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TRAUMA ABDOMINAL
MANEJO INICIAL
Antes de centrarse en la región anatómica específica de una lesión traumática obvia, La evaluación inicial de todo el paciente es imprescindible. El concepto de evaluación inicial incluye los siguientes componentes: 1) Encuesta primaria rapida; (2) resucitación; Y (3) encuesta secundaria detallada (evaluación) Y reevaluación. Esta evaluación es la piedra angular del Programa de Trauma Life Support (ATLS). Integrados en encuestas primarias y secundarias Adjuntos específicos. Tales complementos incluyen la aplicación de electrocardiogramas Monitoreo y otras modalidades de monitoreo, como la gasometría arterial Determinación, oximetría de pulso, medición de la frecuencia ventilatoria y Presión sanguínea y la inserción de catéteres urinarios o gástricos, y la incorporación de Radiografías necesarias y otros estudios diagnósticos, cuando proceda, tales como Evaluación con sonografia/ecografía para trauma (FAST) y radiografía simple de la Columna / pecho / pelvis y tomografía computarizada (TC). El enfoque de la encuesta primaria es tanto la identificación como la Lesiones inmediatas que amenazan la vida. Sólo después de completar la encuesta primaria (Incluyendo el inicio de la reanimación) y la estabilidad hemodinámica se aborda. Si se realiza la encuesta secundaria; Esta encuesta implica un examen físico de cabeza a pies (y de espalda a frente), junto con una historia más detallada. Sólo las disciplinas de atención de emergencia de la medicina tienen este enfoque de dos niveles para Evaluación inicial del paciente, con encuestas primarias y secundarias como Componentes integrales. Como se señaló anteriormente, la encuesta primaria está Detectar rápidamente lesiones potencialmente mortales. Por lo tanto, se ha adoptado un enfoque Establecido con la siguiente priorización: Mantenimiento de las vías respiratorias (con protección de la columna cervical); Respiración (ventilación); Circulación (incluyendo control de hemorragia); Discapacidad (estado neurológico); Y la exposición y el control ambiental. Este enfoque sistemático y metódico (mejor conocido como ABCDEs de la evaluación inicial) ayuda enormemente al equipo quirúrgico o médico en el manejo oportuno de las lesiones que podrían resultar en un mal resultado: A. Gestión de la evaluación de las vías respiratorias (junto con la protección de la columna cervical). Debido a que la pérdida de una vía aérea segura puede ser letal dentro de los 4 minutos, la evaluación y la gestión de las vías respiratorias siempre tienen la mayor prioridad durante la evaluación primaria de la evaluación inicial de cualquier paciente lesionado, independientemente del mecanismo de lesión o de la herida anatómica. Las maniobras de elevación de la barbilla y empuje de mandíbula son de vez en cuando útiles para intentar asegurar una vía aérea permeable. Sin embargo, en el contexto del trauma, el manejo de las vías respiratorias de elección es a menudo una intubación translaringea, endotraqueal. Si esto no se puede lograr debido a la obstrucción de las vías respiratorias superiores o alguna dificultad técnica, una vía aérea quirúrgica
(aguja o cricotiroidotomía quirúrgica) debe ser el enfoque alternativo. Ninguna otra administración puede tener prioridad sobre la obtención de un control adecuado de las vías respiratorias. Hasta que se pueda documentar una oxigenación adecuada y sostenida, se requiere la administración de un 100% de oxígeno. B. Respiración (evaluación de la ventilación) Una vía respiratoria puede establecerse adecuadamente y aún no se puede lograr una ventilación óptima: por ejemplo: En el caso de un neumotórax de tensión asociado (otros ejemplos incluyen un hemotórax de tensión, un neumotórax abierto o un segmento grande de pared torácica). El empeoramiento de la oxigenación y un resultado adverso se producen a menos que tales problemas se aborden rápidamente. Por lo tanto, la evaluación de la respiración es imprescindible, incluso con una vía aérea establecida y segura. Una vía respiratoria permeable pero un intercambio de gas pobre todavía da como resultado un mal resultado. La taquipnea, ausencia de sonidos respiratorios, hiperresonancia de percusión, distensión de las venas del cuello y desviación traqueal son todos coherentes con un intercambio de gas inadecuado. La descompresión del espacio pleural con una aguja o inserción en el tubo torácico debe ser la intervención inicial para un neumotórax o hemotórax. Un gran tórax con contusión pulmonar subyacente, probablemente requiere intubación endotraqueal y la administración de ventilación con presión positiva. C. Evaluación de la circulación adecuado manejo de la perfusion El paso inicial más importante en la determinación de la adecuación de la perfusión circulatoria es la identificación rápida y el control de cualquier fuente activa de hemorragia, junto con la restauración del volumen de la sangre del paciente con resucitación de fluido cristaloide y productos sanguíneos, si es necesario. La disminución de los niveles de conciencia, el color pálido de la piel, el relleno capilar lento (o inexistente), la temperatura corporal fría, la taquicardia y la disminución de la producción urinaria son todos sugerentes de una perfusión tisular inadecuada. La reanimación óptima requiere la inserción de dos líneas intravenosas de gran calibre y la infusión de fluidos cristaloides (calentados). Los pacientes adultos con condiciones severamente comprometidas necesitan un bolo líquido (2L de lactato de Ringer o solución salina). Los niños deben recibir un bolo líquido de 20 ml / kg. La sangre y los productos sanguíneos se administran según sea necesario. Junto con la iniciación de la resucitación con fluido, el énfasis debe permanecer en la identificación de la fuente de sangrado activo y detener la hemorragia. Para un paciente en shock hemorrágico, la fuente de pérdida de sangre es una herida abierta con sangrado profuso, o dentro de la cavidad torácica o abdominal, o una fractura pélvica asociada con lesiones venosas o arteriales. La disposición (sala de operaciones, sala de angiografía, etc.) del paciente depende del sitio de sangrado. Por ejemplo, una evaluación FAST que documenta la pérdida de sangre sustancial en la cavidad abdominal en un paciente con una condición hemodinámicamente lábil dicta una celiotomía de emergencia. Sin embargo, si el diagnóstico rápido de un paciente con una condición hemodinámicamente inestable que ha sufrido un traumatismo cerrado no muestra pérdida de sangre en el abdomen o el pecho, entonces la fuente de hemorragia podría ser de una lesión pélvica que probablemente necesitaría angiografía o embolización si la estabilización externa (por ejemplo, un envoltorio comercial o un aglutinante) de la fractura pélvica no logra detener el sangrado. El sangrado profuso de heridas abiertas generalmente se puede tratar con la aplicación de presión directa o ocasionalmente con la ligadura de vasos arteriales rotos que pueden ser fácilmente identificados y aislados. D.Evaluacion y manejo de la discapacidad
cuatro áreas es provechosa: (1) anterior Abdomen (por debajo de los márgenes costales anteriores por encima de los ligamentos inguinales y anterior a las lineas axilares anteriores); (2) abdomen intratorácico (desde el pezón o las puntas de la escápula hasta los márgenes costales inferiores); (3) flanco (punta escapular inferior a la cresta ilíaca y entre las líneas axilar posterior y anterior); Y (4) atrás (por debajo de las puntas de la escápula hasta la cresta ilíaca y entre las líneas posterior Axilares). La mayor parte del sistema digestivo y del tracto urinario, junto con una red sustancial de vasculatura y nervios, están contenidos dentro de la cavidad abdominal. Una región rica en visceras, el abdomen a menudo puede ser el precursor de lesiones ocultas como resultado de heridas penetrantes, particularmente en el abdomen inestimable como resultado de un paciente comprometido sensorium. Examen físico Un examen físico completo y exhaustivo de todo el cuerpo es esencial en el manejo de la lesión abdominal. Algunos hallazgos (cuadro 1) en el examen físico son indicaciones absolutas para la intervención quirúrgica. Los componentes del examen físico deben incluir inspección cuidadosa, palpación y auscultación.
BOX 1:Absolute indications for exploratory laparotomy in abdominal injuries
A. Peritonitis
B. Evisceration
C. Impaled object
D. Hemodynamic instability (documented or suspected intra-
abdominal source)
E. Hemorragia asociada a orificio natural
Con respecto al trauma abdominal penetrante, la inspección a veces puede determinar la trayectoria del misil u otros agentes lesionantes, y en consecuencia, guiar las decisiones de manejo. A menudo esto puede ser determinado por la ubicación, extensión y número de heridas. Por ejemplo, es probable que un paciente con una Herida tangencial superficial (baja velocidad) sin otros hallazgos físicos notables sea manejado expectantemente (observación). Sin embargo, si una lesión abdominal penetrante da lugar a un paciente que se presenta con una evisceración, La laparotomía exploratoria es la opción de manejo de elección. La palpación permite al examinador obtener sensibilidad abdominal o signos peritoneales francos y detectar la distensión abdominal y la rigidez. En ocasiones, los misiles pueden ser palpados alojados en el tejido blando. A menos que el ajuste esté controlado y estéril, tal como el teatro quirúrgico, debe evitarse el sondeo de una herida. La auscultación es también un componente importante del examen físico. Puede ayudar a determinar los sonidos intestinales disminuidos o ausentes que podrían ser sugestivos de peritonitis en evolución. Además, la auscultación pudo detectar un soplo inducido por traumatismo, sugerente de una lesión vascular. El examinador tiene que ser muy consciente de las situaciones en las que el examen abdominal no es fiable debido a la posible lesión de la médula espinal o el estado mental alterado de un paciente
Diagnostic Studies El abdomen es notorio por ocultar sus secretos: lesiones ocultas. El acceso a un extenso armamento de diagnóstico es imprescindible para el manejo óptimo de estas lesiones. La modalidad diagnóstica principal para la evaluación del traumatismo abdominal contuso es la TC. Aunque la tomografía computarizada está empezando a tener un papel más importante en la evaluación de las lesiones abdominales penetrantes, hay opciones diagnósticas fuertemente defendidas por algunos para las heridas de puñaladas abdominales. La exploración local de la herida, por ejemplo, tiene la ventaja de permitir que el paciente sea dado de alta del compartimiento del trauma o del departamento de emergencia si la exploración quirúrgica de la herida no muestra la penetración de la fascia posterior y del peritoneo. Sin embargo, si el paciente tiene que ir a la sala de operaciones para otras lesiones, la exploración local de la herida debe hacerse en la suite quirúrgica que tiene mejor iluminación y un ambiente más estéril. Un hallazgo positivo durante la exploración local de la herida dicta una laparotomía formal o una laparoscopia. Sin embargo, incluso con la exploración local de la herida como guía, la tasa de laparotomía no terapéutica puede ser alta, dado que sólo un tercio de los pacientes con heridas punzantes en el abdomen anterior necesitan laparotomía terapéutica. En el paciente que tiene un abdomen evaluable, los exámenes abdominales en serie son una alternativa aceptable a la exploración local de la herida, para determinar la necesidad de intervención quirúrgica. Local sería la exploración sólo debe hacerse para las heridas de puñal a la parte anterior del abdomen. Este enfoque es potencialmente demasiado peligroso para lesiones penetrantes toracoabdominales y heridas de espalda o flanco. La radiografía simple (abdomen / pelvis / tórax) puede ser fundamental para documentar la presencia de misiles y otros cuerpos extraños y determinar la trayectoria del tracto de lesión, particularmente para heridas de armas de fuego. Además, la presencia de aire libre puede ser confirmada con radiografía simple. A menos que exista preocupación acerca de una hoja roto retenida o algún otro objeto, la radiografía simple tiene poca utilidad para las lesiones de puñaladas. El lavado peritoneal diagnóstico (DPL) desarrollado por David Root en 1965 fue un gran avance en el cuidado del caso hemodinámicamente lábil de traumatismo cerrado. Con el advenimiento de la exploración rápida y rápida de CT, DPL tiene utilidad muy limitada. Diagnóstico El lavado peritoneal nunca ha tenido un amplio atractivo en la evaluación diagnóstica de las heridas abdominales penetrantes. Aunque algunos han defendido su uso con heridas tangenciales de la pared abdominal, la técnica no ha recibido Aunque algunos han defendido su uso con heridas tangenciales de la pared abdominal, la técnica no ha recibido un amplio apoyo. Su fiabilidad en la detección de lesiones clínicamente significativas Sostenido como resultado de las lesiones abdominales penetrantes ha sido una preocupación prevaleciente. La sensibilidad y especificidad reportadas de DPL para las heridas de puñalada abdominal son del 59% al 96% y del 78% al 98%, respectivamente. Además, el DPL es una modalidad diagnóstica deficiente para la detección de lesiones diafragmáticas y retroperitoneales. La imagen diagnóstica ha tenido el mayor impacto en el cambio de la cara de la gestión de trauma, con tomografía computarizada tomando la iniciativa en esta área. Su presencia omnipresente en el manejo del traumatismo abdominal contuso está bien establecida. Como se subrayó anteriormente, se está convirtiendo en un importante estudio diagnóstico en la evaluación de lesiones abdominales penetrantes. Además de su excelente sensibilidad en la detección del neumoperitoneo, el fluido libre y la penetración de la pared abdominal / peritoneal, la TC es útil en la identificación del tracto del agente penetrante. Hauser y sus colegas recomendaron el uso de la TC de triple contraste en la evaluación de las lesiones penetrantes de la espalda y el flanco. La exploración de la TC es una herramienta diagnóstica esencial en la creciente defensa de la gestión selectiva de las balas abdominales Heridas, evitando la necesidad de la exploración quirúrgica
se inicia con una incisión vertical de línea media que debe extenderse desde el xifoide hasta la sínfisis del pubis para una exposición óptima. La primera prioridad en entrar en el abdomen es el control de hemorragia exanguinante Normalmente, dicho control se puede conseguir con control directo del sitio lacerado o con control vascular proximal. Después de que se controla la hemorragia mayor, se eliminan la sangre y los coágulos sanguíneos. Los paquetes abdominales (radiológicamente etiquetados) se utilizan para taponar cualquier sangrado y permitir la identificación de cualquier sangrado de lesión. La aproximación preferida al empaquetado es dividir el ligamento falciforme y retraer la pared abdominal anterior. Esto permite la colocación manual deLos paquetes sobre el hígado. Los paquetes abdominales también deben colocarse debajo del hígado. Esta disposición de los paquetes sobre el hígado crea un efecto de taponamiento compresivo. Después de la evisceración manual del intestino delgado fuera de la cavidad, los paquetes deben colocarse en los tres cuadrantes restantes, con cuidado para evitar una lesión iatrogénica al bazo. Durante la fase de envasado, después de una hemorragia El cirujano debe comunicarse con el equipo de anestesia que la hemorragia principal ha sido controlada y que éste es el momento óptimo para establecer una ventaja de resucitación con la administración de fluidos, sangre oadministracion de productos sanguíneos La siguiente prioridad debería ser el control o la contención de la contaminación grave. Esto comienza con la retirada de los paquetes de cada cuadrante, un cuadrante a la vez. Los sacos deben ser removidos de los cuadrantes que son menos sospechosos como la fuente de la pérdida de sangre, seguido por la eliminación de los paquetes del cuadrante final, el que Se cree que es el área de preocupación. Una vez que se ha logrado el control de la hemorragia mayor, cualquier evidencia de contaminación grave debe ser tratada inmediatamente. Las fugas evidentes de lesión intestinal pueden controlarse inicialmente con pinzas (por ejemplo, pinza Babcock), grapas o suturas. Todo el tracto gastrointestinal abdominal necesita ser inspeccionado, incluyendo el borde mesentérico y antimesentérico del intestino delgado y grande, junto con el mesenterio completo. Las rentas en el diafragma también deben cerrarse para evitar la contaminación de la cavidad torácica. Debería iniciarse una identificación adicional de todas y cada una de las lesiones intraabdominales. Dependiendo del mecanismo de lesión y la trayectoria estimada del agente herido, se debe realizar una exploración abdominal minuciosa y meticulosa, incluyendo la entrada en el saco menor para inspeccionar mejor el páncreas y la vasculatura asociada. Además, la movilización del C-loop del duodeno (Kocher's Maniobra), junto con la rotación medial del colon izquierdo o derecho para la exposición de las estructuras vitales retroperitoneales. El componente final de una laparotomía traumática es la reparación definitiva, si es posible, de lesiones específicas. Como se destaca posteriormente en este capítulo, el estado del paciente determina si cada uno de los componentes de una laparotomía traumática se puede lograr en la operación de índice. Una celiotomía escalonada (laparotomía "control de daño"), Puede ser necesaria si el paciente se convierte en acidótico, hipotérmico, coagulopático o hemodinámicamente comprometido. DIAFRAGMA El diafragma, una estructura muscular en forma de cúpula con una vaina aponeurótica ("tendón central"), separa eficazmente las cavidades torácica y abdominal. Se adhiere a las tres primeras vértebras lumbares, las costillas y la parte posterior del esternón inferior. Debido a la decusación de su crura y la arquitectura hiatal, El diafragma proporciona una avenida para muchas estructuras vitales, incluyendo la aorta, el esófago, el conducto torácico, el vagi, la vena azygos y la vena cava
inferior. Fisiológicamente, la amplia excursión del diafragma durante la inspiración y la espiración contribuye tanto a la función respiratoria como al retorno venoso. El trauma contuso representa hasta el 30% de las rupturas traumáticas del diafragma en los Estados Unidos. Las colisiones de vehículos de motor y las caídas desde alturas son los mecanismos más comunes de lesión. La ruptura diafragmática se produce como resultado de un aumento agudo en la presión intra-abdominal. Probablemente debido al efecto de contrafuerte del hígado, las rupturas diafragmáticas del lado derecho ocurren con menos frecuencia que las del lado izquierdo Además de descartar una posible lesión cardíaca si la herida penetrante es más central, la razón primordial de que la región tóracoabdominal (Figura 1) presenta un desafío diagnóstico para el cirujano de cuidados agudos es la posibilidad de una lesión diafragmática oculta. Los pacientes hemodinámicamente lábiles o Los signos peritoneales necesitan exploración obligatoria. Los pacientes con condiciones clínicamente estables deben someterse a un enfoque más selectivo. Aunque el arsenal de imágenes es bastante vasto, ninguna modalidad de diagnóstico convencional puede establecer de manera consistente y concluyente el diagnóstico definitivo de una lesión diafragmática. El diagnóstico de una lesión diafragmática es importante por dos razones básicas. En primer lugar, la presencia de una lesión aguda en el diafragma obliga a la exploración abdominal debido al potencial de riesgo de una enfermedad intraabdominal asociada lesión. En segundo lugar, existen riesgos agudos ya largo plazo para la herniación diafragmáticaY posible encarcelamiento o estrangulación. Incluso con radiografía de tórax (CXR), tomografía computarizada, FAST, DPL, resonancia magnética (MRI) y fluoroscopia, este dilema persiste, ya que ninguna de estas modalidades diagnósticas detecta con fiabilidad una renta diafragmática. Debido a este desafío diagnóstico, la región toracoabdominal fue subrayada correctamente como "el punto ciego final" en el traumatismo penetrante. Este desafío continuo se atribuyó a la presencia del diafragma en esta región. La documentación de una lesión diafragmática ha sido una tarea difícil desde que fue descrita por primera vez por Sennertus en 1541. Los pacientes que presentan con indicaciones para la exploración (BOX2) No necesitan estudios diagnósticos esenciales. BOX 2:
Absolute indication for celiotomy
1. Hemodynamic lability
2. Peritoneal signs
3. AIRE LIBRE
4. Sangrado de un orificio
5. Massive hemothorax
o Tomografía computarizada,> 1500 ml de salida inicial
o O TC,> 200mL / h durante más de
6. Objeto empalado CT, Computed tomographic.
La celiotomía obligatoria para una lesión con una incidencia tan baja resultó en un alto número de exploraciones no terapéuticas, lo que llevó a la necesidad de un enfoque alternativo. En 1992, Rao Ivatury y sus colaboradores introdujeron en esta cohorte de pacientes laparoscopia diagnóstica como modalidad definitiva para la identificación de lesiones diafragmáticas en traumatismo toracoabdominal penetrante. En el contexto agudo de las lesiones tóraco-abdominales penetrantes, existen pocas (o ninguna) Realizando toracoscopia diagnóstica para determinar la integridad del diafragma. Tal intervención requiere probablemente una inserción de tubo endotraqueal de doble lumen y posicionamiento de decúbito lateral del paciente. Si se confirma realmente una lesión diafragmática directa (especialmente en el lado izquierdo), el paciente necesita ser reposicionado en posición supina y preparado y cubierto para una celiotomía. Por lo tanto, una laparoscopia diagnóstica es el manejo más apropiado y eficiente de estas lesiones. La laparoscopia se introdujo como una posible alternativa para la evaluación del trauma penetrante toracoabdominal. Fabian y sus colegas estudiaron a 182 pacientes durante un período de 19 meses. La laparoscopia no reveló penetración peritoneal en el 55% de los pacientes revisados. De los restantes pacientes, 66% tenían laparotomía terapéutica, 17% tenían laparotomía no terapéutica y 17% tenían laparotomía negativa. Ortega y sus colegas estudiaron a 24 pacientes con lesiones toracoabdominales penetrantes y revisaron su experiencia con laparoscopia diagnóstica (DL). Su especificidad y valores predictivos positivos fueron del 100% para lesiones del diafragma, hígado, bazo y víscera hueca. Otros han intentado utilizar DL no sólo para documentar la penetración peritoneal, sino también para determinar la extensión y el manejo quirúrgico de la lesión intraabdominal. Zantut y sus colaboradores consideraron la laparoscopia tanto como modalidad diagnóstica como terapéutica. Se incluyeron datos retrospectivos de 510 pacientes de 3 instituciones. La laparotomía se evitó en 303 pacientes (59,4%) en los que la laparoscopia fue negativa para la penetración peritoneal. Livingston y sus colegas evaluaron prospectivamente 39 pacientes con condiciones hemodinámicamente normales con lesiones toracoabdominales penetrantes con DL. La laparoscopia identificó correctamente la presencia de lesiones intra-abdominales en 26 pacientes. El estudio de McQuay / Britt reveló 22 lesiones insospechadas, 17 de ellas con lesiones de órgano ntraabdominal que requirieron reparación quirúrgica. La capacidad de evaluar adecuadamente el diafragma con el laparoscopio proporciona una modalidad de diagnóstico atractiva que beneficia a los pacientes con lesión diafragmática y evita una celiotomía innecesaria. A medida que la tecnología y las habilidades laparoscópicas de los cirujanos se desarrollan, la laparoscopia diagnóstica se convertirá en una opción más terapéutica. En el marco agudo, las lesiones diafragmáticas se reparan preferentemente principalmente en una forma de dos capas, con una pesada sutura no absorbible. Aunque las implicaciones son infrecuentes, se puede incorporar una malla no absorbible en el cierre diafragmático donde existe una destrucción tisular significativa, que suele ocurrir en traumatismo cerrado. En el caso poco probable de una contaminación grave, el tejido endógeno puede ser utilizado para una reparación definitiva. Dicho tejido incluye una aleta dorsal ancho, tensor Fascia lata o omento. Algunos profesionales abogan por el uso de injertos de tejido biológico, como AlloDerm (matriz de tejido acelular humano, Life Cell Corporation). La durabilidad de tal reparación es uestionable. La figura 2 es un algoritmo de tratamiento para lesiones generada toracoabdominal, el mecanismo más común para lesiones diafragmáticas. En general, los resultados esperados para las lesiones diafragmáticas son buenos (Tabla 1). La mortalidad y la morbilidad significativa se relacionan con lesiones orgánicas asociadas.
TABLE 1:
Diaphragmatic injuries
Organ Tasa de
incidencia
Diagnosis Specific
management
Resultado
Diaphragm 6% de todas las
lesiones
intraabdominales
que resultan de
un trauma
penetrante
Examen físico
Dolor en
el pecho y falta de aire
- Abdomen escafoides
- Sonidos intestinales
en auscultación del
hemitórax
Radiografí
a simple
observada en el
hemitórax izquierdo
Tubo nasogástrico en el
hemitórax izquierdo
No fidedign
Poco
concluyente; Alto falso
negativo
computarizada
Poco concluyente
Laparoscopia, la
modalidad
diagnóstica de
elección
Antibióticos
preoperatorios
El cierre
primario es el
tratamiento
definitivo
preferido. Con
documentación
de una
laceración
diafragmática,
es necesaria la
laparotomía
exploratoria
Las
lesiones
asociadas
determinan
la
morbilidad
y la
mortalidad
Direct Indirect
intestinales
La gestión de las lesiones en el intestino delgado está bien establecida, con el control de la hemorragia y el derrame brutal como pilares estratégicos. Si se cuestiona la viabilidad intestinal secundaria a un traumatismo romo o penetrante, se debe realizar una resección segmentaria. Las enterotomías aisladas del intestino delgado se pueden cerrar principalmente con suturas no absorbibles para un cierre de una capa. Si los bordes de la enterotomía no son viables, deben desbridarse suavemente antes del cierre primario. Sin embargo, múltiples orificios intestinales contiguos o una lesión intestinal en el borde mesentérico con hematoma mesentérico asociado probablemente requieran resección segmentaria y anastomosis de los segmentos viables restantes del intestino delgado. La meta operativa es siempre el restablecimiento de la continuidad intestinal sin estrechamiento sustancial de la luz intestinal, junto con el cierre de cualquier defecto mesentérico asociado. La aplicación de las abrazaderas intestinales no crushing puede contener la contaminación en curso mientras que la reparación se está realizando. Aunque una anastomosis asistida a mano o grapadora es dependiente del operador, las laparotomías traumáticas son intervenciones sensibles al tiempo y es imprescindible un manejo rápido. En el período postoperatorio inmediato, la descompresión intestinal de 12 a 24 horas es prudente. Como en la mayoría de las laparotomías traumáticas, los antibióticos deben administrarse rutinariamente sólo en el período perioperatorio, a menos que se produzca una complicación infecciosa subsiguiente en el postoperatorio. Colon/Rectum El traumatismo penetrante representa la mayoría de las lesiones de colon y rectal que ocurren en el ambiente civil. Incluso hoy en día, sigue habiendo un debate sobre el tratamiento óptimo de las lesiones de colon, con la preponderancia de la evidencia que apoya el cierre primario de las heridas del colon y la resección segmentaria (con anastomosis primaria) en la mayoría de los lugares traumáticos. La mayoría de las lesiones del colon se diagnostican rápidamente durante la exploración inicial y la movilización del colon. Con dos tercios del recto extraperitoneal y bordeado por la pelvis ósea, la detección y manejo directo de una lesión localizada del recto es un reto. Las lesiones rectales suelen ser el resultado de fracturas pélvicas y traumatismo penetrante. A menudo, las lesiones rectales se manejan con desviación proximal. El segmento de intestino lesionado debe ser inspeccionado a fondo para posibles enterotomías por los cuatro costados/completamente y lesiones mesentéricas asociadas. Esto requiere una movilización adecuada del colon para la visualización de toda la circunferencia de la pared intestinal. Como se ha destacado anteriormente, inicialmente controvertido, una enterotomía (lesiones del lado derecho o izquierdas) del colon se puede cerrar principalmente, independientemente de la contaminación o estado de choque transitorio. Si la lesión del colon es tan extensa que la reparación primaria no es posible o compromete seriamente la luz, se debe realizar una resección
segmentaria. Dependiendo del ajuste ambiental, el segmento proximal restante puede anastomosarse al segmento distal o una ostomía proximal y el procedimiento de Hartmann puede ser realizado. Si el segmento distal es lo suficientemente largo, se debe establecer una fístula mucosa. Las lesiones rectales documentadas por debajo de la reflexión peritoneal deben necesitar una desviación de la colostomía y drenaje presacral (saliendo del perineo). Dicho drenaje, sin embargo, no es universalmente endosado. En la Tabla 3 se muestra un resumen de la incidencia, el diagnóstico, las opciones de manejo y los resultados relacionados con lesiones del estómago, intestino delgado, colon y recto. TABLE 3: Lesiones del estómago, intestino delgado, colon y recto: incidencia, diagnóstico, opciones de manejo y resultados
Organs Incidence Diagnosis Specific
management
resultado
Stomach Lesión más
común en el
traumatismo
penetrante que
en el contuso
10% de las
lesiones
penetrantes del
abdomen
EXAMEN
FISICO
Sensib
ilidad epigástrica
Signos peritoneales
Aspirado de
sangrado gastrico
Aire libre bajo el
diafragma
EXAMINACION
FAST
Antibióticos
preoperatorios
Desbridamiento
cuando sea
necesario
Cierre primario (dos
capas)
Las lesiones
asociadas
determinan la
morbilidad y la
mortalidad
Organs Incidence Diagnosis Specific
management
resultado
computarizada no
muestra lesión de
órgano sólido
TAC
Alta
tasa de falsos
negativos
Pneumoperitoneum
Líquido libre
Colon Mayoria
Heridas de arma
blanca
Heridas de bala
Instrumentación
Traumatismo
cerrado,
infrecuente
Physical
examination
•Sensi
bilidad / signos
peritoneales
Sangre en el
examen rectal
Antibióticos
preoperatorios
Cierre primario de
lesiones simples
(evitar
estrechamiento de
la luz)
Resección
segmentaria y
desviación fecal de
heridas complejas
de colon
En general,
un resultado
favorable
Compli
caciones
Bajo
índice de
fugas
ión en la
herida
•Absce
so
intraperitoneal
Tomografía computarizada; DPL, lavado peritoneal de diagnóstico; FAST, evaluación LESIONES RETROPERITONEALES
El retroperitoneo es una bonanza anatómica porque varias de las estructuras más vitales residen en esta área, incluyendo porciones del duodeno, el páncreas, los riñones y las suprarrenales, y los vasos principales (aorta, vena cava inferior y otros vasos), junto con otros Órganos La lesión retroperitoneal específica suele detectarse fácilmente con imágenes diagnósticas avanzadas, como la TC. Sin embargo, en ocasiones, tales lesiones se encuentran durante una exploración abdominal para trauma romo o penetrante. En este contexto, la única sugerencia de una lesión a una estructura en esta región podría ser el descubrimiento de un hematoma retroperitoneal. HEMATOMAS RETROPERITONEALES El retroperitoneo, una región rica en órganos, tiene varias estructuras clave que pueden ser dañadas cuando sus límites son penetrados. El hematoma retroperitoneal puede ser un sitio potencial importante para hemorragia en pacientes con trauma penetrante o romo debido a la vascularidad sustancial, junto con sangrado, que puede ocurrir de una herida de órgano sólido asociada (por ejemplo, riñón). En la región central (zona I) del retroperitoneo reside la aorta abdominal, el eje celíaco y la arteria mesentérica superior, la vena cava y la vascularización renal proximal. El retroperitoneo lateral (zona II) abarca el sistema genitourinario proximal y su vasculatura. El retroperitoneo pélvico (zona III) contiene las arterias ilíacas, las venas y sus afluentes. Además de la vasculatura y los riñones (más los uréteres) destacados anteriormente, el retroperitoneo contiene la segunda, tercera y cuarta porción del duodeno, junto con el páncreas, las suprarrenales y la porción intrapelvic del colon y el recto. La Tabla 4 subraya los principios de manejo de los hematomas retroperitoneales traumáticos. Idealmente, el control proximal (y cuando es aplicable, distal) debe lograrse antes de la exploración de cualquier hematoma retroperitoneal. Para los hematomas retroperitoneales en la zona I, independientemente de un mecanismo penetrante o romo, se requiere exploración obligatoria. Además, un hematoma retroperitoneal en cualquiera de las tres zonas requiere exploración para todas las lesiones penetrantes. Para los hematomas retroperitoneales de la zona II que resultan del trauma contuso, todos los hematomas pulsátiles o expansivos deben ser explorados. La extravasación bruta de orina también requiere exploración. Los hematomas de la zona III (retroperitoneo pélvico) deben ser explorados solamente para lesiones penetrantes para determinar si existe una lesión intrapelvica específica, colorrectal, ureteral o vascular. Sin embargo, este enfoque no debe tomarse para el trauma contuso porque la lesión es probablemente venosa y la aplicación de un dispositivo externo de compresión es la intervención preferida. Una lesión arterial podría ser abordada con arteriografía o embolización. TABLE 4: Las "Zonas" de lesiones penetrantes
Zone CONTUSO Penetrating
I (Central) Explore Explore
II
(Perinephric)
Observe Explore
III (Pelvic) Observe Explore
Lesiones específicas
La Tabla 5 ofrece una visión general de las lesiones específicas.TABLE 5:
Organs Incidence Diagnosis Specific management RESULTADO
Riñón 20% de las
lesiones
renales
resultan de
traumatismo
penetrante
Physical
examination
Herida o
trayectoria
penetrante en
las
proximidades
del riñón
Hematuria
RX
SIMPLE
Nonspecific
FAST
DPL
CT scan (Si la
penetración
peritoneal no se
sospecha en
una herida de
bala
Hematoma
perinefrico
Extravasation
Preoperative
antibiotics
Operative
armamentarium
Reparación primaria con
contrafuerte tisular viable
Parcial nephrectomia
Nephrectomia
Mortalidad
relacionada
A las
lesiones
asociadas
vejiga Por lo
general, una
lesión oculta
encontrada
Physical
examination
Preoperative
antibiotics
Cierre multicapa
Excelentes
resultados
La morbilidad
y la
Organs Incidence Diagnosis Specific management RESULTADO
durante la
exploración
abdominal
intraoperatoria
He
rida penetrante
o trayectoria en
proximidad
cercana a la
vejiga
Hematuria
RX
SIMPLE
Nonspecific
FAST
DPL
CT scan (Si no
se sospecha
penetración
peritoneal)
Perinephr
ic hematoma
Extravasation of
contrast agent
con suturas
absorbibles con
catéter de vejiga
mortalidad se
relacionan
con lesiones
asociadas
Ureter Lesión poco
frecuente en
el trauma
penetrante
Por lo general,
un diagnóstico
intraoperatorio
Preoperative
antibiotics
Armamento de gestión
stenting
cistostomía suprapúbica
Buen
resultado si
no hay
lesiones
asociadas
importantes
