una relación de apoyo que sostenga la experiencia es en sí mismo otro trauma. Richard Erskine “no es el trauma lo que destruye la psique humana, sino la ausencia de una relación durante el tiempo en que ocurre un acontecimiento traumático o inmediatamente después”. La desautorización y la falta de compresión y apoyo vivida durante el tiempo de la muerte y posteriormente, durante el tiempo de duelo pueden producir a veces un daño igual o mayor que el propio evento trágico, este daño psicológico se llama trauma acumulativo en el duelo (pérdida secundaria). El trauma acumulativo es el resultado del fracaso en el papel del entorno social y familiar como escudo protector en el curso del desarrollo del duelo. IMPORTANTE VALORACIÓN DE LA CALIDAD DEL APOYO INTERPERSONAL.
Modelo dinámico de duelo William Worden
Asocia a las fases del duelo la idea de tareas que el doliente debe completar a fin de adaptarse a la pérdida, son: a) Aceptar la realidad de la pérdida b) Experimentar el dolor del duelo c) Ajustarse a un ambiente donde el fallecido no está d) Recolocar al fallecido emocionalmente y seguir con la vida. Distintos modelos conceptuales de fases, según autores: Bowlby Aturdimiento Añoranza y búsqueda Desesperanza y desorganización reorganización Parkes Aturdimiento Añoranza y retener Depresión Recuperación Kübler-Ross Negación Ira/negociación Depresión Aceptación Horowitz Protesta Negación y aturdimiento Trabajo de duelo Completar Worden Aceptar la realidad de la pérdida Experimentar el dolor del duelo Ajustarse a un ambiente donde el fallecido no está Recolocar al fallecido emocionalmente
Modelo procesual de afrontamiento del duelo (PDA) (Stroebe y Schut)
Según este modelo se dan dos tipos de mecanismo de afrontamiento: Mecanismos orientados hacía la pérdida: hacia el proceso de elaboración de la muerte, se caracterizan por focalizar la atención en la confrontación de la experiencia misma. Expresar emociones, añorar, recordar o rumiar acerca de la persona fallecida. Reconstrucción de significados, resituar a la persona fallecida en la vida. Mecanismos orientados hacia la restauración: todas aquellas estrategias que sirven para manejar los estresores que tienen lugar como consecuencia directa del duelo. Asumir un cambio de identidad, aprender nuevos roles, los cambios transicionales psicosociales y la reconstrucción de las creencias nucleares acercade uno mismo en el mundo después de la pérdida. Fuera de la experiencia de perdida. La clave de un buen proceso de duelo es la oscilación entre ambos mecanismos. Al avanzar el tiempo predominan los mecanismos de restauración.
B. EL PROCESO DE LA EXPERIENCIA DE DUELO: UN MODELO INTEGRATIVO DE AFRONTAMIENTO
El fracaso en la elaboración de los recuerdos traumáticos
Bessel van der Kolk describe que cuanta más significación emocional haya asignado la amígdala a la información recibida, más atención pondrá el hipocampo al examinarla, y a la vez la memoria será activada con más retención de detalles. Bessel van der Kolk señala que a partir de un cierto punto de activación, parece que la sobre estimulación de la amígdala interfiere en la activación del hipocampo y entonces éste fracasa en su misión de integración de la información traumática. La función que relaciona la interacción entre el hipocampo y la amígdala tiene forma de U invertida. Para que la activación general del sistema sea correcta es necesario que el nivel de estimulación esté en un intervalo llamado ventana de tolerancia. Si la estimulación es excesiva, el sistema se colapsa y se vuelve improductivo: la sobreestimulación fisiológica es excesiva y la persona es incapaz de modular esta respuesta afectiva de forma integrada, perdiéndose así la capacidad de utilizar las emociones como señales y produciéndose una experiencia de fragmentación. El trauma conduce a una desdiferenciación del afecto, a la pérdida de la habilidad para identificar emociones específicas como guía para la realización de acciones apropiadas. El fracaso del hipocampo a la hora de dar marco espacial y temporal y significado cognitivo a la experiencia abre el camino al registro de la experiencia traumática en forma de memoria implícita, en la que los recuerdos son almacenados de manera fragmentada como sensaciones corporales, imágenes aisladas del contexto, olores, sonidos.
Categorización multidimensional de los afrontamientos en el duelo
1. Clasificación según el tipo de reacción predominante Las personas responden al dolo de la pérdida mediante estrategias de afrontamiento en las que puede haber: a. Predominio de respuestas somático-sensoriales b. Predominio de respuestas emocionales c. Predominio de las respuestas cognitivas d. Predominio de reacciones conductuales 2. Clasificación según su función de evasión o aproximación la experiencia emocional (regulación del nivel de contacto). Loa afrontamientos en función de su efecto en la graduación del nivel de contacto con la experiencia de pérdida, pueden ser de dos tipos:
- Respuestas de desconexión-evasión: aquellas cuya función es ayudar al doliente a evitar el contacto con la realidad emocional de la situación de pérdida y así disminuir el nivel de la sintomatología. Evitar el dolor de la ausencia de la figura de vinculación. o Los afrontamientos de evitación-desactivación funcionan como estrategias de distorsión, inhibición o alteración de la información traumática, y en ese sentido actúan desactivando el procesamiento. 2) Respuestas de conexión-aproximación: afrontamientos cuya función es contribuir a que la persona en duelo entre en contacto pleno con la experiencia emocional de la pérdida, su efecto es aumentar la sintomatología fisiológica-emocional y abrir caminos neuronales del procesamiento. o Estas respuestas se caracterizan por no deformar la realidad, y en este sentido funcionan como estrategias de confrontación plena ante la experiencia de trauma, activando el procesamiento con una mínima distorsión.
3. Clasificación según la función procesual a. Estrategias de recepción y asimilación del input o información sobre la experiencia. b. Estrategias de asignación y asimilación del peso emocional de la experiencia. c. Estrategias de asignación y asimilación de la significación cognitiva de la experiencia. d. Asignación y asimilación del nuevo esquema.
Duelo y emociones como procesos integrados
Emociones naturales Función adaptativa-duelo normal Miedo Pedir ayuda a los demás. Prepararse para vivir en un futuro donde el otro no está. Tomar decisiones ajustadas al duelo. Anticipar y protegerse ante posibles retos y amenazas futuras en ausencia del ser querido. Enfado Proporcionar energía para cambios en el presente. Poner límites a uno mismo y a los demás. Decir no. Escoger lo esencial tomar decisiones. Ser asertivo, autoafirmarse. Proteger el espacio vital en un momento de vulnerabilidad. Dolor, aflicción Pedir ayuda. Inspirar compasión. Elaborar los aspectos relacionales de la separación. Resolver asuntos inconclusos. Buscar significados. Aceptar la muerte y la ausencia. Procurar el aislamiento necesario para la introspección. Amor, alegría Vivir en honor del ser ausente. Extraer lecciones de la experiencia de pérdida. Reinvertir en el amor a los demás. Establecer elaciones más plenas con los demás.
Los caminos por los que un duelo se complica
Emociones naturales Estados emocionales- emociones como defensas Miedo Disociación. Ansiedad. Pánico. Parálisis. Adicciones. Evitaciones. Hiperactividad Enfado Resentimiento. Irritabilidad. Odio. Búsqueda obsesiva de culpables. No aceptación de la muerte. Rabia desplazada. Conductas evitativas. Adicciones de duelo. Actitud agresiva o pasiva-agresiva. Depresión Dolor, aflicción Victimismo. Autocompasión. Culpa. Enfado distorsionado. Depresión. Claudicación. Abandono de uno mismo. Tristeza crónica. Amor, alegría Tristeza crónica. Depresión aislamiento. Incapacitación para las relaciones. No-sentido de lo sucedido. Amor dependiente. Ocuparse del dolor de los demás. Sobreprotección. Optimismo ilusorio. Las respuestas de duelo complicado son aquellas a las que normalmente aplicamos el criterio de temporalidad y pérdida de funcionalidad, y deben ir acompañadas de un deterioro global en la vida y/o las relaciones de la persona, así como de una cronificación de los síntomas, independientemente de su grado de intensidad. La instalación de defensas rígidas y perdurables en el tiempo característica del duelo complicado permite manejar la sintomatología, minimizar el sufrimiento, pero a costa de alterar la capacidad de contacto del doliente consigo mismo y con los demás. El procesamiento emocional-cognitivo fracasa y el resultado de todo ello es una progresiva fragmentación interior y una incapacidad manifiesta para integrar la experiencia de pérdida y dotarla de significado. La mayoría de personas que desarrollan un duelo complicado acaban experimentando la sensación de aislamiento. El modelo de afrontamiento integrado emocional-cognitivo señala tres motivos por los cuales puede producirse el fracaso en la regulación afectiva de la experiencia de duelo que conduce a la instalación de defensas y a una posible complicación:
- Vulnerabilidad previa: el procesamiento fracasa debido a factores internos, aspectos intrapsíquicos del doliente.
Aturdimiento y choque La conmoción causada por la noticia de la muerte de un ser querido amenaza la capacidad reactiva de la persona, poniendo en marcha reacciones como descreimiento, confusión, aturdimiento, disociación…cuya función es alterar o distorsionar el input, reprimiendo, suprimiendo o mitigando el impacto de la información sobre la realidad de la muerte del ser querido. En el otro extremo, suelen darse reacciones agudas de llanto, desesperación, angustia o miedo. Los estados de aproximación pueden coexistir con momentos de anonadamiento físico, apatía y desensibilización, es decir, con respuestas de evitación. Esta intensa oscilación entre mecanismo de rechazo y de confrontación, es un reflejo del intento de manejar la aguda sintomatología que afecta a algunas personas en esta primera etapa. La tarea principal de duelo en esta etapa es manejar los aspectos más traumáticos de la pérdida. Si los síntomas antes descritos permanecen a lo largo del tiempo y no se extinguen ni se mitiga su intensidad, ya no representan intentos reparativos, sino que reflejan daños permanentes: Los recuerdos intrusivos de las circunstancias de la muerte pueden convertirse en una fijación en la memoria, expresada por rumiaciones obsesivas maladaptativas, El miedo puede convertirse en ataques de pánico. Cuando la sintomatología se presenta de forma fija, como procesos incompletos estamos ante un duelo complicados semejante al trastorno de estrés postraumático: corresponde con una detención o incapacidad en el tiempo de manejar las teas de aturdimiento-choque. Evitación y negación Pasados unos días, semanas o pocos meses, la mayoría de las personas en duelo empiezan a prevalecer respuestas de evitación, todas ellas maniobras inconscientes generadas en el proceso emocional en un intento de eludir la magnitud del impacto. Estas estrategias de rechazo-evitación promueven una asimilación más progresiva de la realidad perceptiva excesiva, actúan como una barrera protectora ante el dolor, apartando de la conciencia recuerdos o pensamientos incómodos, sensaciones dolorosas, necesidades frustradas y el malestar general producido por la muerte del ser querido. La tarea principal en esta etapa es ir disolviendo progresivamente las estrategias protectoras de distorsión- evitación y aumentar progresivamente la tolerancia al dolor. En el duelo complicado de tipo evitativo o duelo ausente hay una fijación en el tiempo de las estrategias de distorsión, supresión e inhibición. En los casos de inhibición, puede que se expresen algunos sentimientos en un primer momento, pero muy pocos, de manera que la persona continúa con su vida como si nada hubiera pasado. Es frecuente la presencia de respuestas inflexibles e incapacitantes tales como los impulsos autodestructivos permanentes, conductas adictivas, hiperactividad, enfado desplazado, ansiedad muy alta e ideas obsesivas de venganza o culpa expresadas en forma de rumiaciones. Conexión e integración Se ponen en marcha respuestas de afrontamiento orientadas a conectar con la realidad de la muerte del ser querido. El dolor, la tristeza o la culpa, hablar de la relación, abandonarse al dolor, sentir la ausencia a través del recuerdo, aceptar la realidad de lo ocurrido mediante rumiaciones productivas utilizar rituales de conexión, visitar los lugares asociados al ser querido son ejemplos de respuestas de conexión que permiten llevar a la conciencia aspectos de la relación con el ser fallecido y explorarlos con el objeto de asimilar la vivencia de pérdida y dotarla de significación emocional y cognitiva. La tarea adaptativa de conexión e integración consiste en realizar el trabajo de duelo asociado a los aspectos relacionales de la pérdida. La detención de esta tarea puede llevar a un duelo complicado de tipo crónico. Las estrategias de conexión- confrontación con el dolor, cuya función era permitir la correcta asignación emocional y cognitiva a los aspectos de la
relación perdida, se convierten en mecanismos rígidos improductivas. Las emociones se transforman en estados emocionales como la tristeza crónica, la autocompasión o el victimismo. Idealizar pasa a ser una huida de la realidad, y la rumiación evoluciona hasta convertirse en una obsesión, derivando en un proceso no productivo que mantiene al doliente permanentemente conectado con su propio dolor. El duelo perdura en el tiempo. Crecimiento y transformación En un duelo elaborado, las personas deben haber ido más allá de su estado anterior y convertir esta experiencia en un crecimiento personal. Algunas de estas creencias deberán ser sustituidas por nuevos esquemas mentales que incorporen todo el peso y la significación emocional de la pérdida: ésta es la tarea principal en esta etapa del duelo.
- DESARROLLO EVOLUTIVO DEL DUELO: UN MODELO DE TAREAS Y NECESIDADES
A. Aturdimiento y choque: afrontar la vertiente traumática de la pérdida
La primera reacción ante la noticia del fallecimiento de un ser querido es de incredulidad y confusión, sentimientos que reflejan la pérdida de la capacidad reactiva y las dificultades de conexión con la realidad. “Reacción postrauma”. La realidad de la muerte de un ser querido es un estímulo excesivo para las defensas del ego, que responde con afrontamientos aparentemente muy caóticos. Esta oscilación bimodal entre reacciones de confrontación y reacciones de votación ha sido descrita como una respuesta normal a una experiencia anormal.
Se relaciona el estilo de vinculación insegura-desorganizada con la posible emergencia de duelos complicados tipo TEPT. Factores circunstanciales Los detalles de la forma en que se produjo la muerte. El doliente deberá manejar mucha intensidad traumática y durante periodos más prolongados si la muerte ha sido súbita, inesperada o asociada a la violencia. Lo mismo en casos de accidente, suicidio u homicidio, o en situaciones de traumas masivos con pérdidas múltiples. Las muertes anticipadas producen menos sintomatología de estrés, si la causa del fallecimiento es natural, la persona se adapta mejor. Cuando la persona en duelo cree que la muerte podía haberse evitado (en los casos de accidentes domésticos o laborales, o cuando tiene percepción de ha habido negligencia médica) la respuesta de alerta fisiológica o somato- sensorial en esta primera etapa es mayor. La no anticipación inhibe la capacidad de preparación psicológica. Factores interpersonales En las pérdidas llamas muertes a destiempo, el que sobrevive tiene la sensación de que es él quien debería haber muerto y no el fallecido. Estas desapariciones que suceden antes de lo esperado en el devenir de la vida, como la pérdida de un hijo o un nieto, se consideran de riesgo. Cuanto más apoyo disponible haya alrededor, más escucha y acompañamiento brindarán las personas del entorno a la persona afectada y más flexibles podrán ser las respuestas de afrontamiento de ésta. Si el entorno es exigente y responde con demandas y desautorizaciones al a expresión del sufrimiento del doliente, se producirá un trauma acumulativo. La magnitud de la exposición, las experiencias previas de trauma y el apoyo social son los predictores más importantes del desarrollo del TEPT y en el estado de aturdimiento y choque.
El duelo produce una sobreestimulación dolorosa y la hiperactividad es una manera de controlar esta sintomatología incómoda manteniendo una ocupación constante. Se incluyen las actividades de búsqueda de alto riesgo que exhiben algunos adolescentes en duelo, que se ponen en situaciones de peligro para buscar alivio temporal a su ansiedad. El aislamiento, retirarse de todo aquello que despierte recuerdos, como objetos o lugares, es otra forma de distanciarse. La sexualización del dolor donde el o la doliente se involucra en actividades sexuales en un intento de controlar la ansiedad y satisfacer la necesidad de contacto y afecto. Las adicciones son formas de autoestimulación inconsciente con las que la persona en duelo mitiga su soledad y a la vez se protege del dolor por su pérdida. Respuestas emocionales de rechazo y evitación La primera reacción natural ante la ruptura de un vínculo afectivo es el enfado. Bowlby describe que el llanto y el enfado del niño representan un intento de restablecer la vinculación: si hay protesta es que aún hay esperanza de recuperación. El enfado es una estrategia de afrontamiento primaria, cuyo objetivo es restaurar el vínculo. El enfado cubre varias necesidades en referencia al duelo: sentirse enfadado es una manera de seguir siendo fiel a la relación, una forma de expresar que no se acepta la muerte, y es una manera de expresar el deseo de continuidad en la protección. El enfado tiene una función de tapadera de emociones más incómodas como el dolor, la tristeza, la añoranza, el desconsuelo. Para muchas personas en duelo es más fácil “estar enfadado” que “conectar con la tristeza”. El desplazamiento del enfado hacia el entorno, en forma de estados emocionales como la irritabilidad, la agresividad, o la apatía, es frecuente. Es importante facilitar la expresión natural de este enfado y permitir que puedan verbalizarse estos sentimientos irracionales pero humanos. La ira en tanto deseo de venganza contra los posibles culpables de la muerte del ser querido es una forma de estar en la periferia del dolor del duelo. un caso específico de enfado desplazado en forma de estar en la periferia del dolor del duelo. Un caso específico de expresión de enfado desplazado en forma de culpabilización son los litigios. La fantasía de que el litigio producirá alivio no siempre se confirma. En algunas ocasiones la búsqueda de justicia es un objetivo real y necesario y tiene una función reparadora para el doliente. El terapeuta deberá distinguir los aspectos reales de los aspectos transferenciales en el acompañamiento. Una versión específica es la culpa del superviviente en el caso de personas que han sobrevivido a situaciones de catástrofes y que expresan su impotencia al no haber podido hacer nada por salvar la vida a lo demás en esa situación. La culpa del superviviente es habitual sentirla también en muertes a destiempo, como la muerte de un hijo o un nieto. Cuanto más a destiempo sobreviene la muerte, más culpa hay. Los sentimientos de enfado y culpa a menudo aparecen imbricados entre sí y son una muestra de la respuesta de propuesta y desesperación ante la pérdida del ser querido y de la dificultad de aceptación de la realidad. La máscara de duelo: una combinación de respuestas de rechazo y evitación Esa combinación de repuestas emocionales, pensamientos y comportamientos que hacen de muro protector intrapsíquico e interpersonal para evitar el desmoronamiento. Común en viudos jóvenes con hijos. La máscara de duelo esta constituido por sistemas defensivos como la disociación del os hechos respecto de los sentimientos asociados o del sentido de lo acontecido, la racionalización “ es la realidad de la vida, nada la va a cambiar, hemos de aceptarlo”, la negación del impacto emocional, la intelectualización o teorización sobre el sentido de la muerte, o la minimización.
La máscara de duelo tiene una versión interpersonal o social. Frecuente que familias enteras pongan en marcha estas estrategias que, por identificación se ven reforzadas mutuamente entre los distintos miembros. Esta negación interpersonal funciona como una conspiración de silencio, levantando muros entre ellos. El precio de esta protección contra el dolor es el aislamiento y la soledad. Detención en evitación y negación: duelo evitativo o ausente En el duelo evitativo las estrategias de desconexión para poder disociar o segregar todo lo que tiene que ver con la relación perdida que la persona utiliza y que se fijan en el tiempo son afrontamientos de desconexión: la persona no es capaz de responder a la pérdida, se siente anestesiada y no puede expresar abiertamente su aflicción, su tristeza o su enfado. Las respuestas de duelo están inhibidas, suprimidas o pospuestas. El duelo complicado evitativo se asocia a la ausencia de sintomatología, pero hay una versión de duelo evitativo muy sintomática. Este es el caso de duelos donde los afrontamientos que la persona utiliza para mantener la atención fuera del os pensamientos dolorosos son de tipo autoestimulativo y se instalan de forma permanente, inflexible e incapacitante en el tiempo: hiperactividad laboral, presencia de impulsos autodestructivos, conductas adictivas, culpa excesiva desplazada, ideas obsesivas de venganza o culpa expresada en forma de rumiaciones… A nivel interpersonal, el duelo evitativo sintomatológico se manifiesta en relaciones difíciles con el entorno, enfado desplazado y exigencias excesivas. La evitación puede estar asociada con altos niveles de síntomas somáticos: a pesar de que las defensas pueden bloquear parte del sufrimiento, no son capaces de suprimir algunas reacciones somáticas menos conscientes asociadas a la pérdida. Para identificar un duelo evitativo, más que el tipo de mecanismo utilizado, lo que nos va a dar una pista es:
- La intensidad, rigidez y perduración en el tiempo de estas defensas
- Una valoración de cómo son los distintos aspectos de su vida teniendo en cuenta las dimensiones físicas, emocionales, intrapsíquicas e interpersonales. Variables de riesgo Factores intrapsíquicos: vulnerabilidad prepérdida Cuanto más madura y preparada esté la persona y más experiencias previas de duelo elaborado tenga, más integrado tendrá el concepto y la experiencia de muerte, y menos estrategias de evitación y rechazo serán necesarias. Es posible que las personas más jóvenes la pérdida de una relación significativa destruya su identidad y su concepto interno de seguridad y de predictibilidad., y hay más posibilidad de que responda con sentimientos de malestar, rabia, culpa y rechazo. Para egos frágiles como los de los niños y los adolescentes, la evitación de todo aquello que es incómodo va a funcionar como un factor de protección. Horowitz describe como la negación es una respuesta narcisista asociada a egos inmaduros. Las personalidades muy autosuficientes son vulnerables a sufrir duelos pospuestos después de la muerte de un ser querido. Las personas con tendencia a responder con racionalización, sublimación o minimización ante las dificultades de la vida acaban haciendo esquemas mentales grabados neurológicamente como defensas arcaicas. En relación con el modelo de vinculación de la infancia, el duelo pospuesto o inhibido se asocia a personas que desarrollaron un modelo de apego inseguro-evitativo con su s figuras parentales. Stroebe y Schut predicen que los estilos de apego inseguro-evitativo determinan adultos que reaccionan característicamente con una falta de respuesta emocional así como con una incapacidad para conectar con sus propias emociones que va asociada a duelos complicados. Describen cómo las personas con estilos de vinculación evitativa suelen responder a la pérdida de su ser querido de forma desapegada, aislándose y realizando actividades para no entrar en contacto con la realidad. En personas con estilos de apego inseguro-evitativo puede darse una actitud de menosprecio hacia las muestras de debilidad natural asociadas al duelo como una manera de no reconocer la propia vulnerabilidad.
C. Conexión e integración: elaborar
los aspectos relacionales de la
pérdida
La conexión e integración implica un cambio de paradigma interno: hay más abandono al dolor, el doliente siente cada vez más la necesidad de estar en conexión con los recuerdos y, no opone tanta resistencia a expresar abiertamente sus sentimientos de aflicción. Ya no se culpa de lo que ha pasado, ni responsabiliza a nadie; el “como fue la muerte” deja de tener tanta transcendencia, y la necesidad que aparece como principal es confrontar la realidad: hablar de lo sucedido, de como era la persona fallecida, su relación y lo que echa de menos. Hay menos rigidez, menos ansiedad, menos agitación, la persona está más centrada en sí misma, más conectada con su estado interno. Función adaptativa: necesidades y tareas Restablecer la conexión con la experiencia de pérdida través de la aflicción tiene una función reparadora: el dolor, la tristeza o la culpa son manera de mantener actualizado el vínculo con el ser querido. La necesidad que aparece en primer plano es la de realizar el trabajo de duelo que implica la reorganización del mundo interno en relación con el ser querido y en relación con uno mismo. Asuntos inconclusos: expresar el perdón Aquellos aspectos negativos de la relación que la muerte no ha permitido cerrar: relaciones que se cortan en un momento de dificultad o de enfado, ofensas recibidas u ocasionadas, heridas causadas por palabras o hechos, fracasos percibidos en la protección que ocasionan sentimientos de culpa.
La resolución de temas pendientes incluye abordar los aspectos más difíciles de la relación, en relaciones ambivalente, parte de la tarea de duelo será reconocer las carencias afectivas, identificarlas y comprenderlas. Expresar gratitud Expresar la gratitud y el afecto por lo vivido y que en su momento quedó pendiente, forma parte también de ese trabajo de subsanar aspectos de la relación que quedaron irresueltos. Expresar el amor Explorar el significado profundo de la relación, expresarlo y validarlo forma parte de la tarea de duelo que hay que llevar a cabo en esta etapa. Analizar los distintos significados de la relación forma parte del trabajo de identificar lo que recibíamos a través de ella. La muerte de un ser querido nos reaviva la conciencia de todas aquellas necesidades que la relación satisfacía, y parte del trabajo relacional es despertar a la realidad de todo lo que el otro nos daba y los espacios más íntimos que nos llenaba. El espejo roto Esta imagen de uno mismo que recibimos de la persona a quien queremos y con la que nos relacionamos, cuando ese otro muere, desaparece como en un espejo roto: dejo de experimentar esos aspectos de mi ser que eran importantes para la construcción de mi identidad. Un ejemplo muy claro de espejo roto es lo que muchas personas experimentan como dolor principal en la muerte de un niño. Esos niños le permitían expresar partes de sí mismos a veces desconocidas: paciencia, ternura, generosidad, con ellos podían permitirse manifestar su parte de niño. El futuro no vivido Con el tiempo cuando el dolor de nuestro ego empieza a disminuir, conectamos con la tristeza que nos causa lo que nuestro ser querido no podrá vivir. Especialmente cuando es un niño o una persona joven. Respuestas de afrontamiento La conexión-integración tiene q ver con la capacidad progresiva del doliente para estar en intimidad consigo mismo, con los aspectos del a relación perdida hasta ahora negados o rechazados, así como con su capacidad para estar también en intimidad con los que lo rodena y con la realidad de la ausencia. La persona deberá enfrentarse y rendirse a su propia vulnerabilidad y ser capaz de ponerle palabras, de expresarla. Los estilos de afrontamiento que predominan en este momento del duelo son estrategias de conexión: cuya función es fomentar una resolución más adaptativa. La función de estos esfuerzos de afrontamiento es relacionar la pérdida actual con otras del pasado, identificar pérdidas secundarias y atender las tareas de duelo relativas a los asuntos inconclusos, el espejo roto o el futuro no vivido. Las estrategias de afrontamiento típicas de esta etapa pasan por la conexión con los aspectos del a relación pérdida, están asociados a expresiones de dolor y emoción natural. La expresión de estas emociones primarias es la respuesta más importante de afrontamiento en esta etapa. En el duelo, la experiencia plena en el “Aquí y ahora” da afectos tales como el llanto, el dolor, la pena, la tristeza, la nostalgia e incluso el enfado o la desesperación permite la conexión e integración entre el pasado y el presente, y su expresión fenomenológica abre la puerta a la posible reestructuración. La tristeza es la emoción más común en esta etapa una forma de expresar el dolor causado por la ausencia que suele manifestarse en forma de llanto o de suspiros. El llanto es un proceso fisiológico que produce una mejoría en la
destiempo como forma de expresar al mundo la culpa por el fracaso en la protección, creer que desconectar significa haber olvidado. Factores interpersonales Las relaciones ambivalentes han sido consideradas como de riego para el ajuste del duelo. Una manera de negar o disociar las partes difíciles es la idealización, favorecida por la presión externa: personas del entorno familiar y amigos que en un intento de consolar a la persona en duelo sólo enfatizan los aspectos positivos, cuando en realidad lo que experimenta el doliente, es alivio. Las personas con duelos crónicos han tenido una historia previa de relaciones marcadamente dependientes con sus padres y sus parejas. Al perder esa fuente de dependencia que las sostenía, las personas experimentan un cambio n su autoimagen, se consideran incapaces, se sienten débiles y abandonadas. Las personalidades con estilos de apego inseguro-ansioso establecen relaciones en las que están constantemente preocupadas por la disponibilidad y respuesta de la figura de referencia, con mucha necesidad de expresión de afecto, siendo susceptibles a los celos y a la aflicción cuando la figura no está disponible. La capacidad de la red social para proveer un espacio de expresión a los síntomas de duelo es un factor protector. El fracaso del apoyo social genera un trauma acumulativo, y se puede dar en las pérdidas desautorizadas u ocultas como la muerte por suicidio, las muertes perinatales, las muertes por enfermedad mental, las relaciones no reconocidas, alcoholismo, sobredosis.
D. Crecimiento y transformación:
experimentar la integración y los
cambios
El duelo como proceso de crecimiento personal y como la resolución no es volver al nivel de funcionamiento anterior, sino a un estado distinto donde la pérdida esté integrada y los cambios aceptados. La última etapa del duelo consiste en una acomodación expresada como aprender a vivir sin el fallecido y ajustarse ala nueva vida o recolocar emocionalmente al fallecido y continuar viviendo. Crecimiento postraumático (CPT): aquellos aspectos positivos que se desarrollan a partir de una experiencia de crisis o trauma. Experimentar cambios en la escala de valores, en la percepción sobre uno mismo, sobre los demás o sobre la vida. Función adaptativa: necesidades y tareas Extraer los frutos de la relación pérdida y aplicarlos en la vida presente y futura es una del as tareas de esta última etapa. Estos cambios se reflejan en la partura de 3 dimensiones: Apertura del nivel de contacto intrapsíquico: cambios en la percepción de uno mismo Cambios percibidos en el sentido del self: sentirse más consciente de uno mismo, más fuerte, más conocedor de sí y con más capacidades.
